CC BY
256
Методы консервативного лечения мужского бесплодия
Ракевич М.В.
Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск
Rakevich M.V.
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk
Methods of male infertility therapeutic management
Резюме. В половине всех случаев семейной инфертильности причиной бесплодия является мужской фактор. Наиболее частые причины мужского бесплодия - влияние вредных факторов окружающей среды, изменение образа жизни современного мужчины, применение некоторых лекарственных средств, инфекционно-воспалительные заболевания органов мочеполовой системы, генетические нарушения. На сегодняшний день общепризнанных методов медикаментозного лечения идиопатической формы мужского бесплодия не существует. Метод выбора лечения определяется эмпирически. Наиболее часто для консервативного лечения мужского бесплодия используются следующие группы препаратов: антиоксиданты и витамин D' гормональные средства, дезагреганты, биогенные стимуляторы, препараты, улучшающие обмен жиров и углеводов. Ключевые слова: мужское бесплодие, лечение мужского бесплодия, спермограмма, эякулят, олигоастенозооспермия, антиоксидантная терапия, активные формы кислорода, оксидативный стресс, метаболический синдром, витамин D, гормональная терапия.
Медицинские новости. — 2016. — №9. — С. 13—17. Summary. In half cases of family infertility the reason of infertility is male factor. Male fertility can be reduced as a result of harmful environmental factors, modern men lifestyle changes, certain drugs intake, urogenital tract infections, genetic disorders. Nowadays there is no generally accepted approach of idiopathic male infertility medicinal treatment. Usually disease management method is determined empirically. Most often, therapeutic treatment of male infertility includes the following groups of drugs: antioxidants and vitamin D, hormones, antiplatelet agents, biogenic stimulants, drugs that enhance metaboiism of fats and carbohydrates.
Keywords: male infertility, male infertility treatment, semen analysis, ejaculate, oUgoasthenozoospermia, antioxidant therapy, oxygen active forms, oxidative stress, metabolic syndrome, vitamin D, hormone therapy. Meditsinskie novosti. - 2016. - N9. - P. 13-17.
В настоящее время от 10 до 20% супружеских пар репродуктивного возраста сталкиваются с неспособностью зачать ребенка, при этом в половине случаев причиной бесплодия является мужской фактор [1]. Это связано с изменением образа жизни современного мужчины, влиянием вредных факторов окружающей среды, вступлением в брак в более позднем возрасте, бесконтрольным применением лекарственных средств, увеличением числа инфекционно-воспа-лительных заболеваний органов мочеполовой системы и генетических нарушений.
К сожалению, на сегодняшний день метод выбора лечения мужского бесплодия определяется эмпирически, что влечет за собой необоснованное использование заведомо менее эффективных лекарственных средств. Крайне важно разрабатывать и внедрять в лечебную практику новые методы диагностики и лечения мужского бесплодия, которые помогут выявить причину инфертильности, улучшить сперматогенез и привести к появлению на свет желанного ребенка.
Общие принципы лечения мужского бесплодия
В настоящее время в нашей стране не существует стандартов лечения мужчин, страдающих бесплодием. При назначении лекарственных препаратов врачу всегда следует обращать внимание на возраст
пациента, его психосоматическое состояние, причину, вызвавшую бесплодие, репродуктивный статус партнерши, перспективу улучшения показателей эякулята.
В связи с особенностями сперматогенеза терапию необходимо продолжать не менее 3 месяцев. Назначаемые препараты должны обладать минимальными побочными реакциями, быть эффективными в отношении стимулирования сперматогенеза и безопасными для организма. На протяжении всего лечения важно контролировать параметры спермограммы
и гормонального профиля, поскольку это позволит избежать неправильных путей в лечении и своевременно перестроить его план. Следует понимать, что пациенты обращаются не для нормализации показателей эякулята, а за рождением ребенка. При отсутствии положительных результатов в течение 1 года терапии паре необходимо рекомендовать применение вспомогательных репродуктивных технологий.
Виды лекарственной терапии мужского бесплодия
В настоящее время для консервативной терапии мужского бесплодия исполь-
зуются следующие группы препаратов: антиоксиданты и витамин D3, гормональные средства, дезагреганты, биогенные стимуляторы, препараты, улучшающие обмен жиров и углеводов.
