CC BY
103
Обзоры литературы и лекции J
I
УДК 616.981.46-053.4 Е.А. Стукун, И.П. Кольцов
МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ГЕМОФИЛЬНОЙ ИНФЕКЦИИ
Дальневосточный государственный медицинский университет, г. Хабаровск
В настоящее время считается, что основными возбудителями острых инфекций верхних дыхательных путей (ОИВДП) у детей являются вирусы [28]. Однако в последние годы, благодаря совершенствованию методов лабораторной диагностики,внимание специалистов все больше стали привлекать ОИВДП бактериальной этиологии. К одним из наиболее часто встречаемых бактериальных агентов, вызывающих инфекции верхних дыхательных путей в детском возрасте, относится Haemophilus influenzae. [6] Возбудитель — Haemophilus influenzae (палочка инфлюэнцы, палочка Пфайффера) относится к семейству Pasteurellacae, роду Haemophilus и включает 16 видов. Впервые гемо-фильная палочка инфлюэнцы была выделена Рихардом Пфайффером во время пандемии гриппа в 1889 г. и была ошибочно принята за этиологическую причину гриппа, что и определило ее название бацилла Пфайффера. В 1920 г. Винслоу с коллегами открыли, что для роста микроорганизма необходимы эритроцитарные факторы, и она стала называться Haemophilus ("любящая кровь"). В 1933 г. была открыта вирусная природа гриппа, однако название influenzae сохранилось.
Микробиологические и иммунологические свойства H.influenzae были подробно описаны М. Питтман в 1930 г. H.influenzae являются грамотрицательными микробами, однако часто плохо окрашиваются по Гра-му, особенно штаммы с хорошо выраженной капсулой. Это мелкие коккобакгерии или нежные мелкие прямые палочки размером 0,5x2 — 0,2x0,3 мкм с закругленными концами, возможны утолщенные и удлиненные формы, короткие цепочки [48]. H.influenzae непод-
вижны и не образуют спор. H.influenzae чрезвычайно требовательны к условиям культивирования (растут на "шоколадном" агаре с обязательным содержанием двух основных факторов роста — гемина и никотинамид-динуклеотида — в строго определенных пропорциях) [27]. По культуральным и биохимическим свойствам H.influenzae разделяется на 7 биотипов (от I до VII), кроме того, по капсульному полисахариду различают серологические варианты: "а", "Ь", "с", "d", "е", Т. [14, 54]. Наибольшее значение в патологии человека имеет Haemophilus influenzae type b (Hib). Данный серовар отличается от других наличием 8 генов, ответственных за образование фимбрий, которые способствуют улучшению адгезивных и пенетрантных свойств, в отличие от других серотипов, H.influenzae типа b — единственно способная проникать в кровеносное русло. К факторам патогенности относятся: липополисаха-рид (эндотоксин), протеаза IgA (блокирует действие IgA, в том числе и секреторного), ß-лактамаза, хло-рам-феникол-ацетилтрансфераза, разрушающая ле-вомицетии. Последние два фактора обусловливают соответствующий подход к выбору антибактериальных препаратов в лечении инфекций, вызванных H.influenzae [26].
В исследованиях, проводимых в 1999 г. в г. Москве, ß-лактамазная активность была обнаружена у 77,6% штаммов. Наличие ß-лактамазы у Haemophilus influenzae указывает на возможность формирования генетически закрепленной резистентности к широкому спектру антибактериальных пре-
паратов. Это и было подтверждено при изучении ан-тибиотикочувствительности 49 штаммов на стрипах АТБ-NH к 17 заложенным в стрипы антибактериальным препаратам: 87,8% штаммов были устойчивы к ле-вомицетину, 85,7% — к тетрациклину, 91,8% — к амок-сициллину и канамицину. Следует, однако, отметить, что Hib -штаммы остаются высокочувствительными к цефалоспоринам третьего поколения [19]. О резистентности Hib -штаммов к ампициллину упоминалось уже в начале 80 гг., когда во многих странах возникли проблемы при выборе антибактериальных препаратов для лечения тяжелых инвазивных форм Hib -инфекций [37, 52]. Из-за возникшей ситуации впервые антибиотиками выбора становятся цефалоспорины третьего поколения. В России, в частности, в клинической инфекционной больнице №2 г. Москвы до 90-х гг. для лечения Hib -менингитов с успехом использовали ле-вомицетин. Первые устойчивые к левомицетину штаммы появились в 1993 г., и в настоящее время обнаружено уже 25% штаммов, резистентных к хлорамфени-колу [20], из-за чего препаратами выбора при лечении Hib-менингитов все чаще становятся цефалоспорины третьего поколения [19].
Экологической нишей H.influenzae являются верхние дыхательные пути (слизистые оболочки носа, зева, рта) только у человека. Таким образом, единственным источником H.influenzae является человек. Уровень носительства Haemophilus influenzae зависит от сезона года [2]. У носителей в основном выделяются бескапсульные формы [3, 4, 17]. H.influenzae можно выделить из носоглотки 90% здоровых людей, причем на более вирулентный тип b приходится около 5% всех выделенных штаммов. Здоровое носительство может продолжаться от нескольких дней до нескольких месяцев. Носительство сохраняется даже при высоком титре специфических антител и даже при назначении высоких доз антибиотиков [26]. Большинство исследователей отмечают более высокую частоту носительства H.influenzae у детей, чем у взрослых. Степень об-семененности H.influenzae слизистых оболочек носа выше у детей младшего возраста: в возрасте 1 -2 года — 75+5,1%, в возрасте 5-6 лет — 48,5±8,6%, что обусловлено состоянием местного иммунитета. Частота носоглоточного носительства гемофильной палочки такова: у детей от 4 мес. до 4 лет составляет 2,2%, а у детей более старшего возраста (4-8 лет) — 26-37,7% [16]; у взрослых в стационаре — от 20 до 87% [4, 48]. Другие авторы отмечают резкий подъем выделения H.influenzae у детей в период респираторного заболевания. В носоглотке капсульные варианты b встречаются в 2% случаев [16]. У больных хроническими заболеваниями дыхательных путей доля капсульных штаммов H.influenzae составляет до 4-5%, в большинстве случаев серогип b [2]. Так, например, показано, что в Турции уровень носительства Hib даже среди здоровых неорганизованных детей раннего возраста в среднем составляет 42,6%; причем у детей из семей, где родители — медицинские работники, этот показатель составил 40,7-47,5%, а у детей из обычных семей он варьировал в широких пределах — 4-22% [32]. Китайскими авторами установлено, что из 2053 здоровых детей в возрасте до 5-6 лет, посещающих детские сады в г. Фуцзю, Hib в мазках из носоглотки обнаружен в
19,63% случаев, в основном в зимнее время года; при этом большинство выделенных штаммов оказалось высокорезистентны ко многим антибиотикам [57].
Высокий уровень носительства H.influenzae типа b в носоглотке детей до 5 лет [49] может быть причиной обострения заболеваний. Как следует из вышеуказанного, неоднородность географической распространенности носительства H.influenzae в разных странах [38, 56] также делает актуальным изучение частоты встречаемости Hib-инфекции у здоровых детей, а также у детей с хронической бронхолегоч-ной патологией в нашей стране. Так, в Доме ребенка г. Тюмени из 102 воспитанников у 14 (18,8%) при бактериологическом исследовании мазка из зева выделен Hib. Возраст всех носителей оказался старше одного года; 63,5% из них относились к группе часто и длительно болеющих (ЧДБ) отитами, бронхитами и пневмониями, что в 2 раза чаще относительно тех детей, в носоглотке которых Hib не вегетиру-ет [7].
В г. Красноярске и Красноярском крае (г. Сосно-воборск) в течение 2001-2002 гг. носительство Hib в домах ребенка колебалось в пределах 17,5-51,7%, составляя в среднем 30,3% [30]. Исследования, проведенные в домах ребенка г. Москвы в 1999 г., показали, что у 237 детей в возрасте до 5 лет уровень носительства составил 20,8% в учреждениях с высокой заболеваемостью ОРЗ и 11,3% там, где встречались единичные случаи [7].
Данные, полученные Е.А. Стукун и Г.Н. Холодок (2003), показали, что уровень носительства Haemophilus influenzae у детей домов ребенка г. Хабаровска, у которых наблюдалась активизация эпидемического процесса в отношении респираторных заболеваний, в среднем составил 50-65%, из них 10-12% — капсульные формы Haemophilus influenzae. При этом отмечена высокая степень резистентности возбудителя к антибиотикам пенициллинового ряда. У домашних детей, направленных врачами г. Хабаровска в 2005 г. на исследование микробного пейзажа носоглотки, от 4 мес. до 3 лет носительство Haemophilus influenzae составило 21%, у детей дошкольного возраста от 3 до 7 лет — 18,6% от общего числа обратившихся детей данной возрастной группы. В 15% случаев обнаруживалось совместное носительство H.influenzae и S.pneumoniae [25].
Среди H.influenzae, обитающих на слизистых верхних дыхательных путей, преобладают бескапсульные формы, которые могут поддерживать воспалительный процесс при хронических заболеваниях респираторного тракта [18]. При этом далеко не у всех детей и взрослых, инфицированных H.influenzae, развиваются клинические проявления заболевания. Для развития заболевания необходимо наличие иммунологической недостаточности. Некапсульные штаммы H.influenzae населяют дыхательные пути детей и взрослых. В 1933 г. Фотергил-лом и Райтом была обнаружена зависимость заболеваемости гемофильной инфекцией от возраста [21]. Наибольшая заболеваемость Hib-инфекцией наблюдается у детей младшего возраста [2]. Это обусловлено тем, что H.influenzae передается воздушно-капельным путем, через различные предме-
ты, в первую очередь игрушки, загрязненные секретами респираторного тракта. Из входных ворог инфекции возбудитель способен лимфо- и гематогенно распространяться в другие органы и ткани [1]. Капсуль-ные (типируемые) формы H.influenzae вызывают системные заболевания (менингит, сепсис, пневмония) [27]. Уникальным свойством бактерий данного типа является их способность проникать в кровеносное русло путем разрывания межклеточных соединений. Капсула микроорганизма подавляет фагоцитоз. Затем бактерия проникает в ЦНС через хороидальные сплетения, вызывая инфильтрацию и гнойное воспаление мягких мозговых оболочек. H.influenzae распространяется по окружающим тканям, обусловливая развитие синуситов, отитов, бронхитов, пневмоний, воспаление подкожной жировой клетчатки, или путем гематогенной диссеминации поражает суставы и другие органы по типу сепсиса.
Проведенные исследования местного иммунитета у здоровых носителей показали, что роль местного иммунитета в распространении гемофильной инфекции может быть достаточно важной — блокировка пе-нетрации слизистой оболочки бактериями, предотвращение проникновения микроорганизмов в кровеносное русло. Состояние общего иммунитета у больных гемофильной инфекцией имеет несколько особенностей. Большинство детей раннего возраста восприимчивы к Hib. Защищенные материнскими антителами сразу после рождения, после 3 мес. жизни они теряют гуморальный иммунитет, полученный от матери, и становятся беззащитными перед инфекцией. С 2-3-лет-него возраста в организме детей начинают вырабатываться собственные антитела против Hib [12]. Результаты исследования уровня антител в сыворотке крови к бескапсульной форме H.influenzae у детей позволяют считать, что уровень их у детей в младшем детском возрасте достаточно низкий, и возрастает содержание специфических иммуноглобулинов у детей старше 7 лет [29]. Существенную роль в защите от генерализованной Hib-инфекции играет система комплемента. Антигены клеточной стенки H.influenzae способны активировать комплемент по альтернативному пути, в то время как комплекс антител и антигенов способен активировать комплемент по классическому пути. Полисахариды гемофильной палочки являются набором олигосахаридов, каждый из которых способен индуцировать слабый гуморальный иммунный ответ. Это в свою очередь обусловливает множественность и вариабельность продуцируемых антител в ущерб количественному фактору. Вследствие подавления фагоцитоза, продукция антител В-лимфоцитами активируется без участия Т-хелперов. Именно поэтому иммунный ответ организма в ответ на инвазию Hib в большинстве случаев непродолжителен, отсутствует так называемый бустерный (ударный) ответ при повторной экспозиции антигена гемофильной палочки. Слабая Т-независимая продукция специфических антител сохраняется у детей в возрасте до 18 мес.
Вирусная инфекция способствует колонизации слизистой дыхательных путей H.influenzae типа b [23]. Известен синергизм между Hib и респираторными вирусами, что приводит к резкому повышению заболеваемости Hib-инфекцией в период нарастания респиратор-
ных инфекций, особенно гриппа [24]. Отмечено преобладание носительства H.influenzae в зимне-осеннее время — 46,4% по сравнению с 31% летом (р<0,01). Высокой способностью к инвазии можно объяснить чрезвычайно разнообразные по локализации и характеру осложнения, возникающие даже при ОИВДП IIib-этиологии, которые регистрируются у 54,9% больных [11]. Специалисты из г. Новосибирска (по данным С.Г. Горбунова) [7] в 1999-2001 гг. установили, что Hib явился причиной 32% острых бронхитов, 25% острых внебольничных пневмоний, 17% средних отитов, 11% острых синуситов и лишь 10% гнойных менингитов у детей раннего возраста, среди которых половина — первого года жизни. В среднем Hi-этиология определена в 28% случаев указанной инфекционной патологии, течение большинства из них оказалось тяжелым, зачастую с развитием осложнений. Аналогичные результаты получены в г. Иркутске, где при налаженном мониторинге за Hib-инфекцией в 2000-2001 гг. было выявлено 80 штаммов этого микроорганизма от больных различными заболеваниями: 45 штаммов от пациентов с синуситами, тонзиллитами и ОРЗ, 4 — с отитами, 6 — с конъюнктивитами, 24 — с пневмонией и всего 1 — от больного с менингитом.
Весьма велика роль H.influenzae в формировании ЛОР-патологии у детей. Американскими учеными [36, 51] установлено, что риск развития острого отита среднего уха у детей до 1 года достоверно выше, если их носоглотка колонизирована H.influenzae (р<0,001), поскольку возбудитель имеет высокую тропность к буккальным эпителиальным клеткам (р<0,02) [43-45]. Особенно тяжело протекают эпиг-лотитты, так как у многих педиатров отсутствует настороженность в отношении данного заболевания и установление диагноза в 52,4% случаев занимает более 12 ч. Основными клиническими проявлениями Hib-эпиглоттита являются стридорозное дыхание и нарушение глотания (100%), лихорадка более 38° С (85,7%), гиперемия и отек надгортанника, видимые при прямой ларингоскопии (76,1%), нарушение общего состояния (71,4%), лейкоцитоз (66,7%) [34,39]. H.influenzae является одним из основных микроорганизмов, вызывающих еще одно из заболеваний ЛОР-органов — синусит [21, 55]. Хорошо известна способность Н. Influenzae типа b и нетипируемых штаммов этих бактерий стимулировать образование муцина, вызывать дисфункцию цилиарного аппарата и повреждать клетки мерцательного эпителия [35], образовывать гистамин из гистидина окружающей среды [41], усиливать гиперреактивность бронхов и Т.д.
Все эти факторы натогенности дают основание сделать заключение о возможной роли H.influenzae и гемофильной инфекции в патогенезе острой пневмонии (ОГ1) удетей. [5] Системные заболевания вызывают только возбудители, обладающие капсулой, в 95% случаев это гемофильная палочка типа Ь. Несмотря на то, что вторым по значению возбудителем ОП у детей постоянно называют Haemophilus influenzae, определение этиологической роли этих бактерий сопряжено с большими трудностями ввиду высокой частоты носительства Haemophilus
influenzae у условно здоровых детей высокого удельного веса их в этиологии ряда заболеваний, поражающих верхние и нижние дыхательные пути или обусловленных инвазивным характером данного инфекционного процесса; [5] выраженного сателлизма этих микроорганизмов с вирусом гриппа [46, 47].
Так, согласно зарубежным данным, менингит встречается чаще у детей в возрасте 6-9 мес., эпиглоттит встречается чаще у детей старше 2 лет, целлюлит чаще встречается у детей в годовалом возрасте. Для взрослых и пожилых людей менингит является нехарактерным - чаще встречается пневмония. Считают, что 95% проявлений ХИБ-инфекции приходится на детей до 5 лет [22]. В то же время до 25%, а по данным некоторых авторов, до 50% находящихся в детских садах являются носителями этой инфекции [49, 53]. Показано, что после системной инфекции, вызванной палочкой Hib, у детей младшего возраста вырабатывается слабый иммунитет. У детей среднего возраста иммунные реакции выражены умеренно, в то время как у подростков и взрослых развивается выраженный иммунитет, не требующий повторной вакцинации. У части детей даже после системного заболевания антитела не вырабатываются, и они заболевают повторно клинически выраженной формой Hib-инфекции [24]. Hib-пневмо-ния, как и менингит, в детском возрасте протекает тяжело и может осложниться деструкцией легочной ткани с пневмотораксом [5], развитием гнойного среднего отита [33], в 12,5% случаев происходит переход заболевания в хроническую форму [50]. Практически при всех клинических формах гемофильной инфекции наблюдается высокий процент осложнений. Отечественными учеными установлено, что при Hib-менингите в 41,8% случаев встречаются такие поражения ЦНС, как гидроцефалия, атрофия зрительного нерва, глухота, тетра- и гемипарезы, декортикация, внутричерепная гипертензия и церебрастения [15]. Даже спустя 6-12 мес. после перенесенного заболевания у 30% возможны инфаркты мозга, синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона, субдуральные гематомы, дислокации и вклинения мозга [22]. Довольно высокой остается летальность при гемофильной инфекции. В России при менингите она составляет 13% [15].
Высокие показатели общей заболеваемости инва-зивной Hib-инфекцией, варьирующие в значительных пределах в различных странах (52 на 100 тыс. населения среди детей до 5 лет в Финляндии, 500 на 100 тыс. населения среди эскимосов Аляски [53, 56]), явились предпосылкой для проведения кампании вакцинопро-филактики этой инфекции, что позволило резко снизить заболеваемость [ 19]. В странах Европы показатель заболеваемости различными формами этой инфекции составлял до введения программ вакцинации от 25 до 500 на 100 тыс. населения. Иммунизация детей против ХИБ-инфекции позволила добиться значительного снижения заболеваемости, при этом в отдельных странах Европы (Финляндия, Исландия, Великобритания и др.) в последние годы эта инфекция практически ликвидирована [9]. Несмотря на то, что Hib впервые выделен более 100 лет назад, многие вопросы, касающиеся эпидемиологии, диагностики и профилактики инфекции, обусловленной данным микроорганизмом, остаются нерешенными. В первую очередь это касает-
ся тех стран, где не проводится обязательная этиологическая расшифровка всех случаев заболеваний, причиной которых может быть Hib, и, следовательно, отсутствует единая система эпидемиологического надзора. К их числу принадлежит Российская Федерация [7]. Между тем в большинстве экономически развитых стран и во многих развивающихся государствах на протяжении значительного периода времени успешно действует система эпидемиологического надзора за Hib-инфекцией, позволяющая получать полную и объективную информацию о распространенности данной нозологической формы, об уровне заболеваемости в различных возрастных группах, особенностях клинического течения, о биологических свойствах возбудителя, об эффективности проводимого лечения и о профилактических мероприятиях [42]. На данный момент подобная система в Российской Федерации в общенациональном составе отсутствует, но в отдельных регионах страны такая работа ведется [7].
Несмотря на то, что специфическая иммунопрофилактика в общенациональном масштабе в России на данном этапе не проводится, в ряде субъектов Федерации местными органами законодательной и исполнительной власти приняты и успешно осуществляются региональные программы вакцинации детей групп риска против Hib-инфекции. В частности, такая работа по иммунопрофилактике воспитанников домов ребенка проводится в Москве, Санкт-Петербурге, Московской, Самарской, Тюменской, Иркутской областях и Красноярском крае. [7]. В результате вакцинации в детских коллективах практически ликвидируется бактерионосительство Hib (2,7-4,1%) [10,30] и резко снижается заболеваемость различными клиническими формами, присущими Hib-инфекции, в среднем с 9,2 до 4,5 случая в месяц [10].
