CC BY
101
Телемедицина_www.idmz.nu __
2005, №6 ^
А.В.ВЛАДЗИМИРСКИЙ,
к.м.н., заведующий отделом информатики и телемедицины НИИ травматологии и ортопедии Донецкого государственного медицинского университета им. М.Горького, областной специалист по телемедицине и ИТ
Е.Т.ДОРОХОВА,
профессор, доцент кафедры организации управления здравоохранением и высшего образования Донецкого государственного медицинского университета им. М.Горького, г.Донецк, Украина
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕЛЕМЕДИЦИНЫ -ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЕ СООБЩЕНИЕ
Телемедицина стремительно интегрируется в систему здравоохранения. Осуществляется большое количество различных проектов, предлагаются разнообразные организационные, медицинские, технические, экономические решения [2, 4, 8, 9, 15-19, 21, 31]. Вместе с тем в каждой стране и даже в отдельном регионе существуют уникальные особенности системы здравоохранения, социально-экономических, географических условий. С другой стороны, каждая медицинская специальность предъявляет к телемедицинским процедурам свои требования: преобладание реальновременных или отсроченных процедур, виды и объемы передаваемой информации, количество обязательных участников и т.д.
Полагаем, что в настоящее время назрела необходимость создания унифицированной системы исследования эффективности телемедицинских процедур.
Естественно, создание такой системы не может ограничиться рамками единственной публикации и требует длительных совместных усилий различных специалистов.
Данная статья подготовлена нами для обзора и первичного обобщения методов оценки эффективности телемедицины (МОЭТ).
Аок1 Ы., Dunn К., ^Ьпзоп-ТЬгоор К.А., Тиг1еу 1Р. [15] предложили такую классификацию «результатов телемедицины»:
1. Клинические результаты:
♦ клиническая эффективность;
♦ удовлетворение пациента;
♦ диагностическая точность;
♦ стоимость.
2. Неклинические результаты:
♦ технические;
♦ организационные.
>
© А.В.Владзимирский, Е.Т.Дорохова, 2005 г.
гчшш
ЬЛ1
и информационные
технологии
Мы предлагаем следующую классификацию: 1. Клинические МОЭТ:
♦ методы оценки деятельности лечебного учреждения;
♦ методы оценки врачебной (лечебно-диагностической) деятельности и исходов лечения;
♦ методы оценки диагностической ценности;
♦ методы оценки моральной эффективности.
2. Неклинические МОЭТ:
♦ методы оценки экономической эффективности;
♦ методы оценки математического моделирования;
♦ методы оценки исследования психологического статуса;
♦ методы оценки технологической эффективности;
♦ методы оценки организационной эффективности.
КЛИНИЧЕСКИЕ МОЭТ
Методы оценки деятельности лечебного учреждения
Сравнение различных параметров деятельности лечебного учреждения и поиск статистических зависимостей между ними при использовании одной или нескольких телемедицинских процедур и при стандартных методах оказания медицинской помощи. Сюда могут относиться: уровень хирургической активности (на фоне использования телемедицинской процедуры [2, 4, 12]), показатели смертности и летальности, длительность догоспитального этапа, время от начала заболевания до оказания специализированной помощи и т.д.
Например, нами ранее [28] проведено сравнение показателей у двух групп пациентов с политравмами, при этом в одной из групп проводилось телеконсультирование для определения тактики лечения и профилактики осложнений. Рас-
Основной МОЭТ:
♦ статистическое сравнение показателей при использовании телемедицины
и при стандартной форме медицинского обслуживания Статистичские методы:
♦ сравнительные
сматривались такие параметры деятельности лечебного учреждения, как средняя длительность пребывания в стационаре, показатель повторных госпитализаций.
Методы оценки врачебной (лечебно-диагностической) деятельности и исходов лечения
Сравнение различных параметров и поиск статистических зависимостей между ними при использовании одной или нескольких телемедицинских процедур и при стандартных методах оказания медицинской помощи [4, 15]. К таким параметрам можно отнести: ♦ удельный вес различных анатомических и функциональных результатов лечения;
уровень и структуру осложнений; удельный вес диагностических ошибок; смертность и летальность; динамику лабораторных показателей; продолжительность жизни (выживаемость); качество жизни;
изменения антропометрических показателей.
