CC BY
112
УДК 615.015 Вестник СПбГУ. Сер. 11. 2012. Вып. 2
И. М. Бурыкин, Г. Н. Алеева, Р. Х. Хафизьянова
МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ РАЗРАБОТКИ ЭФФЕКТИВНОЙ СИСТЕМЫ ВОЗМЕЩЕНИЯ ЗАТРАТ В ГОСУДАРСТВЕННОЙ СИСТЕМЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет»
Стратегией национальной безопасности любого государства является предоставление качественной, безопасной и доступной медицинской помощи для граждан. В то же время ресурсы общества ограничены и обеспечить финансирование растущих потребностей здравоохранения в современных условиях не по силам даже развитым государствам. В условиях ограниченности ресурсов к системе здравоохранения предъявляется важное требование — повышение ее эффективности, т. е. получение максимального результата на единицу вложенных ресурсов.
Несмотря на большое число публикаций, посвященных проблемам экономики здравоохранения, в доступной литературе исследования, посвященные критической оценке и анализу эффективности медицинской помощи после внедрения различных систем оплаты, встречаются крайне редко. Это свидетельствует о необходимости разработки подобных проблем и формирования единой концепции построения системы возмещения затрат в Российской Федерации. Разработка данных вопросов позволит в значительной мере стимулировать инновационное развитие отечественного здравоохранения [1].
Важным элементом управления здравоохранением, напрямую связанным с эффективностью, является система возмещения затрат (СВЗ) (reimbursement system), которая определяет принципы оплаты и стоимость медицинской помощи. При ее разработке и совершенствовании необходимо стремиться к такому уровню, который позволил бы каждому медицинскому учреждению, функционирующему в системе обязательного медицинского страхования, возмещать финансовые средства по возможности в полном соответствии с его вкладом за оказание медицинской помощи населению. Методы оплаты, по мнению ряда исследователей, являются наиболее мощным инструментом управления качеством медицинской помощи, поскольку основаны на стремлении медицинского учреждения к получению экономической выгоды [2].
Доказано, что стационарная медицинская помощь является наиболее дорогой по сравнению с амбулаторно-поликлинической. Причиной этого являются: усложнение медицинских технологий, увеличение стоимости оборудования, повышение квалификации и специализации персонала учреждений. Рациональная организация стационарной медицинской помощи является основным направлением повышения эффективности здравоохранения, адекватного использования финансовых средств и снижения налогового бремени на экономику страны.
В отечественной литературе, несмотря на анализ вопросов экономических параметров здравоохранения, отсутствует однозначное определение понятия СВЗ и его составляющих компонентов. Термины: «тарифная политика», «стоимость медицинской
© И. М. Бурыкин, Г. Н. Алеева, Р. Х. Хафизьянова, 2012
помощи», «порядок оплаты» отражают лишь часть вопросов, связанных с оплатой за оказание медицинской помощи.
В настоящей работе под системой возмещения затрат подразумевается комплекс организационных мероприятий и управленческих принципов, регулирующих процессы передачи финансовых средств между субъектами, участвующими в организации оказания медицинской помощи. Основными компонентами СВЗ являются: тарифо-образование — принципы формирования стоимости медицинской помощи; система оплаты — правила, по которым учреждениям здравоохранения возмещаются затраты; система контроля — методология контроля за использованием учреждениями, представляющими медицинскую помощь, выделенных ресурсов.
Все методы по способу оплаты за лечение пациента в стационаре делятся на два основных типа: ретроспективные и проспективные. Ретроспективные СВЗ основаны на оплате по фактически оказанному объему медицинской помощи в стационаре. При таком подходе учреждение формирует счет, который содержит все медицинские услуги, включая медикаменты и расходные материалы, предоставленные пациенту в учреждении за период госпитализации. Основным недостатком подобной системы является прямая заинтересованность медицинских работников в количественных характеристиках оказанной медицинской помощи. Различными исследователями было показано, что такая система стимулирует медицинский персонал к назначению большого количества «не рекомендованных», малоэффективных или бесполезных медицинских процедур. Поэтому практически все развитые страны мира, начиная с 80-х годов начали поэтапный переход к использованию альтернативных способов оплаты [3, 4].
При таком подходе среднестатистическая стоимость пациента возмещается исходя из заранее установленных критериев: возраст пациента, сопутствующие осложнения, технология проведенного лечения. Пациенты, имеющие сходные показатели критериев, формируют диагностически связанную группу, в которой стоимость их лечения равнозначна.