Антиоксидантная терапия
В последнее время все больше авторов высказывает свое предположение, что фактором риска развития мужского бесплодия является гиперпродукция активных форм кислорода (АФК) и вызванный ими окислительный стресс [2-4]. АФК являются неотъемлемым компонен-
том многих метаболических и иммунных реакций, играют роль нейромедиаторов, выполняют важную роль в процессе оплодотворения, с их помощью происходит активация акросомальной реакции в сперматозоидах [5]. Переизбыток АФК в организме приводит к разрушению клеточных мембран, повреждению ДНК и гибели клеток. Основными причинами развития оксидативного стресса являет курение, несбалансированное питание, переутомление, стресс, метаболический синдром, воздействие ионизирующего излучения, инфекционно-воспалительные заболевания, возраст старше 40 лет.
На сегодняшний день метод выбора лечения мужского бесплодия определяется эмпирически, что влечет за собой необоснованное использование заведомо менее эффективных лекарственных средств
Мембрана сперматозоидов богата ненасыщенными жирными кислотами, потому она наиболее восприимчива к повреждающему действию АФК, что проявляется в нарушениях ее структуры, потери двигательной активности сперматозоидов, уменьшение оплодотворяющей их способности, ухудшению упаковки ДНК и нарушении ее целостности. При оплодотворении яйцеклетки сперматозоидом с поврежденной ДНК возможно самопроизвольное прерывание беременности на ранних сроках, а также рождение детей с генетической патологией и предрасположенностью их к раковым заболеваниям [6].
От пагубного воздействия АФК на сперматозоиды в спермоплазме существует защитный антиоксидантный механизм, представленный ферментативной и неферментативной системами. К ферментативной относится супероксид дисмутаза, каталаза, глутатион пероксидаза; в состав неферментативной входит аскорбиновая кислота, L -карнитин, глутатион, таурин, альфа-токоферол, пируват, церуло-плазмин, лактоферрин [7]. Механизм их действия заключается во взаимодействии с АФК с последующим образованием малоактивных радикалов. Употребление пищевых продуктов, а также биологически активных добавок, обладающих антиокислительной активностью, помогает уменьшить отрицательное влияние оксида-тивного стресса на организм и улучшить параметры спермограммы.
В настоящее время в состав антиок-сидантной терапии мужского бесплодия наиболее часто включают следующие вещества: Ь-карнитин, витамин Е, витамин С, фолиевую кислоту, селен и коэнзим Q10.
L-карнитин
Ь-карнитин вовлечен в энергетический метаболизм клеток во всех органах и тканях человеческого тела. Основной его функцией является перенос активированных жирных кислот через внешнюю мембрану митохондрий для внешнего р-окисления с последующим высвобождением АТФ и участие в окислительно-восстановительных реакциях организма. Максимальная концентрация Ь-карнитина отмечается в придатке яичка. Это объясняется необходимостью обеспечения сперматозоида энергией, которую он затрачивает для своего движения и участия в процессе оплодотворения. Ь -карнитин является прекрасным антиокислителям, защищающим мембрану сперматозоида от перекисного окисления, а его ДНК - от фрагментации [13].
Проведено большое количество исследований, показывающих положительное влияние Ь -карнитина на мужскую
фертильность. Установлено, что прием Ь -карнитина в суточной дозировке 10 мг/кг массы тела приводит к значительным улучшениям процессов транскрипции в ядрах клеток сперматозоидов, снижению гистологических изменений в тканях яичка, способствует увеличению количества анатомически нормальных сперматозоидов в эякуляте [8].
Имеются данные, что поступление препаратов на основе Ь -карнитина, способствует усилению антиоксидантных свойств спермоплазмы. Так, Ш.Н. Галимов и др. (2012) в своем исследовании показали, что
прием L-карнитина в суточной дозировке 1 грамм в течение 3 месяцев увеличивает суммарную антиоксидантную активность спермоплазмы более чем в 2 раза по сравнению с контролем [9]. Назначение L-карнитина, в особенности лицам с установленным субклиническим варикоцеле, в сочетании с витамином Е, витамином С, цинком и селеном в течение 3 месяцев способствует уменьшению фрагментации ДНК сперматозоидов на 22,1% и лучшей конденсации хроматина на 31,3% [10].
Кроме этого, применение L-карнитина возможно при использовании методов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), в частности для крио-консервации спермы. Установлено, что добавление L-карнитина в сперму перед замораживанием значительно улучшает функциональные характеристики сперматозоидов после их размораживания [11].
