СТАНДАРТИЗАЦИЯ ПОРЯДКОВ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Серяпина Ю.В.; Железнякова И.А.; Омельяновский В.В.; Кравцов А.А.; Михайлов И.А.; Дайхес А.Н.

Медицинские технологии. Оценка и выбор 2020, №3 (41), сс. 36-43 https://doi.org/10.17116/medtech20204103136

Меdical Technologies. Assessment and Choice 2020, no. 3 (41), pp. 36-43 https://doi.org/10.17116/medtech20204103136

Стандартизация порядков оказания медицинской помощи в Российской Федерации

'ФГБУ «Центр экспертизы и контроля качества медицинском помощи» Минздрава России, Москва, Россия; 2ФГБОУ ВО «Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова», Москва, Россия

РЕЗЮМЕ

Цель исследования. Разработка стандартизированной формы порядков оказания медицинской помощи в Российской Федерации. Материал и методы. Проведен анализ литературных источников и нормативных правовых актов по вопросам организации оказания медицинской помощи, в том числе по вопросам применения порядков оказания медицинской помощи. Для определения требований к стандартизированной форме порядков оказания медицинской помощи применены методы анализа и синтеза. Результаты. Разработана стандартизированная форма (шаблон) порядка оказания медицинской помощи. Представлены рекомендации по содержанию порядка оказания медицинской помощи в соответствии со стандартизированной формой. В стандартизированной форме впервые предложены новые приложения к порядку оказания медицинской помощи, включающие вопросы комплексности оказания медицинской помощи, регламентов информационного взаимодействия и диспансерного наблюдения при оказании медицинской помощи по профилю. Указана необходимость актуализации подходов к лицензированию медицинской деятельности с учетом оказания работ (услуг) по смежным профилям медицинской помощи. Разработанная стандартизированная форма порядка оказания медицинской помощи полностью соответствует требованиям действующего законодательства к его структуре и содержанию.

Выводы. Стандартизированная форма порядка оказания медицинской помощи будет способствовать унификации подходов к формированию порядков. Разработка и актуализация порядков оказания медицинской помощи по профилям, заболеваниям и состояниям в соответствии с представленной формой может стать частью процесса стандартизации в здравоохранении.

Ключевые слова: порядки оказания медицинской помощи, стандартизация, медицинские информационные системы, профиль медицинской помощи, нормативная справочная информация.

ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:

Серяпина Ю.В. — https://orcid.org/0000-0003-2607-8765; e-mail: seryapina@rosmedex.ru

Железнякова И.А. — https://orcid.org/0000-0003-2943-6564

Омельяновский В.В. — https://orcid.org/0000-0003-1581-0703

Кравцов А.А. — https://orcid.org/0000-0003-1502-2029

Михайлов И.А. — https://orcid.org/0000-0001-8020-369X

Дайхес А.Н. — https://orcid.org/0000-0003-0990-181X

Автор, ответственный за переписку: Серяпина Ю.В. — e-mail: seryapina@rosmedex.ru КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Серяпина Ю.В., Железнякова И.А., Омельяновский В.В., Кравцов А.А., Михайлов И.А., Дайхес А.Н. Стандартизация порядков оказания медицинской помощи в Российской Федерации. Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2020;41(3):36-43. https://doi.org/10.17116/medtech20204103136

Standardization of the orders on medical care provision in the Russian Federation

'Center of Expertise and Quality Control of Medical Care, Moscow, Russia; 2Lomonosov Moscow State University, Moscow, Russia

Objective. To develop a standard of the order on medical care provision in the Russian Federation.

Material and methods. Literature data and regulatory legal acts devoted to organization of the order on medical care provision were analyzed. We used analysis and synthesis methods to develop the requirements for standardized form of the order on medical care provision.

Results. We developed a standardized form (template) of an order on medical care provision. Recommendations on description of medical care provision in accordance with a template are presented. For the first time, we proposed the new appendices to the order on medical care provision including requirements for comprehensiveness of medical care, rules of information interaction and follow-up. We also indicated the need for updating approaches to the licensing of medical activities considering medical services on adjacent medical care profiles. The developed template of an order on medical care provision fully complies with the requirements of the current legislation on its structure and content.

ABSTRACT

Conclusion. Standardized form of an order on medical care provision will facilitate unification of approaches to their formation. The development and updating of medical care procedures according to profiles, diseases and conditions in accordance with the presented template can become a part of standardization process in healthcare system in the Russian Federation.

