CC BY
1CENTRAL ASIAN JOURNAL OF ACADEMIC RESEARCH IF = 5.441 ,
ARTICLE INFO
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОЙ И ХРОНИЧЕСКОМ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Кодирова Наргизахон Умаровна
Ассистент кафедры Пропедевтики внутренних болезней Бухарского Медицинского Института [email protected] https://doi.org/10.5281/zenodo.14330703
ABSTRACT
Qabul qilindi: 01- Dekabr 2024 yil Ma'qullandi: 05- Dekabr 2024 yil Nashr qilindi: 09- Dekabr 2024 yil
KEYWORDS
электрическое состояние миокарда, симптомы и профилактика, хсн.
Сердечная недостаточность характеризуется изменением структуры или функции сердца, приводящим к его неспособности доставлять кислород в соответствии с потребностью тканей, несмотря на нормальное давление наполнения. В соответствии с современными международными рекомендациями хроническая сердечная
недостаточность (ХСН) определяется как синдром, при котором у пациента возникают типичные жалобы (одышка, отеки ног, утомляемость) и симптомы (повышение давления в яремных венах, хрипы в легких и смещенный верхушечный толчок) в результате изменения структуры или функции сердца..
Сердечная недостаточность может проявляться как при сниженной, так и при нормальной фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ). Здесь и далее рассматривается ХСН только при сниженной ФВЛЖ как наиболее частый вариант у больных после инфаркта миокарда. ЭКГ после инфаркта миокарда является одной из основ мониторинга состояния пациента, поскольку отражает электрическое состояние миокарда в настоящее время и определенную динамику процессов его заживления во времени. У больных после инфаркта миокарда с ХСН следует контролировать ряд лабораторных показателей. К ним относятся общий анализ крови (подсчет гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, гематокрита), показатели функции печени и почек (креатинин, СКФ), уровень электролитов (калий, натрий), уровень глюкозы в крови. Среди современных биохимических показателей, подтверждающих нарушение функции сердца, основным в настоящее время является мозговой натрийуретический пептид. Наряду с этим изучаются и тестируются новые биомаркеры ХСН, что актуально, особенно для постинфарктных состояний с бессимптомной дисфункцией ЛЖ. ЭХО-КГ стала на сегодняшний день основным инструментальным методом верификации дисфункции миокарда. Из методов, используемых для оценки ФВ ЛЖ у пациентов после инфаркта миокарда, наиболее адекватным является апикальный биплановый метод дисков по Симпсону. Тем не менее, при измерении ФВ ЛЖ по методу Симпсона стандартная ошибка у одного и того
Volume 2, Issue 12, December 2024
Page 5
же исследователя может составлять 3,3%. Это означает, что если один и тот же специалист рассчитает ФВ как 34%, то при повторном измерении ФВ может оказаться в диапазоне от 27% до 41%. Следует отметить, что эти данные основаны на измерениях, проведенных за рубежом техниками, а не врачами. Тем не менее, рассматривается ряд мер по повышению точности определения ФВ ЛЖ:
1. использование эхоконтрастирования полости ЛЖ;
2. использование трехмерной ЭХО-КГ, которая пока не стандартизирована;
3. использование МРТ сердца, которая весьма дорогостоит по сравнению с ЭХО-КГ;
4. Определение дисфункции ЛЖ.
Метод Тейхгольца, основанный на измерениях в одномерном режиме ЭХО-КГ, неприемлем у пациентов после инфаркта миокарда, так как зоны дисфункции миокарда остаются вне поля зрения. При оценке сократимости миокарда по тем же причинам не следует ориентироваться на такой показатель сократимости миокарда, как фракция укорочения. Из этой группы лекарственных средств в настоящее время применяется только диоксин. Диоксин назначают при наличии тахисистолической фибрилляции/или трепетания предсердий и невозможности (противопоказаниях) применения БАБ. Дигоксин также может применяться при синусовой тахикардии со значительно сниженной ФВ ЛЖ по данным ЭХО-КГ (менее 30%), а также при выраженной гипотонии, что является противопоказанием для назначения БАБ. Применение диоксина не влияет на показатели смертности, но приводит к снижению числа госпитализаций по поводу ухудшения течения ХСН на 28% в течение 3 лет лечения. Эти данные подтверждаются результатами метаанализа, в котором диоксин продемонстрировал улучшение симптомов и профилактику ухудшения течения ХСН.
Следует помнить о побочных эффектах диоксина, в частности его проаритмогенном эффекте (вплоть до желудочковых аритмий), особенно на фоне гипокалиемии. В связи с этим при лечении дигоксином следует контролировать электролиты сыворотки крови и функцию почек. Клиническая гипотеза о наличии у пациента ХСН формулируется при выявлении характерных жалоб и объективных признаков. Затруднения может вызвать дифференциальная диагностика одышки, отеков, слабости, гепатомегалии и т. д. Сбор анамнеза должен быть направлен на установление заболевания, вызывающего ХСН. В дальнейшем алгоритм обследования выстраивается таким образом, чтобы выявить дисфункцию ЛЖ, определить ее причину и исключить альтернативные объяснения симптомов у пациента. Магнитно-резонансная томография сердца позволяет добиться высокого качества изображения и точной оценки параметров у пациентов с плохой визуализацией при эхокардиографии. Магнитно-резонансная томография является методом выбора при диагностике врожденных пороков сердца, амилоидоза, миокардита, болезни Фабри, неклассифицированных кардиомиопатий. Контрастирование с магнитно-резонансной томографией помогает дифференцировать ишемические и неишемические причины ХСН, так как позволяет выявить фиброз/склероз. По сравнению с эхокардиографией этот метод менее доступен и более дорог. Магнитно-резонансная томография не проводится у пациентов с металлическими конструкциями (протезы суставов,
механические клапаны, кардиостимуляторы). Компьютерная томография сердца используется для неинвазивной визуализации коронарных артерий у
пациентов с ХСН и подозрением на ишемическую болезнь сердца. Однако коронарография является более чувствительным и специфичным методом диагностики атеросклероза коронарных артерий, позволяющим при необходимости немедленно приступить к лечебному воздействию. Титрование дозы до максимальной возможно при соблюдении нескольких правил: начало терапии после достижения компенсации ХСН, на фоне приема предварительно титрованной дозы диуретика (если он показан), у пациента должна быть стабильная масса тела и нормальная концентрация электролитов, препараты назначаются только больным с подтвержденным диагнозом и понятной причиной ХСН, шаг титрования обычно составляет 5-7 дней, у пожилых и тяжелых больных - больше. Для лечения ХСН используют препараты длительного действия (эналаприл, фозиноприл, периндоприл, лизиноприл, рамиприл).
Одним из основных механизмов смерти больных с ХСН, в том числе внезапной, являются фатальные нарушения ритма, в первую очередь желудочковые аритмии и асистолии. Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор постоянно контролирует частоту сердечных сокращений и в случае желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков восстанавливает синусовый ритм разрядом малой мощности. Имплантация кардиовертера-дефибриллятора должна обсуждаться у всех пациентов с симптомами ХСН или дисфункцией ЛЖ, перенесших остановку сердца и/или симптоматическую желудочковую аритмию, для вторичной профилактики внезапной смерти. У пациентов, перенесших инфаркт миокарда более 40 дней назад и имеющих ОЛЖ <35% и ХСН II-III ФК, имплантация кардиовертера-дефибриллятора рассматривается как метод первичной профилактики. Особым вариантом трехкамерной электрокардиостимуляции, восстанавливающей правильное межжелудочковое взаимодействие, которое часто нарушается при ХСН и нарушении внутрижелудочковой проводимости, является сердечная ресинхронизирующая терапия. Сердечная ресинхронизирующая терапия как метод, дополняющий фармакотерапию, может рассматриваться у больных с ХСН с ПВ <35% и блокадой левой ножки пучка Гиса, начиная со II ФК и с длительностью комплекса QRS >120 мс, однако наибольшая эффективность процедуры отмечена у более тяжелых больных — с III-IV ФК и длительностью комплекса QRS >150 мс. Сердечная ресинхронизирующая терапия способна увеличить ЛЖ, уменьшить симптомы ХСН и, что особенно важно, снизить смертность, в том числе у больных с ФП. Часто имплантируемое устройство совмещает функции сердечной ресинхронизирующей терапии и кардиовертера-дефибриллятора.