Витамин Е
Витамин Е относится к основному антиокислителю нашего организма. Особое положение, которое занимает токоферол в мембранах клеток, препятствует контакту АФК с ненасыщенными липидами, входящих в состав мембран. Результаты научных экспериментов, проведенных in vivo показывают, что витамин Е участвует не только в антиоксидантной защите, а еще обеспечивает адекватную работу половой системы, усиливает подвижность сперматозоидов и их способность к проникновению в яйцеклетку [12].
Учитывая участие витамина Е в нейтрализации АФК и функционировании репродуктивной системы, он широко используется как препарат для лечения мужского бесплодия в виде монотерапии или в сочетании с другими соединениями [15].
Было отмечено, что применение витамина Е (400 МЕ) в комбинации с селеном (200 мкг) на протяжении 100 дней приводит к значительным улучшениям параметров эякулята: увеличению количества морфологически нормальных сперматозоидов и сперматозоидов с прогрессивной подвижностью, увеличению частоты спонтанных беременностей [14].
Цинк
Цинк входит в состав около 300 ферментов нашего организма, он является структурной единицей практически всех рецепторов, а также биологических
мембран, играет роль природного анти-оксиданта, регулирует метаболизм витамина А, витамина Е, стимулирует синтез фолликулостимулирующего (ФСГ) и лю-теинезирующего (ЛГ) гормонов, тестостерона, инсулина. Цинк является одним из компонентов сока предстательной железы, участвует в регуляции ее местной антибактериальной защиты и способствует разжижению спермы, он играет важную роль в осуществлении акросомальной реакции и взаимодействия сперматозоида с зоной пеллюцида яйцеклетки [16]. При дефиците цинка у мужчин возникает склонность к воспалительным заболеваниям предстательной железы, снижается либидо, появляется склонность к импотенции, в эякуляте отмечается стойкая олигоастенотератозооспермия.
В 2011 г. было доказано, что существует определенная взаимосвязь между концентрацией цинка в спермоплазме и количеством сперматозоидов в эякуляте. Так, соотношение концентрации цинка в сыворотке крови к концентрации цинка в сперме у фертильных мужчин равно 1:1, у мужчин с олигозооспермией 1:2, а с азооспермией 1:4 [17]. Поэтому определение данного соотношения может служить полезным дополнительным инструментом в оценке фертильности мужчин.
В работе А.И. Наймарка и соавт. (2014) показано, что использование оригинального препарата на основе на основе цинка лактата (8 мг) в течение 3 месяцев достоверно приводит к увеличению концентрации живых сперматозоидов в эякуляте на 28%, увеличению их прогрессивной подвижности на 39%, количество морфологически нормальных форм возросло на 24%, у 26% пар, проходивших лечение, наступила беременность [19]. Пероральная
При оплодотворении яйцеклетки сперматозоидом с поврежденной ДНК возможно самопроизвольное прерывание беременности на ранних сроках, а также рождение детей с генетической патологией и предрасположенностью их к раковым заболеваниям
терапия цинком способствует уменьшению влияния пагубного действия АФК на мембрану сперматозоида и его генетический материал [18].
Селен
Селен является микроэлементом с выраженной антиоксидантной активностью. Анти-оксидантные свойства селена в несколько раз превосходят действие витамина Е. Он является необходимым компонентам для нормального развития и роста яичек у подростков, а также созревания сперматозоидов. Недостаток селена приводит к снижению подвижности сперматозоидов, поскольку двигательная активность сперматозоидов опосредована селенсодержащим белком [20]. Имеются работы, показывающие прямо пропорциональную корреляцию между уровнем селена в спермо-плазме и концентрацией морфологически нормальных сперматозоидов [21].
Наибольшую эффективность в лечении идиопатических форм мужского бесплодия было отмечено при использовании селена в комбинации с витамином Е. Совместное их назначение инфертильным мужчинам в течение 100 дней, по результатам исследования M.K. Moslemi и соавт. (2011), приводит к увеличению прогрессивной подвижности сперматозоидов, улучшению их морфологических характеристик и увеличению частоты спонтанных беременностей [14].
Витамин С
Витамин С играет важную роль в процессе репродукции. Его концентрация в спермоплазме в 10 раз выше, чем в сыворотке крови [22]. Доказано, что при снижении уровня витамина С в спермоплазме достоверно возрастает уровень АФК, а концентрация витамина С положительно коррелирует с количеством морфологически нормальных сперматозоидов [23].