Keywords: medical care procedures, standardization, medical information systems, medical care profile, legislative framework. INFORMATION ABOUT THE AUTHORS:

Seryapina Yu.V. — https://orcid.org/0000-0003-2607-8765; e-mail: seryapina@rosmedex.ru

Zheleznyakova I.A. — https://orcid.org/0000-0003-2943-6564

Omelyanovskiy V.V. — https://orcid.org/0000-0003-1581-0703

Kravtsov A.A. — https://orcid.org/0000-0003-1502-2029

Mikhailov I.A. — http://orcid.org/0000-0001-8020-369X

Daykhes A.N. — https://orcid.org/0000-0003-0990-181X

Corresponding author: Seryapina Yu.V. — e-mail: seryapina@rosmedex.ru

TO CITE THIS ARTICLE:

Seryapina YuV, Zheleznyakova IA, Omelyanovskiy VV, Kravtsov AA, Mikhailov IA, Daykhes AN. Standardization of the orders on medical care provision in the Russian Federation. Medical Technologies. Assessment and Choice. 2020;41(3):36-43. (In Russ.). https://doi.org/10.17116/medtech20204103136

Порядки оказания медицинской помощи являются документами, утверждаемыми приказами Минздрава России, обязательными для исполнения всеми медицинскими организациями, что обеспечивается нормативными правовыми актами (НПА) по вопросам контроля в сфере здравоохранения. В то же время новые вызовы сферы здравоохранения, такие как «регулятор-ная гильотина»1 и разработка вертикально интегрированных медицинских информационных систем по отдельным профилям медицинской помощи2, определяют необходимость гармонизации законодательства в сфере здравоохранения, в том числе действующих порядков по профилям, заболеваниям и состояниям.

Порядки оказания медицинской помощи разрабатываются по каждому профилю, а также по отдельным заболеваниям или состояниям. Федеральным законом установлены необходимые минимальные требования к содержанию порядков3. Порядок оказания медицинской помощи по каждому профилю включает в себя этапы оказания медицинской помощи, содержит правила организации деятельности медицинской организации, а также ее структурных подразделений по соответствующему профилю и описывает основные функции медицинских работников этих структурных подразделений. Порядок оказания медицинской помощи обязательно включает разделы,

посвященные стандарту оснащения медицинской организации и структурных подразделений по соответствующему профилю медицинской помощи, а также рекомендуемые штатные нормативы медицинской организации и ее структурных подразделений по соответствующему профилю.

Наряду с перечисленным порядок содержит иные положения, исходящие из особенностей оказания медицинской помощи по данному профилю. Сведения, относящиеся к указанным иным положениям, являются наименее структурированными и в действующих порядках оказания медицинской помощи имеют неодинаковую степень детализации.

Порядки являются одним из основных инструментов контроля качества и безопасности медицинской деятельности. В рамках государственного контроля производится проверка соблюдения медицинскими организациями порядков оказания медицинской помощи4. До 1 января 2021 г. проверка соблюдения порядков оказания медицинской помощи также проводится в рамках ведомственного контро-ля5. Аналогичные мероприятия до 1 января 2021 г. проводятся в рамках внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности6. Проверка соблюдения порядков оказания медицинской помощи осуществляется в рамках проведения контроля

'Поручение Правительства Российской Федерации от 30.01.19 №ДМ-П36-608 «О решениях, направленных на совершенствование нормативно-правового регулирования контрольно-надзорных функций».

2Приказ Минздрава России от 19.06.19 г. №429 «О создании комиссии и рабочей группы Министерства здравоохранения Российской Федерации по вопросам создания и внедрения вертикально-интегрированных медицинских информационных систем».

Федеральный закон от 21.11.11 №323-ФЗ (ред. от 08.06.20) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (часть 2, статья 37).

"•Постановление Правительства Российской Федерации

от 12.11.12 №1152 «Об утверждении Положения о государственном

контроле качества и безопасности медицинской деятельности».

5Приказ Минздрава России от 21.12.12 №1340н «Об утверждении порядка организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности».

6Приказ Минздрава России от 07.06.19 №381н «Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности».

объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями7.

Исключительная роль порядков в организации и оказании медицинской помощи следует из процесса лицензирования медицинской деятельности, осуществляемого в соответствии с рекомендуемым штатным расписанием и стандартами оснащения медицинских организаций и их структурных подразделений, представленными в порядках. В связи с этим возможные несовершенства порядков имеют прямое влияние на кадровое и ресурсное обеспечение медицинской помощи в медицинских организациях всей страны, а следовательно, и на качество медицинской помощи.