С учетом результатов вакцинации в разных странах ВОЗ рекомендует ввиду продемонстрированной безопасности и эффективности гемофилюсных конъюгированных (ХИБ) вакцин включение их в календарь прививок грудных детей в соответствии с национальными возможностями и приоритетами [27]. В тех регионах, где эпидемиология еще не изучена. следует приложить усилия для оценки важности данной проблемы [27]. Последняя рекомендация, в частности, адресована всем странам Восточной Европы. Европейский региональный комитет ВОЗ в 1998 г. поставил в качестве одной из целей на XXI в. — снижение к 2010 г. или ранее заболеваемости Хиб-инфекцией во всех странах региона до 1 на 100 тыс. населения [27]. Считается, что конъюгиро-ванная Hib-вакцина способствует сокращению частоты носительства и в сочетании с системным иммунитетом, выработанным у взрослых, может способствовать прекращению носительства и заболеваемости гемофильной инфекцией [19].
Таким образом, трудности в этиотропной терапии, связанные с антибиотикорезистентностью Hib-бактерий, высокой частотой носительства, а также значительный уровень заболеваемости у детей гемофильной инфекцией в период роста рес-пираторно-вирусных заболеваний объективно выводят на высокий уровень значимость данной ин-
фекции у детей. Полагаем, что единственным средством борьбы с этой инфекцией и защиты детей от нее должна явиться специфическая вакцинопрофилакти-ка [13]. Определение иммунологической эффективности вакцинопрофилактики гемофильной инфекции у детей является весьма актуальной задачей здравоохранения.
Литература
1. Берман P.E., Воган В.К. Педиатрия. Кн. 3. Инфекционные заболевания. М.: Медицина, 1992. 640 с.
2. Воронина Л.Г. // Актуальные вопросы эпидемиологии, клиники, диагностики и профилактики инфекции, вызываемой Н. Influenzae тип b : Сб. мат. науч.-практ. конф. М„ 1998. С. 12-13.
3. Воронина Л.Г. Совершенствование лабораторной диагностики H.Infmenzae-инфекции: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. Челябинск, 1990. 28 с.
4. Воронина Л.Г.// Урал. мед. обозрение. 1997. Т.2. №17. С. 35-36.
5. Вишнякова Л.А., Сологуб Т.С. // Журн. микробиологии. 1998. № 4. С. 69-73.
6. Горбунов С.Г. // Эпидемиология и инфекц. болезни. 2002. №2. С. 40-43.
7. Горбунов С.Г. // Эпидемиология и вакцинопро-филактика. 2003. № 3. С. 36-39.
8. Горбунов С.Г., Горелов A.B. // Рос. педиатр, жури. 2002. № 2. С. 28-32.
9. Горбунов М.А., Павлова Л.И., Чуприна Р.П. и др. // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 1999. № 2. С. 45-48.
10. Горбунов С.Г., Демина A.A., Спирихина Л.В. и др. // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2002. №2. С. 27-30.
11. Горбунов С.Г., Горелов A.B., Покровский В.И. и др. Клиника, диагностика и лечение инвазивных форм Hib-инфекции у детей: Пос. для врачей. М., 2001. 16 с.
12. Гуревич Э.Б. // Врач. 1996. №11. С. 63-64.
13. Демина A.A., Спирихина Л.В., Королева И.С. и др. // Эпидемиология и инфекционные болезни. 1998. №4. С. 36-40.
14. Демина A.A., Покровский В.И. // Журн. микробиологии. 1996. №5. С. 99-104.
15. Демина A.A. // Актуальные вопросы эпидемиологии, клиники, диагностики и профилактики инфекции, вызываемой Н. Influenzae тип Ь: Сб. мат. науч,-практ. конф. М„ 1998. С. 5-11.
16. Заргарян О.П. Гемофильная флора носоглотки в норме и при острой патологии: Автореф. дис.... канд. мед. наук. Киев, 1983. 24 с.
17. Катосова Л.К. // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 1994. №2. С. 55-59.
18. Катосова Л.К., Наймушин Н.Б., Сатаров Г.Н. и др. // Журн. микробиологии. 1986. № 1. С. 14-19.
19. Королева И.С. // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2003. № 3. С. 15-19.
20. Королева И.С., Демина A.A. и др. // Человек и лекарство: Тез. докл. V Рос. конгр. М., 1988. С. 103.
21. Покровский В.И. Медицинская микробиология. М.: ГЭОТАР Медицина, 1998. 767 с.
22. Самсонова И.М., Спирихина Л.В., Грачева A.M. и др. // Эпидемиология и инфекционные болезни. 1998. №2. С. 21-25.
23. Сахарова А.Е., Андрюшенко Е.В. // Актуальные вопросы эпидемиологии, клиники, диагностики и профилактики инфекции, вызываемой Н. Influenzae тип Ь: Сб. тр. науч.-практ. конф. М., 1998. С. 23-26.
24. Сорокина М.Н., Скрипченко Н.В. и др. // Актуальные вопросы эпидемиологии, клиники, диагностики и профилактики инфекции, вызываемой Н. Influenzae тип Ь: Сб. тр. науч.-практ. конф. М„ 1998. С. 14-19.
25. Стукун Е.А., Холодок Г.Н., Бондаренко А.П. // Дальневосг. журн. инфекционной патологии. 2005. №7. С. 54-56.
26. Таточенко В. К., Катосова Л. К. и др. // Актуальные вопросы эпидемиологии, клиники, диагностики и профилактики инфекции, вызываемой Н. Influenzae тип Ь: Сб. тр. науч.-практ. конф. М., 1998. С. 45-49.
27. Таточенко В.К., Катосова Л.К. //Дет. инфекции. 2003. №4. С. 51-53.
28. Таточенко В.К. // Педиатрия. 1987. № 5. С. 62-66.
29. Шамансурова Э.А., Кузнецова Т.А., Нурматов Ш.Н. // Актуальные вопросы эпидемиологии, клиники, диагностики и профилактики инфекции, вызываемой H.influenzae тип Ь: Сб. тр. науч.-практ,-конф. М„ 1998. С. 42-44.
30. Ященко С.В., Пак АЛ.и др. // Мат-лы VIII Всерос. съезда Рос. общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. М., 2002. Т.1. С. 287-288.
31. Adams W.S. et al. //JAMA. 1993. Vol. 369, №2. P. 221-226.
32. Akcakaya N., Camcioglu Y., Belbek S. et al. Abstract of the 23rd international Congress of Pediatrics. Beijing, 2001. P. 411.
33. Andrade M.A., Hoberman A. et al. // Pediatrics. 1998. №4. Pt 1. P. 617-619.
34. Berg S., Trollfors В., Nylen O. et al. // Scand. J. Infect. Dis. 1996. №3. P. 261-264.
35. Boersma W.G., Lowenberg A., Holloway G. et al. // Тогах. 1991. Vol. 46, P. 902-906.
36. Bona G., Cadario F., Benevenuta E. et al. // Minerva Pediatr. 1998. №5, P. 193-196.
37. Campos J., Garcia-Tornel S., Gairi J. M. //J. Pediat. 1986. Vol. 108, P. 897-902.
38. Claesson B.A., Trollfors В., Jodal U. // Pediatr. Infect. Dis. 1984. Vol.3, P. 35-39.
39. Del Garmen Otero M„ Sanchis N. et al. // Enferm. Infect. Microbiol. Clin. 1997. №9. P. 462-467.
40. Daele J.J. // Acta Otorhinolaryngol. Belg. 1997. №4. P. 285-304.
41. DevaliaJ.L., Davies R.J. // Em. Respir. Rev. 1992. Vol. 2, №9. P. 169-173.
42. Estimating the local burden of Haemophilus influenzae type b (Hib) disease preventable by vaccination / WHO, Geneva. 2001. 66 p.
43. Faden H„ Duffy L., Foels T. // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1996. №5. P. 367-370.
44. Faden H., Duffy L., Hong J.J. // Acta Otolaryhingol. Suppl. 1996. Vol. 523, P.142-144.
45. Faden H„ Duffy I., et al. //J. Infect. Dis. 1997. №6. P. 1440-1445.
-Ill-
46. Faden H., Duffy L„ Willians A. et al. //J. Infect. Dis. 1995. №172. P. 132-135.
47. Funkhouser A., Steinhoff M.C. // Rev. Infect. Dis. 1991. Vol. 13, P. 542-554.
48. Killian M.A. Toxic study of the genes Haemophilus with the proposal of a new species // J. Gen. Microbiol. 1976. Vol. 93, №9. P. 62
49. Killian M.A. // Manual of Clinical Microbyology.4-th Ed. W. 1985. P. 708-715.
50. Osero Reigaila M.C., Ferrer B. et al. // Ath. Esp. Pediatr. 1996. №4. P. 380-385.
51. Sakoso H., Maruyama S. // Kansesshogaku Zasshi. 1998. №11. P. 1197-1201.
52. Powell M., Kontsia-Carouzon C. // Br. Med. J. 1987. Vol. 295, P. 176-179.
53. Takala A.K., Eskola J., Peltola H. // Pediat. Infect. Dis. J. 1989. Vol. 8, P. 297-302.
54. Turk D.C., May J.R. Haemophilus influenzae, its clinical importance. London; English Universities Press, 1967. 206 p.
55. Ward E.R.//Am.J. Med.Sci. 1998. №1. P. 13-20.
56. WardJ.I., Lum M.K., Hall D.B.//J. Infect. Dis. 1986. Vol. 153, P. 17-26.
57. Zhang H.W., Ye L.Y., Chen X.M. et al. Abstract of the 23rd international Congress of Pediatrics. Beijing, 2001. P. 452.
□ □□
Г 11
V
К
УДК 616-001 (571.56) Г.А. Пальшин, В.В. Епанов
ОСТЕОПОРОЗ И ПЕРЕЛОМЫ ПРЕДПЛЕЧЬЯ
Медицинский институт Якутского государственного университета им. М.К. Аммосова, г. Якутск
Остеопороз — системное заболевание скелета из группы метаболических остеопатий, характерные проявления которого — снижение массы костной ткаии и нарушение ее микроархитектоники — обусловливают снижение прочности кости и повышенный риск переломов. Заболевание развивается постепенно и клинически нередко проявляется уже поле перелома, что послужило основанием назвать его "скрытой эпидемией" [7].
Одним из характерных клинических проявлений остеонороза считается перелом дистального отдела предплечья (ДОП). Переломы этой локализации в большинстве случаев не отличаются тяжестью течения и неудовлетворительным прогнозом лечения, как, например, перелом шейки бедра или позвоночника, но они, безусловно, снижают качество жизни пациента и требуют определенных экономических затрат на лечение и реабилитацию. Немаловажен и тот факг, что перелом предплечья служит отличным индикатором риска последующего перелома на фоне остеопороза любой локализации и у мужчин, и у женщин. Кумулятивная частота переломов у лиц, перенесших перелом ДОП, в течение последующих 20 лет составляет 80% [21] по отношению к тем, у кого не было данного перелома. Поэтому лица с переломами ДОП представляют собой группу, которой показано проведение лечебных мероприя-
тий с целью профилактики последующих переломов других локализаций [23].
Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что в структуре переломов костей в пременопаузе переломы ДОП занимают первое место и составляют 29% от переломов всех локализаций [28]. Частота переломов дистального отдела предплечья проявляет географическую вариабельность в целом параллельно показателям частоты перелома бедра [4]. Кроме того, у женщин она резко возрастает после наступления менопаузы, особенно в первые 5 лет, и достигает максимального и устойчивого уровня в промежутке от 60 до 70 лет, составляя в этот период, по данным обследования в США, 700 на 100 тыс. человеко-лет. Но в более старших возрастных группах, после 70 лет, частота переломов снижается [7].
Переломы дистального отдела предплечья отмечаются реже у американцев африканского происхождения и в японских популяциях [33], Переломы этого отдела скелета наиболее часто отмечены среди женщин США и Северной Европы в возрасте до 70 лет, после которого их частота перекрывается переломами шейки бедра [33]. По сравнению с другими типами зависимых от возраста переломов, переломы дистального отдела предплечья демонстриру-
