CC BY
23Методы компьютерной фотоплетизмографии в оптимизации оценки эффективности реабилитационных мероприятий у постинфарктных пациентов
Р.А.Поваляева1, П.А.Лебедев2, Л.И.Калакутский3, М.Г.Бубнова4, Д.М.Аронов4
'Самарская областная клиническая больница им. М.И.Калинина;
2ГБОУ ВПО Самарский государственный медицинский университет Минздрава РФ;
3ФГБОУ ВПО Самарский государственный аэрокосмический университет Минздрава РФ;
4ФГУ Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Минздрава РФ
Резюме. Дисфункция сосудистого эндотелия в настоящее время рассматривается в качестве мишени терапевтического воздействия, являясь важным критерием атеросклеротического ремоделирования артерий. Перенесенный инфаркт миокарда (ПИМ) и связанное с ним ремоделирование сердца в сочетании с синдромом хронической сердечной недостаточности характеризуются активацией нейрогуморальных систем, что приводит к уменьшению вариабельности сердечного ритма. Цель исследования - апробировать параметры, полученные методом пальцевой компьютерной фотоплетизмографии, в качестве критериев эффективности реабилитационных мероприятий с применением курса тренирующих физических нагрузок (ФН) у пациентов с ПИМ. Материалы и методы: 79 пациентов с ПИМ были разделены: на группу, получившую тренирующие ФН в комплексе с медикаментозной терапией на санаторном этапе (А), и группу изолированной медикаментозной терапии (Б). У всех пациентов методом пальцевой компьютерной фотоплетизмографии определяли потокзависимую вазодилатацию периферических артерий в покое и после выполнения кратковременной ФН, а также вариабельность пульсового ритма (ВПР) исходно и после курса лечения. Результаты: Показатель функции эндотелия (ПФЭ) значительно снижен у больных с ПИМ, но улучшается в восстановительном периоде кратковременных ФН, что, очевидно, объясняет положительное влияние курсов физической реабилитации на сосудистую функцию. У больных с ПИМ снижение ПФЭ и мощности высокочастотных составляющих ВПР определяется выраженностью хронической сердечной недостаточности (ХСН) как в покое, так и после выполнения кратковременной ФН. Курс физической реабилитации имеет дополнительное положительное влияние на тяжесть ХСН, функцию сосудистого эндотелия периферических артерий, динамику артериального давления и ВПР у постинфарктных пациентов с длительной стандартной фармакотерапией. Таким образом, предлагаемые параметры имеют несомненную клиническую ценность в оценке эффективности лечения у пациентов с ишемической болезнью сердца. Ключевые слова: потокзависимая вазодилатация периферических артерий, физические нагрузки, перенесенный инфаркт миокарда, вариабельность пульсового ритма.
Computerised Photoplethysmography in assessment of myocardial infarct rehabilitation efficiency
R.A.Povalyaeva1, P.A.Lebedev2, L.I.Kalakutsky3, M.G.Bubnova4, D.M.Aronov4 'M.I.Kalinin Samara Regional Clinical Hospital;
2Samara State Medical University, Ministry of Health of the Russian Federation; 3Samara State Aerospace University, Ministry of Health of the Russian Federation; 4State Research Center of Preventive Medicine, Health of the Russian Federation
Summary. Now, endothelial dysfunction considered as a target for therapy, because of its crucial role in vessel atherosclerotic remodeling. Myocardial infarction (MI), heart remodeling and related chronic heart insufficiency (CHI) promote neurohumoral activation, resulted in depressed heart rhythm variability. The aim of this study was to work up criteria of postinfarction rehabilitation efficiency on the base of pulse rhythm variability (PRV) and peripheral arteries flow-mediated vasodilation (FMVD) parameters. Methods and material: 79 pts., survived from acute MI were divided in two groups: (A, n=43) were treated by physical training course and conventional drugs and (B, n=36) were on isolated drug therapy. FMVD and PRV were assessed by digital Photoplethysmography at rest and after 5 minutes walk test (WT) initially and after treatment course. Results: Peripheral arteries FMVD was depressed in MI pts., but it had a rise after WT, probably explaining the positive effect of physical course training on peripheral arteries function. CHI degree had inverse impact on FMVD and PRV high rate frequency at rest and immediately after WT. We revealed the physical training course additive positive effect on CHI severity, arterial pressure, FMVD and PRV, compared to conventional medication. We consider proposed methods as useful in rehabilitation assessment efficiency in ischemic heart disease patients. Key words: flow-mediated vasodilation, pulse rhythm variability, Photoplethysmography postinfarction rehabilitation efficiency, physical training.
Сведения об авторах
Поваляева Раиса Александровна - заочный аспирант каф. терапии ИПО ГБОУ ВПО СамГМУ Минздрава РФ, врач отд-ния функц. диагностики Самарской областной КБ им. М.И.Калинина. E-mail: [email protected]
Лебедев Петр Алексеевич - д-р мед. наук, проф., зав. каф. терапии Института последипломного образования ГБОУ ВПО СамГМУ. E-mail: [email protected]
Калакутский Лев Иванович - д-р тех. наук, проф., зав. каф. радиотехники и медицинских диагностических систем ФГБОУ ВПО Самарский государственный аэрокосмический университет им. акад. С.П.Королева, засл. работник высшей школы. E-mail: [email protected]
Традиционно оценка эффективности реабилитационных мероприятий у пациентов, перенесших инфаркт миокарда (ПИМ), оценивается клинически, по параметрам, характеризующим толерантность к физической нагрузке (ФН), по результатам нагрузочных проб, динамике артериального давления (АД) [1]. Большой интерес для оценки эффективности реабилитационных мероприятий вызывает возможность использования параметров, отражающих функцию сосудистого эндотелия и вариабельности сердечного ритма. В настоящее время дисфункция эндотелия рассматривается как мишень терапевтического воздействия, поскольку признана ключевым звеном сердечно-сосудистого континуума, под которым понимают непрерывное развитие сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) - от факторов риска до хронической сердечной недостаточности (ХСН) [2, 3]. С другой стороны, известно, что постинфарктное ремоделирование происходит на фоне дисбаланса нейрогормональных систем, который проявляется нарушением автономной регуляции функции синусового узла (СУ). Вариабельность синусового ритма, оцениваемая методами спектрального анализа, в последнее время получила распространение как метод ненозологической диагностики, имеющий прогностическое значение у пациентов с ПИМ [4]. Традиционно, оценивая степень изменчивости временных интервалов Я-Я электрокардиограммы (ЭКГ), можно определить преобладание симпатического или вагусного влияния на СУ, что является физиологической основой анализа вариабельности ритма сердца [5]. Нашим коллективом предложены методики исследования вазорегулирую-щей функции эндотелия периферических артерий и вариабельности пульсового ритма - ВПР (П.А.Лебедев, Л.И.Калакутский) [6], реализованные на основе серийно выпускаемого компьютерного фотоплетизмографа «Элдар». Этот аппаратно-программный комплекс позволяет изучать параметры, характеризующие сосудистую эластичность, эндотелийзависи-мую реактивность в сочетании с ВПР.
Цель исследования - апробировать параметры, полученные методом пальцевой компьютерной фотоплетизмографии (ФПГ) в качестве критериев эффективности реабилитационных мероприятий с применением курса тренирующих ФН у пациентов с ПИМ.
Задачи
1. Оценить функцию эндотелия периферических артерий и вПр у пациентов с ПИМ.
2. Определить влияние кратковременной ФН на динамику показателя функции эндотелия (ПФЭ) периферических артерий у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС).
3. Изучить взаимосвязь ПФЭ периферических артерий с параметрами вариабельности периферического пульса и их зависимость от тяжести синдрома ХСН.
4. Изучить влияние санаторного курса реабилитации пациентов с ПИМ с применением ФН на тяжесть ХСН, динамику АД, функцию сосудистого эндотелия и ВПР в сравнении со стандартной фармакотерапией.
Материал и методы
В исследование были включены 79 мужчин с ПИМ давностью от 1 до 2 мес, в возрасте от 36 до 65 лет. Критерии включения в исследование: мужской пол; возраст старше 35 лет; наличие у пациента ПИМ дав-
ностью 20-30 сут к моменту начала исследования, подтвержденного клиническими, лабораторными данными, типичными изменениями ЭКГ; отсутствие противопоказаний к санаторному этапу реабилитации; информированное согласие на участие в исследовании.
Критерии исключения: несинусовый ритм, частая экстрасистолия; сахарный диабет; тромбоэмболия легочной артерии; острое нарушение мозгового кровообращения; врожденные и приобретенные пороки сердца; нарушение синусового ритма, частая экстра-систолия; ХСН IV функционального класса (ФК); тяжелые сопутствующие заболевания в стадии обострения, в том числе нарушения функции печени, почек и щитовидной железы; ожирение выше 2-й степени.
43 мужчины, проходившие санаторный курс физической реабилитации, составили группу А (средний возраст 50,2±1,1 года). Инфаркт миокарда с зубцом Q зарегистрирован у 26 (60,5%) человек, инфаркт миокарда без зубца Q - у 17 (39,5%) пациентов. У 32 (74,4%) диагностирована гипертоническая болезнь, соответствующая 1-2-й степени артериальной гипертензии. Наличие сердечной недостаточности и ее тяжесть оценивали согласно критериям N^1^. Для объективизации ФК ХСН использовали тест 6-минутной ходьбы. Среди обследованных пациентов 4 (9,3%) имели I ФК сердечной недостаточности, 32 (74,4%) - II ФК, 7 (16,3%) - III ФК. Всего среди больных с ПИМ были 3 (7%) пациента с I ФК стенокардии напряжения, стабильной по классификации Канадской ассоциации кардиологов, 30 (69,7%) - со II ФК,
10 (23,3%) - без симптомов стенокардии. Все пациенты получали р-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, статины, дезагреганты в средних терапевтических дозах, выполняли динамическую лечебную гимнастику и дозированную ходьбу. Лечебно-реабилитационные мероприятия на постстационарном этапе осуществлялись строго по утвержденным методикам.
Группу сравнения составили 36 мужчин (группа Б) с инфарктом, перенесенным в те же сроки (средний возраст 53,4±1,07 года). У 29 (80,6%) пациентов сопутствовала артериальная гипертензния 1-2-й степени. В данной группе 3 (8,3%) пациента имели I ФК сердечной недостаточности, 24 (66,6%) - II ФК, 9 (25,1%) - III ФК. Среди них были 4 (11,1%) пациента с I ФК стабильной стенокардии, 21 (58,3%) - со II ФК, у
11 (30,6%) синдром стенокардии отсутствовал. Этим больным физическая реабилитация не проводилась по обстоятельствам, не связанным с противопоказаниями к ней. Группы больных были сопоставимы по компонентам и дозам медикаментозного лечения.
Всем пациентам в покое проводилась пальцевая ФПГ в положении пациента сидя, затем проводилась проба с ишемией верхней конечности с целью определения ПФЭ. Следующим этапом было проведение теста с 5-минутной ходьбой, который выполнялся в индивидуально подобранном темпе, не вызывающем дискомфорта. Сразу по окончании теста исследования повторялись. Определялись следующие параметры ФПГ:
1. Индекс отражения (ИО) - отношение амплитуд отраженной (А^) и прямой волны (А1), выраженное в процентах:
ио,%=а2/а1
2. ПФЭ оценивался в ходе пробы с ишемией верхней конечности. Параметры пальцевой ФПГ регистрировали в покое, затем создавалась окклюзия ипси-латеральной плечевой артерии путем наложения манжеты на уровне верхней трети плеча, в которой
Таблица 1. Показатель функции эндотелия периферических артерий в зависимости от тяжести ХСН
Параметры,% I-II ФК ХСН III ФК ХСН
ПФЭ 1,23 (-1,23; 2,06) -3,03 (-5,78; -1,06)**
ПФЭФН 2,49 (1,49; 3,73) 0,85 (-2,22; 1,97)**
Примечание. Здесь и далее в табл. 2: достоверность различий внутри групп и между группами: *р<0,05; **р<0,01; ***р<0,001. Указана статистическая значимость различий р по критерию Манна-Уитни-Вилкоксона.
Таблица 2. Параметры ВПР в основной группе в зависимости от тяжести ХСН
Параметры Пациенты I-II ФК ХСН Пациенты III ФК ХСН
Медиана (квартили) Медиана (квартили)
Исходные параметры
ЧСС, уд/мин 67,00 (61,25; 71,75) 71,00 (64,00; 77,00)
SDNN, мс 38,71 (30,81; 47,75) 42,76 (28,06; 52,06)
RMSSD, мс 30,49 (19,29; 42,50) 26,92 (15,64; 44,39)
NN50, % 3,65 (0,57; 8,22) 2,09 (0,24; 5,35)
HF, % 36,50 (27,75; 48,00) 27,00 (20,00; 39,00)*
LF, % 63,50 (52,00; 72,25) 73,00 (61,00; 80,00)*
LF, %/HF, % 1,73 (1,08; 2,63) 2,72 (1,58; 3,96)*
HF, мс2 374,00 (184,50; 765,50) 175,00 (158,00; 444,00)
LF, мс2 614,00 (305,50; 1073,50) 466,00 (232,00; 719,00)
VLF, мс2 1199,00 (823,50; 2024,00) 1716,00 (916,00; 3360,00)
Total, мс2 2570,00 (1491,00; 4063,00) 2685,00 (1508,00; 4076,00)
Параметры после ФН
ЧСС, уд/мин 86,00 (78,25; 98,75) 92,00 (82,00; 98,00)
SDNN, мс 55,20 (44,66; 71,28) 40,71 (36,23; 58,68)*
RMSSD, мс 33,90 (20,04; 45,54) 27,56 (18,87; 42,02)
NN50, % 5,47 (0,87; 13,00) 1,27 (0,80; 3,68)*
HF, % 36,00 (23,00; 47,25) 25,00 (16,25; 33,75)*
LF, % 64,00 (52,75; 77,00) 75,00 (67,00; 83,75)*
LF, %/HF, % 1,73 (1,07; 3,09) 3,08 (1,99; 5,22)**
HF, мс2 428,00 (186,00; 792,00) 236,00 (144,00; 312,00)
LF, мс2 779,00 (312,00; 1427,00) 698,00 (465,00; 1366,00)
VLF, мс2 1741,00 (1119,00; 3391,00) 1954,00 (1147,00; 2929,00)
Total физ. 2877,50 (1865,75; 5176,50) 3188,00 (1880,00; 5709,00)
создавалось давление выше систолического на 30 мм рт. ст. Давление сохранялось в течение 5 мин и затем быстро стравливалось. ПФЭ рассчитывался как степень изменения ИО, выраженная в процентах, ФПГ, зарегистрированной на 3-й мин посток-клюзионного кровотока относительно исходных значений.
ВПР изучалась по 5-минутным фрагментам записи ФПГ-сигнала. Определяли статистические показатели ВПР: SDNN, мс, среднее квадратичное отклонение длительности пульсовых интервалов (ПИ); RMSSD, мс - квадратный корень из среднего квадратов разностей величин последовательных пар ПИ, NN50, % -количество ПИ, отличающихся от предыдущего более чем на 50 мс за весь период записи. Показатели RMSSD и NN50 высоко коррелированы между собой и отражают быстроизменяющиеся составляющие сердечного ритма. Значения этих показателей определяются преимущественно влиянием парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.
Также анализировали следующие показатели спектра пульсового ритма: Щ мс2 - мощность высокочастотной компоненты сердечного ритма (0,150,4 Гц), характеризующую активность парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. LF, мс2 - мощность низкочастотной спектральной составляющей (0,04-0,15). На этот показатель оказы-
вают влияние как симпатический отдел (преимущественно), так и парасимпатический (в меньшей степени). VLF, мс2 - мощность очень низкочастотных колебаний (<0,04 Гц), трактуемая как регуляция гуморальными системами. Total, мс2 - общая мощность спектра, характеризующая общую ВПР и отражающая суммарное воздействие обоих отделов вегетативной нервной системы. LF/HF - отношение мощности низкочастотной составляющей к мощности высокочастотной составляющей, характеризующее вегетативный баланс.
Сравнения количественных показателей в нескольких группах проводили с помощью однофакторного дисперсионного анализа и его непараметрического аналога - анализа Краскела-Уоллиса.
Результаты и обсуждение
В нашей работе мы изучали потокзависимую вазо-дилатацию периферических артерий. Ранее нами показана связь параметра ПФЭ с индексом коронарных стенозов у больных с ИБС по результатам коро-нарографии [7]. Эти данные хорошо объясняются фактом системности эндотелиальной дисфункции и позволяют использовать пробу с ишемией верхней конечности как суррогатный критерий ремоделиро-вания коронарного русла [8]. Нами также определено [9], что в группе здоровых пациентов сопоставимого
Таблица 3. Динамика тяжести ХСН в ходе лечения в группах А и Б
ФК ХСН Группа А (n=43) Группа Б (n=36)
До лечения После лечения До лечения После лечения
n (%) n (%) n (%) n (%)
I ФК 4 (9,3) 10 (23)* 3 (8,3) 6 (16)*
II ФК 32 (74) 31 (72) 24 (67) 25 (69)
III ФК 7 (16,3) 2 (4,6)** 9 (11) 5 (14)
*р<0,05; **р<0,01 - в сравнении с исходными параметрами внутри группы.
Таблица 4. Динамика АД в группах А и Б. Параметры, полученные в состоянии покоя (M±m)
Параметры, мм рт. ст. Группа А Группа Б
До лечения После лечения До лечения После лечения
САД 128,26±2,33 121,28±2,2** 138,75±3,83 133,89±3,87*
дСАД 6,98# 4,86
ДАД 89,53±1,37 83,84±1,35** 90,69±2,14 86,81 ±1,94*
дДАД 5,69# 3,88
АД пульс 38,95±1,51 37,44±1,49 48,06±2,22 47,08±2,58
дАД пульс 1,51 0,98
АДср 102,52±1,61 95,85±1,57** 106,69±2,61 102,47±2,45*
дАДср 6,67# 4,22
*р<0,05; **р<0,01; ***р<0,001 - достоверность различий внутри группы; #р<0,05; ##р<0,01; ###р<0,001 - достоверность различий между группами.
возраста вазорегулирующая функция эндотелия, оцененная по ПФЭ в ходе пробы с ишемией верхней конечности, имеет значение не менее 10%. Как следует из рис. 1 и 2, у постинфарктных пациентов этот показатель стремится к нулю, и какой-либо значимой вазодилатации в постишемическом периоде не происходит. ВПР, определяемая статистическими показателями и параметрами спектральной мощности в обследованных группах, также была существенно меньше показателей, характерных для здоровых пациентов. С целью установления влияния хСн на степень изменения параметров вазодилатирующей функции сосудистого эндотелия и параметров ВПР в табл. 1 приведено сравнение пациентов, разделенных на подгруппы с I—II ФК и III ФК ХСН. Здесь представлены параметры всех пациентов, полученные в начале исследования. Эти подгруппы не отличались по возрасту: 51,7±0,94 и 54,47±1,25 года и по индексу массы тела: 26,54±0,45 и 27,94±0,66 кг/м2.
Данные табл. 1 позволяют сделать вывод о значительном снижении ПФЭ у пациентов с III ФК ХСН. Следует остановиться и на способности кратковременной ФН увеличивать реактивность артерий, определяемую эндотелием. ПФЭ, определяемый после ФН (ПФЭФН), в обеих группах был значимо выше исходного параметра. Этот факт представляет большой интерес, поскольку способен объяснить позитивное влияние курса тренирующих нагрузок на функцию эндотелия.
Далее представлены параметры ВПР. В группе с выраженной ХСН была уменьшена доля высоких частот, а спектр низких частот в удельном выражении превалировал (LF/HF), что свидетельствует об уменьшении вагусных влияний на функцию СУ. Данный феномен достаточно хорошо известен [10]. Весьма интересно то, что после ФН данные закономерности усугубляются, различия становятся более явными -уменьшается SDNN, NN50, что также свидетельствует об уменьшении высокочастотной составляющей спектра (табл. 2).
Очень важно, что выполнение ФН приводит к сохранению с тенденцией к увеличению параметров
SDNN, NN50 в группе ХСН I-II ФК, что свидетельствует о преобладании быстрых процессов, связанных с дыханием, а в группе с III ФК эти параметры стремятся к уменьшению. Следовательно, у пациентов с умеренно сниженной толерантностью к ФН ее выполнение сопровождается умеренным ростом высокочастотных компонентов мощности спектра, а в группе с выраженным ухудшением толерантности к ФН преобладают нейрогуморальные влияния, связанные с дальнейшим уменьшением доли высоких частот (показатель LF/HF). Сопоставляя ПФЭ с ПВР в данных подгруппах, мы убеждаемся, что ХСН характеризуется сниженной функцией эндотелия и уменьшением ВПР.
Положительная роль курса тренирующих ФН в реабилитации больных после инфаркта миокарда имеет хорошую доказательную базу. В РФ физическая реабилитация осуществляется в рамках государственного стандарта на этапе санаторно-курортного лечения (Д.М.Аронов, М.Г.Бубнова) длительностью 21 день. Данные, приведенные в табл. 3, демонстрируют динамику синдрома ХСН в обеих группах с более выраженными достоверными различиями в группе А.
Параметры АД, полученные в состоянии покоя, в группе А (пациенты, прошедшие санаторный этап физической реабилитации) и группе Б (пациенты, не прошедшие санаторный этап физической реабилитации) представлены в табл. 4.
Хотя достоверное снижение систолического (САД), диастолического (ДАД) и среднего АД (АДср) достигалось в обеих группах, в группе А динамика перечисленных показателей была более выраженной. Далее отражена динамика основных параметров ФПГ в процессе лечения у обследованных групп пациентов (см. рис.1). Обращает на себя внимание существенное уменьшение ИО в группе А под воздействием лечения, что связано с уменьшением сосудистого тонуса и объясняет более выраженное падение АД по сравнению с группой Б. Абсолютные значения прироста ПФЭ после курса санаторной реабилитации в группе А также значительно больше (фактически в 2 раза) аналогичных показателей в группе Б.
Рис. 2. Параметры ФПГ после лечения у пациентов группы Б.
Таблица 5. Исходные параметры ВПР в обследованных группах
Показатель ВПР Группа А медиана (квартили) Группа Б медиана (квартили)
SDNN, мс 42,15 (34,17; 54,42) 38,14* (27,89; 45,13)
RMSSD, мс 31,61 (23,49; 46,15) 25,03 (16,00; 36,69)
NN50, % 3,65 (0,98; 8,66) 1,41 (0,00; 5,48)
Н^ % 30,50 (27,00; 39,75) 38,00 (26,50; 51,50)
LF, % 69,50 (60,25; 73,00) 62,00 (48,50; 73,50)
LF, %/Н^ % 2,28 (1,52; 2,74) 1,65 (0,95; 2,80)
Н^ мс2 436,00 (209,50; 758,50) 210,00 (142,00; 479,00)
LF, мс2 656,00 (436,50; 1170,00) 417,00 (193,00; 796,00)
VLF, мс2 1492,00 (858,00; 2765,50) 1167,00 (693,00; 1650,00)
Т^а!, мс2 2584,00 (1600,00; 4831,50) 1794,00 (1303,50; 3675,50)
Примечание. Здесь и далее в табл. 6: *р<0,05; **р<0,01 - в сравнении с параметрами группы А.
Таблица 6. Параметры ВПР в группах А и Б после лечения
Показатель ВПР Группа А медиана (квартили) Группа Б медиана (квартили)
SDNN, мс 47,43 32,05*
(32,27; 72,07) (27,08; 47,21)
RMSSD, мс 34,68 21,48*
(21,76; 74,76) (16,07; 30,70)
NN50, % 4,72 1,06
(0,64; 9,54) (0,46; 3,70)
Н^ % 38,00 (27,50; 55,00) 29,00 (21,00; 46,50)
LF, % 62,00 (45,00; 72,50) 71,00 (53,50; 79,00)
LF, %/Н^ % 1,66 (0,96; 2,66) 2,43 (1,15; 3,74)
Н^ мс2 489,50 (197,25; 1038,50) 256,00** (119,00; 481,00)
LF, мс2 947,00 (296,00; 1536,00) 589,00 (306,00; 955,00)
VLF, мс2 1391,00 (778,75; 3301,25) 1072,00 (539,00; 1746,00)
Т^а!, мс2 3492,50 (1785,00; 5489,50) 2097,00** (1314,00; 2852,00)
Это касается параметров, полученных в ходе пробы с ишемией верхней конечности как в покое, так и после выполнения ФН.
Абсолютные значения ПФЭ после выполнения пробы с ФН в группе А после лечения были существенно больше (р<0,05) значения аналогичного параметра в группе Б, хотя до лечения эти параметры (2,45 и 1,39% соответственно) не имели достоверного различия. Все это говорит о большем эффекте на эластичность и реактивность периферических сосудов в группе, получившей курс физической реабилитации, как и в работах [11-13].
В последнее время уделяется большое внимание роли физических упражнений в улучшении параметров
ВПР у пациентов с инфарктом миокарда и ХСН, что сопровождается более благоприятным прогнозом [14]. Исходно показатели вариабельности ритма в покое до лечения отличались лишь большим значением SDNN в группе А (табл. 5). Показатели спектральной мощности пульсового ритма в группах достоверных отличий не имели.
Параметры ВПР у больных групп А и Б после лечения представлены в табл. 6. Показатели ВПР как спектральные, так и статистические, у больных группы А, подвергнутых физической реабилитации, имели существенные различия в сравнении с группой Б, свидетельствуя об увеличении общей мощности спектра преимущественно за счет ОТ-компонента, повыше-
нии общей вариабельности, подтверждающейся приростом параметров SDNN, RMSSD.
Эти данные хорошо объясняются связью между выраженностью ХСН и обеднением высокочастотного спектра колебаний пульсового интервала. Как отмечено ранее, в группе А динамика, отражающая рост толерантности к ФН, была более благоприятной в сравнении с группой Б, что очевидно, и сопровождалась приростом высокочастотных составляющих ВПР Речь идет о балансе регуляторных влияний на функцию СУ, реализуемых через активность блуждающего нерва, активируемого при акте дыхания. В норме так называемая автономная регуляция СУ преобладает над гуморально-метаболическими влияниями, связанными с симпатической активностью. Как известно, с тяжестью ХСН увеличивается активность симпатоадреналовой и ренин-ангиотензино-вой систем, а вагусные влияния ослабевают, что приводит к ригидности синусового ритма [15]. Следует уточнить, что мы изучаем не вариабельность R-R-ин-тервалов ЭКГ, а вариабельность межпульсовых интервалов, используя запись объемной пульсовой волны с пальца пациента. Действительно, вариабельность межпульсовых интервалов в значительной степени определяется вариабельностью R-R-интервалов ЭКГ, но это не говорит об их тождестве. Вариабельность сосудистого периферического тонуса, как проявление, например, кардиопульмонального рефлекса [16], вполне может быть причиной таких различий.
Как вазодилатирующая функция эндотелия, так и вариабельность сердечного ритма способны значительно уменьшаться при разных нозологических формах ССЗ. Нами изучены их взаимосвязи в общей совокупности больных с ИБС до лечения и после реабилитации. В группе, где были объединены больные с ИБС до лечения, зависимость ПФЭ и ВПР (p<0,02) отмечалась только с HF (r=0,30) и NN50 (r=0,28). ПФЭ, измеренный после совершения ФН, слабо коррелировал только с NN50 (r=0,28). Очевидно, отсутствие корреляционных взаимосвязей в группе больных с ИБС следует объяснить небольшой дисперсией изучаемых параметров.
Ситуация меняется, если проанализировать взаимосвязи указанных параметров после курса лечения. Процентный ПФЭ, с одной стороны, и целый ряд параметров, характеризующих ВПР, прямо коррелировали между собой (p<0,02): с Total, мс2 (r=0,28), HF, мс2 (r=0,44), HF, % (r=0,35), LF, мс2 (r=0,25), LF, % (r=0,35), SDNN, мс (r=0,36), RMSSD, мс (r=0,45), nn50, % (r=0,33). Действительно, дисперсия параметров в объединенной группе пациентов с ИБС под действием лечения увеличивается. Как показано выше, лечение в разной степени влияет на динамику индивидуальных и групповых показателей, поэтому взаимосвязи ПФЭ и вариабельности ритма в этой ситуации более заметны. Причина этой взаимосвязи, очевидно, в активации гуморальных факторов (катехолами-нов, ангиотензина II), негативно влияющих не только на реактивность и структуру артерий, но также и на функцию СУ.
В заключение следует сказать, что данные, полученные с помощью доступного неинвазивного метода пальцевой компьютерной ФПГ, позволяют получить дополнительную информацию о динамике ВПР и вазодилатирующей функции периферических артерий, дополняя клинические критерии эффективности реабилитации пациентов с ИБС.
Выводы
1. Вазодилатирующая функция сосудистого эндотелия значительно снижена у больных с ИБС. Кратковременная физическая изотоническая нагрузка приводит к увеличению ПФЭ периферических артерий, что, очевидно, является механизмом тренирующих воздействий ФН на сосудистую функцию.
2. У больных с ПИМ выраженность сердечной недостаточности уменьшает вариабельность сердечного ритма за счет высокочастотных составляющих как в покое, так и после выполнения кратковременной ФН.
3. Степень потокзависимой вазодилатации периферических артерий, оцененная по ПФЭ, имеет положительную корреляционную взаимосвязь с параметрами вариабельности ритма пульсовых волн, и эти показатели обратно связаны с выраженностью ХСН.
4. Тренирующие ФН имеют дополнительное положительное влияние на тяжесть ХСН, функцию сосудистого эндотелия периферических артерий, динамику АД и ВПР у постинфарктных пациентов с длительной стандартной фармакотерапией.
Литература
1. Аронов ДМ,, Лупанов ВП. Лечение больных после острых коронарных синдромов. Cons.Med. 2004; 6 (11): 823-30.
2. Беленков ЮН,, Мареев ВЮ. Сердечно-сосудистый континуум. Сердечная недостаточность. 2002; 3 (1): 7-11.
3. CaiH, Harrison DG. Endothelial dysfunction in cardiovascular diseases: the role of oxidant stress. Circ Res 2000; 87:840-4.
4- Freeman JV, Dewey FE, Hadley DM. Autonomic Nervous System Interaction With the Cardiovascular System During Exercise. Prog Car-diovascDis2006; 48 (5): 342-62.
5. Voss А Longitudinal analysis of heart rate variability. JElectrocar-diol2007; 40 (1): 26-9.
6. Лебедев ПА, КалакутскийЛИ,, Власова СП. Фотоплетизмография в оценке эластических свойств и реактивности периферических артерий. Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2004; 1:31-6.
7. Кровякова Т.В.,Лебедев ПА. Факторы коронарного атеросклероза у больных со стабильной стенокардией напряжения и метаболическим синдромом. Рос. кардиол. журн. 2010; 83 (3): 12-5.
8. Wu WC, Sharma Sc, Choudhary G, CoulterL et al. Flow-mediated vasodilation predicts the presence and extent of coronary artery disease assessed by stress thalium imaging. JNucl Cardiol2005:12 (5) 518-9.
9. Дисфункция эндотелия и артериальная гипертензия. Под ред.ПАЛебедева. Самара. ОФОРТ,2010.
10. Ueno LM, Moritani T. Effects of long-term exercise training on cardiac autonomic nervous activities and baroreflex sensitivity. EurJ ApplPhysiol2003; 89 (2): 109-14.
11. Hambrecht R, Wolf A Effect of exercise on coronary endothelial function in patients with coronary artery disease. N EnglJ Med2000; 342: 454-60.
12. Maiorana A, O'Driscoll G. Exercise and the nitric oxide vasodilator system. Sports Med2003; 33(14): 1013-35.
13- Walther C, Gielen S. The effect of exercise training on endothelial function in cardiovascular disease in humans. Exerc Sport Sci Rev 2004;32 (4): 129-34.
14- Erzen B, SabovicM, Sebestjen M. Endothelial dysfunction inpost-myocardial infarction patients with various expressions of risk factors. Endothelium2007; 14 (4-5): 185-91.
15- Routledge FS, Campbell TS, McFetridge-DurdleJA. Improvements in heart rate variability with exercise therapy. Can J Cardiol 2010; 26 (6): 303-12.
16. Izzo JL, Sica DA, Black HR Hypertension primer. Council for high blood pressure research 4th ed. 2008; 123-5.
