Методы интервенционного лечения болевого синдрома при дегенеративно-дистрофических изменениях позвоночника

Гуща А.О.; Герасимова Е.В.; Вершинин А.В.

ТЕХНОЛОГИИ

Методы интервенционного лечения болевого синдрома при дегенеративно-дистрофических изменениях позвоночника

А.О. Гуща, Е.В. Герасимова, А.В. Вершинин

ФГБНУ «Научный центр неврологии», Москва, Россия

Боль в спине, обусловленная дегенеративно-дистрофическими изменениями позвоночника, является одной из самых частых причин обращения к врачу. Для лечения болевого синдрома обычно предлагается стандартное медикаментозное и физиотерапевтическое лечение. Иногда этого бывает недостаточно, и дополнительно могут применяться интервенционные методики. Основным принципом интервенционной терапии является введение лекарственных препаратов непосредственно в пораженную структуру позвоночно-двигательного сегмента. В статье рассмотрены основные интервенционные техники, показания для их применения и отличия друг от друга.

Ключевые слова: интервенционное лечение боли; интервенционная терапия; блокады; локальная инъекционная терапия; боль; боль в спине; дегенеративные изменения позвоночника; блокада фасеточного сустава; блокада медиальной ветви; корешковая блокада; эпидуральная блокада; паравертебральная блокада.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии финансирования при проведении исследования. Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Адрес для корреспонденции: 125367, Москва, Волоколамское шоссе, д. 80. ФГБНУ НЦН. E-mail: salyagina@list.ru. Герасимова Е.В.

Для цитирования: Гуща А.О., Герасимова Е.В., Вершинин А.В. Методы интервенционного лечения болевого синдрома при дегенеративно-дистрофических изменениях позвоночника. Анналы клинической и экспериментальной неврологии 2020; 14(1): 78-88.

DOI: 10.25692/ACEN.2020.1.9

Поступила 30.05.2019 / Принята в печать 16.12.2019

Interventional therapies for the chronic pain in degenerative spine conditions

Artem O. Gushcha, Elizaveta V. Gerasimova, Andrey V. Vershinin

Research Center of Neurology, Moscow, Russia

Back pain due to degenerative spine conditions is one of the most common causes for seeking medical care. Standard pharmaceutical and physiotherapy interventions are offered to manage the pain. However, those approaches can be insufficient, and interventional therapies may be used in addition to standard treatment. The main principle of the interventional therapy is administering the medication directly to the affected part of the spinal segment. The article reviews the main interventional techniques, their indications, and differences between them.

Keywords: interventionalpain therapies; interventional therapy; blocks; local injections; pain; back pain; degenerative spine conditions; facet joint block; medial branch block; nerve root block; epidural block; paravertebral block.

Acknowledgments. The study had no sponsorship.

Conflict of interest. The authors declare no apparent or potential conflicts of interest related to the publication of this article.

For correspondence: 125367, Russia, Moscow, Volokolamskoye shosse, 80. Research Center of Neurology. E-mail: salyagina@list.ru.

Gerasimova E.V.

For citation: Gushcha A.O., Gerasimova E.V., Vershinin A.V. [Interventional therapies for the chronic pain in degenerative spine conditions]. Annals of clinical and experimental neurology 2020; 14(1): 78-88. (In Russ.)

DOI: 10.25692/ACEN.2020.1.9

Received 26.11.2019 / Accepted 16.12.2019

_ТЕХНОЛОГИИ

Интервенционное лечение болевого синдрома

Введение_

Боль в спине — один из самых частых поводов обращения к врачу [1]. Основной причиной, приводящей к развитию болевого синдрома (БС), являются дегенеративно-дистрофические изменения в позвоночно-двигательных сегментах [2]. Большинство пациентов, страдающих от данного состояния, находятся в возрасте 40-60 лет [3], т.е. являются трудоспособными, что существенно повышает социально-экономическую значимость данной проблемы. Основным направлением лечения является купирование БС и предотвращение хронизации боли, после чего используются различные реабилитационные программы для стабилизации состояния пациента и предотвращения рецидивов [4].

В ряде случаев для достижения эффективной аналгезии стандартного медикаментозного и физиотерапевтического лечения недостаточно. В таком случае дополнительно могут применяться различные интервенционные методики. Основным принципом, лежащим в основе интервенционного лечения, является введение местного анестетика (МА) и глюкокортикостероидного препарата (ГКС) в пораженную структуру позвоночно-двигательного сегмента. МА обеспечивает краткосрочное облегчение боли, тогда как ГКС уменьшает локальное воспаление и пролонгирует анальгезию [5]. Кроме лечебного эффекта селективная блокада помогает врачу в верификации конкретного источника БС, которым могут являться: мышцы, связки, суставы, межпозвонковые диски, невральные структуры. Наличие различных генераторов боли объясняет наличие разных интервенционных техник. Несмотря на широкое распространение интервенционной терапии, существует определенная путаница в терминологии. Так, например, под паравертебральной блокадой может подразумеваться локальная внутримышечная инъекционная терапия, блокада фасеточных суставов, корешковая блокада.

Цель статьи — показать основные техники и отличие их друг от друга, а также суммировать данные литературы касательно эффективности интервенционных методов лечения.

Типичными интервенционными вмешательствами являются:

• паравертебральное внутримышечное введение лекарственных средств (ЛС);

• блокада межпозвонковых (фасеточных) суставов и медиальной ветви;

• эпидуральная блокада;

• селективная корешковая блокада (парафораминальная, фораминальная).

