CC BY
451
НАБЛЮДЕНИЕ ИЗ ПРАКТИКИ
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015
УДК 616.341-007.21-06:616-008.9]-08
Аверьянова Ю.В.1, Степанов А.Э.1, Разумовский А.Ю.2, Макаров С.П.1, Васильев К.Г.2, Ашманов К.Ю.1, Мызин А.В.1, Исаева М.В.1, Бурмистров И.Ю.1, Кочкин В.С.1, Брюсов Г.П.1, Рогожин Д.В.1
ЭФФЕКТИВНОЕ РАЗНОПЛАНОВОЕ ЛЕЧЕНИЕ РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО D-ЛАКТАТ-АЦИДОЗА ПРИ СИНДРОМЕ КОРОТКОЙ КИШКИ: КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
'ФГБУ "Российская детская клиническая больница Минздрава России" (гл. врач — проф. Н.Н. Ваганов), 119571, Москва; 2кафедра детской хирургии ГБОУ ВПО "Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова" (зав. — проф. А.Ю. Разумовский), 123001, Москва, Россия
Для корреспонденции: Аверьянова Юлия Валентиновна, a10276j@yandex.ru
D-лактат-ацидоз — редкое осложнение синдрома короткой кишки (СКК), развивающееся в результате нарушения продукции, метаболизма и утилизации D-лактата. Проблема эффективной превентивной терапии D-лактат-ацидоза до сих пор не решена однозначно. Мы представляем успешный опыт лечения 13-летный девочки с ультракоротким вариантом СКК и рецидивирующим D-лактат-ацидозом. Комплексное лечение включало: аутологичные реконструкции кишечника, диетотерапию, деконтаминацию пробиотиками, в том числе Saccharomyces boulardii, нормализацию обмена оксалатов, прием адап-тогенов, занятия с детскими психологами. Стратегия разнопланового воздействия на этиопатогенез данного осложнения позволила купировать частые эпизоды D-лактат-ацидоза и значительно улучшить качество жизни ребенка.
Ключевые слова: D-лактат-ацидоз; синдром короткой кишки.
Для цитирования: Детская хирургия: 2015; 19 (4): 42—46.
Aver"yanova Yu.V.1, Stepanov A.E.1, Razumovsky A.Yu.2, Makarov S.P.1, Vasil'ev K.G.2, Ashmanov K.Yu.1, Myzin A.V.i, Isaeva M.V.i, Burmistrov I.Yu.i, Kochkin V.S.i, Bryusov G.P. 1, Rogozhin D.V.i
EFFECTIVE DIVERSIFIED TREATMENT OF RECURRENT D-LACTATE ACIDOSIS ASSOCIATED WITH SHORT BOWEL SYNDROME. CASE REPORT
'Russian Children's Clinical Hospital, Russian Ministry of Health, Moscow, 119571;
2N.I. Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia, 123001
D-lactate acidosis is a rare complication of short bowel syndrome (SBS) resulting from compromised production, metabolism, and utilization of D-lactate. We report successful treatment of a 13 year-old girl with the ultrashort variant of SBS and recurrent D-lactate acidosis. The combined treatment included autologous intestinal reconstruction, diet therapy, decontamination of Saccharomyces boulardii by probiotics, normalization of oxalate metabolism, intake of adaptogens, and psychoprophylaxis. The proposed strategy of diversified impact on etiopathogenesis of this complication made it possible to prevent frequent episodes of D-lactate acidosis and significantly improve the patient' quality of life.
Key words: D-lactate acidosis, short bowel syndrome.
For citation: Detskaya khirurgiya. 2015; 19 (4): 42—46. For correspondence: Aver'yanova Yuliya, a10276j@yandex.ru
Received 24.03.15
Введение
В-лактат-ацидоз — характерное рецидивирующее осложнение синдрома короткой кишки (СКК), клинически проявляющееся токсической энцефалопатией на фоне нарастающего метаболического ацидоза [1—7].