Первая проспективная система, разработанная в Ельском университете, получила название DRG (Diagnostic related group) или «диагностические связанные группы» [1]. В этой системе тариф за пребывание пациента в стационаре устанавливается заранее и зависит от группы, к которой больной будет отнесен после выписки. Группы формируются на основе международной классификации болезней (МКБ-10) и включают случаи госпитализации, сходные по затратам, и с экономической точки зрения являются изоресурсными.
Использование этой системы позволило разрешить основную проблему ретроспективных систем — повышение стоимости за счет необоснованного увеличения количества медицинских процедур, связанных с асимметрией информации между плательщиком и поставщиком медицинских услуг [5]. DRG система показала себя эффективной и широко используется в США, Австралии. В Европе в течение последних десяти лет большинство стран перешли на различные проспективные системы, в частности, в Италии система была введена с 1997 г. С 2003 г. система DRG введена во всех клиниках Германии, а с 2004-го — в ряде клиник Финляндии и Австрии. Ключевым аргументом внедрения этой системы во многих странах стала прозрачность системы DRG для осуществления контроля со стороны страховщиков и государства и возрастание расходов на здравоохранение. Прозрачность тарифа и равные условия оплаты
медицинской помощи являются условием формирования эффективной конкуренции между учреждениями.
В Российской Федерации переход от бюджетно-сметного финансирования к страховому начался только с 90-х годов прошлого века. В качестве систем оплаты использовались оплата за услугу (fee-for-service) и оплата за койко-день (per diem system). Повышение финансовой самостоятельности учреждений и роли финансового компонента сопровождались рядом негативных последствий: рост объема платных услуг, снижение эффективности учреждений здравоохранения, увеличение роли прибыли в процессе предоставления медицинской помощи. Попытки адаптации зарубежного опыта в нашей стране сопровождались сложностями, связанными со слабым развитием ресурсной базы и практически полным отсутствием систем управленческого учета. Сходной с системой DRG в Российской Федерации были системы оплаты на основе клинико-статистических групп (КСГ) и медико-экономических стандартов (МЭС). Несмотря на большое количество публикаций, в доступной отечественной литературе нами не обнаружено работ, посвященных эффективной методологии их построения, а также фактическим результатам внедрения КСГ и МЭСов.
Зарубежный опыт использования проспективных систем оплаты за оказание медицинской помощи позволил выявить их негативные стороны. Мотивация к повышению прибыльности медицинской помощи стимулирует медицинский персонал к манипулированию DRG группами с целью повышения возмещаемых затрат, что, в конечном итоге, приводит к снижению эффективности и доступности медицинской помощи. Выделяют несколько основных приемов манипулирования группами: «снятие сливок», экономия, отбрасывание и использование лазеек [6]. «Снятие сливок» ("creaming") — наиболее часто встречающееся явление, основанное на предпочтении в приеме тех пациентов, ожидаемые затраты на лечение которых меньше стоимости по DRG. Экономия ("skimping") — снижение объема оказания медицинской помощи для повышения прибыльности госпитализации пациентов. Отбрасывание ("dumping") — отказ в приеме пациентов, ожидаемые затраты на лечение которых выше стоимости по DRG [7]. Использование лазеек ("DRG-creep") — манипулирование диагнозами пациентов в сторону большего обращения к DRG, имеющих большую стоимость [8, 9]. Одним из наиболее негативных последствий является также сокращение объемов медицинской помощи за счет ограничения доступности дорогостоящих медицинских услуг и материалов. За счет этого оплата в рамках DRG группы становится профицитной, а качество медицинской помощи снижается [6].
Выходом из создавшейся ситуации является использование смешанной системы оплаты, в которой лишь часть медицинских услуг оплачивается отдельно от стоимости проведенных пациентом койко-дней по факту их выполнения. Это позволяет разрешить противоречие, связанное с негативными факторами, присущими проспективной и ретроспективной системам. В настоящее время системы, использующие только исключительно ретро- или проспективный подход, практически отсутствуют, и в системах здравоохранения развитых стран используются смешанные системы, сочетающие в себе позитивные элементы обеих систем. Однако, учитывая, что ведущую роль в таких системах играет проспективный компонент, в настоящей работе нами будет рассматриваться термин «проспективная система».
Литература, посвященная методическим подходам к построению системы возмещения затрат, также крайне скудна. Для понимания функционирования проспек-
тивной системы оплаты медицинской помощи проведем анализ ее компонентов: используемые кодификаторы, структура DRG групп, критерии дифференциации степени тяжести заболеваний, медицинские услуги и расходные материалы, оплачиваемые по фактическим объемам (fee-for-service) (рис. 1).