Сегодня пересмотр и актуализация действующих порядков является одной из важных задач отечественной системы здравоохранения. Следует отметить, что с 1 января 2021 г. в рамках концепции «регуляторной гильотины» часть порядков прекращают свое действие8. Вероятно, это является первым шагом на пути к пересмотру и актуализации порядков по ряду профилей. В связи с этим является актуальной разработка типовой структуры порядков, в том числе в электронном формате, определение минимальных требований к наполнению разделов порядка. Обновленная структура порядков должна предусматривать возможность их разработки в электронном формате и внедрения в медицинские информационные системы, в том числе при автоматизации процессов контроля качества медицинской помощи. Таким образом, учитывая необходимость стандартизации процессов организации и оказания медицинской помощи, в том числе актуализации действующих порядков, сформулирована цель исследования.

Цель исследования — разработка стандартизированной формы порядков оказания медицинской помощи в Российской Федерации.

Материал и методы

В рамках исследования проведен обзор нормативных правовых актов (НПА) и литературных источников по вопросам организации оказания медицинской помощи в части порядков оказания медицинской помощи; разработана структура стандартизирован-

7Приказ ФФОМС от 28.02.19 №36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

постановление Правительства Российской Федерации от 17.06.20 №868 «О признании утратившими силу некоторых актов и отдельных положений некоторых актов Правительства Российской Федерации и об отмене некоторых актов федеральных органов исполнительной власти».

ной формы порядка оказания медицинской помощи; определены минимальные требования к наполнению разделов и подразделов структуры порядка, которые в целях обеспечения гармонизации порядков оказания медицинской помощи с иными НПА определялись на основании комплексного анализа положений действующих НПА в сфере здравоохранения и на основании мнений экспертов.

В рамках исследования проанализированы научно-исследовательские публикации по вопросам организации оказания медицинской помощи в Российской Федерации, размещенные в научной электронной библиотеке eLIBRARY.RU. Анализ НПА и документов по вопросам оказания медицинской помощи, в том числе действующих порядков оказания медицинской помощи по отдельным профилям, заболеваниям и состояниям, выполнен с использованием справочной правовой системы КонсультантПлюс.

Стандартизированная форма порядка оказания медицинской помощи разработана на основании анализа структуры и состава действующих порядков, утвержденных Минздравом России, а также на основании анализа требований действующего законодательства.

В целях последующей интеграции порядков оказания медицинской помощи с единой государственной информационной системой в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ), в том числе с вертикально интегрированной медицинской информационной системой (ВИМИС) по каждому профилю оказания медицинской помощи, разработанная стандартизированная форма порядка оказания медицинской помощи представлена в виде документа формата Microsoft Word с интерактивным содержанием. Электронная форма включает в себя соответствующие разделы порядка, каждый из которых разделен на соответствующие подразделы. Все подразделы связаны с помощью гиперссылок с соответствующими рекомендациями по заполнению. Рекомендации по заполнению подразделов содержат краткую информацию об их информационном наполнении, в том числе гиперссылки на другие НПА, гиперссылки на перечни и классификаторы, указания на необходимость стандартизации и унификации ряда положений, изложенных в порядках оказания медицинской помощи, конкретные примеры вопросов, которые предлагаются к освещению в рамках разработки порядков оказания медицинской помощи по профилям.

Результаты

Обзор литературных источников и нормативных правовых актов по вопросам организации оказания медицинской помощи

Закрепление статуса порядков оказания медицинской помощи при принятии Федерального зако-

на от 21.11.11 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — Федеральный закон №323-ФЗ) в целом оценивается экспертами как позитивное и важное явление, поскольку порядки оказания медицинской помощи призваны обеспечить комплексный подход к организации оказания отдельных видов медицинской помощи по каждому профилю [1]. Порядки оказания медицинской помощи рассматриваются как инструмент реализации и защиты прав и интересов граждан в сфере охраны здоровья, в том числе в части реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи [1].

Высказывается мнение о том, что наиболее актуальной проблемой нормативного правового регулирования в здравоохранении является низкий уровень соблюдения медицинскими работниками и руководителями медицинских организаций обязательных для исполнения правовых норм в данной сфере, в частности низкий уровень выполнения требований, изложенных в порядках оказания медицинской помощи [2].

