CC BY
121
удК 616 - 001 : 615.384 : 612.015.32 : 611.81
в.в. унжаков, К.Е. пошатаев
методы интенсивной терапии лактат-ацидоза у больных с острой тяжелой черепно-мозговой травмой
ГУЗ «Краевая клиническая больница №2», г. Хабаровск
основной задачей интенсивной терапии раннего периода тяжелой черепно-мозговой травмы (ЧМТ) является коррекция «вторичных ударов». Одним из механизмов «вторичных ударов» является лактат-ацидоз, возникающий в критически перфузируемых тканях вследствие анаэробного метаболизма [9]. Высокие концентрации лактата в веществе головного мозга оказывают на него нейротоксическое действие [5]. Определение уровня лактата крови представляет собой важный метод мониторинга пациентов с тканевой гипоксией [1], так как увеличение концентрации лактата связано с повышением риска неблагоприятного исхода заболевания. В связи с этим разработка методов фармакологической коррекции лактат-ацидоза при острой тяжелой ЧМТ является актуальной проблемой.
Цель исследования — оценить возможности коррекции лактат-ацидоза рефортаном гидроксиэтилкрахмалом (ГЭК) 6% у больных с острой тяжелой ЧМТ.
материалы и методы
Проведено обследование 43 больных с острой тяжелой ЧМТ, перенесших операции по поводу внутричерепной гематомы и находившихся в ближайшем послеоперационном периоде на искусственной вентиляции легких. Уровень нарушения сознания больных при поступлении оценивался по шкале ком глазго и в обеих группах составил 5-6 баллов. Все больные получали базовую терапию, включавшую поддержание адекватного газообмена, гемодинамики, антибактериальные препараты, восполнение объема циркулирующей крови, концентрации гемоглобина, энтеральное питание через назогастральный зонд, мероприятия общего ухода.
В зависимости от инфузионно-трансфузионной терапии, проводившейся в остром периоде тяжелой ЧМТ, больные разделены на две группы. В 1 группу (21 чел.) вошли больные, которым для инфузионной терапии использовался полиглюкин в дозе 10-12 мл/кг/сут, во 2 группе больных использовался раствор рефортана гЭк 6% (22 чел.) в дозе 15-18 мл/ кг/сут.
Энзиматическим методом определяли концентрацию лактата и пирувата, рассчитывали отношение лактата к пирувату. У практически здоровых добровольцев (12 чел.), составивших контрольную группу, определяли вышеперечисленные показатели, приняв их за норму. кислотно-щелочное состояние крови исследовали на аппарате «Микро-Аструп» [4]. Исследования проводились сразу после поступления — I этап, через сутки — II этап, на 3 сут с момента поступления — III этап исследования.
результаты и обсуждение
Полученные результаты исследования представлены в таблице.
Резюме
Проведено обследование 43 пострадавших с острой тяжелой черепно-мозговой травмой, у которых при поступлении в клинику отмечалось усиление процессов анаэробного гликолиза, сопровождавшегося развитием лактат-ацидоза. Полученные результаты показали, что у больных, получавших в комплексе инфузионно-транс-фузионной терапии рефортан гидроксиэтилкрахмал 6%, коррекция лактат-ацидоза произошла более быстрыми темпами в сравнении с больными, получавшими для этих же целей декстран.
Ключевые слова: лактат-ацидоз, интенсивная терапия, черепно-мозговая травма.
V.V. unzhakov, K.E. poshataev
methods of intensive therapy of lactate-acidosis in patients with acute severe cranial-cerebral injury
Regional clinical hospital №2, Khabarovsk Summary
Studies have been conducted on 43 victims with acute severe cranial cerebral injuries. These patients had deterioration of anaerobic metabolism processes, accompanied with development of lactate-acidosis. The received results have shown, that patients receiving infusion-transfusion therapy with refortan hydro ethyl starches 6% correction of lactate-acidosis has occurred more quickly compared to the patients, receiving dex-trane for the same purpose.
Key words: lactate-acidos, brain trauma.
Увеличение должных величин лактатемии более чем в три раза, определяемое при поступлении больных в отделение реанимации, свидетельствовало о нарушении тканевой оксигенации.
Применение рефортана гЭк 6% в комплексе интенсивной терапии больных 2 группы привело к снижению лактата практически в два раза в 1 сут после операции , а к 3 сут исследования концентрация лактата возвратилась к нормальным значениям. В 1 группе больных, получавших в комплексе интенсивной терапии полиглюкин, изменения концентрации лактата на этапах исследования, в сравнении с исходными значениями, не произошло.
Исследование пирувата венозной крови у больных выявило, что концентрация этого метаболита практически не менялась на этапах исследования во всех группах больных.
Исходно высокие значения индекса лактат/пируват дополнительно свидетельствовали о резком дисбалансе соотношения аэробных/анаэробных метаболических
динамика показателей лактата, пирувата и кислотно-щелочного баланса венозной крови в исследуемых группах больных
Группа больных Лабораторные показатели, ед.изм. n Статистические показатели на этапах исследования
I этап, M±m II этап, M±m III этап, M±m
1 рн 21 7,43±0,01 7,40±0,02 7,42±0,01
ВЕ, ммоль/л 21 -3,7±0,4 -3,4±0,1 -3,2±0,2
рСО2, мм рт.ст. 21 34,0±1,2 36,3±0,9 36,4±1,8
Лактат, мкмоль/л 21 5,2±0,01 4,0±0,02 3,9±0,01
Пируват, мкмоль/л 21 0,26±0,01 0,24±0,02 0,14±0,01**
Лактат/пируват 21 21,67±1,1 19,05±1,4 20,53±1,7
2 рн 22 7,34±0,01 7,40±0,02 7,39±0,01
ВЕ, ммоль/л 22 -3,1±0,2 -2,0±0,1 -1,0±0,1*
рСО2, мм рт.ст. 22 38,1±1,5 37,0±1,8 36,2±2,3
Лактат, мкмоль/л 22 5,4±0,01 2,5±0,02* 1,6±0,01**
Пируват, мкмоль/л 22 0,27±0,01 0,18±0,02* 0,19±0,01**
Лактат/пируват 22 23,48±1,4 13,9±1,8** 8,42±1,7**
Контроль Лактат, мкмоль/л 12 1,58±0,18
Пируват, мкмоль/л 12 0,24±0,01
Лактат/пируват 12 6,67±0,38
Примечания. * — р<0,05, ** — р<0,01 — уровни значимости в сравнении со средними значениями исследуемых показателей П-Ш этапов со средним значением I этапа.
процессов [7, 8]. Инфузия рефортана ГЭК 6% за счет снижения лактатемии нормализовало значения индекса лактат/пируват на 3 сут после операции. В 1 группе больных в течение исследуемого периода значения индекса оставались высокими.
Исследование кислотно-щелочного состояния показало, что при поступлении у больных отмечалось наличие компенсированного метаболического ацидоза, имеющего тенденцию к нормализации во 2 группе больных и остававшегося практически неизменным в 1 группе больных.
Анализ литературных данных использования рефор-тана гЭк 6% в интенсивной терапии показал его высокую эффективность в лечении гиповолемии, тяжелых травматических повреждений за счет нормализации гемодинамики, микроциркуляции, улучшения доставки и потребления кислорода органами и тканями. Восстановление порозных стенок капилляров под воздействием рефортана позволяет полностью отказаться или значительно сократить использование препаратов донорской крови, сопутствующую медикаментозную терапию. Кроме того, рефортан практически не вызывает побочных и аллергических реакций и обладает хорошей переносимостью [3, 6], а его инфузия у больных с ЧМТ увеличивает давление церебральной перфузии и предупреждает вторичные ишемические поражения головного мозга [2].
Применение полиглюкина может приводить к блокаде ретикулоэндотелиальной системы и, как следствие, к раз-
личным патологическим изменениям со стороны легких, к дегидратации тканей, почечной недостаточности, патологическим интра- и послеоперационным кровотечениям [10]. В нашем исследовании при инфузии полиглюкина отмечался лактат-ацидоз.
Таким образом, результаты нашего исследования согласуются с литературными данными и показывают, что применение рефортана в комплексе инфузионной терапии у больных с острой тяжелой ЧМТ способствует быстрой нормализации лактат-ацидоза.
выводы
1. У больных после острой тяжелой черепно-мозговой травмы развивается лактат-ацидоз.
2. Использование в комплексе инфузионно-трансфу-зионной терапии рефортана ГЭК 6% способствует более быстрой коррекции лактат-ацидоза в сравнении с полиг-люкином.
Литература
1. Крузе Д.А. Клиническое значение определения лактата крови // Анестезиология и реаниматология. - 1997.
- №3. - С. 77-83.
2. Молчанов И.В. Г идроксиэтилкрахмалы. // Consilium-medicum.com. - Т.9, №7. - Ноябрь, 2007. - Режим доступа: http://www.consilium-medicum.com/media/consilium/07_ 07/77.shtml (дата обращения 17.01.2008).
3. Руденко М.И. Замещение операционной кровопоте-ри рефортаном и стабизолом // новости анестезиологии и реаниматологии. - 2005. - №3. - С. 47-49.
4. Энциклопедия клинических лабораторных тестов [под ред. Н.У. Тица]. - М.: Лабинформ, 1997. - 942 с.
5. Andrew I.R., Dearden M., Servadei F. et al. Current Recomendations for Neurotrauma // Curr Opin Crit Care.
- 2000. - Vol. 4, №6. - P. 281-292.
6. Asfar P., Kerkeni N., Labadie F. et al. Assessment of hemodynamic and gastric mucosal acidosis with modified fluid versus 6% hydroxyethyl starch: a prospective, randomized study // Intensive Care Med. - 2000. - Vol. 26, №9. - P. 12821287.
7. Fall P.J., Szerlip H.M. Lactic acidosis: from sour milk to septic shock // J Intens Care Med. - 2005. - Vol.20, №5.
- P. 255-271.
8. Gutierrez G., Wulf M.E. Lactic acidosis in sepsis: another commentary // Crit Care Med. - 2005. - Vol. 33, №10.
- P. 2420-2422.
9. Husain F.A. Martin M.J., Mullenix P.S. et al. Serum lactate and base deficit as predictors of mortality and morbidity // Am J Surg. - 2003. - Vol. 185, №5. - P. 485-491.
10. Husain F.A. Martin M.J. Mullenix P.S. et al. Serum lactate and base deficit as predictors of mortality and morbidity // Am J Surg. - 2003. - Vol. 185, №5. - P. 485491.
11. Kamolz L.P., Andel H., Schramm W. et al. Lactate: early predictor of morbidity and mortality in patients with severe burns // Burns. - 2005. - Vol. 31, №8. - P. 986-990.
Координаты для связи с авторами: Унжаков В.В. e-mail: mikluho@mail.ru
□□□