Модификация образа жизни — не менее важный способ лечения ХСН, чем фармакотерапия. Несмотря на дефицит времени, именно лечащий врач должен предоставить пациенту информацию о необходимости и способах отказа от курения и употребления алкоголя, нормализации массы тела. Преодолевая негативизм, часто возникающий у пациентов при беседе о необходимости ограничений в питании, необходимо четко указать на необходимость приведения калорийности пищи в соответствие с энергозатратами (которые у больного с ХСН обычно низкие), в первую очередь за счет снижения конпотребление легкоусвояемых углеводов и животных жиров. Необходимо также объяснить пациенту важность ограничения потребления поваренной соли. Необходимо выполнять регулярные дозированные физические
нагрузки (ходьба, гимнастика), вызывающие легкую одышку или сердцебиение. Чрезмерную физическую нагрузку следует ограничить.
В текущие рекомендации (по сравнению с предыдущими) внесен ряд изменений и дополнений следующего порядка:
1) введен термин «СН с небольшим снижением ФВ ЛЖ» (40-49%);
2) предложены рекомендации по диагностике ХСН с ФВ ЛЖ <40, 40-49, >50%;
3) представлен алгоритм диагностики неострой СН;
4) разработан алгоритм, объединяющий диагностику и лечение острой СН, основанный на наличии/отсутствии застоя/гипоперфузии;
5) пересмотрены данные о профилактике прогрессирования СН и продлении жизни пациентов;
6) определены показания к назначению комбинированного препарата, содержащего нелизиновый ингибитор сакубитрил и ингибитор рецепторов ангиотензина II валсартан (ингибитор рецепторов ангиотензина-неприлизина - АРНИ);
7) изменены показания к проведению сердечной ресинхронизирующей терапии при СН; 8) предложена концепция ранней терапии одновременно с диагностикой острой СН, аналогичная существующей концепции при остром коронарном синдроме.
Сердечная недостаточность - клинический синдром с типичными симптомами (одышка, отеки лодыжек, утомляемость), который может сопровождаться признаками, обусловленными структурными и/или функциональными изменениями сердца (повышение давления в яремных венах, хрипы в легких, периферические отеки), приводящими к снижению функции сердца и/или повышению внутрисердечного давления в покое или при нагрузке. Определение СН акцентирует внимание врача на необходимости и важности выявления СН именно на доклинической стадии — стадии бессимптомных структурных и/или функциональных изменений сердца (систолической или диастолической дисфункции ЛЖ), которые рассматриваются как предвестники СН. Пероральные антикоагулянты не рекомендуются к применению в связи с отсутствием доказательств их влияния на заболеваемость/смертность у пациентов с СН, протекающей без фибрилляции предсердий. Если пациент принимает антикоагулянты по поводу фибрилляции предсердий или высокого риска венозного тромбоза, целесообразно продолжить прием этих препаратов. Антиагрегантные препараты, в том числе ацетилсалициловая кислота, у больных с СН без сопутствующей ИБС не рекомендуются к применению в связи с отсутствием значимых доказательств положительного влияния на прогноз. Специалисты настоятельно рекомендуют выявлять пациентов с гериатрическими состояниями, в частности с синдромом старческой астении, с целью оказания своевременной медико-психологической и социальной поддержки пациенту и его близкому окружению. Старческая астения связана с возрастом и сопряжена со снижением физиологического резерва и функций многих систем организма, что может привести к инвалидизации и неблагоприятному прогнозу жизни. Современные рекомендации ориентированы на паллиативную помощь. Традиционно паллиативная помощь в заключительный период жизни оказывается в основном онкологическим больным, однако в настоящее время принципы оказания этого вида помощи стали распространяться и на другие длительно прогрессирующие заболевания. Паллиативная помощь основывается на
междисциплинарном подходе, в процесс оказания помощи вовлекаются сам пациент, его семья и общество. Модификация образа жизни — не менее важный способ лечения ХСН, чем фармакотерапия. Несмотря на дефицит времени, именно лечащий врач должен предоставить пациенту информацию о необходимости и способах отказа от курения и употребления алкоголя, нормализации массы тела.
Преодолевая негативизм, который часто возникает у пациентов при беседе о необходимости ограничений в питании, необходимо четко обозначить необходимость приведения калорийности пищи в соответствие с энергозатратами (которые у пациента с ХСН обычно невысоки), в первую очередь за счет снижения потребления легкоусвояемых углеводов и животных жиров. Также необходимо объяснить пациенту важность ограничения потребления поваренной соли. Необходимо регулярно выполнять дозированную физическую нагрузку (ходьба, гимнастика), вызывающую легкую одышку или сердцебиение
Использованная литература:
1. Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН, второй пересмотр. Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П., Коротеев А.В., Ревишвили А.Ш. - М., 2007. - с.76.
2. Напалков Д.А., Сулимов В.А., Сеидов Н.М. Хроническая сердечная недостаточность: смещение акцента на начальные стадии заболевания // Лечащий врач. - 2008. - № 4. - с.122-128.
3. Гиляревский С.Р. Ингибиторы АПФ в эпоху доказательной кардиологии // Трудный пациент. - 2006. - № 12. - с.16-22.
4. Стуров Н.В. Применение фозиноприла при хронической сердечной недостаточности: патофизиологическое обоснование и доказательная база. // Трудный пациент. - 2006. -№ 10. - с.7-10.
5. Umarovna, K. N. (2023). University of Al-Qadisiyah, College of Pharmacy. Zien Journal of Social Sciences and Humanities, 20, 10-14.
6. Kodirova, Nargizakhon Umarovna (2022). MODERN METHODS OF TREATMENT OF CHRONIC LUNG DISEASES. Oriental renaissance: Innovative, educational, natural and social sciences, 2 (Special Issue 4-2), 983-988.
7. Умаровна, К. Н. (2022). Современные Методы Лечения Хронических Заболеваний Легких. Central Asian Journal of Medical and Natural Science, 3(4), 179-182.
8. Kodirova, N. U. . (2022). MORPHOLOGICAL CHANGES OF THE LUNGS UNDER THE EXPOSURE TO NASVAY. EUROPEAN JOURNAL OF MODERN MEDICINE AND PRACTICE, 2(9), 16-20.
9. Kodirova , N. . (2022). THE EFFECT OF TOBACCO SMOKING ON THE THYROID GLAND. Евразийский журнал медицинских и естественных наук, 2(12), 214-216.
10. Kodirova, N. (2023). AUTOIMMUNE THYROID DISEASES: THE STATE OF THE ISSUE. International Bulletin of Applied Science and Technology, 3(4), 306-312.
11. Kodirova Nargizakhon Umarovna. (2023). Visualization of the Adrenal Glands: Normal And on Pathological Conditions. European Science Methodical Journal, 1(9), 13-19.
12. Умаровна, К. Н. . (2024). ЗНАЧЕНИЕ БИОХИМИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ В ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКЕ БОЛЬНЫХ УЗЛОВЫМ ЗОБОМ. AMALIY VA TIBBIYOT FANLARIILMIY JURNALI, 3(3), 178-180.
13. Kodirova Nargizakhon Umarovna. (2023). Metabolic Syndrome. AMALIY VA TIBBIYOT FANLARIILMIY JURNALI, 2(12), 442-445.
14. Umarovna, K. N. . (2023). THE EFFECT OF SMOKING ON THE DEVELOPMENT OF PLACENTAL LESIONS. AMALIY VA TIBBIYOT FANLARI ILMIY JURNALI, 2(5), 130-135.
15. Umarovna, K. N. . (2023). OBESITY AND GESTATIONAL DIABETES MELLITUS. AMALIY VA TIBBIYOT FANLARI ILMIY JURNALI, 2(5), 156-160.
16. Kodirova Nargizakhon Umarovna. (2023). Polycystic Ovary Syndrome (Pcos). Zien Journal of Social Sciences and Humanities, 20, 10-14.
17. Kodirova Nargizakhon Umarovna. (2023). THE EFFECT OF TOBACCO SMOKING ON THE HUMAN BODY. Academia Science Repository, 4(04), 373-376.
18. Umarovna, K. N. (2023). AUTOIMMUNE THYROID DISEASES. EUROPEAN JOURNAL OF MODERN MEDICINE AND PRACTICE, 3(12), 340-349.
19. Kodirova Nargizakhon Umarovna. (2024). INFLUENCE OF NASVAY ON THE BLOOD VESSELS AND MICROCIRCULATION. EUROPEAN JOURNAL OF MODERN MEDICINE AND PRACTICE, 3(12), 334-339.