Рис. 1. Структура проспективной системы возмещения затрат за оказание медицинской помощи
Мы полагаем, что наиболее интересным представляется опыт Германии. В этой стране здравоохранение поэтапно, в достаточно короткие сроки было полностью переведено на смешанную систему возмещения затрат. В 2000 г. правительством Германии было принято решение об использовании Австралийской системы DRG как основы построения германской системы, получившей наименование G-DRG. Поэтапно под специфику германской системы здравоохранения были адаптированы кодификатор заболеваний и перечень медицинских вмешательств, которые были трансформированы в ICD-10-GM (Германская модификация МКБ -10 с учетом клинической модификации) и OPS (перечень медицинских манипуляций). После пилотного внедрения первая версия G-DRG состояла из 664 кодов DRG групп.
Поскольку в здравоохранении Германии определенная доля медицинской помощи выполняется частными учреждениями, новая система оплаты внедрялась поэтапно. В 2003 г. использование системы оплаты было добровольным, а с 2004 г. — все медицинские учреждения, относящиеся к системе государственного здравоохранения, работают в проспективной системе возмещения затрат, основанной на DRG группах. На заключительном этапе была осуществлена конвергенция тарифов различных регионов Германии и приведение их в единую систему. Германская G-DRG была спроектирована как «развивающаяся система». Ее разработку осуществил InEK (Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH), который и на настоящий момент занимается дальнейшим совершенствованием системы на основе обработки ежегодно поступающих от учреждений данных и адаптации перечня DRG.
Структурными компонентами СВЗ являются классификаторы. В Австралии, Германии, США и большинстве других стран действует МКБ-10 c клинической модификацией. В Российской Федерации также используется международная классификация болезней 10 пересмотра, однако клиническая адаптация для эффективного исполь-
зования в практической медицине не проводилась. Вторым важным кодификатором является перечень DRG групп. Для каждой страны, использующей DRG систему, он является единым для всех субъектов, участвующих в обеспечении государственных систем страхования. В Российской Федерации установленной базовой классификации изоресурсных групп (DRG, КСГ) пока не имеется, поэтому, как правило, каждым субъектом РФ разрабатывается индивидуальный их перечень. Следовательно, сопоставить эффективность СВЗ различных субъектов не представляется возможным. Классификатор простых медицинских услуг, утвержденный МЗ РФ в 2004 г., построен на иных принципах, чем IC-10 или OPS, что не позволяет напрямую проводить сопоставление стоимости медицинских услуг в различных регионах.
Анализ и сопоставление элементов СВЗ различных стран позволяет выявить определенные закономерности. Число изоресурсных DRG групп и изменение их количества колеблется в промежутке от 600 до 1200 (табл. 1). В Австралийской системе число групп практически не изменилось, в то время как в Германской с момента внедрения число групп значительно повысилось.
Табпица 1. Сравнительная характеристика систем DRG различных стран
Название системы DRG G-DRG AR-DRG AP-DRG NordDRG
Страна Германия Австралия США Скандинавские страны (Дания, Финляндия, Норвегия, Швеция, Исландия)
Число DRG групп 664-1100 661-698 641 500
Учет степени сложности случая Используется Используется Используется Используется
Дата внедрения 2004 1996 1998 1995
Оплата медицинских услуг Отдельно Отдельно Отдельно Отдельно
Оплата лекарственных препаратов Отдельно Отдельно Отдельно Отдельно
Одним из вопросов обеспечения адекватности оплаты расходов медицинского учреждения является учет степени сложности случая госпитализации больного. Даже в пределах одной группы разброс затрат будет разный, поскольку расходы будут зависеть от тяжести заболевания, наличия сопутствующих заболеваний (диабет, артериальная гипертензия, сердечная недостаточность, хроническая обструктивная болезнь легких и др.). Для учета этих факторов при оплате в австралийской и германской системе DRG проводится учет степени сложности случая медицинской помощи, основанный на расчете индексов осложнений и сопутствующей патологии (CCLs, Complication and Comorbidity Levels) и сложности случая оказания медицинской помощи (PCCL, Patient Clinical Complexity Level). Уровень сложности зависит от выполненной технологии лечения, осложнений и сопутствующих заболеваний. Чем более тяжелый случай, тем более высокая оплата возмещается медицинскому учреждению. При этом для присвоения того или иного уровня используются четкие формализуемые критерии, исключающие возможность субъективной интерпретации или искажения.
Следует отметить, что в отдельных сферах медицинской практики использование DRG оказалось нецелесообразным, поскольку по характеру оказываемая медицинская помощь была ближе к социальной. В Германии медицинскими учреждениями, которые не работают в системе DRG, являются стационары психиатрического профиля, финансирование которых осуществляется по стоимости койко-дня [10]. В Эстонии по системе «оплата за услугу/койко-день» проводится в стационарах, оказывающих фтизиатрическую, психиатрическую, реабилитационную и сестринскую помощь [11].