Требования к соблюдению медицинскими организациями порядков признаются основным достижением базового законодательства в сфере здравоохранения [3]. По данным территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (Росздравнадзора) по Ростовской области, в 2013 г. при проведении плановых и внеплановых проверок в 97% медицинских организаций субъекта РФ выявлены нарушения, при этом нарушения в части несоблюдения порядков оказания медицинской помощи выявлены в 79% медицинских организаций [4]. Наиболее частыми нарушениями являлись несоответствие медицинских организаций стандартам оснащения, заложенным в порядках (66% медицинских организаций), несоблюдение квалификационных требований к медицинским работникам (21% медицинских организаций) и несоблюдение штатных нормативов (10% медицинских организаций) [4]. Таким образом, на примере Ростовской области показан недостаточный уровень внедрения порядков в медицинских организациях субъекта.

Некоторые эксперты считают проблему внедрения порядков и стандартов медицинской помощи в реальную практику одной из важнейших задач российского здравоохранения [5]. Порядок рассматривается как алгоритм оказания медицинской помощи, отражающий ее этапность, а также необходимый уровень квалификации медицинских работников и необходимый уровень материально-технического обеспечения [5]. Считается, что процесс внедрения порядков в систему здравоохранения до сих пор не завершен, так как до настоящего времени в большинстве медицинских организаций не реализованы штатное расписание и материально-техническое обеспечение, заложенные в действующих порядках, что обусловлено недостатком финансирования, дефицитом ка-

дров, а также несовершенством самих порядков оказания медицинской помощи [5—7].

В качестве объективной информации об уровне внедрения порядков целесообразно рассмотреть опыт Росздравнадзора. Суммарно в 2013 г. Росздравнадзо-ром проведено около 4 тысяч проверок соблюдения порядков оказания медицинской помощи. Выявлены следующие виды нарушений: в 32% случаев — нарушения стандартов оснащения, в 15,4% — несоблюдение требований к штатному расписанию, в 7,4% — нарушения требований к организации деятельности медицинской организации [3]. Отмечена взаимосвязь выявленных нарушений с жалобами на качество оказания медицинской помощи со стороны граждан [3].

Росздравнадзор в ходе проведения проверок в рамках государственного контроля не проводит анализ степени востребованности оборудования, закупаемого в соответствии с требованиями порядков по соответствующим профилям9. Сообщается о случаях, в которых при недостаточной эффективности использования (в том числе из-за отсутствия показаний к применению) уже имеющегося оборудования Росздравнадзор выносит предписание о приобретении медицинской организацией дополнительного оборудования в соответствии с требованиями порядка, например, по профилю «стоматология» [8]. Представители стоматологического экспертного сообщества считают, что необходимы пересмотр и совершенствование порядка оказания медицинской помощи по профилю «стоматология», в том числе пересмотр требований к оснащению медицинских организаций [8].

Таким образом, наибольшее внимание экспертного сообщества привлечено к таким структурным элементам порядков, как стандарты оснащения и рекомендуемые штатные нормативы медицинских организаций и их структурных подразделений. В то же время указанные структурные элементы представляют наиболее конкретизированные сведения, в том числе в соответствии с номенклатурой медицинских и фармацевтических работников10.

С одной стороны, этапы оказания медицинской помощи и иные сведения, включаемые в действующие порядки в соответствии с требованиями к их структуре, представляют для исследователей минимальный интерес ввиду недостаточной проработки данных разделов. С другой стороны, этапность оказания медицинской помощи, лежащая в основе маршрутизации пациентов, и конкретизация особенностей ока-

9Приказ Минздравсоцразвития России от 07.12.11 №1496н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях».

10Приказ Минздрава России от 20.12.12 №1183н «Об утверждении номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников».

зания медицинской помощи являются необходимым условием организации и оказания медицинской помощи, отвечающей всем требованиям к ее качеству.

Разработка стандартизированной формы (шаблона) порядка оказания медицинской помощи

В соответствии со статьей 37 Федерального закона №323-ФЗ медицинская помощь организуется и оказывается в том числе на основании положений об оказании медицинской помощи по ее видам, в связи с чем в ходе разработки стандартизированной формы порядка оказания медицинской помощи определены основные разделы, необходимые для описания структуры оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи по профилю, заболеванию или состоянию:

— первичная доврачебная медико-санитарная помощь;

— первичная врачебная медико-санитарная помощь;

— первичная специализированная медико-санитарная помощь;

— специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь;

— скорая медицинская помощь;

— паллиативная медицинская помощь. Каждый из указанных разделов содержит структурированные сведения в виде типового перечня подразделов, включающих отсылочные нормы и стандартизированную информацию об особенностях оказания медицинской помощи по профилю, заболеванию или состоянию. По каждому подразделу приведены рекомендации по заполнению с указанием источников сведений и НПА. В таблице приведены типовой перечень подразделов и соответствующие рекомендации по предоставлению в них сведений.

