МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ВНЕДРЕНИЮ СИСТЕМЫ КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ

Железнякова И.А.; Серяпина Ю.В.; Михайлов И.А.; Омельяновский В.В.; Сухоруких О.А.; Лукъянцева Д.В.; Дайхес А.Н.; Курносова Т.И.

Медицинские технологии. Оценка и выбор 2020, №4 (42), сс. 13-20 https://doi.org/10.17116/medtech20204204113

Меdical Technologies. Assessment and Choice 2020, no. 4 (42), pp. 13-20 https://doi.org/10.17116/medtech20204204113

Методологические подходы к внедрению системы контроля качества медицинской помощи в медицинских организациях

'ФГБУ «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» Минздрава России, Москва, Россия; 2ФГБОУ ВО «Московский государственный университет имени М.В. Ломоносова», Москва, Россия; 3ФГБУ «Научно-исследовательский финансовый институт» Минфина России, Москва, Россия;

4ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва, Россия

Цель исследования. Определение методологических подходов к внедрению системы контроля качества медицинском помощи (СККМП) в медицинских организациях с использованием инструментов непрерывного улучшения качества. Материал и методы. Проведен обзор литературы и действующих нормативных правовых актов по вопросам применения инструментов управления качеством медицинской помощи в медицинских организациях. Для определения методологических подходов к внедрению СККМП применены методы анализа и синтеза, а также метод экспертных оценок. Методология цикла Деминга (Plan; Do; Check; Act — PDCA-цикл) положена в основу формирования этапов внедрения СККМП. Результаты. Цикл Деминга выбран в качестве основы для внедрения СККМП в медицинских организациях Российской Федерации (РФ). Эффективность использования PDCA-цикла в медицинских организациях подтверждена в ряде исследований. PDCA-цикл основан на максимально простых, понятных широкому кругу лиц принципах, в то время как подходы, представленные в требованиях к организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности и в стандартах Joint Commission International (JCI), являются специфичными для разных медицинских организаций. СККМП на основе PDCA-цикла гармонизирована с действующими нормативными правовыми актами в сфере здравоохранения в рамках основных подходов к обеспечению качества медицинской помощи.

Заключение. Внедрение системы контроля качества медицинской помощи на основе PDCA-цикла является начальным этапом на пути формирования системы непрерывного управления качеством в медицинской организации. В дальнейшем медицинская организация сможет выстроить систему управления всеми другими процессами, которые неразрывно связаны с оказанием медицинской помощи. Поэтапное формирование системы контроля качества медицинской помощи позволит уменьшить количество нарушений, касающихся качества и безопасности медицинской деятельности, снизить финансовые риски медицинской организации, а также повысить удовлетворенность пациентов оказываемой медицинской помощью.

Ключевые слова: PDCA-цикл, система контроля качества медицинской помощи, клинические рекомендации, медицинская

ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:

Железнякова И.А. — https://orcid.org/0000-0003-2943-6564

Серяпина Ю.В. — https://orcid.org/0000-0003-2607-8765; e-mail: seryapina@rosmedex.ru

Михайлов И.А. — https://orcid.org/0000-0001-8020-369X

Омельяновский В.В. — https://orcid.org/0000-0003-1581-0703

Сухоруких О.А. — https://orcid.org/0000-0001-6681-5200

Лукъянцева Д.В. — https://orcid.org/0000-0001-9892-1147

Дайхес А.Н. — https://orcid.org/0000-0003-0990-181X

Курносова Т.И. — https://orcid.org/0000-0003-0891-888X

Автор, ответственный за переписку: Серяпина Ю.В. — e-mail: seryapina@rosmedex.ru КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Железнякова И.А., Серяпина Ю.В., Михайлов И.А., Омельяновский В.В., Сухоруких О.А., Лукъянцева Д.В., Дайхес А.Н., Курносова Т.И. Методологические подходы к внедрению системы контроля качества медицинской помощи в медицинских организациях. Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2020;42(4):13—20. https://doi.org/10.17116/medtech20204204113

Methodological approaches to the development of medical care quality control at medical organizations

'Center for Expertise and Quality Control of Medical Care, Moscow, Russia; 2Lomonosov Moscow State University, Moscow, Russia; 3Financial Research Institute, Moscow, Russia;

4Russian Medical Academy for Continuous Professional Education, Moscow, Russia

РЕЗЮМЕ

организация.

