CC BY
68
УДК 616.37-002:616.381-0721
методология лапароскопических операций
при деструктивном панкреатите
А. М. Зайнутдинов, И. С. Малков
Казанская государственная медицинская академия, г. Казань
Представлены результаты хирургического лечения 397 больных с деструктивными формами острого панкреатита. С 1994 по 2001 год оперировано 256 больных, которым проводилась лечебно-диагностическая лапароскопия. Послеоперационная летальность составила 17,3%. С 2002 года в клинике активно выполняются малоинвазивные лечебные манипуляции под лапароскопическим или УЗ контролем. Всего лечебно-диагностическая лапароскопия проведена у 291 больного с деструктивным панкреатитом. У 21 больного проведена программированная лапароскопическая санация брюшной полости, у 38 выполнено дренирование сальниковой сумки. У 9 больных применена оригинальная методика дренирования сальниковой сумки. Использование арсенала лечебной лапароскопии с пункционными методами дренирования под УЗ контролем позволило повысить хирургическую активность, уменьшить количество ранних лапаротомий и снизить общую послеоперационную летальность до 13,4%.
Ключевые слова: панкреонекроз, малоинвазивная хирургия, лапароскопия, чрескожные пункции.
Введение
В последние десятилетия активно применяется лапароскопическая техника санации, дренирования брюшной полости при асептических и реже — при инфицированных формах панкреонекроза [1, 5, 11,12]. В настоящий момент сформулированы и опубликованы протоколы лапароскопических операций [6]. В данных протоколах не указаны показания к дренированию сальниковой сумки при проведении лапароскопии, эндоскопическому лечению парапанкреатита и флегмоны забрюшинного пространства. Как показывают современные публикации, проблема хирургического лечения пациентов с панкреонекрозом так и не нашла своего оптимального решения [4].
Учитывая вышеуказанное, нами были поставлены задачи: изучить эффективность проведения лапароскопических санаций в различных группах больных в зависимости
от их использования, определить показания и противопоказания к проведению лечебно-диагностической, программированной лапароскопии, изучить эффективность лапароскопического дренирования сальниковой сумки и адекватность в сочетании с проведением пункционных дренирующих методов лечения под УЗ контролем.
В отделении неотложной хирургии городской клинической больницы № 7 нами за последние 15 лет проведен анализ результатов хирургического лечения 397 больных с деструктивными формами острого панкреатита. В зависимости от того, как менялась стратегия хирургического лечения панкрео-некрозов, было выделено два временных периода.
В первом периоде (1994—2001 гг.) оперировано 256 больных (I группа). В данном временном периоде проводились «вынужденные» операции, выполняемые на различных сроках — от начала заболевания при нарас-
тающих явлениях эндогенной интоксикации, панкреатогенного перитонита с развитием гнойных осложнений, когда отсутствовал положительный эффект от проводимой консервативной терапии. Операции заключались в санации и дренировании брюшной полости (лапаротомия с марсупилизацией, дренированием сальниковой сумки и брюшной полости). В связи с активным внедрением диагностической лапароскопии и максимально консервативной тактикой лечения стерильных панкреонекрозов послеоперационная летальность составила 17,3%. Но нередко диагностические лапароскопии заканчивались лапаротомиями в связи с отсутствием объективных критериев. Это приводило к проведению «неоправданных» лапаротомий, которые производились в реактивной фазе (7—10-е сутки от начала заболевания) в стадию перипанкреатического инфильтрата, и операции были достаточно травматичными и редко достигали цели. При ретроспективном и проспективном анализах был выявлен «явный крен» в пользу запоздалых операций в стадии генерализации гнойного процесса, что и послужило основанием для пересмотра тактики лечения.
Начиная с 2002 года клиника придерживается активно-выжидательной тактики, когда альтернативой «ранних» оперативных вмешательств являются малоинвазивные лечебные манипуляции под лапароскопическим или уЗ контролем в брюшной полости (санация и дренирование, декомпрес-сионная холецистостомия), сальниковой сумке (санация и дренирование) и забрю-шинном пространстве. лапаротомию в этой группе в большинстве случаев выполняли при отсутствии эффекта от проводимого лечения, начиная с 3-й недели от начала заболевания. целью хирургических вмешательств являлись проведение секвестрэкомии, широкое дренирование сальниковой сумки и за-брюшинной клетчатки. Такие «отсроченные»
вмешательства были произведены у 141 больного.
Показаниями к лапароскопии явились прогрессирование панкреатогенного перитонита, сочетание с деструктивным холециститом, механическая желтуха. Показанием к дренированию сальниковой сумки — асептический оментобурсит с экссудацией в объеме более 100,0 мл по данным уЗИ.