Впервые О-лактат-ацидоз был описан американскими коллегами у мужчины с СКК в 1979 г [2]. При развитии О-лактат-ацидоза клиническая картина характеризуется изменениями психоневрологического статуса больного: состоянием опьянения, невнятной речью, атаксией, нарушением моторики, часто слабостью, трудностями с концентрацией внимания и нарушением памяти, реже — агрессивностью и враждебностью [1—7]. Данная симптоматика сопровождается выраженным метаболическим ацидозом, нарастанием анионной разницы и повышением концентрации О-лактата в сыворотке, моче, кале. Сведений о частоте встречаемости
О-лактат-ацидоза практически нет, но судя по количеству описанных и опубликованных во всем мире случаев — чуть более 40 на настоящий момент, осложнение достаточно редкое [4, 5].
В протоколы лечения О-лактат-ацидоза включены два вида терапии: направленный на ликвидацию острого состояния и направленный на профилактику развития данного осложнения. Если тактика ведения больных во время приступов О-лактат-ацидоза идентична [3—5], в качестве превентивных мер предлагаются различные схемы лечения, эффективность которых варьирует от случая к случаю и не доказана ввиду малого количества наблюдений [6—8].
Метаболизм молочной кислоты
Молочная кислота (лактат) — активный системный метаболит — имеет 2 оптических изомера Ь и О. Ь-лактат образу-
ется в процессе анаэробного гликолиза в миоцитах поперечнополосатых мышечных волокон, эритроцитах, лейкоцитах, клетках мозгового вещества почек и нервной ткани. Часть его (эндогенный L-лактат) окисляется в этих же клетках, другая часть (экзогенный L-лактат) включается в глюкозолактатный цикл Кори: переносится кровью к клеткам печени и коркового вещества почек, где при помощи L-лактатдегидрогеназы (L-ЛДГ) метаболизируется до пирувата, который вступает на путь глюконеогенеза, а образовавшаяся при этом глюкоза вновь поступает к мышечной и другим тканям. В печени, почках и сердечной мышце лактат может также окисляться до СО2 и Н2О и использоваться как источник энергии, особенно при физической работе. L-лактат — основной изомер молочной кислоты в организме человека. Именно он определяется в стандартном анализе кислотно-щелочного состояния крови, но его концентрация при развитии D-лактат -ацидоза всегда остается в пределах нормы.
Метаболизм D-лактата у здорового человека достаточно совершенен и не приводит к изменению кислотно-щелочного равновесия ни при приеме пищи, содержащей D-лактат (квашеные продукты, йогурт), ни при усилении процессов брожения углеводов в толстой кишке [9, 10]. Продукция D-лактата в организме человека лимитирована и осуществляется несколькими путями. Небольшое количество эндогенного D-лактата может образовываться в клетках при инактивации альдегида пировиноградной кислоты (метил-глиоксаля) [11]. Экзогенный D-лактат образуется при бактериальной ферментации лакто- и бифидобактериями толстой кишки [10, 12, 13]. Некоторые Lactobacillus продуцируют фермент LD-лактатрацемазу, которая осуществляет преобразование одного изомера в другой, открывая, таким образом, еще одну возможность продукции D-лактата [12, 13].
Концентрация D-лактата в сыворотке здорового взрослого человека в норме ничтожно мала и составляет не более 11—70 нмоль /л [9].
Существует несколько путей утилизации D-лактата. У млекопитающих, в частности у человека, отсутствует D-лактатдегидрогеназа [5, 9]. Единственный фермент, способный инактивировать D-лактат, — это дегидрогеназа D-2-гидроксикислот (D-2-HDH), расположенная в клетках печени и почек [1, 5, 8]. Под действием D-2-HDH D-лактат метаболизируется до пирувата, но в очень небольшом объеме, который составляет всего 1/5 от объема перерабатываемого L-лактата [9]. Другой путь — бактериальное расщепление образовавшихся в толстой кишке L-и D- лактата до короткоцепочных жирных кислот (КЖК) [5, 12]. Все лактатперерабатываю-щие бактерии — Eubacterium hallii, Anaerostipes caccae, Coprococcus catus и бактерии, связанные с Megasphaera elsdenii, Eubacterium limosum, Anaerostipes coli, — являются высокочувствительными к кислороду анаэробами и составляют всего 2—3% фекальных бактерий здорового человека [12]. При этом в норме скорость бактериального расщепления обоих изомеров в толстой кишке равна скорости их производства [5, 13]. Так поддерживается естественный механизм регуляции концентрации D-лактата. Содержание D-лактата в стуле здорового человека всегда минимально.
