CC BY
122
гические заболевания легких, саркоидоз, альвеолиты. На базе Республиканского клинического онкологического диспансера создана и работает Централизованная лаборатория имму-ногистохимической диагностики опухолей. Детская республиканская больница располагает центром по лечению муко-висцидоза. Особой оценки заслуживают Бугульма и Нижнекамск, где обеспечен наиболее высокий уровень пульмонологической помощи.
Подготовка врачей-пульмонологов ведется в клинической ординатуре на кафедре фтизиопульмонологии Казанского медицинского университета и на циклах последипломной подготовки в Казанской медицинской академии последипломного образования (совместные циклы кафедры фтизиатрии и пульмонологии с кафедрой аллергологии). Все кафедры проводят выездные циклы в районах Татарстана, 10 врачей-пульмонологов прошли обучение в Российском медицинском университете. Врачей-аллергологов готовят кафедры аллергологии двух казанских медицинских вузов.
Пульмонологи Республики Татарстан являются членами Российского респираторного общества — неотъемлемой части Европейского респираторного общества (ЕИЗ).
Научные исследования, проводимые учеными Казани, многообразны. Это горомонально-зависимая астма, разносторонние подходы к этой нозологии — от иммунотерапии до антибактериальной терапии; исследования эпидемиологии и лечения ХОБЛ, танатогенеза легочных заболеваний, функции дыхания и качества жизни пациентов с респираторной патологией. Уникальны исследования на стыке пульмонологии и неврологии по постизометрической релаксации дыхательной мускулатуры. Авторитет Казанской пульмонологической школы признан во всем мире. Ученые Татарстана проводят многоцентровые исследования новых методов диагностики и лечения в одном ряду с ведущими респираторными клиниками мира. Работы пульмонологов Татарстана отражены на страницах глобальной сети Интернет, в том числе в Канаде и в Голландии, их доклады ежегодно бывают представлены на Национальном и Европейском респираторных конгрессах, на форумах аллергологов и клинических фармакологов. С их участием в течение последнего десятилетия выходят в свет монографии, клинические рекомендации и учебники Российского издательства «ГЭОТАР МЕДИЦИНА».
Безусловно, организация медицинской помощи больным с заболеваниями органов дыхания в Татарстане не лишена проблем, эти вопросы были обсуждены на аппаратном совещании Минздрава РТ в 2003 году. В Республике Татарстан в течение последних 5 лет не снижается заболеваемость болезнями органов дыхания, и в 2003 году она возросла на 4,5% по сравнением с 2002 годом (2002 г. — 273,4; 2003 г.
— 285,8 на 1000 населения). Частота соответствия стандартам
(протоколам) проводимой диагностики и лечения заболеваний органов дыхания в разных территориях республики варьирует от 20% до 50%, что свидетельствует о необходимости совершенствования работы по внедрению новых знаний среди пульмонологов, терапевтов и врачей общей практики. Необходимо привести в соответствие финансирование здравоохранения и высокую стоимость современных противоас-тматических и антибактериальных средств, целесообразно усилить оказание пульмонологической и аллергологической помощи на амбулаторном этапе, сократив время пребывания больных в стационарах.
Учитывая изложенное и во исполнение решения коллегии Министерства здравоохранения Российской Федерации от 16.09.2003 г. (протокол № 13) «О концепции развития пульмонологической помощи населению России» в Татарстане усилена работа в этом направлении. В соответствии с приказом Минздрава РТ № 299 от 16.02.2004 г. «О развитии пульмонологической помощи и внесении изменений и дополнений в протоколы диагностики и лечения больных с патологией органов дыхания (взрослое население)» ведется обновление технологий в оказании помощи больным в РТ, проводится работа по анализу ситуации и дооснащению пульмонологических учреждений и отделений оборудованием для функциональной диагностики дыхания и аэрозольтерапии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Визель А. А,, Булашова О. В., Амиров Н. Б., Дмитриев Е. Г., Казаков И. М., Исламова Л. В., Гурылева М. Э., Насретдинова Г. Р. Интегральная модель диагностики и наблюдения больных саркои-дозом в современных условиях. // Пульмонология. — 2003. — № 3.
— с. 74-79.
2. Гильманов А. А., Бунятян А. А., Визель А. А., Хамитов Р. Ф., Сергеев В. А. Влияние внедрения протоколов диагностики и лечения на качество оказания медицинской помощи при бронхиальной астме. // В сб.: Современные методы исследования в медицине и фармации: Материалы научно-практической конференции, посвященной 40-летию Центральной научно-исследовательской лаборатории КГМУ. — Казань: КГМУ, 2002. — с. 65-66.
3. Зыятдинов К. Ш., Малышева И. Ю., Визель А. А., Гильманов А. А., Сафин И. Н. Организация и становление пульмонологической службы в Республике Татарстан. // Пульмонология. — 2003. — № 2. — с. 7-9.
4. Vizel A. A., Nizamov I. G., Gilmanov A. A., Hasanov R. Sh., Gouryleva М. Е., Vizel Е. A. Diagnosis and treatment of sarcoidosis in Tatarstan Republic: the influence of «ATS/ERS/WASOG statement on sarcoidosis». // Europ. Resp. J. — 2003. — Vol. 22. — Suppl. 45. — Ref. N 1568. — 234 p.
5. Gilmanov A. A., Vizel A. A., Khamitov R. F., Sergeev V. A., Buna-tian A. A., Sorockina M. Sh., Vizel E. A. Role of protocols and formularity in pneumonia treatment. // 33"1 IUATLD World Conference on lung health & 3rd Stop ТВ DOTS expansion working group meeting. — Montreal, Canada, 2002.
Методология оценки качества жизни при заболеваниях органов дыхания
М. Э. ГУРЫЛЕВА, Казанский государственный медицинский университет, кафедра биоэтики и медицинского права с курсом истории медицины.
Последние десятилетия в клинических и социальномедицинских исследованиях серьезное внимание уделяется оценке качества жизни (КЖ). КЖ — социологическая категория, характеризующая сторону жизни, ориентированную на оценку степени удовлетворения потребностей, которая не поддается прямому количественному измерению [4].
Медицинское понятие КЖ появилось в 40-е годы XX столетия, более корректно называется «КЖ, связанное со здоровьем» (health related quality of life, HRQL). Оно определяется уровнем удовлетворенности человека теми сторонами жизни, на которые влияют болезни, несчастные случаи и их лечение [3]. Медицинское понятие КЖ включает те показатели, которые связаны с состоянием здоровья человека. Так, КЖ респондента зависит от его способности выполнять основные физиологические функции, наличия у него болевой симптоматики, субъективного ощущения благополучия или нездоровья. Медицинские аспекты КЖ включают влияние самого заболевания и наступающих в результате болезни ограничений функциональной способ-
ности, а также лечения на повседневную жизнедеятельность больного.
В медицинской практике изучение КЖ используется в различных целях:
— для оценки эффективности методов современной клинической медицины и различных реабилитационных технологий;
— для оценки степени тяжести больного;
— для определения прогноза заболевания;
— эффективности лечения;
— КЖ является дополнительным критерием для подбора индивидуальной терапии и экспертизы трудоспособности; анализа соотношения затрат и эффективности медицинской помощи;
— в медицинском аудите;
— для выявления психологических проблем и наблюдения за ними у больных в системе общей практики.
Оценка КЖ — обязательное условие при испытании лекарственных средств, новых медицинских технологий и
методов лечения. Критерии КЖ незаменимы в сравнении различных подходов к лечению: в случае, если лечение является эффективным, но токсичным; если лечение длительное, возможность осложнений низка, проявления незначительные [1, 8, 9].
Изучение КЖ позволяет оценить результаты лечения по параметрам, которые в повседневной практике обычно ускользают от внимания исследователей и врачей, поскольку находятся на стыке научного подхода специалистов и субъективной точки зрения пациентов. Оценка КЖ представляет собой простой и надежный метод изучения состояния здоровья человека, основанный на субъективном восприятии и дающий интегрально-цифровую характеристику его физического, психологического и социального функционирования. Оно не измеряет и не оценивает тяжесть заболевания, а отражает то, как больной переносит свое страдание. Так, при длительно текущей болезни некоторые больные привыкают к своему состоянию и перестают обращать на него внимание, у них регистрируется повышение КЖ, что, однако, не означает регрессию заболевания. Не всегда регистрируется прямая зависимость КЖ от интенсивности болезни, т.к. оно во многом определяется представлением больного о тяжести своего страдания (реальной или мнимой),
о возможных ее последствиях. При этом имеет значение снижение трудовой активности, угроза или наступление инвалидности, изменение жизненных привычек [5, 6].
При оценке КЖ больного не должно учитываться мнение родственников, врачей, окружающих. Замечено, что близкие больному лица часто дают гипертрофированную картину, поскольку крайне обеспокоены его состоянием, медицинские работники, напротив, всегда отмечают более высокое КЖ своих пациентов, чем сами больные, что объясняется тем, что специалист основывается больше на объективных клинических данных.
Главный метод определения КЖ — стандартизированное интервьюирование с помощью опросников. Выделяют 2 основных вида опросников: общие (неспецифические), рассчитанные на оценку КЖ в разных группах здоровых или больных, независимо от нозологической формы заболевания, например, краткий медицинский опросник Medical Outcomes Study Short Form (SF-36) или анкета ВОЗ КЖ-100 (WHOQOL-lOO) и частные (специфические) опросники для определенных нозологических форм (изучения конкретных заболеваний, отдельных симптомов) или отдельных групп населения (например, детей), такие как опросник КЖ больных бронхиальной астмой (AQLQ) или анкета для исследования пациентов с респираторными заболеваниями, разработанная в больнице Святого Георгия (SGRQ). Практически для каждого заболевания сегодня разработаны опросники: для бронхиальной астмы (БА), хронических неспецифических заболеваний легких (ХОБЛ), ишемической болезни сердца, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, и др. В пульмонологии находят применение как минимум 5 общих и 10 частных опросников.
Все опросники должны иметь:
— достаточную чувствительность — т.е. давать возможность определять клинически значимые изменения даже при небольшой их выраженности;
— надежность — т.е. при одних и тех же условиях или при одном и том же виде лечения давать одинаковые результаты в ходе повторных исследований;
— валидность — показывать результаты, сопоставимые с результатами резидентного исследования. Они должны быть:
— универсальными — охватывать все параметры здоровья;
— простыми в использовании;
— стандартизированными — т.е. предполагать единый вариант стандартных вопросов и ответов для всех респондентов;
— оценочными — выдавать количественную оценку параметров здоровья.
Оценка КЖ общими методами осуществляется с помощью индексов и опросников. Индексы характеризуют КЖ одним числом от 0 до 1, возможно использование визуальных аналоговых шкал. Специфичные методы используют только опросники. Положительная сторона общих методов: нет необходимости выбирать оцениваемые параметры; низок риск пропустить неожиданные побочные эффекты терапии; можно сравнивать КЖ при различных заболеваниях; недостатком является неадекватная чувствительность к из-
менениям здоровья в рамках одного заболевания. Общие опросники с успехом применяются для оценки тактики здравоохранения и в эпидемиологических исследованиях. Положительные стороны специальных опросников: более понятны и коротки; у них высокая надежность полученных результатов, они позволяют уловить изменения в КЖ пациентов, происходящие за короткий срок. Специальные опросники используют для оценки конкретного медицинского вмешательства, метода ведения пациента и при клинических испытаниях лекарственных средств. Для получения более достоверных результатов ряд авторов рекомендует использовать оба метода.
В большинстве случаев опросники организованы в виде профиля, т.е. проводится оценка каждого компонента КЖ отдельно. Некоторые опросники допускают суммирование отдельных показателей и представление результатов в виде одного числа. Опросники могут быть модульными, т.е. к базовому опроснику добавляются дополнительно блоки вопросов, специфичные для изучаемого заболевания.
Поскольку общих стандартных норм КЖ не существует, да и не может существовать, каждый опросник имеет свои критерии и шкалу оценки. Для конкретных групп или стран можно определить условную норму, с которой и проводить сравнение при исследовании [2, 6, 7].
Среди способов оценки КЖ наиболее приняты опросники, заполняемые больными. В США и Европе созданы специальные центры, занимающиеся разработкой опросников КЖ. В настоящее время созданы и применяются на практике более 400 общих и специальных опросников. В России пока нет национальных инструментов оценки КЖ — процесс их создания весьма дорог и долог, используются адаптированные к языку и национальным особенностям международные опросники. Контроль за их адаптацией, проверкой валидности, согласование с авторами осуществляет координационный центр по изучению КЖ — Международная некоммерческая организация Институт MAPI (Франция). В 1992 г. ВОЗ проявила инициативу по созданию международного инструмента оценки КЖ, а в 1994 году было создано Международное общество изучения КЖ, в которое входят эксперты из различных стран Европы, Америки и Азии.
Изучением КЖ, связанного со здоровьем (HRQL), занимаются и в нашей стране. Концепция исследования КЖ в медицине объявлена министром здравоохранения России приоритетной, приоритетными признаны и научные исследования, проводимые при помощи универсальных инструментов, отвечающих требованиям социальных, культурных, языковых различий.
Для исследования КЖ у больных с хронической легочной патологией в нашей стране наиболее часто используемыми являются следующие три опросника: SF-36, SGRQ, AQLQ. В последние годы появились публикации с использованием WHOQOL-lOO.
«Краткий общий опросник оценки статуса здоровья» (SF-36. 36-Item Medical Outcomes Study Short-Form Health Survey). Автор оригинала John E. Ware. Это опросник, структурно не связанный с каким-либо конкретным заболеванием, что дает возможность проводить сравнения как со здоровой популяцией, так и различных заболеваний между собой, оценивать влияние различных организационных инициатив на КЖ пациентов и проводить эпидемиологические исследования. Его не рекомендуют использовать при оценке влияния на КЖ пациентов специальных лечебных мероприятий, включая клинические испытания лекарственных средств, оценивать влияние на КЖ общих лечебных программ при их краткосрочной длительности (например, пребывание в стационаре, курсовое лечение и др.). Участниками опроса могут быть взрослые лица, старше 14 лет, анкета рассчитана для само-заполнения. Первичные данные подлежат перекодировке, расчет ведется по методу суммирования рейтингов Ликерта.
«Респираторный опросник больницы Святого Георгия» (SGRQ. St. George's Hospital Respiratory Questionnaire). Автор метода — Paul Jones. Это специальный опросник для оценки КЖ больных ХОБЛ. Он позволяет оценивать влияние различных методов лечения и ведения пациентов ХОБЛ, включая клинические испытания лекарственных средств, проводить сравнение пациентов с различными нозологиями, входящими в состав ХОБЛ, оценивать влияние на КЖ пациента краткосрочных лечебных программ (сравнение различных методов лечения, оценка эффективности курсо-
вого лечения, пребывания больного в стационаре и др.). Участниками опроса могут быть взрослые люди старше 17 лет. Анкета рассчитана на самостоятельное заполнение. Оценка проводится по 100-балльной шкале, при этом, чем выше значение, тем более выраженное негативное влияние оказывает заболевание легких на КЖ больного.
«Качество жизни больных бронхиальной астмой» (AQLQ
— AsthmaQuality of Life Questionnaire). Автор — Elizabeth Juniper. Это специальный опросник для оценки КЖ больных бронхиальной астмой. Он предназначен для оценки КЖ пациентов, страдающих исключительно БА, и может быть полезен при оценке влияние противоастматических лечебных программ на КЖ больных, в том числе и при испытаниях новых лекарственных средств и при сравнительных исследованиях зарегистрированных, дает возможность оценивать краткосрочные медицинские мероприятия (продолжительностью от
1 месяца). Этот опросник предназначен для лиц старше 17 лет и имеет два варианта: для интервьюирования и самостоятельного заполнения. Интервьюирование предпочтительно в плане чувствительности, хотя требует больших затрат времени и усилий исследователя. Оценка проводится по обратной шкале от 1 до 7 баллов (чем меньше цифра, тем больше влияние болезни на КЖ пациента).
Опросник ВОЗ «КЖ-100» разработан Всемирной организацией здравоохранения (WHOQOL-IOO. Word Health Organization of Quality of Life assessment 100). Это общий опросник, рассчитанный на взрослое население, его заполнение ведется методом самостоятельного заполнения или интервью. Оценка проводится путем суммирования баллов по 6 шкалам после специальной перекодировки с подведением интегрального итога. Чем выше полученный балл, тем выше КЖ больного. Опросник имеет аналогичные показания для применения, как и SF-36, но является более подробным. Мы имеем опыт использования его у больных БА, ХОБЛ, саркоидозом, раком легкого, туберкулезом. К опроснику могут быть добавлены отдельные модули для изучения отдельных нозологий в рамках психиатрии, онкологии, гематологии и др.
Применение методики исследования КЖ в медицинских исследованиях, безусловно, актуально, но сопряжено с рядом наиболее часто встречающихся ошибок. Ведущими из них являются:
— построение выводов на единственном показателе, что весьма неосмотрительно с позиции самого определения понятия;
— отождествление понятий «качество жизни» и «функциональный статус», подмена понятия «степень тяжести заболевания» и «качество жизни». Самоощущение своего состояния больным/здоровым и способность выполнять ту или иную функцию — не одно и тоже;
— проведение параллелей между КЖ пациента и его материальным благополучием/неблагополучием. Потребность и свобода ее реализации находятся на разных уровнях. Человек по отношению к обстоятельствам занимает определенную позицию и поэтому материальное благополучие не является обязательным условием самоакцентуации личности.
В заключение необходимо напомнить исследователям, что КЖ из обывательского понятия на сегодня превратилось в предмет научных исследований, в показатель, который имеет свои строгие методы и критерии оценки, поэтому всегда необходимо указывать инструмент (опросник) и метод проведения исследования КЖ.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ионова Т. И., Новик А. А., Сухонос Ю. А. Понятие качества жизни больных онкологического профиля. // Онкология, 2000. — Т. 2. — № 1-2. — с. 25-28.
2. Методы оценки качества жизни больных хроническими об-структивными болезнями легких. Пособие для врачей. // Составители Чучапин А. Г., Сенкевич Н. Ю., Белевский А. С. — М., 1999. — 32 с.
3. Новик А. А., Ионова Т. И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. — Санкт-Петербург: Издательский дом «Нева», 2002. — 320 с.
4. Петров В. И., Седова Н. Н. Проблема качества жизни в биоэтике. — Волгоград: ГУ «Издатель», 2001. — 96 с.
5. Померанцев В. П. Диагноз, лечение и качество жизни. // Клиническая медицина. — 1989. — № 9. — с. 3-8.
6. Сенкевич Н. Ю. Качество жизни и кооперативность больных бронхиальной астмой: Автореф. дисс. д.м.н. — М., 2000. — 65 с.
7. Сенкевич Н. Ю., Белевский А. С. Качество жизни — предмет научных изысканий в пульмонологии. //Терапевтический архив. — 2000. — № 3. — с. 36-41.
8. Чучапин А. Г. и соавт. Бронхиальная астма. Руководство для врачей России (формулярная система). // Пульмонология (приложение, 99). — М., 1999. — с. 34-40.
9. Чучалин А. Г., Сенкевич Н. Ю. Качество жизни больных: влияние бронхиальной астмы и аллергического ринита. // Терапевтический архив, 1998. — № 9. — с. 53.
«Другая» пульмонология
А. В. БОНДАРЕВ, Республиканская клиническая больница М3 РТ (главный врач — М. В. Кормачев).
Пять заболеваний органов дыхания (неспецифические инфекционные, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), туберкулез, рак, бронхиальная астма) в 17,4% случаев являются причиной смерти и в 13,3% определяют уровень нетрудоспособности и инвалидность населения, причем наиболее частая среди них ХОБЛ входит в четверку самых распространенных заболеваний человека [1]. Борьба с легочными обструктивными заболеваниями и внебольнич-ной пневмонией составляет основной объем работы организованной в последнее время службы пульмонологии. В основном этому вопросу были посвящены 13 прошедших национальных конгрессов по заболеваниям органов дыхания, на него направили свои усилия наиболее активные ведущие специалисты нашей страны. Требования, предъявляемые к врачам-пульмонологам согласно приказу 280,от 29 апреля 1998 года, а также вся деятельность формирующегося в настоящее время общества пульмонологов ориентируются преимущественно на нее.
Нам хотелось бы выделить другую группу легочных заболеваний, которая, хотя и меньше в количественном отношении, но имеет больший удельный вес по своим необратимым последствиям. Эта группа представляется наиболее перспективной по диагностическим инвазивным возможностям для тех врачей-пульмонологов, которые солидарны с подходом к проблеме, определенным в монографии Г. И. Лу-комского и соавт. «Бронхопульмонология» [2]. Вполне естественно, что для рентгенолога-эндоскописта (бронхолога) важнейшими кажутся такие патологические изменения легких, которые: во-первых, проявляются при рентгенологическом исследовании (связанные и не связанные с анатомическим строением легкого затенения, внутрилегочные деструкции, диссеминации, объемные изменения легочной тка-
ни); во-вторых — поддаются прижизненной и внеопераци-онной морфологической верификации, как правило, при цитологическом исследовании (выявление сигнальных патологических клеток); в-третьих, связаны с бронхиальным деревом (возможности трансбронхиального доступа).
С указанных позиций, пренебрегая тонкостями клинических классификаций, акцентируя внимание на принципиальных различиях их лечения, на судьбоносности диагноза для больного, эти заболевания можно разделить по группам. Прежде всего, онкологические поражения органов дыхания — бронхогенный рак, бронхоальвеолярный рак, саркомы и лимфо-саркомы, прорастающие в бронхиальное дерево. Перспективы оказания помощи зависят и от установления клеточной формы поражения. Затем, это туберкулез воздухопроводящих путей и легочной паренхимы. Необходимость своевременной и адекватной химиотерапии несомненна. В то же время, возможность укрывания под маской туберкулеза злокачественного поражения делает назначение химиотерапии до выявления микобактерий туберкулеза спорным и рискованным. Туберкулез трахеи и бронхов, наоборот, принимает маску рака и может дать повод для нерационального хирургического вмешательства. Далее — неспецифические легочные нагноения. Бесспорно, что они, как впрочем и воспалительные поражения в целом, вполне поддаются лечению современными антибактериальными средствами. В то же время, ранее освобождение воздухоносных путей от детритных масс, восстановление естественного чрезбронхиального оттока содержимого гнойников, влияют не только на темпы выздоровления, но и на формирование остаточных изменений. Выделяется особая группа так называемых гранулематозных воспалений, которые требуют не антибактериальной терапии, а воздействия на иммунную систему. Наконец, даже диагноз бронхиальной