Исследования, проведенные еще в 1999 г. (С. Rolf и соавт.), показали, что назначение аскорбиновой кислоты в высоких дозах в качестве монотерапии мужского бесплодия на протяжении 3 месяцев значительно не улучшает параметры спермограммы и не приводит к достоверному увеличению частоты наступлений беременностей [24]. Поэтому витамин С следует включать в состав только комплексной терапии мужского бесплодия при установленной сниженной антиоксидантной активности спермоплазмы и наличии повышенной фрагментации ДНК сперматозоидов.
Фолиевая кислота (витамин Вс)
Основой функцией фолиевой кислоты в организме является участие в процессах репликации ДНК. Фолиевая кислота - это основной субстрат коферментов, участвующих в биосинтезе пуриновых и пиримидино-вых оснований и нуклеиновых кислот. Кроме этого, витамин Вс обладает акцепторными свойствами по отношению к водороду, что
определяет его участие в окислительно-восстановительных процессах.
Монотерапия мужского бесплодия фолиевой кислотой, по заключению многих специалистов, не приносит достоверно убедительных результатов [25, 26]. Лучше всего фолиевая кислота усваивается организмом при одновременном применении витаминов С, В12 и цинка. Положительный эффект от применения фолиевой кислоты был отмечен при назначении ее в комбинации с цинком сульфатом, поскольку они играют важную роль в репликации ДНК и улучшают метаболизм друг друга в организме.
Согласно данным двойного слепого рандомизированного плацебо контролируемого исследования, проведенного в 2002 г. группой ученых из Голландии, было установлено, что применение цинка сульфата в комбинации с фолиевой кислотой на протяжении 26 недель значительно улучшило основные параметры эякулята и уменьшило количество аномальных форм сперматозоидов [27].
Коэнзим Ою (убихинон)
Коэнзим С10 является компонентом
цепи переноса электронов и принимает участие во многих энергетических процессах, в частности в окислительном фосфорилировании. Коэнзим Q10 обладает отличными антиоксидантными свойствами, способствует предотвращению окисления клеточных мембран под влиянием АФК. Данное вещество хорошо определяется в измеримых концентрациях в семенной жидкости, где убихинон участвует в метаболических и антиокислительных процессах. Добавление в эякулят коэнзима Q10 значительно повышает подвижность сперматозоидов и их оплодотворяющую способность in vitro [28].
Э.Ф. 1алимова (2013) в своем исследовании показала, что прием коэнзима Q10 в суточной дозе 200 мг в течение 3 месяцев сопровождается улучшением показателей спермограммы, в частности, увеличением прогрессивной подвижности сперматозоидов, усилением антиоксидантной емкости спермоплазмы и нормализацией про- и антиоксидантных процессов. Автор делает вывод, что применение убихинона обосновано в комплексной терапии идиопатических форм мужского бесплодия [29].
Мужское бесплодие и витамин D3
Сегодня обсуждается взаимосвязь дефицита витамина D и мужского бесплодия. Некоторые авторы указывают на важную роль данного витамина в синтезе
андрогенов, что позволяет называть его «мужским витамином» или D-гормоном [30, 31]. Появившиеся в последние годы клинические и обзорные работы по эндокринологии свидетельствуют о том, что витамин D может быть перспективным фармакологическим средством в лечении мужской инфертильности [32].
Витамин D играет важную роль в метаболизме тестостерона [30]. Имеется определенная корреляция между сезонными колебаниями уровня витамина D (высокими уровнями летом и осенью и низкими - зимой и весной), которые практически совпадают с аналогичными годичными циклами уровня тестостерона.
Биологическое действие витамина D на репродуктивную систему опосредовано через специфические рецепторы (VDR). При этом наибольшая их плотность расположена на сперматозоидах и клетках Лейдига [33]. В клетках Лейдига витамин D регулирует обмен холестерина, который является основным строительным материалом для синтеза тестостерона, а в сперматозоидах активизирует высвобождение
энергии из липидов и регулирует работу Са2+/К+-каналов, отвечающих за движение сперматозоидов. Кроме этого, через D-рецепторы происходит запуск реакции капацитации и активация белка акрозина, который необходим для разрушения zona pellucida яйцеклетки. Жизнедеятельность клеток Сертоли также опосредована кальцием и витамином D [34].
Выявлена взаимосвязь между низким уровнем витамина D в сыворотке крови (менее 10 нг/мл) и прогрессивным движением сперматозоидов, а также количеством морфологически нормальных форм в эякуляте. Установлено, что у мужчин при высоком уровне в сыворотке крови витамина D (более 30 нг/мл) частота наступления беременности за один цикл у их партнерш значительно выше по сравнению с мужчинами с более низкими значениями сывороточного витамина D [35].
На сегодняшний день не проведено крупных рандомизированных клинических исследований по оценке эффективности лечения мужского бесплодия препаратами витамина D3, что не позволяет их включить в клинические протоколы по лечению мужского бесплодия.
Гормональная терапия мужского бесплодия
Нарушение гормонального баланса является одной из причин мужского беспло-
Наибольшую эффективность в лечении идиопатических форм мужского бесплодия было отмечено при использовании селена в комбинации с витамином Е
дия. Применение гормональной терапии рассматривается как патогенетический подход к лечению данной проблемы. Этот вид лечения может быть способом достижения естественного оплодотворения или повышения результативности при проведении процедур ЭКО.
Чаще всего в медицинской практике используется стимулирующая терапия гонадотропинами и терапия блокаторами антиэстрогеновых рецепторов.
Стимулирующая терапия мужского бесплодия
Применение стимулирующей терапии возможно, если у мужчин не отмечается повышение уровня основных гонадо-тропинов (ЛГ и ФСГ). Для данного вида лечения наиболее часто применяют хорионический гонадотропин («Пре-гнил», «Хорагон»), который получают из мочи беременных женщин. Он обладает биологическими свойствами как ЛГ так и ФСГ и связывается с обоими типами рецепторов к гонадотропинам, но лютеи-низирующая активность у хорионического гонадотропина значительно преобладает над фолликулостимулирующей. Под действием хорионического гонадотро-пина увеличивается синтез тестостерона клетками Лейдига, который инициирует и поддерживает сперматогенез. У большинства пациентов такая терапия позволяет увеличить количество сперматозоидов в эякуляте и достичь наступления спонтанной беременности, а также повысить результативность ВРТ [36].
При бесплодии на фоне гипо- или нормогонадотропного гипогонадизма назначают по 1500 МЕ хорионического гонадотропина 2 раза в неделю или по 5000-6500 МЕ 1 раз в неделю.
Противопоказанием к назначению хорионического гонадотропина является первичный гипогонадизм, высокие цифры ФСГ подозрение на наличие опухолей яичек, предстательной железы, головного мозга.
Терапия блокаторами антиэстрогено-вых рецепторов
В лечении гипогонадотропного гипогона-дизма, в особенности возникшего на фоне ожирения, хорошо себя зарекомендовали препараты, блокирующие эстрогеновые рецепторы. Механизм их действия заключается в инактивации цитоплазматических рецепторов эстрогенов в гипоталамусе, это в свою очередь вызывает повышение частоты амплитуды пульса ГнРГ и, как следствие, увеличению секреции ЛГ и ФСГ , что приводит к индукции сперматогенеза. На фоне данной терапии чаще всего происходит возрастание концентрации и подвижности сперматозоидов, а также увеличение частоты возникновения спонтанных беременностей [37].
В мета-анализе, опубликованном в 2013 г., обобщены последние доступные рандомизированные плацебо контролируемые исследования, касающиеся применения ангонистов эстрогеновых рецепторов в качестве эмпирической терапии мужского бесплодия. В нем было показано статистически достоверное увеличение частоты наступления беременностей у жен пациентов, принимавших кломифен цитрат, по сравнению с контрольной группой [38]. Кроме этого, в эякуляте испытуемых было отмечено увеличение концентрации и процента сперматозоидов с прогрессивной подвижностью, а также значительное увеличение в сыворотке крови ФСГ, уровня свободного и общего тестостерона по сравнению с контрольной группой.
Следует отметить, что в популяции имеется процент мужчин (около 30%), которые совершенно не чувствительны к кломифену цитрату. Лечение блокато-рами антиэстрогеновых рецепторов у них (№ № и соавт., 1994) не приводит к достоверному увеличению уровня ФСГ и ЛГ и, следовательно, не происходит усиление сперматогенеза.