Следует подчеркнуть особенности экскреции D-лактата. Почечный порог выведения D-лактата намного меньше, чем L-изомера [1, 5]. При этом оба изомера используют один и тот же лактат-натриевый симпорт, за который конкурируют между собой в процессе реабсорбции [1]. D-лактат экскре-тируется с мочой со скоростью 0,1 моль/ч [14]. При уровне D-лактата в плазме выше 3,0 ммоль/л отмечается снижение его реабсорбции на 30% [5].
Патогенез D-лактат-ацидоза
Для развития D-лактат-ацидоза необходимы определенные условия, инициирующие и поддерживающие изменения продукции и утилизации D-лактата. Хроническая дегидратация, изменения кишечной флоры, избыток оксалатов, недостаток
тиамина, компрометированность печени и почек разного гене-за всегда присутствуют у больных с СКК, поэтому "пусковой" механизм в виде употребления простых углеводов без труда способствует развитию D-лактат-ацидоза (см. схему).
Патогенез D-лактат-ацидоза
1. Быстрая эвакуация большого количества моносахаридов из короткой тонкой кишки в толстую кишку приводит к их гиперферментации анаэробными микроорганизмами и как следствие к гиперпродукции органических кислот — обоих изомеров молочной кислоты и КЖК. Снижение рН в просвете толстой кишки создает условия для избыточного роста кислотоустойчивых лактатпродуцирующих бактерий Lactobacillus acidophilus, L. fermentum, L. delbrueckii subsp. lactis, L. buchneri и Streptococcus bovis [1, 5, 8, 12]. Таким образом, инициируется продукция большого количество лактата.
2. Изменение кишечного микробиоценоза в сторону обогащения Lactobacillus/Leuconostoc-группы и уменьшения уровня анаэробных микроорганизмов (особенно Clostridium) у больных с СКК является благодатной почвой для активного размножения лактатпродуцирующих бактерий [12]. Количество лактатрасщепляющих бактерий при этом снижено, что приводит к нарушению естественной регуляции уровня D-лактата и его накоплению в просвете кишки [5, 12].
3. Высокая концентрация органических кислот в плазме ингибирует метаболизм D-лактата, что способствует его накоплению. В ходе биохимических превращений КЖК и обоих изомеров лактата в крови и тканях накапливается большое количество ацетил-коэнзима А, который блокирует работу пируватдегидрогенезы (ПДГ), что приводит к скоплению пирувата, ингибирующего в свою очередь D-2-HDH и L-ЛДГ. В результате этих процессов при гиперпродукции D-лактата в толстой кишке концентрация этого изомера молочной кислоты в крови возрастает до 3 ммоль/л и более [5, 15].
4. D-2-HDH не является специфичным ферментом для D-лактата и работает и с другими D-2-гидроксикислотами. Это одна из причин замедленного метаболизма D-лактата, особенно при его аккумуляции [1]. Кроме того, оксалаты являются мощнейшим ингибитором D-2-HDH [5]. При СКК всегда имеет место та или иная степень энтеральной гипер-оксалатурии, генез которой обусловлен двумя основными факторами: конкурентное связывание кальция с неабсорби-руемыми при СКК жирными кислотами приводит к снижению образования оксалата кальция и повышению всасывания ионизированной щавелевой кислоты в кишечнике [5, 16, 17]; частое использование антибактериальных препаратов и хронический дисбиоз кишечника снижают колонизацию в толстой кишке Oxalobacter formigenes — грамотрицательной анаэробной бактерии, расщепляющей оксалаты в просвете кишки [5, 16, 17]. В настоящее время опубликовано множество работ, подтверждающих корреляцию между степенью колонизации O. formigenes и частотой развития мочекаменной болезни, которая на 75% обусловлена гипероксалатурией [17, 18].
5. Дефицит витамина В1 и нарушение метаболизма пиру-вата также играют свою еще до конца не изученную роль при развитии D-лактат-ацидоза. Недостаток тиамина, обусловленный при СКК нарушением его всасывания, приводит к дефициту тиаминдифосфата, который выполняет кофермент-ную функцию в составе пируватдекарбоксилазы при окислительном декарбоксилировании пирувата [5].
6. Нарушение экскреции D-лактата при D-лактат-ацидозе обусловлено хронической дегидратацией, характерной для больных с СКК; особенностями экскреции обоих изомеров лактата, о которых было упомянуто выше [1, 5].
Таким образом, у больных с СКК всегда присутствуют хронические патологические состояния, создающие идеальные условия для нарушения продукции, метаболизма и утилизации лактата, в результате чего развивается D-лактат-ацидоз.
Далее мы хотим представить клиническое наблюдение пациентки 13 лет с СКК и рецидивирующими эпизодами
D-лактат-ацидоза, при лечении которой мы применили стратегию разнонаправленного воздействия на патогенез данного осложнения, что позволило достичь ремиссии.
Клинический случай
В возрасте 7 лет девочка перенесла несколько операций по поводу заворота и некроза тонкой кишки на фоне синдрома Ледда. В результате протяженность резидуальной тонкой кишки составила 15 см при полностью сохраненной толстой кишке. В течение 3 мес получала полное парентеральное питание, а после ликвидации нарушений моторики в течение 6 мес — частичное парентеральное питание. Энтеральная толерантность была значительно снижена. После стабилизации состояния, купирования воспалительных процессов и восстановления адекватной массы тела через 9 мес после первой операции выполнена аутологичная реконструкция кишечника: STEP (Serial Transverse Enteroplastic Procedure). Во время операции было обнаружено, что протяженность тонкой кишки от уровня большого дуоденального соска до созданного ранее энтероэнтероанастомоза составила 15 см. В ходе операции создано 7 анастомозов и реконструкция имевшегося энтероэнтероанастомоза — последний был создан на перекрученной петле кишки. В результате длина воссозданной тонкой кишки составила 25 см. Осложнений в послеоперационном периоде не было.
В течение 3 мес девочка получала частичное парентеральное питание. Постепенно происходило улучшение энте-ральной толерантности с увеличением перорального калора-жа до 52 %, плавно расширена диета и объем энтеральной нагрузки, отменено парентеральное питание.
В прописанной диете рекомендовано минимизировать количество углеводов и жиров. Специализированное питание составляло 1/3 рациона. Однако в связи с эмоциональ-
ной лабильностью пациентки и пищевой зависимостью от определенных продуктов (мучное, сладкое) диета постоянно нарушалась. Появились приступы Б-лактат-ацидоза, сопровождающиеся классическими клиническими признаками: сонливостью, вялостью, заторможенностью, невнятной речью, атаксией, нарушением моторики. Лабораторные исследования: рН 7,1, рС02 35 мм рт. ст., р02 96 мм рт. ст., бикарбонаты 11,2 ммоль/л, анионная разница 24 ммоль/л и нормальный уровень Ь-изомера. Измерение Б-лактата не является рутинным исследованием в нашей клинике, поэтому для постановки диагноза учитывали нарастающий метаболический ацидоз с большой анионной разницей и нормальным уровнем Ь-лактата при наличии признаков токсической энцефалопатии у больной с СКК.
Было отмечено, что любая физическая нагрузка и отрицательные эмоции (плохие оценки в школе, конфликты со сверстниками и родителями) также приводили к развитию тяжелых приступов Б-лактат-ацидоза.
Острые эпизоды Б-лактат-ацидоза купировались комплексной терапией: регидратационной терапией; введением 5% раствора соды из расчета 3 мл/кг/ч; назначением витамина В1 2 мл и карнитена 10 мл с целью коррекции метаболических процессов; усилением деконтаминации кишечника с помощью ванкомицина из расчета 20 мг/кг/сут в 4 приема. Превентивная терапия изначально заключалась в плановой деконтаминации рифаксимином 200 мг/сут.
В дальнейшем рецидивы Б-лактат-ацидоза достигли частоты 1—2 раза в неделю. Также отмечалась плоская весовая кривая, дефицит роста, клинико-лабораторные признаки мальабсорбции и мальдигестии. Было возобновлено частичное парентеральное питание и инфузионная терапия. К плановой деконтаминации подключен прием ванкомицина и метронидазола. На фоне постоянной антибактериальной
терапии в кале появились Candida non-albicans, вариконазол-чувствительный штамм.
Через 1,5 года после STEP было решено выполнить повторную интестинальную реконструкцию. Интраопераци-онно было подтверждено, что длина воссозданной тонкой кишки — 25 см, но ее диаметр — не более 1,5 см. Данные обстоятельства не позволили выполнить повторную STEP. В качестве альтернативного варианта с целью замедления пассажа по ЖКТ выполнена вставка толстокишечного трансплантата (35 см) в середину ультракороткой тонкой кишки. Операция была дополнена эзофагогастрофундопликацией по Ниссену в связи с наличием резистентного к консервативной терапии и прогрессирующего рефлюкс-эзофагита. Послеоперационный период протекал без осложнений.
Параллельно был изменен подход к консервативной терапии:
- к работе с пациенткой и ее семьей был подключен детский психолог. Психотерапевтические сеансы позволили изменить отношение ребенка и семьи к ее новому статусу, развить толерантность по отношению к происходящим событиям, сократить количество пищевых срывов;
- проведена коррекция диетотерапии. Модифицированная диета была направлена на снижение содержания простых углеводов, жиров и оксалатов в пище. Для связывания экзогенных оксалатов и нивелирования конкурентного связывания кальция с жирными кислотами в каждый прием пищи рекомендовано употребление кальция цитрата и кальция карбоната до 1500 мг/день [17];
- с целью оптимизации почечного клиренса D-лактата налажена адекватная гидратация организма: проводилась инфузионная регидратационная терапия из расчета жидкости 70 мл/кг/сут;
- параллельно девочка получала парентеральное питание в ночном режиме по 14 ч/сут из расчета: аминокислоты 1 г/кг, углеводы 7 г/кг, жиры 3 г/кг/сут, Na 1—3 ммоль/ кг, К 1—3 ммоль/кг, Ca 0,2 ммоль/кг, Mg 0,1 ммоль/кг, P 0,2 ммоль/кг, епе^ 65 ккал/кг;
- постоянная деконтаминация кишечными антисептиками и антибиотиками была заменена на следующую схему: ежедневный прием пробиотиков Bifidobacterium breve: Бифидум Мульти 1 (производство МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского) 1 доза 3 раза в день постоянно; Lactobacillus casei : Актимель или Имунеле 1 флакон 1 раз в день на ночь постоянно; в течение 1 нед в месяц — прием Saccharomyces boulardii (Энтерол, производство "Биокодекс", Франция) 1 капсула 2 раза в день на протяжении 7 дней;
- с учетом гипероксалатурии (уровень оксалатов в суточной моче 96 мг/сут) в терапию также введена цитратная смесь (Блемарен, производство "Эспарма ГмбХ", Герма -ния), дозировка которой варьировала в зависимости от рН мочи;
- назначение цитруллина малата (Стимол, 10% раствор для перорального приема, производство "Биокодекс", Франция) 1 г утром в плановом порядке и дополнительно по 500 мг при физическом и нервном переутомлении.
Результаты
На фоне комбинированной терапии отмечена значительная положительная динамика: к настоящему моменту рецидивов D-лактат-ацидоза не было более полугода. Антропометрические и некоторые клинические данные пациентки представлены в таблице. Морфологически при биопсии слизистой оболочки тощей кишки отмечается углубление крипт и удлинение ворсинок, повышение клеточной пролиферации, что свидетельствует об адекватных процессах интестиналь-ной адаптации [19]. Клинически функциональная адаптация кишки проявляется заметным улучшением всасывания воды и повышением пищевой толерантности. В настоящее время девочка переведена на поддерживающий режим парентерального питания 3 раза в неделю. Ребенок активен, соци-
Клинические показатели пациентки на текущий момент
Возраст Масса тела Рост Индекс массы тела Кратность стула % калорий, потребляемых перо-рально
1З лет З мес 40,З кг 1Зб,З см 1б,б З 9б
z-score — z-score —
0,1б 1,19
ально адаптирован, успешно учится в общеобразовательной и музыкальной школах.
Обсуждение
D-лактат-ацидоз — рецидивирующее осложнение СКК, значительно снижающее качество жизни пациентов. Данное осложнение наиболее часто наблюдается у пациентов с ультракороткой резидуальной кишкой — менее 30 см и наличием половины или целой толстой кишки. Субстрат для развития D-лактат-ацидоза — быстро эвакуировавшиеся в толстую кишку простые углеводы, необходимые условия — нарушение продукции, метаболизма и утилизации D-лактата [1, 3, 5, 7, 14].
Одно из важных направлений в лечении — диета с исключением простых сахаров, ограничением жиров и оксалатов с большим содержанием кальция. Сложность диетотерапии, с одной стороны, обусловлена значительным обеднением и однообразием рациона, а с другой — частыми случаями пищевой зависимости или негативным отношением пациентов к диете. Особенно непросто складывается лечение детей, у которых до заболевания уже сформировались определенные вкусовые пристрастия. Индивидуально разработанные диеты, а также подключение к работе с больными и их семьями детских психологов позволяют минимизировать пищевые проблемы.
Добавление в пищу большого количества кальция не только уменьшает абсорбцию свободных оксалатов, но и, как доказано в исследованиях in vitro, приводит к повышению рН в просвете толстой кишки, чем блокирует размножение D-лактатпродуцирующих бактерий [13, 20]. Использование цитратной соли — цитрата кальция способствует также уменьшению количества оксалатов в моче. Для этих же целей имеет смысл назначать цитратную смесь (Блемарен, "Эспарма ГмбХ", Германия), позволяющую восстановить буферную систему почек, нормализовать содержание цитрата в моче, улучшить растворение оксалатов кальция в моче, препятствуя этим комплексом мероприятий образованию оксалатных камней.
Для полноценной экскреции D-лактата почками необходима адекватная гидратация организма [5]. При невозможности достаточной энтеральной водной нагрузки у пациентов с СКК и рецидивами D-лактат-ацидозов следует наладить ин-фузионную терапию с обеспечением суточной потребности организма в жидкости.
Постоянное применение антибиотиков для подавления роста D-лактатпродуцирующих бактерий усиливает всегда присутствующий при СКК дисбиоз кишечника [7]. Описаны случаи развития D-лактат-ацидоза непосредственно на фоне приема антибиотиков, в том числе таких как ванко-мицин [7, 21]. Кроме того, на фоне выраженного дисбио-за значительно снижается колонизация в толстой кишке Oxalobacter formigenes, что приводит к нарушению метаболизма оксалатов с повышением вероятности развития мочекаменной болезни и снижением инактивации D-лактата. С учетом данных особенностей в последнее время уделяют все большее внимание возможности применения симби-отиков в качестве превентивных средств борьбы с рецидивирующими D-лактат-ацидозами [7]. Интерес представляют пробиотики, продуцирующие только L-лактат, например B. breve и L. casei. Большинство доступных фармпрепаратов
содержат микс-пробиотические бактерии и практически все продуцируют D-лактат [7]. Препараты, содержащие отдельно L-лактатпродуцирующие штаммы, большая редкость. На сегодняшний день это основная проблема применения этой терапии. Не найдя среди фармпрепаратов ни одного, изолированно содержащего L. casei, мы стали применять кисломолочные продукты Актимель или Имунеле, созданные с использованием этого штамма.
Преимущества S. boulardii состоят в том, что эти дрожжи, обладая всеми свойствами пробиотиков, не вырабатывают лактат, резистентны к действию антибиотиков и доступны в качестве фармпрепарата (Энтерол 250 производства "Биокодекс", Франция). Во многих экспериментальных и клинических исследованиях подтверждены уникальные свойства S. boulardii: антимикробный эффект за счет нейтрализации бактериальных токсинов и изменения сигнальных провос-палительных путей в клетках хозяина; коррекция иммунной системы благодаря повышению секреции IgA; трофическое воздействие на слизистую оболочку кишечника за счет полиаминов, в частности стимуляция ферментных систем щеточной каемки энтероцитов; противовоспалительный эффект в результате снижения экспрессии генов провоспалительных цитокинов, подавления активации транскрипционного фактора NF-kB и изменения миграции лимфоцитов [22].
Применение S. boulardii у больных с центральными венозными катетерами ограничено ввиду риска развития фунгемии [23]. Однако, используя данный препарат у нашей пациентки в течение многих месяцев, мы не только не отметили грибковой контаминации, но и констатировали элиминацию Candida non-albicans из кала. Следовательно, применение B. breve, L. casei в совокупности с S. boulardii у данной больной позволило нивелировать явления дисбиоза кишечника и восстановить равновесие между продукцией и утилизацией D-лактата.
Можно предположить, что причина возникновения D-лактат-ацидоза на фоне физического или нервного перенапряжения кроется в конкурентном взаимодействии обоих изомеров лактата. При постоянном наличии условий для развития D-лактат-ацидоза у больных с СКК гиперпродукция L-лактата при физической нагрузке или эмоциональном расстройстве, очевидно, приводит к дисбалансу метаболизма D-лактата. Накапливается ацетил-коэнзим А, пируват, усиливается ингибирующее воздействие на D-2-HDH (пункт 3 на схеме), что в совокупности с особенностями экскреции изомеров, при которых L-лактат всегда имеет преимущество [5, 10, 14], приводит к аккумуляции D-лактата.
Накопление L-лактата при вышеописанных состояниях обусловлено гипоксией, повышением уровня метаболизма в анаэробных циклах, избытком аммиака, стимулирующего анаэробный гликолиз, способствующих гиперпродукции L-лактата. В связи с этим применение препарата Стимол, содержащего L-цитруллин и малат, является патогенетически обоснованным. L-цитруллин участвует в орнитиновом цикле производства мочевины, тем самым повышая экскрецию ионов аммония. Малат — непосредственный участник малат-аспартатного челночного механизма ограничивает накопление молочной кислоты за счет переориентации ее в сторону глюконеогенеза [24].
При резистентных к консервативной терапии рецидивирующих D-лактат-ацидозах аутологичные реконструкции кишечника являются необходимым этапом лечения [5]. Операции, направленные на удлинение резидуальной кишки, относятся к операциям выбора [6]. При отсутствии условий для их выполнения адекватной альтернативой представляется использование вставки из толстокишечного трансплантата, что позволяет замедлить эвакуацию химуса и улучшить всасывание жидкости и электролитов.
Заключение
Разнонаправленное лечение D-лактат-ацидоза позволяет достичь длительной ремиссии, что допускает использование
такой схемы превентивной терапии у больных с СКК и рецидивами D-лактат-ацидоза.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Kang K.P., Lee S., Kang S.K. D-lactic acidosis in humans: review of update. Electrolyte Blood Press. 2006; 4 (1): 53—6.
2. Oh M.S., Phelps K.R., Traube M., Barbosa-Saldivar J.L., Boxhill C., Carroll H.J. D-lactic acidosis in a man with the short bowel syndrome. N. Engl. J. Med 1979; 301: 249—52.
3. Zhang D.L., Jiang Z.W., Jiang J., Cao B., Li J.S. D-lactic acidosis secondary to short bowel syndrome. Postgrad. Med. J. 2003; 79 (928): 110—2.
4. Puwanant M., Mo-Suwan L., Patrapinyokul S. Recurrent D-lactic acidosis in a child with short bowel syndrome. Asia Pac. J. Clin. Nutr. 2005; 14 (2): 195—8.
5. Petersen C. D-lactic acidosis. Nutr. Clin. Pract. 2005; 20 (6): 634—45.
6. Modi B.P., Langer M., Duggan Ch., Heung Bae Kim, Jaksic T. serial transverse enteroplasty for management of refractory d-lactic acido-sis in short-bowel syndrome. J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 2006; 43 (3): 395—7.
7. Takahashi K., Terashima H., Kohno K., Ohkohchi N. A stand-alone synbiotic treatment for the prevention of D-lactic acidosis in short bowel syndrome. Int. Surg. 2013; 98 (2): 110—3.
8. Tapia Guerrero M.J., Olveira G., Bravo Utrera M., Colomo Rodríguez N., Fernández García J.C. D-Lactic acidosis secondary to short bowel syndrome. Nutr. Hosp. 2010; 25 (5): 864—6.
9. Ewaschuk J.B., Naylor J.M., Zello G.A. D-lactate in human and ruminant metabolism. J. Nutr. 2005; 135 (7): 1619—25.
10. De Vrese M., Koppenhoefer B., Barth C.A. D-lactic acid metabolism after an oral load of DL-lactate. Clin. Nutr 1990; 9 (1): 23—8.
11. Thornalley P.J. The glyoxalase system: new developments towards functional characterization of a metabolic pathway fundamental to biological life. Biochem. J. 1990; 269: 1—11.
12. Mayeur C., Gratadoux J.J., Bridonneau C., Chegdani F., Larroque B., Kapel N. et al. Facal D/L lactate ratio isa metabolic signature of microbiota imbalance in patients with short bowel syndrome. PLoS One. 2013; 8 (1): e54335.
13. Hove H., Mortensen P.B. Colonic lactate metabolism and D-lactic acidosis. Dig. Dis. Sci. 1995; 40: 320—30.
14. Connor H., Woods H.F., Ledingham J.G.G. Comparison of the kinetics and utilisation of D(-)- and L()-sodium lactate in normal man. Ann. Nutr. Metabol. 1983; 27: 481—7.
15. Uribarri J., Oh M.S., Carroll H.J. D-lactic acidosis. A review of clinical presentation, biochemical features, and pathophysiologic mechanisms. Medicine (Baltimore). 1998; 77 (2): 73—82.
16. Maren S.R., Romani A.M. Oxalate in renal stone disease: the terminal metabolite that just won't go away. Nat. Clin. Pract. Nephrol. 2008; 4 (7): 368—77.
17. Lewandowski S., Rodgers A.L. Idiopathic calcium oxalate urolithiasis: risk factors and conservative treatment. Clin. Chim. Acta. 2004; 345 (1—2): 17—34.
18. Siener R., Bangen U., Sidhu H., Honow R., von Unruh G., Hesse A. The role of Oxalobacter formigenes colonization in calcium oxalate stone disease. Kidney Int. 2013; 83 (6): 1144—9.
19. Drozdowski L.A., Clandinin M.T., Thomson A.B. Morphological, kinetic, membrane biochemical and genetic aspects of intestinal en-teroplasticity. World J. Gastroenterol. 2009; 15 (7): 774—87.
20. Caldarini M.I., Pons S., D'Agostino D., DePaula J.A., Greco G., Negri G. et al. Abnormal fecal flora in a patient with short bowel syndrome: an in vitro study of the effect of pH on D-lactic acid production. Dig. Dis. Sci. 1996; 41: 1649—52
21. Coronado B.E., Opal S.M., Yoburn D.C. Antibiotic-induced D-lactic acidosis. Ann. Intern. Med. 1995; 122 (11): 839—42.
22. Czeruckat D., Piche P., Rampal P. Review article: yeast as probiotics — Saccharomyces boulardii. Aliment. Pharmacol. Ther. 2007; 26: 767—78.
23. Lherm T., Monet C., Nougiere B., Soulier M., Larbi D., Le Gall C., Caen D., Malbrunot C. Seven cases of fungemia with Saccharomy-ces boulardii in critically ill patients. Intensive Care Med. 2002; 28: 797—801.
24. Wax B., Kavazis A.N., Luckett W. Effects of supplemental citrulline-malate ingestion on blood lactate, cardiovascular dynamics, and resistance exercise performance in trained males. J. Diet. Suppl. 2015; Feb 12.
Поступила 24.03.15