ABSTRACT

Objective. To determine the methodological approaches to medical care quality control using the tools for continuous quality improvement.

Material and methods. We have reviewed the literature and current Russian regulatory legal acts on the use of medical care quality management tools in medical organizations. We used analysis and synthesis as well as expert assessment to determine the methodological approaches to implementation of medical care quality control system.

Results. We have chosen Deming's cycle (PDCA-cycle) as the basis for implementation of medical care quality control in medical organizations of the Russian Federation. An effectiveness of PDCA cycle in medical organizations has been confirmed in various studies. PDCA cycle is based on the simplest principles that are clear for most people. At the same time, the approaches to organization of internal quality control and safety of medical activities and JCI standards are specific for different medical organizations. PDCA-based quality control system for medical care is harmonized with current regulatory legal acts in Russian healthcare system for ensuring the quality of medical care.

Conclusion. Introduction of PDCA-based quality control system for medical care is only the first step towards formation of continuous quality management in medical organizations. Later any medical organization will be able to build a quality management system for all other processes linked with medical care. Gradual development of quality control system for medical care will reduce the number of errors related to the quality and safety of medical activities, reduce financial risks and increase patient satisfaction with medical care.

Keywords: PDCA-cycle, quality control system for medical care, clinical guidelines, medical organization.

INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:

Zheleznyakova I.A. — https://orcid.org/0000-0003-2943-6564

Seryapina Yu.V. — https://orcid.org/0000-0003-2607-8765; e-mail: seryapina@rosmedex.ru

Mikhailov I.A. — https://orcid.org/0000-0001-8020-369X

Omelyanovskiy V.V. — https://orcid.org/0000-0003-1581-0703

Sukhorukikh O.A. — https://orcid.org/0000-0001-6681-5200

Lukyantseva D.V. — https://orcid.org/0000-0001-9892-1147

Daykhes A.N. — https://orcid.org/0000-0003-0990-181X

Kurnosova T.I. — https://orcid.org/0000-0003-0891-888X

Corresponding author: Seryapina Yu.V. — e-mail: seryapina@rosmedex.ru

TO CITE THIS ARTICLE:

Zheleznyakova IA, Seryapina YuV, Mikhailov IA, Omelyanovskiy VV, Sukhorukikh OA, Lukyantseva DV, Daykhes AN, Kurnosova TI. Methodological approaches to the development of medical care quality control at medical organizations. Medical Technologies. Assessment and Choice. 2020;42(4):13-20. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/medtech20204204113

Контроль качества и безопасности медицинской деятельности — один из наиболее важных элементов системы здравоохранения Российской Федерации (РФ). Выделяют три формы контроля качества и безопасности медицинской деятельности: государственный, ведомственный и внутренний контроль. Как важный самостоятельный элемент системы контроля качества и безопасности медицинской деятельности выделяют контроль качества в системе обязательного медицинского страхования (ОМС), который реализуется через экспертизу качества медицинской помощи. Эти формы контроля качества и безопасности медицинской деятельности, за исключением внутреннего контроля, представляют собой практически полностью фискальные механизмы и направлены только на оценку соответствия медицинских организаций требованиям, установленным в рамках государственного1

1 Постановление Правительства РФ от 12.11.12 №1152 (ред. от 09.11.19) «Об утверждении Положения о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности»

и ведомственного контроля2, а также соответствия порядку проведения экспертизы качества медицинской помощи3. Более того, все эти формы контроля реализуются соответствующими федеральными службами или органами исполнительной власти, наделенными по большей части только контрольно-надзорными функциями и полномочиями.

Только внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности содержит ряд элементов, направленных на построение в медицинских организациях системы менеджмента качества, которая, в свою очередь, должна обеспечивать исполнение требований государственного и ведомственного контроля, а также экспертизы качества медицинской помощи. Внутренний контроль не предполагает наложения на медицинскую организацию санкций,

2Приказ Минздрава России от 21.12.12 №1340н «Об утверждении порядка организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности».