Паравертебральное внутримышечное введение лекарственных средств

Мышцы спины являются наиболее частым источником БС, ассоциированного с дегенеративно-дистрофическими изменениями позвоночника [6]. Мышечный БС в таком случае может развиваться самостоятельно в результате ста-тико-динамических перегрузок из-за перераспределения нагрузки на мышцы вследствие дегенеративных изменений позвоночника [7, 8], а также возникать рефлекторно на фоне БС, происходящего из другого источника, например, фасеточного сустава [9, 10]. Именно поэтому мышечная боль часто рассматривается как неспецифическая, т.к. трудно выделить ведущий источник боли [11]. Формирование мышечного БС может быть связано с развитием вос-

Рис. 1. Схема проведения внутримышечных инъекций на шейном (А), грудном (В) и поясничном (С) уровнях

Fig. 1 Diagram of the intramuscular injections at the cervical (A), thoracic (B), and lumbar (C) levels

палительной реакции в результате микротравматизации мышц и сухожилий из-за постуральных нарушений [7], а также с ухудшением кровоснабжения мышечной ткани, вызванном сдавлением спазмированной мышцей собственных сосудов [12]. Кроме того, БС сам по себе усиливает мышечный спазм, который увеличивает интенсивность болевого ощущения — формируется так называемый «порочный круг» [9]. Целью паравертебральных внутримышечных инъекций является разрыв данной связи.

Клинически мышечно-тонический БС проявляется локальным болезненным напряжением паравертебральной мускулатуры, а также отраженной болью в соседних областях [13]. Чаще всего вовлеченной оказывается трапециевидная мышца [14], а также надостная, ромбовидные, грудные и поясничные паравертебральные мышцы [15]. Нередко на фоне хронического мышечного спазма в пораженной области формируются триггерные точки [10], тогда в толще пораженной мышцы определяется небольшое резко болезненное уплотнение; надавливание на остистые отростки может потенцировать БС [13].

Несмотря на широкую распространенность, мышечная боль остается сложной для диагностики. В последнее время появляется все больше сообщений о ненадежности мануального обследования в диагностике мышечного БС [16, 17], разрабатываются новые методики: ультразвуковые, магнитно-резонансная эластография и др. [18], которые могут помочь специалисту.

При стойком мышечном БС ЛС инъекционно вводятся в максимально болезненную мышцу, точку [19], как правило, паравертебрально (рис. 1). В шейном отделе позвоночника дополнительно инъекции часто выполняются в область трапециевидной мышцы. Количество инъекций зависит от площади болезненной области.

Локальная инъекционная терапия доказанно снижает интенсивность боли, увеличивает объем движений, улучшает микроциркуляцию [20] и, по нашему мнению, является отличной тактикой лечения стойкого болезненного мышечного спазма. Данный вид вмешательства относительно

безопасный. Серьезные осложнения встречаются редко и включают локальные инфекционные процессы, токсический мионекроз, травму плевры, легкого и развитие пневмоторакса [21]. Введение МА с ГКС, ботулотоксина А, физиологического раствора не показали существенного преимущества по сравнению с введением только МА [22]. Отдельные российские исследования показывают небольшое преимущество сочетанного внутримышечного введения миорелаксантов (толперизона) [23, 24]. БС при паравертебральной внутримышечной инъекции зачастую уменьшается на более длительный срок, чем действие препаратов. Главным объяснением этого феномена является механическое терапевтическое воздействие введения иглы в пораженную мышцу [22]. Поскольку интервенционная терапия не может обеспечить долгосрочного облегчения мышечного БС, лечение мышечного спазма должно включать в себя и другие методики (преимущественно лечебную физкультуру).

Блокада фасеточных суставов и медиальной ветви

Фасеточные суставы располагаются на всем протяжении позвоночного столба от С2 до S1 позвонка. Они образованы нижним суставным отростком вышележащего и верхним суставным отростком нижележащего позвонков. Фасеточный БС встречается у 55% пациентов с хронической болью в шее, 42% пациентов с болью в грудном отделе позвоночника и 31% людей с поясничной болью [25]. Патоморфологической основой фасеточного БС является деформирующий спондилоартроз на фоне дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника [26]. Изменения межпозвонковых суставов по данным МРТ или КТ — сужение суставной щели, гипертрофия суставных отростков, желтой связки, остеофитные разрастания — не являются патогномоничными [6] и могут наблюдаться у клинически здоровых людей [27]. Диагностика фасеточного БС, таким образом, представляет трудности, т.к. основывается исключительно на клинической картине [6]. Доминирующим симптомом является локальная боль в области позвоночника, усиливающаяся при разгибании, ротации, боковых наклонах туловища [28]. Как правило, боль возникает в момент перехода от покоя к движению и уменьшается после разминки [29]. При сгибании в позвоночнике, пребывании в положении сидя, в покое, БС уменьшается. Пациенты также могут предъявлять жалобы на боль в конечностях, обычно до уровня коленного или локтевого сустава. Однако в отличие от корешковой боли фасеточный БС не имеет характерного дерматомного распределения, также отсутствуют симптомы выпадения и натяжения [29].

Для купирования БС применяются две техники [30]:

• блокада медиальной ветви (периартикулярное введение лекарственных средств);

• блокада фасеточного сустава (интраартикулярное введение ЛС).