Основные МОЭТ:
♦ сравнение показателей деятельности медицинских работников при телемедицинской и стандартной формах медицинского обслуживания;
♦ сравнение клинических параметров при телемедицинской и стандартной формах медицинского обслуживания;
♦ серии однотипных телеконсультаций Статистичские методы:
♦ сравнительные;
♦ Карра-статистика;
♦ качественные
F4I
www.idmz.ru hil
Интересным способом изучения эффективности удаленного консультирования является проведение серии однотипных телеконсультаций. При этом консультантам предоставляется либо один и тот же клинический случай (наиболее эффективно!), либо пациенты с аналогичными общими и локальными статусами. Наиболее эффективны подобные исследования в «слепом» варианте.
Например, для изучения эффективности second-opinion [20] провел серию телеконсультаций по вопросам тропической медицины. Одно и то же описание клинического случая было направлено различным врачам, после чего были проанализированы результаты: наличие/отсутствие ответа, длительность, адекват-
2005, №6
ность заключения. Тем самым проводится изучение уровня медицинской консультативной помощи и эффективности той или иной телемедицинской системы.
Whitlock W.L., Brown A., Moore K. [31] провели сравнительное изучение лабораторных клинических показателей и веса тела у больных сахарным диабетом. Выявлена высокая эффективность применения домашней телемедицины у такой группы пациентов.
Методы оценки диагностической ценности
Сравнительный анализ качества, точности и специфичности диагностики, описания локального статуса и рекомендаций по тактике лечения при непосредственном и дистанционном осмотрах [23, 30].
При этом методе непосредственной и удаленной группе врачей предоставляется серия визуальных материалов (рентгенограммы, томограммы, цифровые фотографии) в электронном виде и на твердых носителях соответственно, а также несколько вопросов. После получения всех заключений проводится их анализ.
Аналогично может выполняться сравнительное изучение параметров при очном и телемедицинском реальновременном обследовании пациента [16].
Сравнение диагностической ценности цифровых изображений с различными характеристиками (размер, разрешение, цвет) [26].
Методы оценки моральной эффективности
Для изучения эффективности телемедицины в том числе используют оценку моральной эффективности или удовлетворенности («satisfaction») пациентов и врачей от проведенных телемедицинских процедур.
Для оценки удовлетворенности пациента используют различные анкеты и опросы. Например, SF-36, Ware Specific Visit Questionnaire, Patient Enablement Instrument, Short Form-12 и т.д. [1 1, 18, 19, 22, 29].
Для врачей (абонентов и консультантов) разрабатывают специальные анкеты.
В качестве примера можно привести опросник Центра телемедицины Техасского универсистета (UTHSCSA) [25].
Основной МОЭТ:
♦ анкетирование с последующей статистической обработкой результатов;
♦ опрос-интервью
с протоколированием и статистической обработкой результатов
Статистичские методы:
♦ Карра-статистика;
♦ качественные
Основной МОЭТ:
♦ сравнение качества диагностики по визуальным материалам в электронном виде и на твердых носителях;
♦ сравнение качества и объема обследования пациента непосредственным и удаленным специалистами;
♦ сравнение диагностической ценности цифровых данных различного качества Статистичские методы:
♦ РОС-анализ;
♦ характеристические кривые;
♦ сравнительные;
♦ качественные
>
гчшш
ЬЛ1
и информационные
технологии
НЕКЛИНИЧЕСКИЕ МОЭТ
Методы оценки экономической эффективности
Существуют следующие методы оценки экономической эффективности телемедицины [15]:
♦ снижение расходов;
♦ получение прибыли;
♦ рентабельность затрат;
♦ целесообразность затрат.
Первых два метода рассматриваются путем сравнения затрат, в частности, на организацию консультации пациента в учреждении более высокого уровня традиционным способом и посредством телемедицинской консультации. Другой распространенный способ оценки - окупаемость затрат на замену традиционной технологии работы телемедицинской [5]. Рекомендуется проводить экономический анализ телемедицинской деятельности с использованием классических методов: методы минимизации затрат, анализ затрат и результативность, анализ затрат и выгода, анализ затрат и полезность [12].