Важным компонентом проспективной системы оплаты являются оплачиваемые отдельно (по каждому случаю) расходные материалы. Ежегодно на рынке появляется большое число новых материалов, однако по критерию польза/затраты включение всех расходных материалов невозможно. Как правило, к медицинским расходным материалам, оплачиваемым отдельно, относятся расходные материалы, по стоимости сопоставимые со стоимостью койко-дня: стенты, проводники, баллоны, кардиостимуляторы; высокозатратные устройства: протезы, кардиостимуляторы и др. [12].
Оплата стоимости лекарственных препаратов может в различных системах сильно различаться. В одних случаях стоимость возмещается в рамках стоимости DRG группы, а в других — стоимость медикаментов возмещается отдельно. Смешанным вариантом является возмещение стоимости отдельных дорогостоящих лекарственных препаратов. В действующей системе, принятой в Российской Федерации, стоимость медикаментов возмещается в составе стоимости койко-дня, а отдельные дорогостоящие препараты могут быть возмещены в рамках различных систем льготного обеспечения и предоставления высокотехнологичной медицинской помощи.
Вместе с тем существует порог возмещения затрат DRG системы. В Германской DRG системе срок пребывания в стационаре может составлять от 1 до 21 дня с момента госпитализации, при этом сумма оплаты остается без изменений вне зависимости от фактического пребывания пациента в стационаре. Если же по медицинским показаниям больному требуется лечение свыше 21 дня, за каждый день дополнительно взимается фиксированная плата. Такой подход эффективен в случае оказания медицинской помощи тяжелым пациентам, требующим длительного лечения [13].
Дополнительные выплаты на законченный случай оказания медицинской помощи сильно варьируют в зависимости от страны. В Германской системе оплаты дополнительно к ставке DRG взимается комплекс надбавок (контроль качества, системная, федеральная и т. п.), но не более 5 евро за случай. В Финляндии при оплате медицинской помощи дополнительно к ставке DRG взимается ставка приемного отделения, ежедневный взнос за стационарное лечение, имеющий региональную специфику (от 22 до 26 евро), плата за предоставление медицинского отчета (от 20 до 40 евро) [12].
Тарификация медицинской помощи представляет собой особую проблему, в связи с различной стоимостью медицинских услуг различных регионов страны. Благодаря внедрению системы DRG в рамках проводимой реформы в Германии удалось обеспечить выравнивание стоимости медицинской помощи по различным больницам и регионам (землям).
На основании вышеизложенных данных внедрения различных систем оплаты за оказание медицинской помощи при построении проспективной системы возмещения затрат необходимо исходить из следующих задач: повышение прозрачности расчетов при оказании медицинских услуг, учет степени сложности случаев и структуры услуг, распределение финансовых ресурсов в соответствии с медицинскими услугами, фор-
мирование основы для сравнения стоимости медицинской помощи, формирование экономической эффективности, возможность развития и совершенствования системы.
Перейти сразу на использование новой системы практически не удавалось, поэтому большинство стран, недавно перешедших на проспективную оплату, переход на новую систему осуществляло поэтапно. На переходном этапе две системы оплаты работают совместно, позволяя учреждениям и врачам перестроить свою работу в соответствии с новым подходом [11].
Несомненно, первой проблемой является построение эффективной системы кодификаторов и классификаторов (табл. 2). Как уже ранее указывалось, основу классификации заболеваний составляет (разработанная ВОЗ) МКБ-10. В различных странах она используется после модификации для клинического применения. Вторым важным классификатором является классификатор медицинских вмешательств [14]. В Эстонии, в частности, кодификация процедур была адаптирована из Скандинавского перечня медицинских манипуляций (NCSP). По результатам мониторинга было выявлено, что из 8000 тыс. процедур реально использовались только 800. Поэтому было принято решение о разработке собственного классификатора медицинских вмешательств, но при этом сопоставимого с NCSP [11]. В Германии был разработан собственный классификатор медицинских вмешательств OPS [15].
В соответствии с действующей нормативной базой в России для кодификации используется МКБ-10 и утвержденный в 2004 г. «Перечень работ и услуг в здравоохранении». Единого классификатора перечней КСГ групп в РФ пока не утверждено, поэтому его разработку каждый субъект РФ проводит самостоятельно.
Таблица 2. Классификаторы, используемые в различных системах оплаты за оказание
медицинской помощи
Группа классификаторов Классификатор и его разработчики
Заболевания Международная классификация заболеваний (МКБ-10, ICD-10) ВОЗ, с 1980 г.