Всего лечебно-диагностическая лапароскопия произведена у 291 больного с деструктивным панкреатитом (II группа). у 21 больного при нарастании эндотоксико-за и ферментативного перитонита, несмотря на первичную диагностическо-лечебную лапароскопию, или при несоответствии клинической картины эндотоксического шока и патоморфологической картины в виде стекловидного отека и отсутствии стеатонекроза и геморрагического выпота проводилась программированная лапароскопическая санация брюшной полости. При программированных санациях использовали 1%-ный водный раствор хлоргексидина глюконата, насыщенный углекислым газом, показавший эффективность по сравнению с традиционными антисептиками (1%-ный водный раствор хлоргексидина глюконата, 0,9%-ный озонированный раствор №□) на внутри-больничные штаммы в эксперименте и в клинике [7]. Из 291 лапароскопической санации 184 больным потребовалось проведение ла-паротомии. Остальным больным было достаточно проведения лапароскопии, что связано с предотвращением перехода токсемических осложнений в постнекротические. Факторами риска у больных, которым потребовалось проведение лапаротомии, явились рецидивирующее течение, тотальный геморрагический панкреонекроз, парапанкреатит.
Из 291 больного 38 выполнено дренирование сальниковой сумки. дренирование сальниковой сумки проводили при ее технической возможности, тотально-субтотальном
поражении в виде геморрагического пропитывания. Для осмотра сальниковой сумки преимущественно использовали боковой лапароскоп с фиксацией желудочно-толстоки-шечной связки манипуляторами. У 9 больных применена оригинальная методика дренирования сальниковой сумки [8]. Для повышения эффективности дренирования сальниковой сумки в клинике разработан и широко используется «сквозной» многодырчатый дренаж — «ринг-дренаж» [5], который устанавливается после мобилизации и низведения селезеночного угла толстой кишки. На переднюю брюшную стенку дренажная трубка выводится через желудочно-ободочную связку вблизи от привратника по правой средне-ключичной линии. Также нами применялся при лапароскопической установке спиралевидный дренаж [9] в сальниковую сумку, имеющий широкие пространства для эвакуации некротических масс. Преимуществами перед обычными дренажами явились более длительная функция (отсутствие «фибриновых пробок»), малая травматичность спиралевидного дренажа.
У 7 больных при проведении лечебно-диагностической лапароскопии и программированной санации брюшной полости вследствие необходимости разгрузки желудка и двенадцатиперстной кишки проведена еюностомия под контролем лапароскопии [3]. Данным больным проводилась деконта-минация кишечника путем введения озонированных растворов (0,5 м/л №С1 0,9% — 400 мл 5—7 дней) с дальнейшим введением антибиотиков в еюностому. В одном случае на 2-й день возникла несостоятельность еюностомы, потребовавшая лапаротомии. При распространении патологического процесса на парапанкреатическую клетчатку и забрюшинное пространство у 19 больных с целью декомпрессии и эвакуации экссудата под контролем лапароскопии проводили
рассечение париетальной брюшины по наружному контуру двенадцатиперстной кишки и нисходящего отдела толстой кишки.
При наличии перипанкреатического инфильтрата, нарастающих признаках интоксикации и обнаружении жидкостных структур в сальниковой сумке и забрюшинном пространстве объемом более 50 мл производится их пункция под эхолокационным контролем с окраской пунктата по Граму и последующим бактериологическим исследованием. Выявление осумкованных очагов инфекции считаем показанием к установлению дренажа под УЗ контролем [5]. 8 больным проведено расширение свищевого канала под УЗ и эндоскопическим контролем с визуальным осмотром, санацией, секвестрэкто-мией и установкой дренажа большего диаметра. В последующем проводилась обработка области абсцесса низкочастотным ультразвуковым аппаратом УРСК-7Н-18 со специальной насадкой. Люмботомное отверстие и сальниковую сумку дренировали с помощью плоского многотрубчатого дренажного устройства [2] и управляемого полипозиционного дренажного устройства [10].
При ретроспективном и проспективном анализах пролеченных хирургических больных с деструктивным панкреонекрозом было отмечено, что количество деструктивных форм панкреатита с каждым годом увеличивается, хирургическая активность за последние 4 года выросла и даже превышает первый период активной хирургической тактики за счет увеличения количества малоин-вазивных манипуляций. летальность в последнее время в общей группе снижается, в первую очередь в группе пациентов средней степени тяжести — 5%, во 2-й группе — 9,8%. При разборе фактора летальности в группе тяжелой степени тяжести данный показатель составляет 25,9% (с 1994 по 2001 г. этот показатель составил 28,2%). Вследствие этого
были проанализированы все случаи летальности и распределены в зависимости от превалирования осложнений и сроков заболевания. Было выяснено, что соотношение летальности от ранних токсемических и поздних постнекротических осложнений заметно поменялось. Если в 1-й группе (1994— 2001 гг.) ранние токсемические осложнения составляли 75,7%, то во 2-й группе (2002— 2008 гг.) — 61%. В настоящий момент летальность чаще происходит на поздних сроках, в стадии гнойных осложнений.