Предложены различные подходы к оценке экономической эффективности телемедицинских процедур. Приведем несколько решений, вполне приемлемых для использования в реальных научных исследованиях.
Себестоимость телемедицинской услуги может быть определена в общем случае следующей формулой [9]:
С = (ЗПмп + ЗПип + ЗПпп) X (1 + СО) + АО + ИИ + РМ + ОУР + УСО + Пр,
где ЗПмп - зарплата медицинского персонала;
ЗПип - зарплата инженерно-технического персонала;
ЗПпп - зарплата прочего персонала (административного, вспомогательного);
СО - отчисления в социальные фонды;
АО - амортизация оборудования;
ИИ - износ инвентаря;
РМ - стоимость расходных материалов;
ОУР - общеучрежденческие расходы;
УСО - услуги сторонних организаций (провайдеров, консультативного центра);
Пр - прибыль.
Методика оценки и сравнения экономической эффективности телемедицины и стандартной формы медицинского обслуживания [6, 7].
Основные экономические МОЭТ:
♦ определение себестоимости телемедицинской услуги и сравнение ее с аналогичной стандартной медицинской услугой;
♦ сравнение стоимости и расходов при использовании стандратной
и телемедицинской форм организации работы, при эксплуатации различных видов оборудования;
♦ оценка и сравнение телемедицинской
и стандартной формы медицинского обслуживания;
♦ комплексная оценка экономико-качественной эффективности (целесообразности);
♦ комплексная оценка экономико-качественно-количественной эффективности (рентабельности). Рекомендуем при проведении экономических исследований
в области телемедицины проводить прогнозирование финансовой ситуации Статистичские методы:
♦ сравнительные;
♦ качественные;
♦ Карра-статистика
Формула для определения годовых затрат на телемедицину:
т = № х vt + а,
где Т - годовые затраты на телемедицину;
N - количество пациентов, которым проведены телемедицинские процедуры на протяжении года;
V - переменные затраты на одного пациента;
С - совокупные постоянные затраты на телемедицину в год.
гчш
www.idmz.ru кЛ
Формула для определения годовых затрат на стандартное медицинское обслуживание:
А = №а X Va + Са,
где А - годовые затраты на стандартное медицинское обслуживание;
№ - количество пациентов, которые получили стандартное медицинское обслуживание;
Va - переменные затраты на одного пациента;
Са - совокупные постоянные затраты на стандартное медицинское обслуживание в год.
С помощью предложенной методики возможно сравнительное финансовое изучение телемедицины и произвольной стандартной системы медицинского обслуживания.
Например, асинхронное телеконсультирование и система экстренной медицины (санавиации) [2].
2005, №6
Вполне адекватным методом является сравнение цены и амортизационных расходов на различные виды оборудования [17]. Рентабельность изучается в сочетании с иными количественными и качественными характеристиками: качество и длительность жизни, клинические показатели и т.д. То есть проводится не только сравнение затрат, но и «качественно-количественная выгода» от их использования. А целесообразность изучается вместе с иными качественными характеристиками (например, качество жизни в сочетании с показателями клинической эффективности). «Качественная выгода» использования затрат.
Методы оценки математического моделирования
Алгоритмизация и математическое моделирование телемедицинских процедур для поиска решений по оптимизации временных и финансовых составляющих [10].
Методы оценки исследования психологического статуса
Важным и интересным аспектом является исследование психологического статуса различных участников телемедицинских процедур: пациента, консультанта, абонента, координатора, вспомогательного персонала (тест Люшера, тест Спилбергера-Хани-на, шкала тревожности, методика многостороннего исследования
Статистичские методы:
♦ сравнительные;
♦ качественные
Методы оценки технологической эффективности
Тестирование оборудования. Например, БЬ^ик Н., Окас1а ОдизЫ Т$и1$ит1 KuwаЬirа I., Kawai Ы., YamaucЬi К. [24] провели исследование оборудования для видеоконференций путем передачи серий немедицинских изображений.
Сравнение информативности различных телемедицинских систем (видеоконференц-связь, Интернет, телефонная связь) [13]: объемы, скорость передачи информации, поте-
Методы оценки организационной эффективности
Для оценки организационной (менеджерской) эффективности телемедицины в сравнении изучают [15]:
♦ временной параметр (длительность медицинской процедуры, визита, обхода, осмотра и т.д.);
Методы: теория графов, сетевые модели, модель сетей Петри, теория расписаний и топологической сортировки.
личности, многофакторная оценочная шкала психосоциальных изменений и др.).
ря качества, возможности регистрации и т.д.
етоды:
♦ сравнительные;
♦ качественные;
♦ РОС-анализ;
♦ характеристические кривые
♦ количество, длительность, результативность транспортировок пациентов
Статистичские методы:
♦ сравнительные
>
W-ЩШШ kJH
и информационные
технологии
между медицинскими учреждениями разного уровня и спе-циализиции.
Статистические методы, применяемые при исследовании результатов МОЭТ
Качественный статистический анализ используется в изучении результатов опросов и анкетирований, качества жизни (знаковый критерий, сравнение долей и т.д.). Сравнительную статистику (критерии Фишера, МакНимара, Стьюден-та, регрессии и т.д.) допустимо применять для изучения результатов практически любого МОЭТ. Для исследования согласования между различными группами используют Карра-статистику. Для оценки точности диагностики применяют так называемый ROC-анализ (Receiver operating characteristics (ROC) curve), или метод построения характе-
ЛИТЕРАТУРА
ристической кривой - зависимости чувствительности от вероятности ложнопо-ложительных результатов. Построение характеристической кривой является наиболее современным и полным методом описания эффективности диагностического теста [1, 14].
Таким образом, проанализированы и классифицированы существующие методы оценки эффективности телемедицины.
Следующим этапом данного исследования предполагаем создание унифицированной методики МОЭ телемедицинских процедур для клинической повседневной практики.
1. Власов В.В. Эффективность диагностических исследований. - М.: Медицина, 1988. - 245 с.
2. Владзимирский А.В. Клиническое телеконсультирование//Руководство для врачей. - Севастополь: «Вебер». - 2003. - 125 с.
3. Владзимирский А.В., Дорохова Е.Т. Деонтология в телемедицине//Укр. ж-л. телемед. мед. теле-мат. - 2004. - Т.2. - №1. - С.29-43.
4. Владзимирский А.В. Опыт использования телеконсультирования в клинической практике//Врач и информационные технологии. - 2004. - №3. - С.54-59.
5. Григорьев А. Процесс, который пошел//Медицинский вестник. - 2002. - №19. - http:// www.medvestnik.ru/Gazeta/2002/19/p08-02.html.
6. Джеджелаева Е.И. Экономическое исследование проекта «Телемедицина на Северо-Западе Рос-сии»//Телемедицина и проблемы передачи изображений/Тез. докл. Третьего ежегодного московского международного симпозиума по телемедицине. - М.: МАКС Пресс, 2000. - С.20-21.
7. Джеджелава Е.И. Особенности экономического анализа инвестиционных проектов в здравоох-ранении//Здравоохранение. - 2000. - № 11. - С.39-46.
8. Казаков В.Н., Климовицкий В.Г., ВладзимирскийА.В. Телемедицина. - Донецк: «Норд», 2002.
- 100 с.
9. Камаев И.А., Леванов В.М., Сергеев Д.В. Телемедицина: клинические, организационные, правовые, технологические, экономические аспекты. - Нижний Новгород: Изд-во НГМА, 2001.
- 100 с.
10. Колодежный А.В., Сарычев С.В. Математическая модель телемедицинской консультации// Укр. ж-л. телемед. мед. телемат. - 2003. - Т.1. - №1. - С.61-64.
11. Оценка качества жизни SF-36. - http://www.weborto.net/SF-36/startup.
12. Пивень Д.В. Клиническая и экономическая эффективность телемедицины во фтизиатрии/В Аналит. вест. №24 (217). Профессия и здоровье. - По итогам II Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье» . - М., 2003. - С.67-69.
Телемедицина www.idmz.nu £2!
2005, №6
13. Сердюков Ю.П. Современные технологии и информационное обеспечение в медицинском образовании. - http://www.mmm.spb.ru/MAPO/9/10.php.
14. Файнзильберг Л.С. Условия полезности диагностических тестов с позиции теории статистических решений//Проблемы управления и информатики. - 2003. - № 2. - С.100-111.
15. Aoki N., Dunn K., Johnson-Throop K.A., Turley J.P. Outcomes and methods in telemedicine evaluation//Telemed. J. E. Health. - 2003. - Winter. - №9(4). - С.393-401.
16. Bowman R.J., Kennedy C., Kirwan J.F., Sze P., Murdoch I.E. Reliability of telemedicine for diagnosing and managing eye problems in accident and emergency departments//Eye. - 2003. -№17(6). -С.743-746.
17. Castillo-Riquelme M.C., Lord J., Moseley M.J., Fielder A.R., Haines L. Cost-effectiveness of digital photographic screening for retinopathy of prematurity in the United Kingdom//Int. J. Techno.l Assess. Health. Care. - 2004. - №20(2). - С.201-213.
18. Collins K., Walters S., Bowns I. Patient satisfaction with teledermatology: quantitative and qualitative results from a randomized controlled trial//J. Telemed. Telecare. - 2004. - №10(1). - С.29-33.
19. Ellison L.M., Pinto P.A., Kim F., Ong A.M., Patriciu A. et al. Telerounding and patient satisfaction after surgery//J. Am. Coll. Surg. - 2004. - №199(4). - С.523-530.
20. Eysenbach G. Towards ethical guidelines for dealing with unsolicited patient emails and giving teleadvice in the absence of a pre-existing patient-physician relationship systematic review and expert survey//J. Med. Internet. Res. - 2000. - №2(1). - С.1.
21. GrigsbyJ., Sanders J.H. Telemedicine: Where it is and where it's going//Ann. Intern. Med. - 1998. -№129. - С.123-127.
22. MairF., Whitten P. Systematic review of studies of patient satisfaction with telemedicine//BMJ. - 2000. - №320. - С.1517-1520.
23. ScottW., RosenbaumJ., AckermanS.Subtle orthopedic fractures: teleradiology workstation versus film interpretation//Radiology. - 1993. - Vol.187. - №3. - С.811-855.
24. Shiotsuki H., Okada Y., Ogushi Y., Tsutsumi Y., Kuwahira I., Kawai N., Yamauchi K. Evaluation of image qualities on the international standard video-conferencing//Tokai. J. Exp. Clin. Med. - 2003. -№28(4). - С.151-160.
25. UTHSCSA. - http://telemedicine.uthscsa.edu/PDF/ConsultSurvey.pdf.
26. VidmarD.A., Cruess D., Hsieh P. etal. The effect of decreasing digital image resolution on teledermatology diagnosis//Telemed. J. - 1999. - №5. - С.375-383.
27. VladzymyrskyyA.V. Experience of the use of teleconsultations in treatment of the patients with trauma and diseases of foot//The Journal of Foot Surgery (India). - 2004. - Vol.XIX. - №1. - С.50-52.
28. Vladzymyrskyy A.V. Our experience with telemedicine in traumatology and orthopedics//Turkish Journal of Trauma & Emergency Surgery (Ulus Travma Derg). - 2004. - №10(3). - С.189-191.
29. Wallace P., Barber J., Clayton W., Currell R., Fleming K. et al. Virtual outreach: a randomised controlled trial and economic evaluation of joint teleconferenced medical consultations//Health. Technol. Assess. -2004. - №8(50). - С.1-120.
30. Wirthlin D., Buradagunta S., Edwards R. et al. Telemedicine in vascular surgery: feasibility of digital imaging for remote management of wounds//J.Vasc.Surg. - 1998. - Vol.27. - №6. -С.1089-1100.
31. Whitlock W.L., Brown A., Moore K. et al. Telemedicine improved diabetic management//Mil. Med. -2000. - №165. - С.579-584.