Международная классификация заболеваний, клиническая модификация (ICD-10-CM); США, Австралия, Германия и др.
Медицинские процедуры International Classification of Procedures in Medicine (ICPM), ВОЗ
International Classification of Health Interventions (ICHI) ВОЗ, с 1978 г.
Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS), США
Medical Tariffs (TARMED), Швейцария
Operationen- und Prozeduren schlussel (OPS), Германия
Australian Classification of Health Interventions (ACHI), Австралия
Canadian Classification of Health Interventions
Осложнения и нарушения здоровья International Classification of Functioning, Disability and Health, ВОЗ, с 1980 г.
Прочие Классификация сестринских манипуляций, Nursing Interventions Classification (NIC), США
Классификация сестринских исходов, Nursing Outcomes Classification (NOC), США
Выбор кодификаторов для построения системы также является этапом, требующим серьезного методического подхода. Мы полагаем, что система классификаторов должна обеспечивать однозначность понимания, адаптируемость и масштабируемость, гибкость их использования.
Построение изоресурсных групп базируется на определенных принципах, основными из которых являются сходное потребление ресурсов и длительность госпитализации. При формировании DRG групп исследователи сталкиваются с противоречиями, связанными с выбором степени детализации групп. С одной стороны, увеличение количества и детализации групп позволяет снизить дисперсию показателя затраченных ресурсов на одного пациента и сделать возмещаемые затраты более адекватными потраченным ресурсам. С другой стороны, чрезмерная детализация приводит к формированию стимулов для манипуляции группами с целью увеличения возмещаемых ресурсов.
Выделяются две стратегии поведения учреждений здравоохранения в условиях различной детализации КСГ групп. Формирование высокодифференцированных отдельных групп стимулирует учреждения к «снятию сливок» и использованию лазеек. В таких условиях доступность медицинской помощи для отдельных категорий граждан, в частности инвалидов и хронических больных, снижается. Учреждения здравоохранения демотивированы к госпитализации отдельных «малорентабельных» групп. Возникает стимул к манипулированию диагнозами и стремлению к завышению тяжести заболевания. В то же время, формирование крупных агрегированных групп не позволяет манипулировать диагнозами и на первое место выходит стратегия, основанная на «экономии» и «отбрасывании». В подобной ситуации снижается качество оказания медицинской помощи, а дорогая и квалифицированная помощь становится недоступной [16].
Исходя их вышеизложенных фактов, основная диллема, которую должны решить специалисты в области управления здравоохранением — это обеспечение баланса уровня агрегирования или «степени детализации». Основная цель — формирование такой системы, которая не позволит учреждениям манипулировать группами или качеством оказания медицинской помощи для достижения большей рентабельности.
В основе первой Йельской системы DRG, разработанной в 1978 г., использовалось около 500 групп [17]. В дальнейшем число групп увеличивалось, и на настоящий момент DRG в различных странах мира содержит от 900 до 1500 групп. По мнению некоторых исследователей, такое количество групп является оптимальным [6].
Было показано, что основными факторами, которые оказывают значимое влияние на длительность госпитализации и стоимость медицинской помощи, являются: диагноз, сопутствующие осложнения, сопутствующие заболевания и выполненная технология лечения (табл. 3) [18]. Эти факторы последовательно оцениваются и кодифицируются при выписке пациента, и на их основе происходит установление DRG группы.
Условно процесс создания любой системы состоит из нескольких этапов. На первом этапе необходимо определить основу для создания классификации и систематизации. На втором этапе необходимо сформировать группы, на третьем этапе определить правила, по которым будет осуществляться кодификация и оплата. На последнем этапе разрабатываются правила пересмотра групп, индикаторы мониторинга.
Таблица 3. Основные факторы системы возмещения затрат, влияющие на стоимость медицинской
помощи
Основной диагноз (Principal Diagnosis) Состояние, которое устанавливается после диагностики и является основной причиной госпитализации пациента. Диагностика включает в себя диагностические тесты, консультации врачей
Сопутствующие осложнения (Complication) Любое состояние, которое увеличивает продолжительность госпитализации (например, послеоперационное кровотечение, гематома и др.)
Сопутствующие болезни (Co-morbidity) Любые существующие состояния или заболевания, которые пациент имел до момента госпитализации. Вторичные диагнозы
Основные процедуры (principal procedure) Процедура, выполняемая для лечения основного заболевания (осложнения основного заболевания), но выполняемая не для диагностической или исследовательской цели
Процесс формирования групп можно представить как поэтапное деление основных диагностических категорий на более мелкие DRG группы в зависимости от существенных критериев, оказывающих влияние на стоимость медицинской помощи. Группы, которые необходимо сформировать на начальном этапе, оптимально обозначать как основные диагностические классы (ОДК). При формировании групп наиболее оптимально следует сочетать экспертный подход, данные зарубежного опыта, утвержденные федеральные стандарты и заболеваемость в регионе. Основной принцип — формирование групп, имеющих минимальную дисперсию показателя затрат на пациента. После формирования экспертного варианта классификатора групп, необходимо оценить количество госпитализаций в данной группе пациентов. При низкой частоте госпитализации по данной группе, оптимально ее исключение путем объединения с другой или выделения в медицинские манипуляции для оплаты по системе fee-for-Бетее.
В Эстонии при адаптации Скандинавской системы DRG групп после внедрения и мониторинга было выявлено, что в 32 из 498 групп случаи госпитализации отсутствовали, при этом 1,5% случаев госпитализации осталось не классифицированными. Основными причинами этого были отсутствие части технологий и отличающийся перечень медицинских услуг [11]. Несмотря на это, наличие основы для разработки позволило в короткие сроки построить эффективную СВЗ в этой стране.
Одной из основных проблем первой системы DRG была равная стоимость пациентов различной степени тяжести в пределах одной группы. Результат поступления большего числа тяжелых пациентов сопровождался появлением дефицита финансовых средств, а большего количества легких пациентов — профицитом. Это формирует негативный стимул и является препятствием к госпитализации тяжелых пациентов [16]. Учет степени тяжести случая оказания медицинской помощи позволяет оценить соответствие комплексности оказываемой медицинской помощи и уровня технологичности медицинского учреждения. Принято считать, что в крупных стационарах медицинская помощь оказывается более комплексно, однако на практике это выполняется не всегда.
Для дифференцированной оплаты медицинской помощи используются различные классификаторы осложнений, степени тяжести заболевания и сложности паци-
ента. В системе США используются моно- (MS-DRGs) и двухфакторные (APR-DRGs) модели оценки степени сложности случая госпитализации по DRG группе (табл. 4).
Таблица 4. Одно- и двухфакторная модель учета степени тяжести случаев оказания медицинской
помощи
Монофакторная модель Отсутствие осложнений и сопутствующих заболеваний (Non-complication or co-morbidity, non-CC)
Сопутствующие осложнения или заболевания (A complication or co-morbidity, CC)
Тяжелые осложнения или сопутствующие заболевания (Major complication or co-morbidity, MCC)
Двухфакторная модель Тяжесть заболевания (Severity of Illness): легкая (Minor) средняя (Moderate) тяжелая (Major) экстремальная (Extreme)
Риск смерти (Risk of Mortality): низкий (Minor) средний (Moderate) высокий (Major) экстремально высокий (Extreme)
В DRG системе есть важное понятие, связанное с оценкой стоимости случая, которое отражает связь между затраченными ресурсами и длительностью госпитализации. При разработке первой DRG системы в Йельском университете использовалась предпосылка равенства использованных ресурсов и длительности пребывания больного в стационаре. В действительности, при равной длительности его пребывания в стационаре, объем израсходованных ресурсов может различаться. Например, госпитализация для проведения имплантации органов и операция по поводу заболеваний желудочно-кишечного тракта могут быть сопоставимы по длительности, однако затраченные ресурсы и стоимость их резко различаются. Для корректировки этого фактора принято использовать весовой коэффициент. При таком подходе стоимость случая равна произведению весового коэффициента и базовой стоимости случая. Чем более высокий весовой коэффициент имеет данная DRG группа, тем более высокая стоимость будет возмещена в рамках оплаты.
Для контроля за использованием дорогих технологий практически во всех DRG системах имеется перечень услуг, возмещаемых в рамках ретроспективной системы (fee-for-service). Данный перечень, как правило, определяется на основании экспертного подхода и финансовой возможности государственной системы здравоохранения. Основой для перечня является классификатор медицинских процедур и тарифы.
Информационные системы являются, как правило, неотъемлемым компонентом построения системы возмещения затрат. Они облегчают внедрение и поддержание системы. Условно по выполняемой функции информационные системы можно разделить на следующие: медицинские информационные системы (электронные истории болезни); DRG классификатор (программа, которая присваивает группу на основании
диагноза, сопутствующих осложнений, выполненных процедур и осложнений на основании определенных алгоритмов); система формирования медицинских счетов; системы принятия и обработки счетов; система анализа и оценки эффективности работы системы.
Наиболее дискутабельными вопросами, возникающими при построении проспективной системы, являются подходы к установлению тарифов на оказание медицинской помощи. Одним из основных постулатов системы DRG является равенство тарифа для обеспечения равных условий при оказании медицинской помощи. Однако данный подход несколько отличается в различных странах. Наличие различий в экономических и географических характеристиках регионов, технологического уровня учреждений требует дифференцированного подхода к установлению тарифов. В США и Австралии поправка на региональный фактор обеспечивается так называемыми региональными коэффициентами. В странах Европы в силу слабых различий между регионами внедрение DRG системы позволило выровнять тарифы между регионами. Пересмотр тарифов на медицинские услуги, стоимость койко-дня практически во всех странах ежегодно проводится различными комиссиями, включающими страховщиков, представителей органов власти и врачебных ассоциаций.
В Германии внедрение системы DRG позволило выровнять стоимость медицинских услуг между различными землями, которые ранее сильно различались [12]. Опыт внедрения DRG системы в Эстонии показал, что внедрение единых тарифов на начальном этапе вызывал негативную реакцию со стороны крупных учреждений здравоохранения в связи с риском потери финансовых средств и включения их в конкурентную среду. Для небольших учреждений регионального уровня данные реформы оказались благоприятными, поскольку позволили обеспечить дополнительный приток финансовых стимулов для совершенствования своей деятельности [11].
Оказывает ли влияние система возмещения затрат на качество и эффективность медицинской помощи? Данному вопросу посвящено большое число исследований, которые свидетельствуют о прямой взаимосвязи между принципами, заложенными в системе возмещения затрат, и процессами оказания медицинской помощи. Система возмещения затрат создает стимулы к развитию тех или иных компонентов оказания медицинской помощи: соотношение амбулаторной и стационарной медицинской помощи, преобладание профилактической или лечебной помощи населению. В свою очередь, манипулируя составляющими СВЗ, можно регулировать эффективность этих процессов и способствовать развитию медицинской помощи.
В Эстонии использование ретроспективной системы оплаты медицинской помощи являлось одной из причин повышения стоимости медицинской помощи. Средняя стоимость случая оказания медицинской помощи возросла более чем на 30% с января 2000 г. по сентябрь 2002 г. Интересно, что стоимость отдельных медицинских услуг при этом возросла на 13%. Это стало причиной ускоренного перехода на использование проспективной DRG системы.
Показано, что использование принципов адекватного возмещения затрат используется для повышения эффективности оказания медицинской помощи при артериальной гипертензии, стимулируя врачей к профилактике данного заболевания и использовании последних рекомендаций и руководств в своей работе [19]. В другом исследовании было установлено, что смешанная СВЗ на основе DRG стимулирует медицинские учреждения к использованию современных медицинских технологий при
оказании медицинской помощи, так как снижение длительности госпитализации и частоты осложнений уменьшают расходы медицинских учреждений [20].
Следует отметить, что единство подходов позволяет сравнивать эффективность национальных систем здравоохранения. Результаты исследования показали, что стоимость лечения 15 наиболее частых хирургических диагнозов в Австралии выше на 8%, чем в Германии [21]. Анализ структуры госпитализации, выполненных хирургических вмешательств по ортопедическому профилю позволил выявить неоднородность затрат на лечение пациентов и уточнить перечень DRG групп для травматологических больных [22]. Анализ эффективности оказания психиатрической помощи в Германии стал основой создания нового этапа ее развития. Оценка эффективности и результативности технологий лечения пациентов позволил предложить новые формы работы психиатрической службы в рамках государственной системы страхования. В частности, одной из форм новой работы является «помощь на дому» [23]. Учитывая факты зависимости эффективности оказания медицинской помощи от СВЗ, в ряде работ обсуждается необходимость установления зависимости между системой оплаты и использованием врачами современных руководств и рекомендаций [24]. В США для сдерживания затрат была запущена программа аудита возмещаемых затрат Medicare Recovery Audit Contractor (RAC) Programm. С 2006 по 2008 г. в рамках данной программы были отклонены страховые счета на сумму более чем 990 млн долл. Анализ структуры причин отклонений показал, что 95% отклонений приходилось на услуги стационара, 40% было связано с необоснованным назначением медицинских услуг и 35% — вследствие некорректного кодирования.
На основании результатов обобщения и критического анализа систем функционирования современного здравоохранения различных стран можно заключить, что более эффективной и перспективной является проспективная система, которая может быть использована при построении национальной системы возмещения затрат и будет способствовать оптимизации системы управления здравоохранением в Российской Федерации.
Литература
1. Хафизьянова Р. Х. Система возмещения затрат как значимый фактор для оптимизации фармакотерапии в учреждениях здравоохранения / Р. Х. Хафизьянова, И. М. Бурыкин, Г. Н. Алее-ва // Медицинский академический журнал. 2010. Т. 10, № 5. С. 154.