В разработанной стандартизированной форме порядка впервые предложен раздел «Основные понятия», содержащий термины и определения, применяемые при разработке порядка по профилю, заболеванию и состоянию (заболеваниям и состояниям). Кроме того, впервые в структуре порядка выделены новые приложения, такие как регламент диспансерного наблюдения при оказании медицинской помощи по профилю, регламент информационного взаимодействия при оказании медицинской помощи, а также перечень видов лицензий на осуществление медицинской деятельности по смежным профилям медицинской помощи, необходимых для оказания медицинской помощи по рассматриваемому профилю (комплексность медицинской помощи).

Регламент диспансерного наблюдения рекомендован к введению в структуру порядков оказания медицинской помощи как обязательный в целях снижения нагрузки на систему здравоохранения путем сокращения числа госпитализаций из-за декомпенсаций заболеваний или из-за возникновения осложнений. В данном разделе необходимо описывать прин-

ципы формирования групп диспансерного наблюдения по рассматриваемому профилю; категории граждан, подлежащих диспансерному наблюдению; правила организации диспансерного наблюдения по рассматриваемому профилю; условия постановки на диспансерное наблюдение и снятия с него; периодичность необходимого обследования пациентов в целях своевременного выявления, предупреждения осложнений, обострений заболеваний, иных состояний, их профилактики и осуществления лечения и медицинской реабилитации указанных лиц (по рассматриваемому профилю); обязанности врача, осуществляющего диспансерное наблюдение (по рассматриваемому профилю). Несмотря на наличие действующего НПА по вопросам диспансерного наблюдения взрослого населения11, целесообразна его детализация или представление регламента диспансерного наблюдения в форме отдельного приложения к порядку в связи с недостаточным охватом указанным НПА как заболеваний и состояний, так и специальностей медицинских работников.

В регламенте информационного взаимодействия при оказании медицинской помощи следует указывать сведения об особенностях форм первичной медицинской документации, форм и бланков для целей организации медицинской помощи, регламентов ведения регистров, требований к информационным системам в здравоохранении. В настоящее время стандартизация данного раздела возможна лишь частично из-за отсутствия ряда НПА, однако впоследствии, при запуске ЕГИСЗ, все перечисленные сведения будут интегрированы в ЕГИСЗ и предстанут в виде отсылочной нормы.

По вопросам комплексности оказания медицинской помощи по данному профилю соответствующее приложение к порядку должно содержать сведения о лицензиях на оказание работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность по иным профилям медицинской помощи, определенным разработчиками порядка как смежные. При этом на усмотрение разработчиков допускается часть работ (услуг) обеспечить в одной медицинской организации, а часть, например диагностические исследования, консультации узких специалистов, обеспечить в сторонних медицинских организациях, в том числе на договорной основе.

Для разработки порядков оказания медицинской помощи в соответствии со стандартизированной формой (шаблоном) необходимы: — проведение анализа НПА, регламентирующих

вопросы оказания медицинской помощи в целях определения единообразных подходов к орга-

11Приказ Минздрава России от 20.12.12 №1183н «Об утверждении

номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников».

низации медицинской помощи и формирования справочников (положения об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, требования к размещению медицинских организаций, программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи). Так, например, в действующих НПА отсутствуют понятия «этап оказания медицинской помощи» и «уровень оказания медицинской помощи»;

— проведение анализа существующих и разработка необходимых НПА, регламентирующих правила проведения лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных диагностических исследований;

— проведение анализа НПА, регламентирующих классификации в сфере здравоохранения (номенклатура медицинских организаций, номенклатура профилей медицинской помощи, номенклатура коечного фонда по профилям медицинской помощи, номенклатура должностей медицинских работников и фармацевтических работников, номенклатура медицинских услуг, номенклатурная классификация медицинских изделий по видам и так далее);

— разработка отсутствующих справочников в целях единообразного применения понятий в разных порядках оказания медицинской помощи (номенклатура подразделений и помещений медицинских организаций, перечни показаний для направления на консультации, показаний для госпитализации, для установления диспансерного наблюдения, перечень методов лечения и многое другое).