Блокада медиальной ветви применяется в основном с диагностической целью для подтверждения фасеточного БС [30]. Суть метода заключается в периартикулярном введении МА и «выключении» нерва, иннервирующего сустав (медиальная ветвь). Иннервация осуществляется медиальной ветвью на уровне соответствующего сустава и на уровень выше. Таким образом L3-L4 дугоотростчатый сустав иннервируется медиальной ветвью от задней первичной ветви L2 и L3 спинномозговых нервов, поэтому диагности-

P. spinosus

C. vertebrae

Рис. 2. Схема проведения блокады медиальной ветви Fig. 2. Diagram of a medial branch block

ческий блок выполняют как на уровне поражения, так и на уровень выше [30]. Облегчение боли после введения МА позволяет верифицировать фасеточный БС. Для проведения диагностического блока используют малое количество МА (около 0,5-1,0 мл) для того, чтобы избежать ложнопо-ложительного результата [31].

Процедура проводится с использованием анатомических ориентиров, а также с помощью ультразвуковой или рентгеноскопической навигации [19]. В качестве анатомического ориентира выступают остистые отростки позвонков (рис. 2). Иглу вводят на несколько сантиметров латераль-нее нижнего края остистого отростка до ощущения упора [19, 32]. После иглу продвигают немного латеральнее до контакта с фасеточным суставом. Затем для изолированного блока медиальной ветви ее немного смещают в сторону [19]. Для достижения сустава длина иглы должна быть не менее 10-15 см. Перед вводом ЛС целесообразно провести аспирационную пробу, чтобы убедиться в отсутствии крови и минимизировать риски внутрисосудистого попадания ЛС.

При флюороскопической навигации игла устанавливается на заднюю поверхность межпозвонкового сустава [33]. Затем иглу также смещают латеральнее и вводят до контакта с задневерхним краем поперечного отростка.

Особенностью грудного отдела позвоночника является наличие реберно-поперечных суставов, которые могут быть самостоятельным источником боли [34]. Введение препаратов в область данного сустава также может использоваться в интервенционной терапии БС. Сначала игла вводится перпендикулярно у нижнего края остистого отростка, на 1,0-1,5 см кнаружи, а затем под углом 60-70° к поверхности кожных покровов конец иглы направляется латераль-нее фасеточного сустава [19].

Выполнение диагностического блока и подтверждение фасеточного БС необходимо перед выполнением радио-

частотной денервации дугоотросчатых суставов [28]. В связи с высокой частотой ложноположительного блока [35] рекомендуется проведение двух диагностических блоков с использованием МА разной продолжительности действия. В таком случае подтвержденным двойным блоком будет являться тот, при котором значительное уменьшение боли у пациента будет отмечаться в течение соответствующей продолжительности действия каждого анестетика [35].

Для достижения лечебного эффекта блокада проводится с введением ГКС [30]. Терапевтическая эффективность такого вмешательства показана в ряде исследований [36-38], однако нет убедительных доказательств лечебного эффекта данной процедуры [39].

Таким образом, основным показанием для проведения данного вмешательства является диагностика и кратковременное купирование фасеточного БС.

В ряде источников литературы с целью лечения фасеточного БС предлагается интраартикулярное введение ЛС. Имеются умеренные доказательства эффективности данных техник в краткосрочном (1-4 нед) облегчении боли, в то время как долгосрочное уменьшение БС (>3 мес) выражено значительно меньше [40]. Существуют разногласия относительно того, является ли внутрисуставная инъекция предпочтительнее периартикулярной. Техника внутрисуставной инъекции значительно сложнее, чем блок медиальной ветви, т.к. требует обязательной навигации [41] с целью повышения эффективности процедуры и минимизации осложнений [30]. Кроме того, повторное внутрисуставное введение высоких доз ГКС может вызывать разрушение хрящевой ткани [42], что делает невозможным систематическое применение этого метода.

Внутрисуставное и периартикулярное введение ЛС считается безопасной процедурой [43]. Однако имеются сообщения о повреждении спинного мозга при выполнении инъекции на шейном уровне, развитии пневмоторакса, связанного с инъекцией на грудном уровне [21]. Другие осложнения также редки и включают спондилодисцит [44], менингизм, связанный с травмой твердой мозговой оболочки [45], септический артрит и формирование параспи-нального абсцесса [46], эпидуральный абсцесс [47].

Противопоказаниями к проведению блокады медиальной ветви, интра- и периартикулярному введению ЛС являются непереносимость вводимых ЛС, локальные воспалительные, травматические изменения поверхностных тканей в области предполагаемой инъекции, нарушения иммунного статусе. С осторожностью данный метод стоит применять при сахарном диабете, нарушениях ритма сердца, приеме антикоагулянтов [35].

Стоит отдельно отметить, что при выраженных изменениях суставов терапевтическая эффективность обоих методов крайне мала [35]. Большее признание у интервенционных специалистов получила радиочастотная де-нервация межпозвонковых суставов [29, 48]. Ее эффективность достигает 85-90% [28], что позволяет считать данный метод основным в лечении фасеточного БС. Выполнение блокады медиальной ветви рассматривается в качестве диагностической процедуры для верификации фасеточного БС перед проведением радиочастотной де-нервации [28, 48].

Эпидуральные блокады

Эпидуральное введение ЛС — широко распространенный способ лечения корешкового БС [49], известный уже более 50 лет [50]. Корешковая боль с радикулопатией (симптомами выпадения) или без нее встречается примерно у 5% пациентов с дегенеративно-дистрофическими изменениями позвоночника [51]. Основной причиной корешкового БС является компрессионное воздействие на нервные структуры в области межпозвонкового отверстия [52]. Такая корреляция существует в 70% случаев шейной радикулопатии и 90% случаев — поясничной [53, 54]. Механизм развития БС носит сочетанный характер, однако главная роль отводится развитию воспалительной реакции, которая носит «иммунный характер» [55], т.к. развивается в результате контакта двух чужеродных структур — нервной ткани и пульпозного ядра. Таким образом эпидуральное введение ГКС, мощного противовоспалительного ЛС, способно уменьшить воспаление, а следовательно, и БС [50]. Диагностическая ценность процедуры незначительна из-за широкого распространения препарата в эпидуральном пространстве, в результате чего селективность блокады конкретного нервного корешка не достигается [56].

Показаниями для эпидурального введения ЛС являются сильный корешковый БС, существенно ограничивающий жизнедеятельность, вследствие грыжи межпозвонкового диска или при стенозе позвоночного канала в случае неэффективности консервативной терапии и/или невозможности проведения хирургического вмешательства [49, 50, 57]. Как правило, эпидуральные блокады применяются при диско-радикулярном конфликте, реже при стенозе позвоночного канала для кратковременного облегчения боли у пациентов, ожидающих планового оперативного вмешательства [58].

Считается, что эпидуральные инъекции лучше выполнять в случае подострого или хронического БС [59]. Хотя имеются данные о том, что инъекция, выполненная при остром БС, более эффективна [60].

Существует несколько техник введения ЛС в эпидуральное пространство: интраламинарная, трансформинальная, ка-удальная (сакроперидуральная). Следует подчеркнуть, что любая из этих методик должна выполняться с использованием рентген-навигации [30], т.к. вмешательство сопряжено с риском развития таких серьезных осложнений, как травма сосуда или нервных структур, внутрисосудистое попадание ЛС [57]. A.H. White и соавт. показали, что ошибочная установка эпидуральной иглы при выполнении инъекции «вслепую» даже опытным специалистом происходит в 25% случаев [61].

Перед проведением блокады возможно выполнение ин-фильтрационной анестезии для уменьшения дискомфорта во время процедуры [49].

При интраламинарной блокаде [30, 32] люмбальную иглу вводят между остистыми отростками позвонков срединно или парамедианно, отступая 1 см от средней линии. После выполнения аспирационной пробы (чтобы убедиться в отсутствии крови и цереброспинальной жидкости) вводят небольшое количество МА короткого действия. Исчезновение боли, онемение в соответствующем дерматоме служит маркером правильного расположения иглы [49]. Затем вводится смесь ГКС с пролонгированным МА. Хотя данное

вмешательство часто выполняется «вслепую», периодический контроль положения иглы с помощью флюороскопии позволит расположить иглу максимально точно, а предварительное введение контрастного вещества — минимизировать осложнения от процедуры [30].

Трансфораминальная блокада требует обязательной рентген-навигации [19], т.к. сопряжена с высоким риском трав-матизации нерва или сосуда, находящегося в межпозвонковом отверстии [49]. Особенностью этой методики является то, что препараты доставляются в переднее эпидуральное пространство, непосредственно в область пораженного корешка [57]. На поясничном, грудном уровнях вкол эпи-дуральной иглы производится на расстоянии нескольких сантиметров от срединной линии. Игла вводится по нижнему краю ножки позвонка, угол введения определяется с помощью флюороскопии в прямой или косой проекции с использованием техники tunnel view или scottie dog [62]. На шейном уровне такая процедура выполняется из переднего или бокового доступа.

Техника эпидуральной блокады на уровне S1 несколько отличается от других инъекций. При данном вмешательстве игла вводится в первое заднее крестцовое отверстие. Для достижения эпидурального пространства иглу вводят на глубину 4,5 см. Осуществление флюороскопического контроля возможно как в косой, так и в прямой проекции [63, 64].

При каудальной (сакроперидуральной) блокаде ЛС вводят в крестцовый канал [19, 32] под крестцово-копчиковую связку между крестцовыми рогами, которые расположены на 3-4 см выше копчика. Для того чтобы врач мог прощупать анатомические ориентиры и правильно выполнить вмешательство, пациент должен лечь на бок и привести ноги к туловищу. Препарат вводится после проведения аспирационной пробы. Несмотря на то что каудальная и интраламинарная блокады, в отличие от трансфорами-нальной, могут выполняться не только под навигацией, но и «вслепую» [30], по последним рекомендациям все виды эпидуральных инъекций должны выполняться под ультразвуковым или рентген-контролем [57].

Эффективность эпидуральных блокад оценивается в основном для лечения корешковых БС на поясничном уровне [65]. Однако сделать конечные выводы трудно, т.к. исследования имеют разный дизайн, что ограничивает возможность их сравнения [65]. Ранние работы [66] показывают хороший лечебный эффект при применении эпидуральных инъекций, однако результаты более поздних исследований не являются такими обнадеживающими [67-69]. Таким образом, терапевтическая эффективность эпидуральных блокад является неоднозначной.

В настоящее время признается умеренная эффективность эпидурального введения препаратов для кратковременного (менее 3 мес) облегчения БС [58]. В систематическом обзоре L. Manchikanti и соавт. [70] показали, что наиболее эффективным является выполнение блокад при диско-радикулярном конфликте, когда сочетанное применение МА и ГКС существенно повышает эффективность вмешательства. Стоит отметить, что при выраженном диско-радикулярном конфликте эпидуральное введение ЛС возможно только с целью кратковременного облегчения БС, а основным методом лечения будет хирургическое вмешательство. Польза от эпидурального введения препаратов

при нейрогенной перемежающей хромоте, осевой боли не доказана [57], поэтому таким пациентам следует сразу рекомендовать оперативное лечение. Не следует рассматривать эпидуральные блокады в качестве альтернативы другим фармакологическим и нефармакологическим методам терапии [71].

Основным вопросом остается преимущество какой-либо из техник эпидуральной инъекции [59]. В 2007 г. ^Е. Аскегтап и соавт. [72] провели рандомизированное плацебо-контролируемое сравнение терапевтической эффективности трех техник и выявили значительное преимущество трансфораминального подхода. В условиях рентген-навигации трансфораминальная эпидуральная инъекция может быть предпочтительнее, т.к., в отличие от интраламинарной блокады, ЛС доставляются в переднее эпидуральное пространство [57], точно в область патологического процесса [64]. Данная техника также является более селективной, что полезно в диагностике уровня поражения [57]. Осложнения трансфораминальной блокады на поясничном уровне встречаются реже, чем при интра-ламинарном подходе [49]. Таким образом, трансфорами-нальная эпидуральная инъекция рассматривается нами как метод выбора при лечении резистентного корешкового БС на поясничном или грудном уровне. Следует отметить, что эпидуральное введение ЛС при шейных корешковых БС не одобрено Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США, т.к. ассоциировано с высоким риском развития осложнений [73], особенно при трансфораминальной инъекции [74].

Каудальная эпидуральная инъекция является широко распространенным методом лечения пояснично-крестцовых корешковых БС [57]. Несмотря на это, существует ограниченное количество высококачественных, рандомизированных, контролируемых исследований, показывающих эффективность данного вмешательства [61]. Согласно данным литературы [75], каудальное введение ГКС и МА является эффективным методом купирования хронического БС, обусловленного грыжей межпозвонкового диска. В случае нестабильности позвоночно-двигательного сегмента и при стенозе позвоночного канала эффективность сакропериду-рального введения ЛС достаточно низкая. Преимуществом каудальной техники является широкое распространение препарата [19], в результате чего такая блокада является средством выбора для купирования корешкового БС при многоуровневом поражении [19, 57].

Большинство исследований оценивают эффективность после одиночной эпидуральной блокады, хотя некоторым пациентам для уменьшения БС могут потребоваться повторные вмешательства. В таком случае интервал между инъекциями должен составлять около 1-2 нед, а максимально рекомендованная серия — 3-4 блокады [60, 76]. Повторные инъекции имеют смысл только при условии эффективности (>50% облегчение боли) первого вмешательства [57]. В любом случае, если пациент нуждается в повторных инъекциях, целесообразно рассмотреть хирургическое лечение [76].

Противопоказаниями для проведения эпидуральной блокады являются острые инфекционные заболевания, в том числе локальный инфекционный процесс в области предполагаемой инъекции, беременность, аллергические реакции на вводимые ЛС, общий инфекционный процесс и другие состояния, связанные со снижением иммунного

статуса [49, 57]. Особое внимание уделяется нарушениям свертывающей системы крови. Коагулопатии, сопровождающиеся активацией противосвертывающей системы крови, являются абсолютным противопоказанием. Прием любых антикоагулянтов должен быть прекращен за несколько дней до инъекции. Если основное заболевание не позволяет этого сделать, то блокада не может быть выполнена. Строгих правил касательно антиагрегантов (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел, тиклопидин) не существует, и в целом их прием не является причиной отказа от процедуры. Тем не менее Американское общество региональной анестезии рекомендует отменять клопидогрел за 2 нед, тиклопидин — за 1 нед, а ацетилсалициловую кислоту — за 5-7 дней до вмешательства [77].

Осложнения эпидуральных блокад [50, 57]:

1. Травматизация сосудов. Выполнение эпидуральной инъекции на уровне шейных корешков может сопровождаться повреждением позвоночной артерии, в результате которого развивается острое нарушение мозгового и/или спинального кровообращения [73]. Спинальный инсульт может возникать также при травме артерии Адамкевича, когда блокада выполняется на нижнегрудном или верхнем поясничном уровнях [60]. Кроме того, гематома, образующаяся в результате повреждения сосуда, сама по себе может оказывать компрессионное ишемическое воздействие на спинной мозг или нервный корешок [57].

2. Внутрисосудистое попадание препаратов.

3. Прямое повреждение иглой спинного мозга или нервного корешка.

4. Травма оболочек (прежде всего твердой мозговой оболочки) может стать причиной постпункционного синдрома [58]. Кроме того, повреждение оболочек влечет за собой интратекальное попадание ГКС, МА, в результате чего проявляется их нейротоксический эффект [78].

5. Инфекционные осложнения, которые включают в себя как локальное абсцедирование, так и гнойный менингит.

6. Аллергические реакции.

7. Попадание воздуха в эпидуральное пространство [79].

8. Травма плевры и пневмоторакс [80].

Парафораминальная и фораминальная (корешковые) блокады

Основным принципом корешковых блокад, как и транс-фораминальной эпидуральной инъекции, является доставка ЛС непосредственно в область пораженного корешка [81]. При данной технике ЛС вводятся в зоне выхода спинномозгового нерва из межпозвонкового отверстия или непосредственно в межпозвонковый канал, однако эпиду-ральное пространство остается незатронутым [82]. Таким образом, нельзя считать эпидуральную трансфораминаль-ную блокаду эквивалентной фораминальной или пара-фораминальной инъекции [82], несмотря на то, что некоторые специалисты не делают различия в этих терминах [56, 82]. Основным показанием к проведению данного интервенционного вмешательства также является временное купирование интенсивного корешкового БС [82].

При парафораминальной блокаде препарат вводится в область непосредственного выхода спинномозгового нерва из межпозвонкового отверстия (рис. 3), следовательно, игла не проникает внутрь межпозвонкового канала [19, 32]. Такой подход мы считаем относительно безопасным, поэтому процедура может выполняться без навигации, хотя ультразвуковой или рентген-контроль, безусловно, повышает эффективность процедуры.

P. spinosus

Рис. 3. Схема проведения парафораминальной блокады Fig. 3. Diagram of a paraforaminal block

P. spinosus

Рис. 4. Схема проведения фораминальной блокады Fig. 4. Diagram of foraminal block

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Отличительной особенностью фораминальной блокады является то, что выполнение ее возможно только в условиях навигации [19]. Препарат вводят непосредственно в межпозвонковый канал. От трансфораминальной эпидуральной инъекции данная методика отличается тем, что конец иглы заводится до уровня медиальной межножко-вой линии и не проникает в эпидуральное пространство. Конец иглы должен располагаться в пределах «треугольника Камбина» (или «треугольника безопасности»), расположенного между выходящим нервным корешком, поперечным и верхним суставным отростками (рис. 4). Проведение иглы по верхнему краю ножки позвонка позволяет достичь

треугольника безопасности, что существенно снижает риск травмы нерва и сосудов [79]. Блокада S1 корешка по сути является эпидуральной блокадой. Техника этого вмешательства была описана выше.

При выполнении корешковой блокады на грудном уровне техника практически совпадает с поясничной корешковой инъекцией [32]. Грудные корешки, в отличие от поясничных, залегают более поверхностно, из-за меньшей толщины паравертебральных мышц. В непосредственной близости от нервного корешка расположены плевра, легкое, и, чтобы избежать пневмоторакса, иглу не стоит продвигать слишком глубоко.

На шейном уровне данные инъекции выполняются из бокового доступа [83], однако не стоит забывать, что любая корешковая блокада на шейном уровне сопряжена с большим количеством осложнений [84].

Несмотря на 40-летний опыт применения селективной корешковой блокады [85], еще не накоплено достаточно данных, подтверждающих как диагностическую, так и терапевтическую ценность данной методики [81].

Фораминальная блокада может быть важным инструментом в определении пораженного корешка, т.к. в некоторых случаях клиническая и рентгенологическая оценки не могут достоверно показать, является ли тот или иной нервный корешок источником БС [81, 86]. Корешковая боль не всегда распределяется по соответствующему дермато-му [52, 87, 88]. Поэтому при несоответствии клинической картины и данных МРТ или многоуровневом поражении [81, 86], наличии суставной патологии, сопряженной с болью в конечностях [86], а также когда нейровизуализация затруднена из-за послеоперационных изменений [89], фораминальная блокада является полезной диагностической процедурой. Наиболее важный диагностический показатель — воспроизведение типичного БС при введении иглы в область корешка, а анальгезия при введении препаратов считается вторичным подтверждающим признаком [81, 86]. Диагностическая значимость селективной корешковой блокады вызывает споры среди интервенционных специалистов [81], в различных исследованиях специфичность и чувствительность этой техники варьирует от 45 до 100% [90]. Противоречивые результаты исследований не позволяют нам считать эту процедуру «золотым стандартом» в дифференциальной диагностике корешкового БС, но позволяют рекомендовать ее в рамках дополнительных методов.

Процедура широко описана как диагностический метод. Возможность использования корешковых блокад с целью лечения корешкового БС противоречива. Большинство данных по теме интервенционных методов лечения касаются эпидуральных блокад, в то время как рандомизированных исследований, показывающих терапевтическую эффективность корешковых блокад, в настоящее время мало [90]. Достоинством данного метода является сравнительное легкое исполнение техники в сравнении с эпиду-ральным вмешательством. Главным фактором, определяющим положительный результат процедуры, по-видимому, является продолжительность БС. Так, в исследовании С. Суета! и соавт. [91] показано, что большее облегчение боли после корешковой блокады получили пациенты с продолжительностью симптоматики < 3 мес. Однако уменьшение БС, как правило, носит кратковременный характер [92]. Таким образом, парафораминальная и фораминальная блокады могут быть полезны в кратковременном облегчении БС у пациентов с острым и подострым корешковым БС.

Осложнения корешковых блокад практически не отличаются от таковых при эпидуральной стероидной инъекции: травма корешка, сосуда, твердой мозговой оболочки, внутрисосудистое попадание лекарственных веществ, инфекционные процессы и др. [81]. Значительно чаще осложнения встречаются на шейном уровне [84]. Однако по сравнению с эпидуральной техникой осложнения при парафораминальной и фораминальной блокадах встречаются значительно реже [93]. Противопоказания также аналогичны с эпидуральными инъекциями [81].

Заключение

Интервенционные методы — важная терапевтическая и диагностическая опция. Основным принципом является доставка ЛС непосредственно к месту патологии. Среди многообразия техник наиболее эффективными и безопасными считаются локальное внутримышечное введение препаратов, блокада межпозвонковых суставов, трансфо-раминальная эпидуральная и (пара-)фораминальная блокады. Как и любые другие вмешательства, малоинвазивные вмешательства не являются полностью безопасными. Использование ультразвука или рентгеновских лучей для визуализации иглы, проведение аспирационной пробы перед введением препаратов позволяют значительно уменьшить риск развития осложнений и увеличить лечебный эффект. Правильный выбор интервенционного вмешательства, грамотное исполнение техники позволяет купировать БС и уменьшить частоту хирургических вмешательств.

Список литературы

1. Hartvigsen J., Hancock M.J., Kongsted A. et al. What low back pain is and why we need to pay attention. Lancet 2018; 9; 391: 2356-2367. DOI: 10.1016/ S0140-6736(18)30480-X. PMID: 29573870.

2. Bressler H.B., Keyes W.J., Rochon P.A. et al. The prevalence of low back pain in the elderly: a systematic review of the literature. Spine 1999; 24: 1813-1819. DOI: 10.1097/00007632-199909010-00011. PMID: 10488512.

3. Vos T., Abajobir A.A., Abate K.H. et al. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 328 diseases and injuries for 195 countries, 1990-2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet 2017; 16; 390: 1211-1259. DOI: 10.1016/S0140-6736(17)32154-2. PMID: 28919117.

4. Qaseem A., Wilt T.J., McLean R.M. et al. Noninvasive treatments for acute, subacute, and chronic low back pain: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med 2017; 166: 514-530. DOI: 10.7326/ M16-2367. PMID: 28192789.

References

1. Hartvigsen J., Hancock M.J., Kongsted A. et al. What low back pain is and why we need to pay attention. Lancet 2018; 9; 391: 2356-2367. DOI: 10.1016/ S0140-6736(18)30480-X. PMID: 29573870.

2. Bressler H.B., Keyes W.J., Rochon P.A. et al. The prevalence of low back pain in the elderly: a systematic review of the literature. Spine 1999; 24: 1813-1819. DOI: 10.1097/00007632-199909010-00011. PMID: 10488512.

3. Vos T., Abajobir A.A., Abate K.H. et al. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 328 diseases and injuries for 195 countries, 1990-2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet 2017; 16; 390: 1211-1259. DOI: 10.1016/S0140-6736(17)32154-2. PMID: 28919117.

4. Qaseem A., Wilt T.J., McLean R.M. et al. Noninvasive treatments for acute, subacute, and chronic low back pain: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med 2017; 166: 514-530. DOI: 10.7326/ M16-2367. PMID: 28192789.

5. Staal J.B., de Bie R.A., de Vet H.C. Injection therapy for subacute and chronic low back pain: an updated Cochrane review. Spine (Phila Pa 1976) 2009; 34: 49-59. DOI: 10.1097/BRS.0b013e3181909558. PMID: 19127161.

6. Allegri M., Montella S., Salici F. et al. Mechanisms of low back pain: a guide for diagnosis and therapy. F1000Res 2016; 5::1530. DOI: 10.12688/f1000re-search.8105.2. PMID: 27408698.

7. Solomonow M., Baratta R.V., Zhou B.H., Burger E. et al. Muscular dysfync-tion elicted by creep of lumbar viscoelastic tissue. J Electromyogr Kinesiol 2003; 13: 381-396. DOI: 10.1016/S1050-6411(03)00045-2. PMID: 12832168.

8. Falla D., Cescon C., Lindstroem R., Barbero M. Muscle pain induces a shift of the spatial distribution of upper trapezius muscle activity during a repetitive task: a mechanism for perpetuation of pain with repetitive activity? Clin J Pain 2017; 33: 1006-1013. DOI: 10.1097/AJP.0000000000000513. PMID: 28591080.

9. Вейн А.М., Воробьева О.В. Болезненный мышечный спазм, спастич-ность. Алгоритм диагностики и терапии. Русский медицинский журнал 2003; 11: 438-442.

10. Hirayama J., Yamagata M., Ogata S. et al. Relationship between low-back pain, muscle spasm and pressure pain thresholds in patients with lumbar disc herniation. Eur Spine J2006; 15: 41-47. DOI: 10.1007/s00586-004-0813-2. PMID: 15931510.

11. Koes B.W., van Tulder M., Lin Chung-Wei Christine et al. An updated overview of clinical guidelines for the management of non-specific low back pain in primary care. Eur Spine J 2010; 19: 2075-2094. DOI: 10.1007/s00586-010-1502-y. PMID: 20602122.

12. Wissel J. Treatment of spasticity-related pain syndromes. Pain Headache 2003; 14: 126-139. DOI: 10.1159/000069633.

13. Mense S. Muscle pain: mechanisms and clinical significance. Dtsch Arztebl Int 2008; 105: 214-219. DOI: 10.3238/artzebl.2008.0214. PMID: 19629211.

14. Lisinski P., Huber J. Evolution of muscles dysfunction from myofascial pain syndrome through cervical disc-root conflict to degenerative spine disease. Spine (Phila Pa 1976) 2017; 42: 151-159. DOI: 10.1097/BRS.0000000000001691. PMID: 27196021.