На фоне терапии блокаторов эстроге-новых рецепторов возможно возникновение побочных эффектов: гинекомастия, боль в нижних отделах живота, тошнота, аллопеция, увеличение массы тела.
Применение дезагрегантов
В лечении мужского бесплодия, в особенности идиопатических форм, хорошо зарекомендовал пентоксифиллин. Пен-токсифиллин относится к производным пуринового ряда. Он является неселективным конкурентным ингибитором фосфоди-астеразы, что способствует повышению внутриклеточного цАМФ и АТФ с одно-
временным увеличением энергетического потенциала в клетках.
Положительное влияние пентокси-филлина на сперматогенез было отмечено еще в 1991 г. МБ. Shen и соавт. Установлено, что применение пентокси-филлина в течение 3 месяцев приводит к значительному увеличению подвижности сперматозоидов без увеличения их концентрация в эякуляте [39]. N. МеЬп и соавт. доказали, что совместное использование пентоксифиллина в дозировке 400 мг и L-карнитина в дозировке 500 мг 2 раза в сутки в течение 3 месяцев достоверно улучшает практически все параметры эякулята, в большей степени - процент
сперматозоидов с прогрессивной подвижностью [40].
Отмечено, что пентоксифиллин значительно уменьшает продукцию АФК в спер-моплазме, тем самым он предотвращает повреждение ДНК сперматозоидов, однако только высокие дозы пентоксифиллина (более 400 мг в сутки) приводят к стойкому эффекту и уменьшению продукции АФК [41].
Биогенные стимуляторы
С целью активации биохимических процессов в органах и тканях широко используются биогенные стимуляторы. К препаратам данной группы относятся экстракт алоэ, апилак, торфот, стекловидное тело, препараты плаценты, плазмол, равенол и другие. На фоне биостимулирующей терапии происходит усиление обменных процессов, улучшение микроциркуляции, кровоснабжения, фагоцитарной активности ретикулоэндотелиальной системы.
Для лечения мужского бесплодия наиболее часто применяется пчелиное маточное молочко (апилак). Оно представляет собой секрет, который вырабатывается аллотрофическими железами пчел и служит кормом для личинки будущей матки. В состав апилака входят витамины, макро- и микроэлементы, аминокислоты, ряд биологически активных веществ. Он обладает общетонизирующим, анаболическим, противовоспалительным действием. Под действием апилака происходит значительная стимуляция работы мужской половой системы. Это связано с усилением секреции гонадотропин-релизинг гормона в гипоталамусе, приводящего к увеличению уровня в крови ФСГ и Лг что в свою очередь приводит к стиму-
лированию работы клеток Лейдига и Сертолли [42]. В настоящий момент нет фундаментальных исследований, показывающих положительное влияние апилака на сперматогенез.
Обращает на себя внимание работа Е.В. Крыловой и соавт. (2011), в которой изучалось действие апилака на сперматогенез крыс. Отмечено, что на фоне применения апилака происходит увеличение количества сперматозоидов и их прогрессивной подвижности по сравнению с контрольной группой. Кроме этого, ученые сделали вывод, что применение апилака в условиях теплового воздействия оказывает значительное про-тективное на сперматогенез [43].
На фоне биостимулирующей терапии происходит усиление обменных процессов, улучшение микроциркуляции, кровоснабжения, фагоцитарной активности рети-кулоэндотелиальной системы
Использование препаратов, улучшающих обмен жиров и углеводов
В последние годы растет удельный вес мужского бесплодия, возникшего на фоне ожирения и ассоциированного с ним метаболического синдрома. Связь метаболического синдрома с нарушениями мужской фертильности не вызывает сомнений [44]. Наличие ожирения и метаболического синдрома влечет за собой развитие гормональных нарушений, а также воспалительного процесса, который характеризуется гиперпродукции АФК, провоспалительных цитокинов, С-реактивного белка, а-фактора некроза опухоли, лептина, фибриногена, что приводит к возникновению оксидативного стресса в организме и системных заболеваний.
Метаболический синдром характеризуется нарушениями со стороны жирового и углеводного обменов: возникновение дислипидемии, повышение уровня глюкозы и инсулина в сыворотке крови натощак. С целью улучшения фертильности и возникших нарушений на фоне метаболического синдрома показана терапия препаратами, улучшающими обмен жиров и углеводов.
Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты
В терапии метаболического синдрома и инфертильности значительный интерес представляют омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты. Организм человека не способен их синтезировать самостоятельно, поэтому они должны поступать с пищей. Природным источником омега-3 жирных кислот являются морская рыба, креветки, кальмары, крабы, осьминоги, лангусты, семя льна, горчичное масло.
Омега-3 жирные кислоты напрямую вовлечены в процесс размножения. Оплодотворяющая способность сперматозоидов зависит от соотношения липидов, которые входят в состав их мембран. У субфертильных и инфертильных мужчин концентрации омега-3 жирных кислот в сперматозоидах значительно меньше по сравнению с фертильными мужчинами [45]. При длительном назначении оме-га-3 жирных кислот пациентам с олиго-астенотератозооспермией отмечается значительное улучшение показателей эякулята: увеличение общей концентрации сперматозоидов, количества морфологически нормальных форм, усиление антиоксидантной активность семенной жидкости [46].
Тиоктовая кислота (альфа-липоевая кислота) Альфа-липоевая (АЛК), или тиоктовая, представляет собой кислоту жирного ряда, которая задействована во многих
энергетических обменах организма и обладает выраженными антиоксидантными свойствами. АЛК играет важную роль в процессе преобразования глюкозы в энергию (является коферментом в цикле Кребса). Она способна напрямую элиминировать свободные радикалы из организма. АЛК синергически взаимодействует с другими антиоксидантами, в особенности с такими как витамины С, Е, коэнзим С10, глутатион. Тиоктовая кислота участвует в восстановлении витамина С и глутатиона. В условиях окислительного стресса отмечается повышенный расход тиоктовой кислоты. Дополнительным ее эффектом является стимуляция фактора роста нервов [47].
«Классическими» показаниями к назначению тиоктовой кислоты считаются диабетическая полиневрапатия, атероскле-ротическое поражение сосудов, гепатиты. Применение АЛК должно быть расширено, в частности, данный препарат должен быть одним из неотъемлемых компонентов метаболической терапии идиопатического мужского бесплодия, в особенности возникшего на фоне гипергликемии и дислипидемии. Поскольку именно нарушение обмена глюкозы и жиров вносят существенный вклад в развитие оксидативного стресса [44].
Заключение
Представленный анализ публикаций, посвященных консервативному лечению мужского бесплодия, показал, что эффективность большинства препаратов является недоказанной. Это определяет необходимость проведения дальнейших исследований в этом направлении. Не следует забывать, что мужчина с установленной инфертильностью, обратившийся к врачу-урологу за медицинской помощью, чаще всего старается исключить большинство вредных факторов, которые негативно влияют на сперматогенез: стресс, курение, употребление алкоголя, электромагнитное излечение и другие, - а это способствует увеличению вероятности наступления беременности на фоне назначенного лечения.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Мсхалая Г.Ж. и др. Мужское бесплодие. - М., 2014. - 80 с.
2. Божедомов В.А. и др. // Проблемы репродукции. - 2008. - №6. - С.67-73.
3. Agarwal A. et al. // Indian J. Urol. - 2011. - Vol.27, N1. - P.74.
4. Попова А.Ю., ¡амидов С.И., Овчинников Р.И. // Эффективная фармакотерапия. - 2015. - №35. - С.34-44
5. Кулинский В.И. // Соросовский образовательный журнал. - 1999. - Т.1, № 38. - С.2.
6. Божедомов В.А. и др. // Урология. - 2009. - №2. -С.51-56.
7. Sanocka D, Kurpisz M. // Reprod. Biol. Endocrinol. -2004. - Vol.2, N12. - P.1-7.
8. Ahmed М.М. et al. // Acta histochemica. - 2014. -Vol.116, N6. - P.1046-1055.
9. Галимов Ш.Н. и др. // Урология. - 2012. - Т.1. -С.47-51.
10. Gual-Frau J. et al. // Human Fertility. - 2015. -Vol.18, N3. - P.225-229.
11. Banihani S. et al. // Andrologia. - 2014. - Vol.46, N6. - P.637-641.
12. De Lamirande E, Gagnon C. // J. Androl. - 1992. -Vol.13. - P.368-368.
13. BieberL.L. // Ann. Rev. Biochem. - 1988. - Vol.57, N1. - P.261-283.
14. MoslemiM.K., Tavanbakhsh S. // Int. J. Gen. Med. -2011. - Vol.4. - P.99.
15. Dabaja A.A., Schlegel P.N. // Translational Androl. Urol. - 2014. - Vol.3, N1. - P.9-16.
16. Борисов В.В. // Studies. - 2013. - Vol.82, N3. -P.667-673.