2. Buck C. R. Hospitals produce what they are paid for: Costs and patient days / C. R. Buck // Health Care Management Review. 1977 . Vol. 2, N 2. P. 59.
3. FetterR. B. A system for cost and reimbursement control in hospitals / R. B. Fetter, J. D. Thompson, R. Mills // The Yale Journal of Biology and Medicine. 1976. Vol. 49, N 2. P. 123.
4. Lewis S. Prospective pricing and DRGs // West J Med. 1984. Vol. 1, N 140. P. 123-128.
5. Levaggi R. Hospital health care: pricing and quality control in a spatial model with asymmetry of information / R. Levaggi // International Journal of Health Care Finance and Economics. 2005. N 5. P. 327-349.
6. Martinussen P. E. Reimbursement systems, organisational forms and patient selection: evidence from day surgery in Norway / P. E. Martinussen, T. P. Hagen // Health Econ Policy Law. 2009. Vol. 4, Pt. 2. P. 139-158.
7. Ellis R. Creaming, skimping and dumping: provider competition on the intensive and extensive margins // Journal of Health Economics. 1998. Vol. 17. P. 537-555.
8. Busse R. Hospital case payment systems in Europe / R. Busse, J. Schreyogg, P. C. Smith // Health care management science. 2006. Vol. 9, N 3. P. 211-213.
9. Simborg D. DRG creep: a new hospital-acquired disease / D. Simborg // New England Journal of Medicine. 1981. Vol. 304, N 26. P. 1602-1604.
10. Frick U. Hospital financing in in-patient psychiatry via DRG-based prospective payment. The Salzburg experience / U. Frick, W. Barta, H. Binder // Psychiatrische Praxis. 2001. Vol. 28. Suppl. 1. P. 55-62.
11. Overview of Estonian experiences with DRG system Department of Health Economics. Tallinn: Estonian Health Insurance Fund, 2009.
12. Introduction of the new DRG-based reimbursement system in German hospitals — a difficult operation? Experiences and possible solutions from the viewpoint of trauma surgery / Wilke M. H. et al. // Der Unfallchirurg. 2001. Vol. 104, N 5. P. 372-379.
13. Rollnik J. D. Current trends in the length of stay in neurological early rehabilitation / J. D. Rollnik, U. Janosch // Deutsches Árzteblatt international. 2010. Vol. 107, N 16. P. 286-292.
14. Development of a new international classification of health interventions based on an ontology framework / B. T. Paviot et al. // Studies in health technology and informatics. 2011. Vol. 169. P. 749-753.
15. Quality management and strategic consequences of assessing documentation and coding under the German Diagnostic Related Groups system / Schnabel M. et al. // Der Chirurg; Zeitschrift für alle Gebiete der operativen Medizen. 2004. Vol. 75, N 10. P. 1013-1020.
16. Скляр Т. М. Применение клинико-статистических групп в финансировании здравоохранения: международный опыт и российская практика // Материалы научной конференции. XI Международная научная конференция по проблемам развития экономики и общества. Москва, 2011. Т. 2. С. 54-66.
17. Sanderson H. Measuring case mix // British Medical Journa. 1992. Vol. 304, N 4. P. 1067-1068.
18. Schariatzadeh R. Clinic-Internal and External Factors of Length of Hospital Stay / R. Schariatza-deh R., Imoberdorf, P. E. Ballmer // Praxis. 2011. Т. 100, N 2. P. 75-83.
19. The need for transformative innovation in hypertension management / Roark R. F. et al. // Am Heart J. 2011. Sep. Vol. 162, N 3. P. 405-11. Epub 2011 Aug 11.
20. Coronary stents and the uptake of new medical devices in the German system of inpatient reimbursement / C. Henschke, C. Henschke, M. Baeumler et al. // J Interv Cardiol. 2010. Dec. Vol. 23, N 6. P. 546-553.
21. Comparison between the Austrian and German DRG systems in hand surgery / O. Lotter et al. // Unfallchirurg. 2011.
22. Financing of inpatient orthopaedics and trauma surgery in the 2011 G-DRG System / D. Franz et al. // Unfallchirurg. 2011.
23. The new hospital reimbursement system: a chance and a challenge to child and adolescent psychiatry or «much ado about nothing»? / M. Kolch et al. // Z Kinder Jugendpsychiatr Psychother. 2010. Vol. 38, N 6. P. 449-457.
24. Larriviere D. G. Invited Article: Threats to physician autonomy in a performance-based reimbursement system / D. G. Larriviere, J. L. Bernat // Neurology. 2008. Vol. 70, N 24. P. 2338-2342.
Статья поступила в редакцию 20 марта 2012 г.