3Приказ ФФОМС от 28.02.19 №36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

а, следовательно, в первую очередь является важным превентивным механизмом, направленным на предупреждение, выявление и пресечение нарушений требований к обеспечению качества и безопасности медицинской деятельности.

В соответствии с Требованиями4 внутренний контроль направлен на решение целого ряда важных задач. Во-первых, это создание системы предупреждения и предотвращения рисков, создающих угрозу жизни и здоровью граждан, а также обеспечение соблюдения прав граждан в сфере охраны здоровья. Во-вторых, это обеспечение и непосредственная оценка применения на уровне медицинской организации порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи. В-третьих, это обеспечение и оценка соблюдения порядка проведения медицинских экспертиз, диспансеризации, медицинских осмотров и освидетельствований, а также обеспечение и оценка соответствия оказываемой медицинской помощи критериям оценки ее качества. Однако требования к организации внутреннего контроля не содержат систематизированного перечня последовательных организационных мероприятий и действий, необходимых для внедрения системы менеджмента качества в медицинской организации.

В то же время накоплен значительный международный опыт по внедрению систем менеджмента качества в медицинских организациях, который основывается на международных стандартах качества, таких как стандарт Joint Commission International (JCI) или ISO 9001-20155. В рамках функционирования системы менеджмента качества осуществляется регламентация процесса оказания медицинской помощи, в том числе обеспечение преемственности ее оказания на всех этапах, выстраивание эффективной маршрутизации пациентов, включая организацию консультаций, дополнительных методов обследования в иных медицинских организациях, реализация мероприятий по организации безопасного применения лекарственных препаратов и медицинских изделий, по обеспечению эпидемиологической безопасности и многое другое.

Несмотря на международный опыт, рекомендуемые к внедрению мероприятия касаются преимущественно процессов, сопутствующих оказанию медицинской помощи, и только некоторые мероприятия непосредственно направлены на обеспечение каче-

4Приказ Минздрава России от 07.06.19 №381н «Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности».

5ГОСТ Р ИСО 9000-2015. Национальный стандарт Российской Федерации. Системы менеджмента качества. Основные положения и словарь; ГОСТ Р 57189-2016/IS0/TS 9002:2016. Национальный стандарт Российской Федерации. Системы менеджмента качества. Руководство по применению ИСО 9001:2015 (ISO/TS

9002:2016, IDT).

ства самой медицинской помощи как центрального элемента медицинской деятельности. В связи с этим необходима разработка системы взаимосвязанных мероприятий, направленных на повышение качества медицинской помощи в соответствии с клиническими рекомендациями и критериями оценки качества медицинской помощи, то есть системы контроля качества медицинской помощи (СККМП).

Внедрение СККМП в медицинской организации осуществляется с целью повышения качества оказания медицинской помощи, ее эффективности и безопасности, а именно: улучшения результатов (исходов) оказания медицинской помощи пациентам, повышения удовлетворенности пациентов; внедрения и применения в клинической практике наиболее эффективных и безопасных медицинских вмешательств, в том числе инновационных; стандартизации подходов к оказанию медицинской помощи внутри медицинской организации с формированием безопасной для пациента и медицинских работников рабочей среды; снижения числа необоснованных и неэффективных назначений пациенту; устранения и предупреждения возникновения нарушений при оказании медицинской помощи; совершенствования организационных технологий оказания медицинской помощи.

В настоящее время в сфере здравоохранения, в частности в медицинских организациях, в основном применяют следующие концепции/модели управления и непрерывного улучшения качества: всеобщее управление качеством (англ. Total Quality Management, TQM), непрерывное улучшение качества (англ. Continuous Quality Improvement, CQI), бережливое производство (англ. Lean) [1—8]. В рамках исследований [1—8] показано, что внедрение таких подходов к управлению качеством позволяет добиться улучшения исходов у пациентов и уменьшения числа осложнений, сокращения расходов.

В основе всех указанных концепций находится цикл Деминга (Plan;Do;Check;Act — PDCA-цикл) — достаточно простой и низкозатратный в плане реализации алгоритм действий по управлению процессом и достижению целей.

Концепция PDCA-цикла впервые сформулирована Уолтером Шухартом (Walter Shewhart) и Эдвардом Демингом (Edward Deming) для управления итерационными процессами в промышленности в целях повышения качества продукции и снижения себестоимости производства [9]. PDCA-цикл состоит из 4 последовательных этапов, содержащих определенные действия. Основной принцип заключается в том, что этапы замыкаются в цикл, не имеющий завершения, действия должны повторяться снова и снова для того, чтобы осуществлялось постоянное улучшение процесса (см. рисунок) [10]: — планирование (P — plan) — разработка целей системы и ее процессов, а также определение ре-

Рис. Методология PDCA-цикла (цикла Деминга). Fig. Methodology of PDCA-cycle (Deming's cycle).

сурсов, необходимых для достижения результатов, определение и рассмотрение рисков и возможностей;

— выполнение (D — do) — выполнение того, что запланировано;

— проверка (C — check) — мониторинг и измерение процессов и услуг, сравнение с политикой, целями, требованиями и запланированными действиями и сообщение о результатах;

— корректировка (A — act) — принятие мер по улучшению результатов деятельности в той степени, насколько это необходимо.

Иногда третий элемент цикла обозначается как обучение (S — study) и включает в себя анализ результатов, полученных на этапе выполнения, в том числе формулируются ответы на вопросы «Что мы узнали?» и «Что пошло не так?». В этом случае говорят о концепции PDSA-цикла, которая по своей сути практически идентична концепции PDCA-цикла, то есть эти термины являются синонимами [11].

В течение долгого времени в РФ отсутствовали организации, на которые могла быть возложена функция методического руководства по выстраиванию СККМП в медицинских организациях на функциональной основе, а не в рамках фискальных проверочных механизмов. Однако с 2019 г. такая функция возложена на национальные медицинские исследовательские центры (далее — НМИЦ). В соответствии с Положением о формировании сети НМИЦ6 основной целью формирования сети НМИЦ является повышение качества медицинской помощи путем развития инноваций в сфере здравоохранения, в том числе за счет внедрения СККМП. Большое значение возложенных на НМИЦ функций подтверждено тем, что в 2019 г. стартовала реализация федерального проекта «Развитие сети национальных медицинских исследовательских центров и внедрение инно-

6Приказ Минздрава России от 13.03.19 №125 «Об утверждении Положения о формировании сети национальных медицинских исследовательских центров и об организации деятельности национальных медицинских исследовательских центров».

вационных медицинских технологий», одним из важнейших результатов которого должно стать внедрение СККМП в 750 медицинских организациях субъектов РФ до конца 2024 года7, что требует разработки системы мероприятий, обеспечивающих этот процесс.

Цель исследования — определение методологических подходов к внедрению СККМП в медицинских организациях с использованием инструментов непрерывного улучшения качества.

Материал и методы

Проведен анализ действующих нормативных правовых актов РФ в сфере здравоохранения с целью установления факторов и их совокупностей, влияющих на эффективность внедрения СККМП. Применены методы анализа, синтеза, а также метод экспертных оценок.

Выполнен обзор научной литературы по вопросу применения инструментов управления в медицинских организациях в целях повышения качества медицинской помощи. За основу разработки методологических подходов к внедрению СККМП взята классическая модель цикла Деминга «планирование — выполнение — проверка — корректировка». В соответствии с методологией PDCA-цикла выделены три основных этапа внедрения СККМП в медицинской организации, при этом этапы проверки и корректировки объединены, так как они являются неделимыми применительно к процессу внедрения СККМП:

— подготовительный этап — этап планирования внедрения СККМП (этап А). Задачи этого этапа — реализация организационных мероприятий в целях обеспечения непрерывного функционирования СККМП;

— этап внедрения СККМП (этап Б). Задачи этого этапа — реализация механизмов внедрения, обеспечивающих контроль соответствия оказываемой медицинской помощи клиническим рекомендациям, порядкам оказания медицинской помощи и критериям оценки качества медицинской помощи, а также сбор сведений о текущем состоянии СККМП. В течение всего периода внедрения должна производиться непрерывная экспертная поддержка;

— этап анализа и корректировки внедрения СККМП (этап В). Задачи этого этапа — проверка и оценка эффективности ранее проводимых организационных мероприятий, выявление слабых сто-

7Федеральный проект «Развитие сети национальных медицинских исследовательских центров и внедрение инновационных медицинских технологий» в рамках национального проекта «Здравоохранение». Паспорт национального проекта «Здравоохранение» (утв. президиумом Совета при Президенте Российской Федерации по стратегическому развитию и национальным проектам, протокол от 24 декабря 2018 г. №16).

рон и принятие управленческих решений по их корректировке.

Концепция PDCA-цикла основана на максимально простых, понятных широкому кругу людей принципах — в отличие от большого количества мероприятий, представленных в Требованиях8, а также в стандартах ISO 9001:20159 и JCI. Прагматический принцип, лежащий в основе PDCA-цикла, способствует применению маломасштабного итеративного подхода к внедрению новых подходов в любой процесс, в том числе в процесс оказания медицинской помощи, поскольку его применение позволяет проводить быструю оценку результатов внедрения и обеспечивает гибкость системы и оперативной корректировки процесса внедрения на основе данных, полученных в ходе этапа проверки [12, 13], в связи с чем данный подход взят за основу в рамках разработки путей внедрения СККМП.

Результаты

Обзор литературы показал, что использование PDCA-цикла является одним из основных методов, используемых для внедрения систем управления качеством, в том числе в здравоохранении [14]. PDCA-цикл признан одним из наиболее известных и простых подходов к построению систем менеджмента качества, что обусловливает его применение при определении подходов к внедрению СККМП.

Эффективность применения PDCA-цикла в медицинских организациях в целях повышения качества медицинской помощи подтверждена в ряде исследований [7, 8, 10]. Например, в систематическом обзоре S. Knudsen et al. (2019) [15] повышение качества в результате использования PDCA-цикла показано в 98% проектов. Авторами сформулирован ряд ключевых признаков, наличие которых позволяет считать внедренной методологию PDCA-цикла:

— использование итерационного циклического метода;

— использование непрерывного сбора данных;

— маломасштабное тестирование;

— подробное описание теоретического обоснования реализуемых проектов.

Каждый этап цикла включает совокупность мероприятий, обеспечивающих его реализацию. Планирование новых подходов к регулированию и акту-

8Приказ Минздрава России от 07.06.19 №381н «Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности».

9ГОСТ Р 57189-2016/IS0/TS 9002:2016. Национальный стандарт

Российской Федерации. Системы менеджмента качества. Руководство по применению ИСО 9001:2015 (ISO/TS 9002:2016, IDT); ГОСТ Р ИСО 9000-2015. Национальный стандарт Российской Федерации. Системы менеджмента качества. Основные положения

и словарь.

ализация уже существующих подходов на основании сведений, полученных на этапе анализа уровня внедрения СККМП в медицинской организации, являются пусковым этапом следующего цикла Деминга. Таким образом, обеспечивается непрерывное улучшение качества оказываемой медицинской помощи. Кроме того, в ходе реализации описанных выше этапов внедрения СККМП в деятельность медицинской организации необходимо учитывать международный опыт управления качеством и международные стандарты в области качества и безопасности для медицинских организаций, такие как стандарт ISO 9001:2015 и стандарт JCI. Вместе с тем неотъемлемой частью СККМП являются Требования к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности и действующие критерии оценки качества медицинской помощи.

Все решения и действия по планированию и внедрению СККМП в деятельность медицинской организации необходимо оформлять в виде локальных нормативных актов. Каждому организационному мероприятию должны соответствовать разработанные локальные нормативные акты или подробные отчеты о реализации мероприятия. Каждое мероприятие по внедрению должно непрерывно контролироваться с установленной периодичностью. Контроль должен осуществляться путем определения конкретных измеримых количественных или полуколичественных показателей, характеризующих эффективность внедрения СККМП. Рекомендуется формировать показатели эффективности в зависимости от типов структурных подразделений и профилей медицинской помощи. Ответственные лица в процессе внедрения осуществляют сбор этих показателей за различные периоды времени (еженедельно, ежемесячно, ежеквартально); значения показателей фиксируются в письменном виде. Далее полученный массив данных используется на этапе анализа и корректировки. Рекомендуется отдельно анализировать степень внедрения каждого из мероприятий в структурных подразделениях и по профилям медицинской помощи. Результаты аналитической работы на этапе анализа и корректировки оформляются в виде отчета. Формируется отдельный документ о внесении изменений в организационные мероприятия по внедрению. После этого начинается следующий PDCA-цикл, в результате которого формируется аналогичный массив показателей и вносятся новые изменения в мероприятия подготовительного этапа и этапа внедрения. Рекомендуется проводить сравнение эффективности мероприятий по внедрению СККМП между различными циклами в соответствии с критериями оценки качества медицинской помощи. Постепенный рост числа случаев оказания медицинской помощи, в ходе которых обеспечено полное соответствие критериям оценки качества медицинской помощи по рассматри-

ваемому заболеванию (состоянию), свидетельствует о растущей степени внедрения СККМП в медицинской организации.

Проведенный анализ нормативных правовых актов не выявил барьеров и ограничений для внедрения СККМП на основе PDCA-цикла в медицинских организациях РФ. Кроме того, в ходе анализа установлено, что деятельность НМИЦ по внедрению СККМП осуществляется на функциональной основе, поскольку НМИЦ является медицинской организацией. НМИЦ как «головные» медицинские организации по профилю медицинской помощи осуществляют исключительно организационно-методическое сопровождение внедрения СККМП в медицинских организациях третьего уровня с последующим анализом и корректировкой мероприятий, реализуемых в рамках процесса внедрения СККМП. Этот факт отличает деятельность НМИЦ от всех форм контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Таким образом, НМИЦ не наделены контролирующими функциями в рамках контроля качества и безопасности медицинской деятельности, но являются центрами компетенций, обеспечивающими экспертное сопровождение внедрения СККМП. Для реализации описанной функции НМИЦ требуется разработка единой методологии внедрения СККМП в медицинских организациях, при этом требования к организации процесса внедрения СККМП не определены нормативными правовыми документами.

Внедрение СККМП позволит обеспечить высокий уровень качества оказания медицинской помощи в медицинских организациях, уменьшить количество нарушений, выявляемых в ходе всех форм контроля качества и безопасности медицинской деятельности, снизить финансовые риски медицинской организации, а также повысить удовлетворенность пациентов оказываемой медицинской помощью.

Обсуждение

Представленные методологические подходы к разработке мероприятий по внедрению СККМП на основе клинических рекомендаций и критериев оценки качества медицинской помощи10 в медицинских организациях полностью соответствуют принципам применения РБСА-цикла [15]. Кроме того, указанные подходы соответствуют Требованиям11 и в том числе обеспечивают: создание системы учета нежелательных событий при осуществлении медицинской деятельности в рамках мероприятий по внутренне-

10Приказ Минздрава России от 10.05.17 №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

"Приказ Минздрава России от 07.06.19 №381н «Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности».

му контролю качества и безопасности медицинской деятельности; создание системы доступа работников медицинской организации к информации, содержащей клинические рекомендации, порядки оказания медицинской помощи, стандарты медицинской помощи; создание системы обеспечения и оценки соответствия оказываемой медицинскими работниками медицинской помощи критериям оценки качества.

Представленные методологические подходы к разработке мероприятий по внедрению СККМП также соответствуют положениям Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи12 и в том числе обеспечивают создание системы мониторинга сроков проведения консультаций врачей-специалистов, диагностических инструментальных и лабораторных исследований при оказании первичной медико-санитарной помощи, сроков ожидания оказания специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи, а также создание системы мониторинга иных критериев доступности и качества медицинской помощи.

Поскольку внедрение СККМП представляет собой основу для функционирования внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, необходимо сопоставить предложенные методологические подходы для внедрения СККМП с методикой, используемой в предложениях (практических рекомендациях), разработанных ФГБУ «Национальный институт качества» Росздравнадзора. Данные практические рекомендации разработаны в целях методологического обеспечения внедрения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в поликлинике13, в стационаре14 и в медицинской лаборатории15. Основное отличие подходов, описанных в практических рекомендациях Росздравнадзора, от предложенной концепции внедрения СККМП на основе РБСА-цикла состоит в преимущественной нацеленности на операционные процессы медицинской организации, сопутствующие процессу оказания медицинской по-

12Постановление Правительства РФ от 07.12.19 №1610 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов».

