CC BY
21
УДК 616.441-06-07-089.87
В.О. Паламарчук, Р.Г. 1вановський
МЕТОДИ Д1АГНОСТИКИ ЯТРОГЕННИХ ДИСФОН1Й У Х1РУРГ11 ЩИТОПОД1БНО1 ЗАЛОЗИ
УкраУнський науково-практичний центр ендокринноУ х/рург/У, трансплантац/У ендокринних орган/в / тканин МОЗ УкраУни, КиУв
ВСТУП
Серед ятрогенних порушень голосу найпоширеш-шими е дисфонп, пов'язаш з травмою гортанних нервт у ход1 операцш на щитопод^нш залозк У клштнш практи-ц для позначення нерухомост голосових складок вико-ристовують термши «парез» ¡ «паралт» горташ. За-гальноприйнято вважати, що парез — це тимчасове порушення рухливост горташ, ¡ цей д^гноз традицшно виставляеться патентам ¡з тривалктю захворювання до 6 мкяцт. Tерм¡ни в¡дновлення, за даними рвних автор¡в, складають в¡д дектькох м¡сяц¡в до 2 рок¡в. Паралт — розлад рухово'' функцп у вигляд¡ повно' в¡дсутност¡ дов¡льних рухт внасл¡док порушення ¡ннервацГт' вщпо-вщних м'яз¡в [4, 5, 7]. За даними рвних автор¡в вщновлен-ня складае вщ 90% (для паралтт п¡сля тирео'дектоми) до 0% (для вроджених та ¡дюпатичних парал¡ч¡в) [5, 6].
Традицшно вс¡ парал¡ч¡ об'еднують у синдром Гер-харда (паралт абдукторт гортан¡), що включае нерухо-м¡сть голосових складок п¡д час дихання (¡нколи з невеликим вщведенням); нормальний контакт голосових складок шд час фонацп; пост¡йну задишку (¡з система-тичним кризом, надто за фвичного навантаження); збе-реження чистого звучного голосу. Однобтний паралт горташ характеризуеться нерухом¡стю половини гортани Порушення ¡ннервацп за однобтного парал¡чу спри-чинюе серйозн¡ морфо-функцюнальш зм¡ни гортан¡. За дано'' патологи потерпають ва три и функцп: дихальна, захисна та голосоутворювальна. Стушнь прояв¡в клшт-них ознак ¡ морфо-функц¡ональних зм¡н гортан¡ обумов-лено положенням паралвовано''' голосово'' складки. За однобтного паралту т. postycus голосова щтина мае вигляд трикутника, ппотенузу якого утворюе здорова зв'язка. Спокшне дихання не утруднено. П¡д час фонацп здорова складка прилягае до паралвовано''' до повного з¡мкнення, тому голосова функцт майже не порушуеть-ся, трапляеться легка охрипл¡сть внаслщок того, що парал¡зована складка натягнута слабкше ¡ не колива-еться нартш з¡ здоровою (рис. 2, 3).
Д^гноз у цьому випадку може бути поставлений пщ час випадкового огляду. На переб^ захворювання впли-вають так¡ чинники, як дистрофтш процеси у м'язовому апарат гортан¡ (атроф¡я та втрата напруги м'язових волокон); положення ¡ рухливкть черпакуватого хряща.
Основним методом д^гностики парал¡ч¡в, «золотим стандартом», е ларингоскоптна картина. Абсолютна б¡льш¡сть автор¡в для огляду горташ вщдають перевагу ендоскопп за допомогою жорстких ¡ гнучких ендоскошв. Методика мае високу ¡нформатившсть, об'ективн¡сть ¡ не е ¡нвазшною. Для п¡дтвердження та документування даних використовуеться методика ендовщеоларинго-скопп (рис. 2-4). Добре зарекомендував себе метод електроглотографп. Ультразвукове дослщження гортан¡ з ¡мовфшстю 89% дозволяе д¡агностувати дану патоло-г¡ю [3]. До переваг УЗД слщ в¡днести не¡нваз¡йн¡сть, без-бол¡сн¡сть, в¡дсутн¡сть необх¡дност¡ використання седа-тивних препарат¡в та анестетик¡в. Точно встановити ртень ¡ характер ураження допомагае електромюгра-ф¡я [1]. Зазвичай проводиться вимфювання електрич-них потенфалт у щиточерпакуватому, передньому щитоперстнепод¡бному та задньому перстнечерпакува-тому м'язах. Використовуеться моно- або бтолярна методика. Зниження електрично'' активност¡ в ус¡х трьох м'язах свщчить про ураження блукаючого нерва, у передньому щитоперстнеподЮному — про ураження верх-нього гортанного нерва, а у щиточерпакуватому та задньому перстнечерпакуватому — про ураження поворотного гортанного нерва [1]. У раз¡ зниження елек-трично''' активност в дослщжуваних м'язах горташ д^-гностують парез, а за и в¡дсутност¡ — паралт. Нашн-формативн¡шими методами досл¡дження вважаються комп'ютерна томографт (КТ) ¡ магштнорезонансна то-мограф¡я. Е. Yumoto з¡ сп¡вавторами [7] застосували методику трьохмфно''' КТ ¡з подальшим комп'ютерним моделюванням. Даний метод обстеження дозволяе з великою точшстю ввуалвувати структури горташ та документувати результати л^ування. Дослщження функцп зовшшнього дихання також дозволяе оцшити ступ¡нь дихальних розладт [5]. Диференц¡йний д¡агноз за одно-¡ двоб¡чних парал¡ч¡в сл¡д проводити з нерухомктю голосових складок внаслщок патологи черпако-перстне-под¡бного суглоба: вивих, пщвивих, артрит, анк¡лоз.
Мета роботи — оцшити ефектившсть р¡зних методт д¡агностики ятрогенних дисфон¡й у хворих шсля опера-ц¡й на щитоподЮнш залоз¡, визначити специф¡чн¡ крите-рп дисфон¡й, пов'язаних ¡з пооперац¡йн¡м порушенням ¡ннервацп гортан¡, та прогноз 'х розвитку.
Кл¡н¡чна ендокринолог¡я та ендокринна мрурпя 1(30) 2010
13
МАТЕР1АЛ I МЕТОДИ
Обстежено 679 пацкнтт шсля операцш на щитопо-д^нш залозЬ як перебували на л1куванн1 у хфурпчному вщд^ УкраТнського науково-практичного центру ендо-кринноТ хфурги, трансплантацп ендокринних оргашв ¡ тканин МОЗ УкраТни 2006- 2009 роками. Дисфоничн роз-лади ф1ксували за допомогою анкетування, комп'ютер-ного спектрального аналву голосу (заявка на винахщ и200902437 вщ 19.03.2009 р.). Рухливкть елементт гор-тан визначали ультразвуковим скануванням, непрямою ларингоскопию та ендовщеоларингоскошею в динамщк
Рис. 1. Спектральний анал1з голосу хвороТ Г. у раннш пооперацшний перюд. Пооперацшний л1воб1чний парез горташ. Ймов1рно, транзиторний ^>0,7).
Рис. 3. Пряма ендов1деоларингоскошя хвороТ Г. у раннш пооперацшний перюд. Фаза вдиху. Пооперацшний л1во-61чний парез горташ.
Рис. 2. Пряма ендов1деоларингоскошя хвороТ Г. у раннш пооперацшний перюд. Фаза видиху. Пооперацшний л1во-б1чний парез горташ.
Рис. 4. Пряма ендов1деоларингоскошя хвороТ Г. через 1 мк. по операцГТ. Фаза вдиху. Рухливкть елеменлв горташ в1дновлено.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ОБГОВОРЕННЯ
Обстежено 679 пацкнтт, 462 (68%) ¡з них у пооперацшний перюд пред'являли скарги (в¡д пом¡рних до вира-жених) на змшу голосу. Комп'ютерний спектральний ана-л¡з голосу заф^сував розлади у 58 (8,6%) оаб, шляхом непрямоТ ларингоскопп виявлено порушення рухливос-т¡ елемент¡в гортан у 48 (7%) пац¡ент¡в, УЗД гортан — у 51 (7,5%) випадку, прямоТ ендовщеоларингоскопп — у 31 (4,5%). Але жоден ¡з методт не в¡дображав ус¡х ознак порушення функцп гортан¡. У результат досл¡дження методами ендовщеоларингоскопи та спектрального ана-л¡зу голосу ми вобрали 26 (3,9%) пац¡ент¡в, як¡ мали ва як суб'ективн¡, так ¡ об'ективн¡ ознаки нейром'язових порушень. Отже, нашнформативншим ¡з застосованих метод¡в виявилася пряма ендовщеоларингоскошя у
14
Клшшна ендокринолог¡я та ендокринна х¡рург¡я 1(30) 2010
CTATTI
комплекс! 3¡ спектральним аналвом голосу, який дозволяе провести диференцшну д!агностику з постштубацш-ною травмою черпако-перснепод!бного суглоба.
Проблема д!агностики та прогнозування порушення фонацп у раннш пооперацшний перюд у тиреоТднш хфурги ще далека в!д вир!шення ¡ вимагае подальшого вивчення.
висновки
1. Для анал!зу ятрогенних дисфонш у пооперацшний перюд нашнформатившшою е пряма вщеоларингоско-п!я з комп'ютерним спектральним анал!зом голосу.
2. Дисфон!'', пов'язан! з порушенням ¡ннервацп гортань характеризуються в!дсутн!стю у динам!ц! рухливост! черпако-перснепод!бного суглоба та тстатеральноТ голосово''' складки, характерними стшкими зм!нами у спектральному склад! голосу.
Л1ТЕРАТУРА
1. Крылов Б.С., Фельбербаум Р.А., Экимова Г.М. Физиология нервно-мышечного аппарата гортани. — Л.: Наука, 1984. — 216 с.
2. Павлик Б.1., Холоденко Т.Ю., Панченко С.1. Спектральний анал!з голосу у д!тей та п!дл!тк!в п!сля оперативного втру-чання на щитовидшй залоз! // ЖВНГХ. — 1999. — Додаток №3. — С. 617- 621.
3. Шантуров А.Г., Субботина М.В. Ультразвук в диагностике нарушений голоса. / 17-й Конгресс Союза европейских фониаторов. Тезисы докладов. М. — 1991. — С. 108- 109.
4. Энциклопедический словарь медицинских терминов. Т. II. М.— 1983
5. Lichtenberger G. Prevention and management of bilateral vocal dysfunctions // Otolaryngol Pol. — 2004. — Vol.58, №1. — P. 165- 171.
6. Nielsen T.R., Andreessen U.K., Brown C.L. et al. Microsurgical technique in thyroid surgery — a 10-year experience // J. Laryngol. Otol. — 1998. — Vol.112, №6. — P. 556- 560.
7. Yumoto E., Masuma A., Toshinori H. Diffusion tensor tractography in the head-and-neck region using a clinical 3-T MR scanner //Academic radiology. — 2009. — Vol.16, №7. — P. 858- 865.
РЕЗЮМЕ
Методы диагностики ятрогенных дисфоний в хирургии щитовидной железы В.А. Паламарчук, Р.Г. Ивановский
В работе представлены современные подходы к диагностике вторичных дисфоний у пациентов после операций на щитовидной железе. Проанализирована эффективность многофакторного анализа функционального состояния гортани в послеоперационный период. Обследованы 679 пациентов, среди них 462 (68%) предъявляли субъективные жалобы на дисфонические расстройства в ранний послеоперационный период. Компьютерный спектральный анализ голоса зафиксировал расстройства у 58 пациентов (8,6%), непрямая ларингоскопия — у 48 (7%), УЗИ гортани — у 51 (7,5%), прямая эндови-деоларингоскопия — у 31 (4,5%) больного. Наиболее информативными оказались прямая эндовидеоларингоскопия в комплексе со спектральным анализом голоса.
Ключевые слова: послеоперационные парезы гортани, диагностика, спектральный анализ голоса, УЗИ гортани.
SUMMARY
Diagnostic methods of postoperative voice disorders in thyroid surgery V. Palamarchuk, R. Ivanovsky
Modern approaches in diagnostics of secondary voice disorders after thyroid surgery are shown. Efficiency of multivariate analysis of the functional state of larynx is analysed in a postoperative period. 679 patients were observed. Among them 462 patients (68%) had subjective complaints on voice disorders in early postoperative period. Spectral analysis of voice fixed disorders for 58 patients (8,6%), undirect laryngoscopy finds out violation of mobility of elements of larynx for 48 (7%) patients, sonography of larynx — in 51 (7,5%), direct endovideolaringoscopy — in 31 (4,5%). 26 (3,9%) patients had all subjective and objective signs of neuromuscle violations of larynx described above Thus most informative from the presented methods is a direct endo-videolaryngoscopy in combination with the spectral voice analysis.
Key words: postoperative laryngeal paresis, spectral voice analysis, laryngeal sonography.
Дата надходження до редакци 12.10.09 p.
Клштна ендокринолопя та ендокринна xipyprm 1 (зо) 2010
15