Обсуждение

Согласно статье 37 Федерального закона З23-Ф312, структура и содержание порядков определены только в общих чертах, без конкретизации, при этом в отличие от клинических рекомендаций и стандартов медицинской помощи в отношении порядков отсутствуют подзаконные акты по вопросам регламентации их разработки. В литературе не обнаружены публикации по вопросам регламентации разработки, определения структуры и состава сведений, включаемых в порядки. Фактически это означает, что актуализация и разработка порядков определяются только сложившейся практикой среди разработчиков, следовательно, инструмент стандартизации данного процесса имеет большое значение. Учитывая, что в действующем законодательстве отсутствуют НПА и документы, устанавливающие требования к структуре и содержанию порядков, представленная стандартизированная фор-

12Федеральный закон от 21.11.11 №323-Ф3 (ред. от 08.06.20) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (статья 37).

ма может быть использована в качестве основы для разработки подобных требований на законодательном уровне. В свою очередь, представленная в литературе [5—8] критика отдельных порядков оказания медицинской помощи и их структурных элементов дополнительно подчеркивает необходимость стандартизации и структурирования сведений, включаемых в порядки.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Представленная стандартизированная форма порядка оказания медицинской помощи имеет ряд характерных особенностей, определяющих предпосылки для применения ее для целей цифровизации. Каждый вид или подвид медицинской помощи описан в виде отдельного блока, содержащего информацию в структурированном виде. Структура всех разделов, содержащих типовые перечни сведений, и приложения к порядку созданы с учетом требований к стандартизации сведений, в том числе на основании классификаторов и справочников, как уже включенных в нормативную справочную информацию Минздрава России, так и тех, которые необходимо разработать. При этом отдельные виды медицинской помощи могут не указываться в порядке оказания медицинской помощи — на усмотрение его разработчиков. Так, например, в действующем порядке оказания медицинской помощи по профилю «гериатрия»13 отсутствует высокотехнологичная медицинская помощь, что может быть также отражено в стандартизированной форме порядка. Кроме того, к особенностям стандартизированной формы относится обязательное применение отсылочных норм во всех случаях, где это возможно, в том числе в части сроков ожидания медицинской помощи. В то же время к ограничениям представленного подхода к стандартизации порядков следует отнести отсутствие ряда справочников и классификаторов в сфере здравоохранения, что ограничивает возможности структурирования и детализации сведений, в том числе в части этапов оказания медицинской помощи и некоторых частных вопросов организации лечебно-диагностических процессов.

Необходимо подчеркнуть, что в разработанной стандартизированной форме порядка структура приложений по вопросам правил организации деятельности структурных подразделений, рекомендуемых штатных нормативов и стандартов оснащения сохранена в привычном виде так, как это представлено в действующих порядках оказания медицинской помощи. Исходя из изложенного, очевидно, что разработка и актуализация порядков оказания медицинской помощи в соответствии с представленной стандартизированной формой не требуют внесения изменений в действующие НПА.

13Приказ Минздрава России от 29.01.16 №38н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «гериатрия».

Таблица. Типовой перечень подразделов и рекомендации по представлению сведений об организации оказания медицинской помощи

Table. Typical list of subsections and recommendations for providing information on medical care organization

Наименование подраздела

Рекомендации по заполнению подраздела

Условия оказания медицинской помощи в рамках ее вида

Регламент обращения и/или направления пациента в целях оказания медицинской помощи в рамках ее вида

Сроки ожидания медицинской помощи в рамках ее вида

Условия направления пациента в целях оказания медицинской помощи в рамках ее вида

Кадры, оказывающие медицинскую помощь в рамках ее вида

Объем оказания медицинской помощи в рамках ее вида

Медицинские организации и/или структурные подразделения медицинских организаций, оказывающие медицинскую помощь по профилю в рамках ее вида Виды медицинской помощи, для получения которых может быть направлен пациент

Сроки направления пациента в целях оказания медицинской помощи

В данном подразделе необходимо перечислить возможные условия оказания медицинской помощи по рассматриваемому профилю (амбулаторные условия, условия дневного стационара, стационарные условия) в разрезе форм медицинской помощи (экстренная, неотложная, плановая) В данном подразделе необходимо определить перечень медицинских работников14, которые могут направить пациента для оказания данного вида медицинской помощи в зависимости от условий оказания медицинской помощи, а также указать возможность самостоятельного обращения пациента за медицинской помощью. Стандартизация данного подраздела обеспечивается действующим

законодательством

При заполнении данного подраздела необходимо установить сроки ожидания получения пациентом данного вида медицинской помощи в соответствии с требованиями Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи15 (далее — Программа) в виде отсылочной нормы. Дополнительно в данном подразделе могут быть конкретизированы сроки, которые не отражены в Программе (например, срок направления на молекулярно-генетические исследования после гистологической верификации при оказании медицинской помощи по профилю «онкология»)

В данном подразделе указываются общие показания к оказанию рассматриваемого вида медицинской помощи по профилю в разрезе возможных условий оказания медицинской помощи с учетом клинических рекомендаций для определения показаний для направления в рамках профиля медицинской помощи, заболевания и состояния (декомпенсация, нетипичное течение и т.д.). При этом для целей стандартизации необходимо создание справочника типовых показаний для направления

пациента

При заполнении данного подраздела указываются перечень медицинских работников, обладающих необходимыми навыками и компетенциями для оказания рассматриваемого вида медицинской помощи по данному профилю, а также перечень медицинских работников смежных специальностей, наделенных правом оказания медицинской помощи в особых обстоятельствах, например в случае оказания медицинской помощи в экстренной/неотложной формах. Стандартизация данного раздела обеспечивается действующим законодательством16 В данном подразделе указываются общие функции медицинских работников по профилактике, диагностике, лечению и медицинской реабилитации в разрезе условий оказания медицинской помощи без дублирования функций соответствующих структурных подразделений медицинской организации. Указывается конкретизация компетенций, перечисленных в профессиональных стандартах по соответствующей специальности. При этом для целей стандартизации необходимо создание справочника типовых компетенций медицинских работников на основании профессиональных стандартов с учетом клинических рекомендаций В данном подразделе указывается перечень типов медицинских организаций и их структурных подразделений в соответствии с действующим законодательством17, в которых предусмотрена возможность оказания рассматриваемого вида медицинской помощи по профилю. При этом для целей стандартизации необходимо создание гармонизированного справочника номенклатуры структурных подразделений медицинских организаций и номенклатуры медицинских организаций

При заполнении данного подраздела необходимо указывать перечень возможных видов медицинской помощи, для получения которых может быть направлен пациент после оказания медицинской помощи в рамках рассматриваемого ее вида. При этом для целей стандартизации необходимо создание справочника типовых показаний к направлению пациента для оказания других видов медицинской помощи, устанавливающего соответствия между различными видами медицинской помощи и различными профилями медицинской помощи В данном подразделе необходимо конкретизировать сроки направления пациента для оказания медицинской помощи по прочим ее видам. Указанные сроки должны соответствовать требованиям, установленным Программой18, в том числе в виде отсылочных норм. В данном подразделе могут быть конкретизированы сроки, которые не урегулированы в Программе (например, предельный срок ожидания высокотехнологичной медицинской помощи при определенных заболеваниях и состояниях (группах заболеваний и состояний))

14Приказ Минздрава России от 20.12.12 №1183н «Об утверждении номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников».

15Федеральный закон от 21.11.11 №323-ФЗ (ред. от 08.06.20) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (статья 37).

16Приказ Минздрава России от 20.12.12 №1183н «Об утверждении номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников».

17Приказ Минздрава России от 06.08.13 №529н «Об утверждении номенклатуры медицинских организаций».

18Федеральный закон от 21.11.11 №323-ФЗ (ред. от 08.06.20) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (статья 80).

Заключение

Разработка порядков оказания медицинской помощи в соответствии со стандартизированной формой (шаблоном) позволит:

— унифицировать процесс разработки, а также структуру и содержание самих порядков оказания медицинской помощи;

— «оцифровать» порядки оказания медицинской помощи в целях их последующей интеграции с ЕГИСЗ, в том числе с ВИМИС по каждому профилю оказания медицинской помощи;

— обеспечить полный объем сведений в порядке оказания медицинской помощи по каждому профилю, включая подходы к оказанию медицинской помощи по профилю на уровне первичного звена здравоохранения и конкретизацию маршрутизации пациента в зависимости от состояния пациента, отсутствующих в настоящее время в большинстве порядков оказания медицинской помощи;

— обеспечить преемственность клинических рекомендаций и порядков оказания медицинской помощи в части:

• обеспечить достаточность коечного фонда и кадрового потенциала, исходя из сведений об эпи-

демиологии заболеваний и состояний в клинических рекомендациях;

• обеспечить достаточность методов диагностики (в случае если методы диагностики есть в клинических рекомендациях, то в составе медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по профилю, должны быть соответствующие диагностические подразделения);

• обеспечить достаточность методов лечения (в случае если методы лечения есть в клинических рекомендациях, то в порядке оказания медицинской помощи должно быть перечислено соответствующее оборудование).