15. Chen C.K., Nizar A.J. Myofascial pain syndrome in chronic back pain patients. Korean J Pain 2011; 24: 100-104. DOI: 10.3344/kjp.2011.24.2.100. PMID: 21716607.

16. Lucas N., Macaskill P., Irwig L. et al. Reliability of physical examination for diagnosis of myofascial trigger points: a systematic review of the literature. Clin J Pain 2009; 25: 80-9. DOI: 10.1097/AJP.0b013e31817e13b6. PMID: 19158550.

17. Maigne J.Y., Cornelis P., Chatellier G. Lower back pain and neck pain: is it possible to identify the painful side by palpation only? Ann Phys Rehabil Med 2012; 55: 103-111. DOI: 10.1016/j.rehab.2012.01.001. PMID: 22341057.

18. Malanga G.A., Cruz Colon E.J. Myofascial low back pain: a review. Phys Med Rehabil Clin N Am 2010; 21: 711-724. DOI: 10.1016/j.pmr.2010.07.003. PMID: 20977957.

19. Вершинин А.В. Применение противоболевых блокад и эпидуральных инъекций. В кн.: Хирургия дегенеративных поражений позвоночника. Национальное руководство / под ред. А.О. Гущи, Н.А. Коновалова, А.А. Гриня. М., 2019: 208-220.

20. Fricton J. Myofascial pain: mechanisms to management. Oral Maxillo-fac Surg Clin North Am 2016; 28: 289-311. DOI: 10.1016/j.coms.2016.03.010. PMID: 27475508.

21. Cheng J., Abdi S. Complications of joint, tendon, and muscle injections. Tech Reg Anesth Pain Manag 2007; 11: 141-147. DOI: 10.1053/j.trap.2007.05.006. PMID: 18591992.

22. Nelemans P. J., de Bie R.A., de Vet H.C. et al. Injection therapy for subacute and chronic benign low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2000; (2): CD001824. DOI: 10.1002/14651858.CD001824. PMID:10796449.

23. Девликамова Ф.И. Результаты пострегистрационного исследования «ПАРУС» по оценке эффективности и безопасности препарата Мидо-калм-Рихтер в локальной инъекционной терапии миофасциальной триг-герной зоны // Терапевтический архив 2018; 90(6): 81-88. DOI: 10.26442/ terarkh201890681-88. PMID: 30701909.

24. Shirokov V.A., Iun O.P., Bakhtereva E.V. Efficiency local injection therapy with preparation mydocalm in myofascial pain syndrome cervicobrachial region. Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova 2009; 109(6): 78-80. PMID: 19688873.

25. Manchikanti L., Boswell M.V., Singhn V. et al. Prevalence of facet joint pain in chronic spinal pain of cervical, thoracic, and lumbar regions. BMC Musculo-skelet Disord 2004; 5: 15. DOI: 10.1186/1471-2474-5-15. PMID: 15169547.

26. Gellhorn A.C., Katz J.N., Suri P. Osteoarthritis of the spine: the facet joints. Nat Rev Rheumatol 2013; 9: 216-224. DOI: 10.1038/nrrheum.2012.199. PMID: 23147891.

27. Eubanks J.D., Lee M.J., Cassinelli E., Ahn N.U. Prevalence of lumbar facet arthrosis and its relationship to age, sex, and race: an anatomic study of cadaveric specimens. Spine (Phila Pa 1976) 2007 ; 32: 2058-2062. DOI: 10.1097/ BRS.0b013e318145a3a9. PMID: 17762805.

28. Коновалов Н.А., Древаль О.Н., Гринь А.А. и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению фасеточного синдрома пояснично-крестцового отдела позвоночника: приняты на Пленуме Правления Ассоциации нейрохирургов России 02.06.2015; г. Казань. URL: http://ruans.org/ Text/Guidelines/lumbar_facet_syndrome.pdf

29. Закиров А.А. Перкутанные хирургические методы при лечении верте-брогенного болевого синдрома: дис. канд. мед. наук. М., 2012. 146 с.

5. Staal J.B., de Bie R.A., de Vet H.C. Injection therapy for subacute and chronic low back pain: an updated Cochrane review. Spine (Phila Pa 1976) 2009; 34: 49-59. DOI: 10.1097/BRS.0b013e3181909558. PMID: 19127161.

6. Allegri M., Montella S., Salici F. et al. Mechanisms of low back pain: a guide for diagnosis and therapy. F1000Res 2016; 5::1530. DOI: 10.12688/f1000re-search.8105.2. PMID: 27408698.

7. Solomonow M., Baratta R.V., Zhou B.H., Burger E. et al. Muscular dysfync-tion elicted by creep of lumbar viscoelastic tissue. J Electromyogr Kinesiol 2003; 13: 381-396. DOI: 10.1016/S1050-6411(03)00045-2. PMID: 12832168.

8. Falla D., Cescon C., Lindstroem R., Barbero M. Muscle pain induces a shift of the spatial distribution of upper trapezius muscle activity during a repetitive task: a mechanism for perpetuation of pain with repetitive activity? Clin J Pain 2017; 33: 1006-1013. DOI: 10.1097/AJP.0000000000000513. PMID: 28591080.

9. Vein A.M., Vorobyova O.V. [Painful muscle spasm, spasticity. Diagnostic and therapy algorithm]. Russkiy meditsinskiy zhurnal 2003; 11: 438-442. (In Russ.)