Таким образом, использование арсенала лечебной лапароскопии с пункционными методами дренирования под уЗ контролем позволило повысить хирургическую активность и снизить общую послеоперационную летальность до 13,4%. В зависимости от тяжести панкреонекроза летальность распределилась следующим образом: при панкрео-некрозах средней степени тяжести летальность удалось снизить до 5%, а при тяжелых — до 26%.
Показаниями к дренированию сальниковой сумки являются субтотальный геморрагический панкреонекроз, скопление жидкости в сальниковой сумке более 100 мл. Показаниями к эндоскопической санации забрюшинного пространства являются локализованные инфицированные образования, эффективность проведения данной методики.
библиографический список
1. Галимзянов Ф. В. Первичная диагностика инфицированного панкреонекроза/ Ф. В. Галимзянов///Хирургия.— 2006.— № 6.— С. 8—10.
2. Дренажное устройство/Л. М. Зайнутди-нов, И. С. Малков, М. И. Шакиров и др.// Патент на полезную модель. Заявка № 2005115308/22 от 19.05.2005 г. Опубликовано 27.10.2005 г. Бюл. № 30.
3. Еюностомический катетер/Я. С. Малков,
A. М. Зайнутдинов, М. И. Шакиров и др.// Патент на полезную модель № 47746. Заявка № 2005115309 от 19.05.2009 г.
4. Лечение панкреонекроза с поражением забрюшинной клетчатки/А. Г. Кригер,
B. Г. Владимиров, И. Л. Андрейцев и др.// Хирургия.- 2004.- № 2.- С. 18-22.
5. Малоинвазивные вмешательства в лечение больных с локализованными инфицированными формами панкреонекро-за/И. С. Малков, А. М. Зайнутдинов, А. П. Киршин и др.//Анналы хирургии.-2005.- № 4.- С. 47-50.
6. Острый панкреатит (протоколы диагностики и лечения)/А. Д. Толстой, С. Ф. Баг-ненко, В. Б. Краснорогов и др.//Хирур-гия.-2005.- № 7.- С. 19-23.
7. Способ лечения гнойно-воспалительных процессов в закрытых полостях и раневых инфекций/И. С. Малков, А М. Зайнутдинов, М. И. Шакиров и др.//Патент РФ на изобретение № 2257201 от 27.07.2005 г.
8. Способ лечения острого панкреоне-кроза/И. С. Малков, А. М. Зайнутдинов, М. И. Шакиров и др.//Патент на изобретение № 2332936 от 10.09.2008 г.
9. Трубчатый дренаж/И. С. Малков, А М. Зайнутдинов, А. М. Закиров и др.//Патент на полезную модель № 46187. Заявка № 2005101459/22 от 21.01.2005 г. Опубликовано 27.06.2005 г. Бюл. № 18.
10. Управляемое полипозиционное дренажное устройство/И. С. Малков, А. М. Зай-нутдинов, А. М. Закиров и др.//Патент на полезную модель № 46186. Заявка № 2005101458/22 от 21.01.2005 г. Опубликовано 27.06.2005 г. Бюл. № 18.
11. Carter C. R. Percutaneous necrosectomy and sinus tract endoscopy in the management of infected pancreatic necrosis: An initial experience/C. R. Carter, C.J. McKay, C. W. Im-ne//Ann. of Surg.- 2000.- Vol. 232.-P. 175-180.
12. Hamad G. G. Laparoscopic pancreatic necrosectomy/G. G. Hamad, T.J. Broderick// J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech.— 2000.— № 10.— P. 115—118.
A. M. Zainutdinov, I. S. Malkov
METHODOLOGY OF LAPAROSCOPIC OPERATIONS IN DESTRuCTIVE PANCREATITIS
The results of surgical treatment of 397 patients with destructive forms of acute pancreatitis have been presented. Over the period of 1994—2001, 256 patients were performed treat-ment-and-diagnostic laparoscopy. The postoperative lethality was 17,3%. Since 2002 low-invasive medical manipulations under laparo-scopic and USI control have been actively fulfilled. All in all, 291 patients with destructive
pancreatitis were done treatment-and-diagnos-tic laparoscopy. 21 patients were performed programmed abdominal laparoscopic sanation, 38 — omental bursa drainage. Original method of omental bursa drainage was applied in 9 patients. Use of medical laparoscopy with puncture drainage techniques under USI control permitted to enhance surgical activity, to decrease the number of early laparotomies and to reduce the total postoperative lethality to 13,4%.
Keywords: pancreonecrosis, low-invasive surgery, laparoscopy, transcutaneous puncture.
Контактная информация: Зайнутдинов Азат Минвагизович, канд. мед. наук, доцент кафедры хирургии Казанской государственной медицинской академии, 420012, г. Казань,ул. Муштари, 11, тел. 8 (432) 261-31-68
Материал поступил в редакцию 26.08.2009