Разработка и актуализация порядков оказания медицинской помощи в соответствии со стандартизированной формой (шаблоном) в цифровом формате требует совместной работы экспертов-методологов с профильными специалистами, а также предполагает регулярную актуализацию порядков в соответствии с изменениями в ходе обновления клинических рекомендаций.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES

1. Запевалин П.В., Кицул И.С. Методические подходы к оценке соответствия деятельности медицинских организаций порядкам оказания медицинской помощи. Менеджер здравоохранения. 2019;1:15-23.

Zapevalin PV, Kitsul IS. Methodological approaches to the assessment of compliance of activity of medical organizations order of rendering of medical care. Menedzher zdravookhraneniya. 2019; 1:15-23. (In Russ.).

2. Абушов Р.И. Проблемы правового регулирования медицинской деятельности в Российской Федерации. Актуальные вопросы права и отраслевых наук. 2015;1(1):76-81. Abushov RI. Issues of legal regulation of medical practice in the Russian Federation. Aktual'nye voprosy prava i otraslevykh nauk. 2015;1(1):76-81. (In Russ.).

3. Мурашко М.А., Куприянов М.Ю. Законодательное обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья и контроль за их соблюдением. Вестник Росздравнадзора. 2013;6:5-10. Murashko MA, Kupriyanov MYu. Legislative support and enforcement of the rights of citizens in health protection. Vestnik Ros-zdravnadzora. 2013;6:5-10. (In Russ.).

4. Трепель В.Г., Полинская Т.А., Шишов М.А. Контроль за соблюдением требований порядков оказания медицинской помощи: опыт территориального органа Росздравнадзора по Ростовской области. Вестник Росздравнадзора. 2013;5:14-16. Trepel VG, Polinskaya TA, Shishov MA. Monitoring of compliance with the medical care procedure: the experience of Ro-szdravnadzor's territorial branch in the Rostov region. Vestnik Ros-zdravnadzora. 2013;5:14-16. (In Russ.).

5. Лактионова Л.В. Опыт внедрения порядков и стандартов оказания медицинской помощи на примере федерального научно-клинического центра. Главный врач: хозяйство и право. 2012;4:7-14.

Laktionova LV. Experience in implementing procedures and standards for medical care on the example of the Federal research and clinical center. Glavnyj vrach: khozyajstvo ipravo. 2012;4:7-14. (In Russ.).

6. Запевалин П.В., Кицул И.С., Таевский Б.В. Этапы развития порядков оказания медицинской помощи в современной России. Современная наука: актуальные проблемы теории и практики. Серия: естественные и технические науки. 2017;3-4:86-93.

Zapevalin PV, Kitsul IS, Taevsky BV. Stages in the development of procedures for delivering medical care in modern Russia. Sovre-mennaya nauka: aktual'nye problemy teorii ipraktiki. Seriya: estest-vennye i tekhnicheskie nauki. 2017;3-4:86-93. (In Russ.).

7. Запевалин П.В., Таевский Б.В. Некоторые аспекты реализации порядка оказания медицинской помощи по профилю офтальмология на примере Иркутской области. Казанский медицинский журнал. 2017;98(5):817-821.

Zapevalin PV, Taevsky BV. Some aspects of realizing the order for ophtamologic service as exemplified by Irkutsk oblast. Kazanskij meditsinskijzhurnal. 2017;98(5):817-821. (In Russ.).

8. Данилов Е.О. Порядки оказания медицинской помощи и проблемы их применения в стоматологии. Институт стоматологии. 2015;69(4):30-31.

Danilov EO. Procedures for providing medical care and problems of their application in dentistry. Institutstomatologii. 2015;69(4):30-31. (In Russ.).

Поступила 20.07.2020 Received 20.07.2020 Принята к печати 24.07.2020 Accepted 24.07.2020

СТАНДАРТИЗАЦИЯ ПОРЯДКОВ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Текст научной статьи по специальности «Прочие медицинские науки»

Аннотация научной статьи по прочим медицинским наукам, автор научной работы — Серяпина Ю.В., Железнякова И.А., Омельяновский В.В., Кравцов А.А., Михайлов И.А.

Похожие темы научных работ по прочим медицинским наукам , автор научной работы — Серяпина Ю.В., Железнякова И.А., Омельяновский В.В., Кравцов А.А., Михайлов И.А.

STANDARDIZATION OF THE ORDERS ON MEDICAL CARE PROVISION IN THE RUSSIAN FEDERATION

Текст научной работы на тему «СТАНДАРТИЗАЦИЯ ПОРЯДКОВ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ»