CC BY
24сии в кардиологической практике у больных артериальной гипертонией и ишемической болезнью сердца):результаты терапевтической части многоцентрового исследования. Тер. арх. 2006; 4:38-43.
33. Alexander F. Psychosomatic medicine. It's principles and applications. New York, 1950.
34. BarefootJC, SchrollM. Symptoms of depression, acute myocardial infarction, and total mortality in a community sample. Circulation. 1996; 93 (11): 1976-80.
35. BlumenthalJA, Lett HS, BabyakMA et al. Depression as a riskfactor for mortality after coronary artery bypass surgery. Lancet 2003; 362: 604-9.
3 6. Boyle SH, Williams RB Mark DB et al. Hostility as a Predictor of Survival in Patients With Coronary Artery Disease. Psychosom Med 2004; 66(5): 629 - 32.
37. ConsedineNS,Magai C, Chin S.Hostility and anxiety differentially predict cardiovascular disease in men and women. Sex Roles.Journal Research 2004;50 (1/2): 63-753 8. Czarny MJ, Arthurs E Coffie DF et al. Prevalence of antidepressant prescription or use in patients with acute coronary syndrome: a systematic review. PLoS One 2011; 6 (11): e27671.
39. Eaker ED, Sullivan LM., Kelly-Hayes M et al. Anxiety and the predic-
tion of the 10-year incidence of coronary heart disease, atrialfibrillation, and total mortality: the Framingham Offspring Study. Psychosom Med 2005; 67 (5): 692-6.
40. Ferketich AK, Binkley PF. Psychological distress and Cardiovascular disease: resultsfrom the 2002 National health interview survey. Eur HeartJ2005; 26:1923-941. Goodnick PJ, JerryJ, Parra F. Psychotropic drugs and the ECG: focus on the QTc interval. Expert Opin Pharmacother2002; 3 (5): 479-98.
42. Lovallo WR, Gerin W. Psychophysiological reactivity: mechanisms and pathways to cardiovascular disease. Psychosom Med 2003; 65 (1): 36-45.
43. Novack D Cameron O, Epel E et al. Psychosomatc medicine: the scientificfoundation of the biopsychosocial model. Academicpychiatry 2007; 5:388-401.
44. Schmid C, Grohmann R, Engel R et al. Cardiac Adverse Effects Associated with Psychotropic Drugs. Pharmacopsychiatry 2004; 1: 65-9.
45. Schulman JK, Muskin PhR, Shapiro PA Psychiatry and Cardiovascular Disease. Focus 2005; 3:208-24.
46. Wiehe M, Fuchs SC, Moreira LB et al. Absence of association between depression and hypertension: results of a prospectively designed population-based study. J Hum Hypertens 2006; 20 (6): 434-9.
Новые неинвазивные методы оценки атеросклеротического ремоделирования коронарных артерий
П.А.Лебедев1, Е.П.Лебедева', Л.И.Калакутский2, А.А.Федотов2
'ГОУ ВПО Самарский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития РФ; 2ГОУ ВПО Самарский государственный аэрокосмический университет Минздравсоцразвития РФ
Резюме. Цель исследования - оценить информативность метода поток-зависимой вазодилатации периферических артерий и метода оценки кардиопульмонального барорефлекса (КПБР) в определении степени коронарного стеноза у пациентов с хроническими формами ишемической болезни сердца. Материалы и методы. В исследование были включены 30 пациентов с хроническими формами ИБС, которые по данным КАГ были разделены на группы: 1-я группа - 10 пациентов с интактными коронарными артериями, 2-я группа - 20 пациентов с суммарным индексом коронарных стенозов от 3 до 21 баллов. У всех обследуемых проводилась одновременная запись электрокардиограммы и пальцевой фотоплетизмограм-мы в горизонтальном положении в течение 5 мин при спонтанном дыхании, а затем 5 мин при контролируемом дыхании, с последующим анализом вариабельности сердечного и пульсового ритмов (ВПР и ВСР). Всем пациентам был определен показатель функции эндотелия (ПФЭ) в тесте с ишемией верхней конечности методом пальцевой компьютерной ФПГ по оригинальной авторской методике.
Результаты. На основе одновременного анализа ВПР и ВСР нами предложены показатели для оценки степени коронарного стеноза, которые обнаружили зависимость средней силы с ПФЭ, что свидетельствует о сниженной эндотелий-зависимой и рефлексогенной реактивности артерий у пациентов с ИБС. Заключение. Показано, что определение ПФЭ и оценка активности КПБР посредством одновременной регистрация сердечного и пульсового ритмов в ходе пробы с контролируемым дыханием позволяют использовать данные методы для оценки стенозирующего атеросклеротического ремоделирования коронарных артерий.
Ключевые слова: атеросклеротическое ремоделирование коронарных артерий, контролируемая частота дыхания, вариабельность сердечного ритма, вариабельность пульсового ритма, кардиопульмональный ба-рорефлекс, показатель функции эндотелия.
New noninvasive methods of atherosclerotic coronary artery remodeling assessment
P.A.Lebedev1, E.P.Lebedeva1, L.I.Kalakutsky2, A.A.Fedotov2
'Samara State Medical University, Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation; 2Samara State Aerospace University, Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation
Summary. The purpose of study - to assess the value of flow-mediated peripheral arteries vasodilatation method and the method of cardiopulmonary baroreflex (CPBR) assessment in determining the degree of coronary artery stenosis in patients with chronic coronary artery disease.
Materials and methods. The study included 30 patients with chronic forms of coronary artery disease, divided into two groups according to coronary angiography data: I gr. - 10 patients with intact coronary arteries, II gr. - 20 patients with coronary artery stenosis summary index from 3 to 21. All patients were examined by simultaneous recor-
ding of electrocardiogram (ECG) and digital arterial pulse in a supine position. First record was undertaken during 5 minutes spontaneous breathing, second record followed by 5 minutes under controlled breathing, with subsequent analysis of heart and pulse rate variability. Also, for all patients we performed digital computerized photop-lethysmography for original peripherial arteries vasodilation endothelial function index (EFI). Results. We generated two coefficients on the base of simultaneous heart and pulse rhytm variability analyses, correlated significantly with EFI, depicting the depression of both endothelial and baroreflex peripheral arteries reactivity in patients with coronary artery disease.
Conclusion. We proved the value of EFI and CPBR activity, assessed by simultaneous recording of heart and pulse rhythm in the controlled respiratory rate test with subsequent spectral analysis as tools for coronary artery atherosclerotic remodeling assessment.
Key words: atherosclerotic coronary artery remodeling, controlled respiratory rate, heart rate variability, pulse rate variability, cardiopulmonary baroreflex.
Сведения об авторах
Ишемическая болезнь сердца (ИБС), основной причиной которой является атеросклероз коронарных артерий (КА), характеризуется развитием процессов, прежде всего сосудистого ремо-делирования, под которым понимают нарушение структуры и функции не только КА, но и артерий большого круга кровообращения [1, 2]. Атеросклероз - системный процесс, сопровождаемый эндотели-альной дисфункцией как на уровне КА, так и периферических артерий [3]. Эта особенность дает возможность, определяя реактивность периферических артерий, обусловленную эндотелием, судить о вазоре-гулирующей функции эндотелия КА. Для оценки ва-зорегулирующей функции эндотелия наибольшее распространение получил метод определения поток-зависимой вазодилатации с ультразвуковым контролем динамики диаметра плечевой артерии (тест D.Celermajer, 1992). С целью оптимизации практического применения нами предложена и обоснована модификация этого теста с определением показателя функции эндотелия (ПФЭ) методом пальцевой фотоплетизмографии (ФПГ) [4].
С другой стороны, процессы сосудистого ремоде-лирования, ответственные за ишемию миокарда, как и сама ишемия, способны приводить к нарушению функционирования механизмов барорецепторной регуляции с зон низкого давления - кардиопульмо-нального барорефлекса (КПБР), который участвует в механизме долговременной регуляции кровообращения, ингибирует симпатическую активность, влияя на сосудистый тонус и объем циркулирующей крови [5]. Кардиопульмональные механо- и хеморе-цепторы находятся в верхней и нижней полых венах, предсердиях, желудочках, КА и легочных артериях и венах [6]. Механорецепторы, расположенные в предсердиях и желудочках, чувствительны к незначительным изменениям объема наполнения камер сердца. Афферентные импульсы с этих рецепторов через ядро солитарного тракта вызывают снижение симпатических влияний на сосудистый тонус в ответ на увеличение наполнения левых отделов сердца на выдохе [5, 7-11]. Хеморецепторам придается большое значение в возникновении брадикардии и гипотен-зии в условиях острой и хронической ишемии миокарда - так называемый рефлекс Bezold-Jarisch [5, 8, 9, 11].
Не вызывает сомнения большое значение вегетативной нервной системы в регуляции коронарного кровообращения и метаболических процессов в
миокарде, что при определенных условиях может привести к развитию ишемии миокарда [12, 13]. В настоящее время анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР) признан наиболее информативным не-инвазивным методом количественной оценки вегетативной регуляции сердечного ритма [14, 15]. Имеются данные об обратных соотношениях параметров ВСР и степени стеноза коронарных сосудов, обусловленных увеличением гуморальной симпатической активности и сниженными парасимпатическими рефлекторными влияниями на синусовый узел. В то же время существуют предпосылки того, что определение вариабельности пульсового ритма (ВПР) даст возможность исследовать влияние различных механизмов регуляции не только на синусовый узел, но и на периферический сосудистый тонус [16]. Для оценки рефлекторных влияний КПБР на сердечный ритм и периферический сосудистый тонус мы впервые использовали метод одновременной регистрации пульсового и сердечного ритмов, с последующим анализом их вариабельности. В этой работе мы реализуем идею построения диагностического алгоритма ИБС на основе комплексного изучения барорефлекторной и эндотелиальной функции периферических артерий.
Цель исследования - оценить информативность модифицированного метода определения поток-зависимой вазодилатации периферических артерий и метода оценки КПБР в определении степени коронарного стеноза у пациентов с хроническими формами ИБС.
Материалы и методы
В исследование были включены 30 пациентов (22 мужчины и 8 женщин) с хроническими формами ИБС. Всем пациентам была проведена коронарогра-фия (КАГ), показания к которой определялись на основании рекомендаций Информационно-методического комитета АСС/АНА (Американского Кардиологического Колледжа и Американской Ассоциации Сердца). Для оценки степени атеросклеротического ремоделирования КА был рассчитан суммарный индекс стенозов (&Сешт1, 1978 г.) на основании данных КАГ. Суммировали степени максимального стеноза (от 0 до 100%) 15 основных сегментов КА (рекомендации Американской ассоциации сердца, 1975 г.): ствол левой артерии, проксимальные, средние и дистальные сегменты трех магистральных артерий (правая артерия, передняя межжелудочковая ветвь и
огибающая ветвь), септальные, первая и вторая диагональные ветви передней нисходящей артерии, артерии тупого края, заднебоковая и задненисходящая артерии. Оценке 0 баллов соответствовало сужение просвета 0% от диаметра, 1 балл - до 49%, 2 балла - на 50-74%, 3 балла - на 75-99% и 4 балла соответствовали окклюзии КА. Сумма баллов, полученная при оценке поражения коронарного русла, представляла коронарный индекс стенозов для каждого больного. Все пациенты по данным КАГ были разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошли 10 пациентов без коронарного стеноза, т.е. суммарный индекс стенозов у которых был равен 0 баллов; во 2-ю группу - 20 пациентов с суммарным индексом коронарных стенозов от 3 до 21 балла. Клиническая характеристика обследованных пациентов представлена в табл. 1. Все испытуемые дали добровольное согласие на включение их в исследование.
Критерии исключения из исследования: сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность выше IIA стадии и II функционального класса, несинусовый ритм и частая экстрасистолия.
Исследование проводили в тихой комнате при температуре 22°С. Записи у всех испытуемых выполняли в период с 10.00 до 12.00 ч, натощак, после 10-минутного отдыха в положении лежа обследуемого. Все лекарственные препараты отменялись за 12 ч до обследования.
Регистрацию биосигналов проводили с помощью пульсоксиметра «ЭЛ0КС-01» и монитора пациента «К0Р0С-300» с последующей обработкой данных на компьютере. Сердечный ритм регистрировался посредством записи электрокардиограммы (ЭКГ) (I стандартное отведение), которая осуществлялась синхронно с записью пальцевой ФПГ в течение 5 мин при спонтанном дыхании. Следующую запись производили на протяжении 5 мин при контролируемом дыхании. Вдох и выдох осуществлялись по световому сигналу электронного метронома, запрограммированного на частоту 6 дыханий в минуту.
Были проанализированы 5-минутные фрагменты записи сигналов ЭКГ и фотоплетизмограмм, не содержащие помех и экстрасистол.
В последующем в среде Matlab полученные ритмо-и пульсограммы обрабатывали с целью построения соответствующих спектрограмм и расчетов основных спектральных показателей ВСР. Анализ спектральных показателей ВСР производили с учетом рекомендаций рабочей группы Европейского общества кардиологов и Североамериканского общества по кардиостимуляции и электрофизиологии (1996 г.) [14]. При анализе ВПР был применен аналогичный способ. Определяли следующие показатели: высокочастотный компонент (HF), низкочастотный компонент (LF), соотношение LF/HF. Мощность колебаний межсистолических и межпульсовых интервалов рассчитывали как площадь под кривой спектра в соответствующих диапазонах частот. Также вычисляли нормализованные показатели частотных компонентов HF и LF (HFn, %; LFn, %) для нивелирования влияния на них общей мощности.
Для оценки степени коронарного стеноза и, косвенно, процессов атеросклеротического ремодели-рования КА на основе анализа ВПР и ВСР во время проведения пробы с контролируемым дыханием нами предложены следующие показатели:
k= (PSDPP / TPPP -PSDrr / TPRR) x 100%
1 v 0,1 1ц ' 0,1 Гц ' J
и
k2 = PSDPP -PSDrr / PSDPP X 100%,
2 0,1 Щ 0,1 Гц ' 0,1 Гц '
ГДС: PP
PSD0 j щ - величина спектральной плотности мощности временной последовательности межпульсовых интервалов на частоте 0,1 Гц;
PSDRR - величина спектральной плотности мощности временной последовательности R-R-интерва-лов на частоте 0,1 Гц;
TPPP - общая спектральная мощность временной последовательности межпульсовых интервалов;
TPRR - общая спектральная мощность временной последовательности R-R-интервалов.
Далее для показателей k1 и k2 нами были определены значения чувствительности и специфичности.
В качестве метода «золотого стандарта» мы использовали результаты, полученные в ходе проведения КАГ у обследуемых.
В качестве классификатора, относящего обследуемого к 1-й (отсутствие стеноза) или 2-й группе (наличие стеноза) был использован простой пороговый уровень. На основе полученных данных в качестве такого порога для диагностических показателей k1 и k2 было выбрано значение, равное нулю. Таким образом, если значение показателя k1 или k2 превышали пороговый уровень, то обследуемого относили к 1-й группе, если нет - ко 2-й.
Также у всех пациентов определялся ПФЭ с помощью компьютерного фотоплетизмографа «Элдар» в ходе пробы с реактивной гиперемией по оригинальной методике П.А.Лебедева и соавт. [4]. Запись ФПГ проводили в положении лежа с указательного пальца правой руки, после 5-минутного отдыха, непрерывно в течение 2 мин. Для обработки выбирали пять одинаковых, следующих друг за другом комплексов. Контур ФПГ формируется слиянием прямой и отраженной пульсовых волн. Основные параметры ФПГ представлены на рис. 1. Реактивная гиперемия создавалась путем окклюзии плечевой артерии. Манжету накладывали на уровне верхней трети плеча, и в ней создавалось давление выше систолического на 30 мм рт. ст. Давление сохранялось в течение 5 мин и затем быстро стравливалось. ФПГ записывали исходно, затем на той же конечности проводили пробу с реактивной гиперемией с непрерывной записью посток-люзионного кровотока в течение 3 мин. Параметры оценивались на 3-й минуте постокклюзионного кровотока. ПФЭ характеризует величину снижения индекса отражения на 3-й минуте (ИО 3 мин), по сравнению с исходным значением (ИО исх), выраженную в процентах:
ПФЭ = [(ИО исх - ИО 3 мин)/ ИО исх] х 100%
Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью компьютерной программы Statistica 6.0 for Windows. Для оценки достоверности средних показателей в сравниваемых группах применяли непараметрический критерий U Ман-на-Уитни. Данные были представлены в виде M±SD. Различия считали достоверными при р<0,05.
Результаты исследования
При анализе спектральных показателей ВПР и ВСР, взятых изолированно, как при спонтанном, так и при контролируемом дыхании нами не было выявлено достоверных отличий пациентов 1-й и 2-й групп (табл. 2).
В ходе пробы с контролируемым дыханием нами
Таблица 1. Клиническая характеристика обследованных пациентов
Показатели 1 -я группа (n=10) 2-я группа (n=20)
Средний возраст, лет 54±6,78 56,38±8,33
Мужчины/женщины 3/7 5/15
Стенокардия напряжения стабильная II-III функциональго класса 3 17
Эпизоды безболевой ишемии 4 3
Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий 3 0
Инфаркт миокарда в анамнезе 2 10
Инсульт в анамнезе 0 3
Артериальная гипертензия 2-3-й степени 6 17
получены типичные ритмограммы и спектрограммы пациентов 1-й группы с интактными КА (рис. 2) и пациентов 2-й группы со стенозирующим коронаро-склерозом (рис. 3). У всех пациентов регистрировался пик спектральной мощности на частоте 0,1 Гц, что соответствует частоте 6 дыханий в минуту. При этом у обследуемых со значительной степенью поражения КА, максимум спектральной плотности мощности на частоте 0,1 Гц менее выражен по сравнению с обследуемыми без гемодинамически значимого стеноза.
Для пациентов обеих групп нами были рассчитаны показатели разностной ВПР и ВСР (коэффициенты Ц и k2) по формулам, представленным выше. На рис. 4 приведены графики (Box-and-Whisker plot), на которых указаны медиана, 75 и 25% перцентили, максимальные и минимальные значения) для коэффициентов Ц и k2 соответственно, определенных у 2 групп обследуемых. Средние значения показателя Ц и k2 для 1-й группы (l,44±1,65; 13,74±13,07); для 2-й группы (-2,08±1,8; -21,22±27,36). Полученные данные свидетельствуют о существенных и значимых различиях (p<0,05) в значениях показателей Ц и k2 для двух групп людей - без стеноза (1-я группа) и с гемодина-мически значимым стенозом (2-я группа). При этом значения показателя k2 имеют больший интеркван-тильный размах, чем значения показателя Ц для обеих групп обследуемых.
Для полученных показателей нами были рассчитаны значения чувствительности и специфичности (табл. 3). Таким образом, диагностический показатель k2 имеет более высокую чувствительность и специфичность чем показатель k1.
Можно предположить, что хроническая ишемия миокарда вызывает дезактивацию КПБР путем уменьшения чувствительности хемо- и барорецепторов в миокарде левого желудочка. В результате утрачивается способность к модулированию периферического сосудистого тонуса в зависимости от величины наполнения левых камер сердца, что приводит к исчезновению различий в спектре межсистолических и пульсовых интервалов на частоте 0,1 Гц.
Для оценки степени эндотелиальной дисфункции всем пациентам был проведен тест с ишемией верхней конечности, по результатам которого для каждого пациента был рассчитан ПФЭ. В 1-й группе его среднее значение составило 10,75±0,7%; во 2-й группе 6,19±1,10% (достоверность различий между группами p<0,05). Нами получена корреляция ПФЭ с коронарным индексом стеноза (r=-0,67, p<0,02), а также с показателями Ц (r=0,47, p<0,02) и показателем k2 (r=0,49, p<0,02).
Таким образом, ПФЭ обнаруживает значительную
Рис. 1. Основные параметры фотоплетизмограммы
ИО = А2/ А, X 100%
Примечание. А1 - амплитуда прямой волны; А2 - амплитуда отраженной волны; Т - время отражения пульсовой волны; ИО - индекс отражения.
обратную корреляцию со степенью коронарного стеноза, свидетельствуя о выраженности атероскле-ротического процесса в КА.
Обсуждение результатов
В настоящее время тестирование КПБР проводят путем создания разрежения на нижние конечности в виде ступенчатой декомпрессии, тем самым искусственно модулируя венозный приток к сердцу [6, 17-21]. Рефлекс оценивают по вазомоторной реакции в предплечье (методом венозной окклюзионной плетизмографии).
Нами предлагается проба с контролируемым дыханием, которая позволяет умеренно модулировать венозный приток к левым камерам сердца, создавая условия для активации КПБР. В норме на вдохе создается отрицательное внутригрудное давление (-3-4 мм рт. ст.), увеличивается кровенаполнение правых отделов сердца, а на выдохе - левых. Изменение активности механорецепторов в соответствии с фазами дыхания приводит к закономерным колебаниям тонуса периферических сосудов. Кроме того, хорошо известно влияние дыхания на синусовый ритм, проявляющееся в удлинении кардиоитервала на выдохе и укорочении - на вдохе (дыхательная аритмия) [15].
В предыдущих наших работах было показано, что проба с контролируемым дыханием приводит к таким же изменениям спектра R-R и межпульсовых интервалов, что и проба с циклическим пассивным подъемом нижних конечностей и, следовательно может иметь самостоятельное значение в оценке КПБР. Активация на выдохе механорецепторов КПБР, находящихся в левых отделах сердца, приводит к уменьшению симпатических влияний на периферическую сосудистую резистентность, что проявляется в снижении тонуса сосудов. Эти изменения в периферическом сосудистом тонусе в зависимости от фаз дыхания оценивались нами посредством регистрации фотоплетизмограммы с последующим анализом ВПР. Таким образом, тонус периферических сосудов сохраняет возможность к изменениям в зависимости от фаз дыхания при условии наличия интактных кар-диопульмональных рецепторов в левом предсердии и левом желудочке.
В условиях хронической ишемии миокарда, выраженность которой в значительной степени определяется суммарной степенью стенозирования крупных КА, происходят изменения в механизмах функционирования КПБР Длительное воздействие на хе-морецепторы КПБР специфических эндогенных суб-
Таблица 2. Спектральные показатели ВПР и ВСР у пациентов 1 и 2-й групп при спонтанном и контролируемом дыхании
Спектральные показатели Спонтанное дыхание Контролируемое дыхание (6 в минуту)
1 -я группа (п=10) 2-я группа (п=20) 1 -я группа (п=10) 2-я группа (п=20)
ТРгг, мс2/Гц 2165,42±1217,16 1963,81±1583,24 2960,82±1252,72 2359,79±1642,49
ТРрр, мс2/Гц 2235,28±1269,41 2133,28±1580,19 3361,5±1346,84 2447,99±1632,16
LFrr, % 53,3±15,65 49,74±12,34 68,3±19,72 68,93±14,11
LFpp, % 50,72±14,52 45,08±10,51 61,64±18,82 63,95±14,99
HFrr, % 47,34±15,32 51,35±11,04 32,58±18,99 31,38±13,79
HFpp, % 49,82±14,23 55,83±9,52 39,22±17,9 36,45±14,41
LF/HFrr 1,54±0,88 1,08±0,61 3,06±1,83 3,33±3,13
LF/HFpp 1,32±0,71 0,87±0,47 2,28±1,83 2,57±2,54
Примечание. ТР - общая спектральная мощность в мс2/Гц; LF - отношение мощности низкочастотного спектра к общей спектральной мощности с учетом вычета очень низкочастотного спектра в %; HF - отношение мощности высокочастотного спектра к общей спектральной мощности с учетом вычета очень низкочастотного спектра в %; LF/HF - отношение низкочастотной мощности спектра к высокочастотной; гг - показатели получены в ходе анализа ВСР; рр - показатели получены в ходе анализа ВПР.
Таблица 3. Чувствительность и специфичность диагностических показателей к, и к2
Диагностический показатель Чувствительность Б+, % Специфичность S", %
к, 67 73
к? 70 80
станций, высвобождаемых в условиях недостаточного кровоснабжения миокарда, по всей видимости, способно изменять чувствительность механорецеп-торов, реагирующих на дыхательно-опосредованные колебания притока крови к сердцу. Данные выводы подтверждаются нами при обследовании пациентов со значительной степенью поражения КА, у которых максимум спектральной плотности мощности на частоте 0,1 Гц менее выражен по сравнению с обследуемыми без гемодинамически значимого стеноза.
В ходе проведенного нами исследования были предложены показатели к1 и к2, которые отражают различие величин спектральной плотности мощности временной последовательности межсистолических и межпульсовых интервалов на частоте 0,1 Гц. Данные показатели свидетельствуют о том, что у пациентов без коронарного стеноза на частоте 0,1 Гц величина спектральной плотности мощности временной последовательности межпульсовых интервалов больше, чем межсистолических. Это можно объяснить наличием у них интактных рецепторов КПБР. Для пациентов с различной степенью коронарного стеноза, напротив, характерно преобладание спектральной плотности мощности временной последовательности межсистолических интервалов над межпульсовыми, что говорит о снижении чувствительности рецепторов КПБР в условиях хронической ишемии миокарда. Это, в свою очередь, приводит к уменьшению колебаний периферической сосудистой резистентности в соответствии с фазами дыхания.
Таким образом, оба предложенных показателя могут быть использованы для оценки атеросклеротиче-ского ремоделирования КА, но в связи с большими значениями чувствительности и специфичности предпочтителен коэффициент к2.
По всей видимости, из всех причин, нарушающих кровоснабжение миокарда, именно атеросклероти-ческое ремоделирование КА характеризуется развитием наиболее выраженных ишемических изменений, способных приводить к нарушению функционирования КПБР.
В качестве метода исследования поток-зависимой вазодилатации, характеризующей функцию эндотелия периферических артерий, мы предложили ис-
пользовать пальцевую компьютеризированную ФПГ [4]. Хорошо известно, что возобновление кровотока в конечности через 3 мин после снятия окклюзии сопровождается увеличением региональной объемной и линейной скорости кровотока. Ранее нами было показано, что на ФПГ в то же время происходит увеличение времени отражения Т и снижение относительной амплитуды отраженной волны, в том числе и на противоположной окклюзии конечности, что свидетельствует о системном снижении артериального сосудистого тонуса. Для пациентов с атероскле-ротическим ремоделированием КА характерно наличие эндотелиальной дисфункции, что проявляется снижением вазодилатации или патологической вазо-констрикцией в том числе и на уровне периферических артерий. Полученные данные находятся в русле концепции системности эндотелиальной дисфункции, свидетельствуя о том, что ПФЭ в предлагаемой нами модификации теста с ишемией верхней конечности информативен в оценке выраженности коронарного атеросклероза. В свою очередь, предложенные нами показатели к1 и к2 обнаружили зависимость средней силы с ПФЭ, что свидетельствует о вовлеченности как сосудистого, так и барорецепторно-го звена в процессы сердечно-сосудистого ремоде-лирования у пациентов с ИБС.
Заключение
На основании результатов проведенного исследования можно сделать заключение о том, что определение ПФЭ и оценка активности КПБР посредством одновременной регистрации сердечного и пульсового ритмов в ходе пробы с контролируемым дыханием позволяют использовать данные методы для оценки стенозирующего атеросклеротического ре-моделирования КА.
Изменения КРБР у пациентов с хроническими формами ИБС свидетельствуют о нарушении механизма торможения симпатической активности в условиях недостаточного кровоснабжения миокарда.
Необходимы дальнейшие исследования, направленные на изучение влияния процессов сердечнососудистого ремоделирования на отдельные звенья дуги КПБР.
Рис. 2. Результаты обследования пациента 1 -й группы 49 лет с интактными КА в ходе пробы с контролируемым дыханием. Сверху вниз: ритмограмма длительностей R-R-интервалов от времени, ритмограмма длительностей межпульсовых интервалов от времени, спектральная плотность мощности выборки R-R-интервалов, спектральная плотность мощности выборки межпульсовых интервалов.
RR г^тодгатта
(Г
ее
PP ritmogramma
Spectrum R-R-intervals
Q
со
P
Q
со
P
Hz
Spectrum pulse beat-to-beat intervals
Hz
Примечание. Здесь и в рис. 2. RR ritmogramma -кардиоинтервалограмма; PP ritmogramma - пульсограмма; RR -продолжительность межсистолических интервалов в мс; РР -продолжительность межпульсовых интервалов в мс; n -порядковый номер межсистолических и межпульсовых интервалов; Spectrum R-R-intervals - спектральный анализ кардиоинтервалограмм; Spectrum pulse beat-to-beat intervals -спектральный анализ пульсограмм; PSD - мощность спектра в мс2/Гц; Hz - частота периодических колебаний, выраженная в Гц.
Рис. 3. Результаты обследования пациента 2-й группы 55 лет с суммарным коронарным индексом стенозов, равным 13 баллам в ходе пробы с контролируемым дыханием.
Сверху вниз: ритмограмма длительностей R-R-интервалов от времени, ритмограмма длительностей межпульсовых интервалов от времени, спектральная плотность мощности выборки R-R интервалов, спектральная плотность мощности выборки межпульсовых интервалов.
RR гКтодгатта
sm
, U'-U
СС СС
7-ЭО
PP ritmogramma
[Г ™
«в-есю
i оси '.- <
m
0":юо S P
Spectrum R-R-intervals
1 i
. i к...........t..........
п пю ni cus аз язе пз п ■п о
Hz
Spectrum pulse beat-to-beat intervals
i
гчтп L / £ :
О 0.05 0.1 0.15 Q.I
Hz
Рис. 4. График (Box-and-Whiskerplot) для коэффициента ^ (верхний) и 1<2 (нижний) пациентов 1 -й группы (А) и 2-й группы (Б).
к,, %
к,, %
Ё
Примечание. По оси ординат - значения коэффициентов к, и к2, %; по оси абсцисс - значения суммарного индекса коронарных стенозов. Горизонтальная линия соответствует тем значениям коэффициентов к, и к2, которые являются медианой. Верхняя и нижняя границы прямоугольника соответствуют соответственно 75-му и 25-му процентилям.
n
n
n
n
А
А
Б
Б
Литература
1. Аронов ДМ. Лечение и профилактика атеросклероза. М.: Триа-да-Х, 2000.
2. Чазов Е.И. К вопросу об атеротромботической болезни. Кардиология. 2001; 4:4-11.
3. Кардиология: национальное руководство. Под ред. ЮНВеленко-ва, РГ.Оганова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010.
4.Дисфункция эндотелия и арртерриальная гипертензия. Под ред. ПАЛебедева Самара: Офорт, 2010; с. 16-34.
5 Joseph L et al. Hypertension primer: the essentials of high blood pressure: basic science,population science, and clinical management. Lippincott Williams & Wilkins 2009.
6. Robertson D. Primer on the autonomic nervous system. Acad Press 2004; p.147-53.
7. Aviado DM, Schmidt CF. Cardiovascular and respiratory reflexesfrom the left side of the heart. AmJ Physiol 1959; l96: 726.
8. Rhoades R, Bell DR. Medical physiology: principles for clinical medicine. Lippincott Williams & Wilkins 2009;р. 309-11.
9. Cacioppo JT, Tassinary LG, Berntson GG. Handbook of psychophysio-logy. Cambridge University Press 2000; р. 233-5.
10. Richardson DR, Randall DC, Speck DF. Cardiopulmonary system. Hayes Barton Press 1998; р. 213-7.
11. Indu Khurana. Textbook of Medical Physiology. Elsevier India, 2006; p. 355-8.
12. Михайлов ВМ. Вариабельность сердечного ритма: опыт практического применения метода. Иваново: изд-во Ивановской государственной медицинской академии, 2002.
13. Зорин АВ, Ноева ЕА., Хаспекова ИВ. и др. Нарушение вегетативной регуляции при ишемии миокарда. Тер. арх. 1999; 9:57-61.
14. Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Heart rate variability. Standards of measurement, physiological interpretation and clinical use. Circulation 1996; 93 (5): 1043.
15. Земцовский ЭВ, Тихоненко ВМ., Реева СВ., Демидова ММ. Функциональная диагностика состояния вегетативной нервной системы. СПб.: Инкарт, 2004; с. 43
16. Гуржин С Г., Калакутский Л.И., Федотов АА Методика оценки эластических свойств сосудов на основе анализа вариабельности сердечного ритма. Биомедицинская радиоэлектроника. 2010; 8:5417- Oparil S, Weber MA Hypertension: a companion to Brenner and Rector's the kidney. Elsevier Health Sciences 2005. 18. Hainsworth R, Linden RJ. International Union of Physiological Sciences. Commission on Cardiovascular Physiology. Cardiac receptors: report of a symposium sponsored by the Commission on Cardiovascular Physiology of the International Union of Physiological Sciences, held in the University of Leeds, 14-17 September 1976 CUP Archive 1979; 437-4519. Mann DL. Heartfailure: a companion to Braunwald's Heart disease. Elsevier Health Sciences 2004; 436:260-2.
2 0. Appenzeller O, Vinken PJ, Bruyn GW. The autonomic nervous system Elsevier Health Sciences 1999; 74:283-92.
21. Зверев О.Г. и др. Барорефлекторнаярегуляция кровообращения в условиях диастолической дисфункции у больных гипертонической болезнью с различными типами гипертрофии левого желудочка. Вестн. аритмол. 2001; 21:51.