17. Akinloye O. et al. // Reproductive Biol. - 2011. -Vol.11, N2. - P.83-97.
18. Walczak-Jedrzejowska R., Wolski J.K., Slowikows-ka-HilczerJ. // Central Eur. J. Urol. - 2013. - Vol.66, N1. - P.60.
19. Неймарк AM. // Андрология и генитальная хирургия. - 2014. - №4. - С.77-80
20. Keskes-AmmarL. et al. // Systems Biol. Reproductive Med. - 2003. - Vol.49, N2. - P.83-94.
21. Agarwal A, Sekhon L.H. // Indian J. Urol. - 2011. -Vol.27, N1. - P.74.
22. Jacob R.A., Pianalto FS., Age R.E. // J. Nutr. -1992. - Vol.122, N5. - P.1111.
23. Fanaei H. et al. // Iranian J. Reproductive Med. -
2014. - Vol.12, N2. - P.103.
24. Rolf C. et al. // Human Reproduction. - 1999. -Vol.14, N4. - P.1028-1033.
25. Landau B. et al. // Experientia. - 1978. - Vol.34, N10. - P.1301-1302.
26. Ghishan FK. et al. // Am. J. Clin. Nutrition. - 1986. -Vol.43, N2. - P.258-262.
27. Wong WY. et al. // Fertil. Steril. - 2002. - Vol.77, N3. - P.491-498.
28. Lewin A, Lavon H. // Molecular Aspects Med. -1997. - Vol.18. - P.213-219.
29. Галимова Э.Ф. // Дальневосточный мед. журнал. - 2013. - №3. - С.40-42.
30. Тюзиков A.A. // Андрология и генитальная хирургия. - 2014. - Т.14, №4. - С.36-44.
31. Шварц Г.Я. Витамин Д. Д-гормон. - М., 2005. -152 c.
32. Yan W.J. et al. // Asian J. Androl. - 2015. - Vol.17, N1. - P. 165.
33. Aquila S. et al. // J. Anatomy. - 2008. - Vol.213, N5. - P.555-564.
34. Jensen M.B. et al. // Human reproduction. - 2011. -Vol.26, N6. - P.1307-1317.
35. Tartagni M. et al. // Reproductive Biol. Endocrinol. -
2015. - Vol.13, N1. - P.1-7.
36. Кравцова Н.С., Роживанов Р.В., Курбатов Д.Г. // Вестник репродуктивного здоровья. - 2010. - №3. -С.9-13.
37. СухихГ.Т. Мужское бесплодие: Новейшее рук-во для урологов и гинекологов / Г.Т. Сухих, В.А. Божедомов. - М., 2009. - 240 с.
38. Chua M.E. et al. // Andrology. - 2013. - Vol.1, N5. -P.749-757.
39. Shen M.R. et al. // Br. J. Clin. Pharmacol. - 1991. -Vol.31, N6. - P.711-714.
40. Mehni N.M., Ketabchi A.A., Hosseini E. // Iranian J. Reproductive Med. - 2014. - Vol.12, N12. - P.817.
41. Gavella M, Lipovac V,, MarottiT// Int. J. Androl. -1991. - Vol. 14, N5. - P.320-327.
42. Сырцев А.С. Негативное влияние анаболических средств на здоровье спортсменов / А.С. Сырцев, О.В. Калабин // Актуальные вопросы науки и образования: Материалы междун. науч.-практ. конф. -2015. - Т.1, №15. - С.146-154.
43. Крылова Е.В. и др. // Вестник Нижегородского университета им. Н.И. Лобачевского. - 2011. - №1-6. -С.138-143.
44. Калинченко С.Ю. и др. Ожирение и метаболический синдром у мужчин. - М., 2014 - 126 с.
45. Conquer J.A. et al. // Lipids. - 1999. - Vol.34, N8. -P.793-799.
46. Safarinejad M.R. // Andrologia. - 2011. - Vol.43, N1. - P.38-47.
47. Воробьева О.В. // Журнал неврология и психиатрия им. С.С. Казакова - 2011. - Т.111, №10. - С.86.
Поступила. 20.06.2016 г.