"«Предложения (практические рекомендации) по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации (поликлинике)» (утв. Росздравнадзором).

14«Предложения (практические рекомендации) по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации (стационаре)» (утв. Росздравнадзором).

15«Предложения (практические рекомендации) по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской лаборатории» (утв. Росздравнадзором).

мощи (фармаконадзор, хирургическая безопасность, эпидемиологическая безопасность, идентификация личности пациентов, контроль качества и безопасности обращения медицинских изделий), при этом непосредственно процессу оказания медицинской помощи и выполнению критериев оценки качества медицинской помощи уделяется косвенное внимание. Предложенная концепция внедрения СККМП гармонично дополняет методологию Росздравнадзора, так как направлена непосредственно на сам процесс оказания медицинской помощи — и именно это необходимо для выполнения критериев оценки качества медицинской помощи, изложенных в клинических рекомендациях.

Важно, что в процессе внедрения СККМП необходимо обеспечить максимально высокий уровень документирования на всех этапах [16], так как по результатам проведенного систематического обзора, объединившего данные ряда исследований по оценке эффективности использования PDCA-цикла, только в 32 (27%) проектах сформулирована конкретная цель, измеримая в количественном выражении, и показано ее полное достижение [15]. Только 72 (60%) проекта имели достаточный уровень документирования в процессе исследования и соответствовали большинству критериев внедрения методологии PDCA-цикла. Из них только 3 (4%) проекта соответствовали всем четырем критериям [15].

Необходимо отметить, что различное толкование подходов и несоблюдение основных принципов, лежащих в основе РБСА-цикла, приводит к значительному снижению его эффективности. Низкий уровень документирования процессов при внедрении PDCA-цикла и отсутствие однозначно сформулированной цели применения данного метода не позволяют адекватно оценивать его результативность в подавляющем большинстве исследований. Существует острая необходимость стандартизации процессов при внедрении методологии РБСА-цикла и соблюдения большей научной строгости при ее применении [16—18].

Внедрение СККМП в соответствии с РБСА-цик-лом позволит медицинской организации: — минимизировать количество предписаний Росздравнадзора за нарушения, выявленные при осу-

ществлении медицинской деятельности16, а также предписаний со стороны иных органов исполнительной власти17. — создать систему по пресечению и (или) устранению последствий и причин нарушений объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи, выявленных в рамках контроля качества медицинской помощи фондами ОМС и страховыми медицинскими организациями18.

Заключение

В результате исследования определены основные методологические подходы к внедрению системы контроля качества медицинской помощи в медицинских организациях, осуществляемые при поддержке национальных медицинских исследовательских центров. PDCA-цикл применен как основа для формирования процесса внедрения системы контроля качества медицинской помощи. Показано, что внедрение системы контроля качества медицинской помощи в медицинских организациях — многоэтапная и последовательно решаемая задача, главным этапом которой следует считать настройку деятельности медицинской организации на работу по внедрению последующих этапов системы контроля качества. Предложенные методологические подходы являются платформой для обеспечения дальнейшего развития контроля качества медицинской помощи, а также системы управления качеством всех других процессов, которые неразрывно связаны с оказанием медицинской помощи.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. The authors declare no conflicts of interest.

16Пункт 1 абзаца 1 статьи 86 Федерального закона от 21.11.11 №323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

17Приказ Минздрава России от 21.12.12 №1340н «Об утверждении Порядка организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности».

18Пункт 3 части 2 статьи 20 Федерального закона от 29.11.10 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

AMTEPATYPA/REFERENCES

1. Hunter DL, Kernan MT, Grubbs MR. TeamWorks: a model for continuous quality improvement in the health care industry. American Journal of Medical Quality. 1995;10(4):199-205. https://doi.org/10.1177/0885713X9501000406

2. Harvey G. Quality in health care: traditions, influences and future directions. International Journal for Quality in Health Care. 1996; 8(4):341-350.

https://doi.Org/10.1093/intqhc/8.4.341

3. Rakich JS, Darr K, Longest BB Jr. An integrated model for continuous quality improvement and productivity improvement in health services organizations. Clinical Laboratory Management Review. 1993;7(4):292-303.

4. Mayer TA. Industrial models of continuous quality improvement. Implications for emergency medicine. Emergency Medicine Clinics of North America. 1992;10(3):523-547.

5. Clark DM, Silvester K, Knowles S. Lean management systems: creating a culture of continuous quality improvement. Journal of Clinical Pathology. 2013;66(8):638-643. https://doi.org/10.1136/jclinpath-2013-201553

6. Darr K. Applying the Deming method in hospitals: Part 2. Hospital Topics. 1990;68(1):4-6. https://doi.org/10.1080/00185868.1990.10544096

7. Nicolay CR, Purkayastha S, Greenhalgh A, et al. Systematic review of the application of quality improvement methodologies from the manufacturing industry to surgical healthcare. The British Journal of Surgery. 2012;99(3):324-335. https://doi.org/10.1002/bjs.7803

8. Thor J, Lundberg J, Ask J, et al. Application of statistical process control in healthcare improvement: systematic review. Quality & Safety in Health Care. 2007;16(5):387-399. https://doi.org/10.1136/qshc.2006.022194

9. Deming WE. Out of the crisis. Cambridge, MA: Massachusetts Institute of Technology Center for Advanced Engineering Study; 1986.

10. Taylor MJ, McNicholas C, Nicolay C, et al. Systematic review of the application of the plan-do-study-act method to improve quality in healthcare. BMJQuality & Safety. 2014;23(4):290-298. https://doi.org/10.1136/bmjqs-2013-001862

11. Schouten LMT, Hulscher MEJL, van Everdingen JJ, et al. Evidence for the impact of quality improvement collaboratives: systematic review. British Medical Journal. 2008;336(7659):1491-1494. https://doi.org/10.1136/bmj.39570.749884.BE

12. Greenhalgh T, Robert G, Macfarlane F, et al. Diffusion of innovations in service organizations: systematic review and recommendations. The Milbank Quarterly. 2004;82(4):581-629. https://doi.org/10.1111/j.0887-378X.2004.00325.x

13. Damschroder LJ, Aron DC, Keith RE, et al. Fostering implementation of health services research findings into practice: a consolidated framework for advancing implementation science. Implementation Science: IS. 2009;4:50. https://doi.org/10.1186/1748-5908-4-50

14. Langley GJ. The improvement guide: a practical approach to enhancing organizational performance. 1st ed. San Francisco: Jossey-Bass Publishers; 1996.

15. Knudsen SV, Laursen HVB, Johnsen SP, et al. Can quality improvement improve the quality of care? A systematic review of reported effects and methodological rigor in plan-do-study-act projects. BMC Health Services Research. 2019;19(1):683. https://doi.org/10.1186/s12913-019-4482-6

16. Speroff T, James BC, Nelson EC, et al. Guidelines for appraisal and publication of PDSA quality improvement. Quality Management in Health Care. 2004;13(1):33-39. https://doi.org/10.1097/00019514-200401000-00003

17. Berwick DM. Broadening the view of evidence-based medicine. Quality & Safety in Health Care. 2005;14(5):315-316. https://doi.org/10.1136/qshc.2005.015669

18. Christoff P. Running PDSA cycles. Current Problems in Pediatric and Adolescent Health Care. 2018;48(8):198-201. https://doi.org/10.1016/jxppeds.2018.08.006

Поступила 25.09.2020 Received 25.09.2020 Принята к печати 13.10.2020 Accepted 13.10.2020

Аннотация научной статьи по наукам о здоровье, автор научной работы — Железнякова И.А., Серяпина Ю.В., Михайлов И.А., Омельяновский В.В., Сухоруких О.А.

Похожие темы научных работ по наукам о здоровье , автор научной работы — Железнякова И.А., Серяпина Ю.В., Михайлов И.А., Омельяновский В.В., Сухоруких О.А.

METHODOLOGICAL APPROACHES TO THE DEVELOPMENT OF MEDICAL CARE QUALITY CONTROL AT MEDICAL ORGANIZATIONS

Текст научной работы на тему «МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ВНЕДРЕНИЮ СИСТЕМЫ КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ»