CC BY
577
Реформы здравоохранения
© Семенов В.Ю., Самородская И.В., 2014 УДК 614.2:616-082:33
Семенов В.Ю.1, Самородская И.В.2 ОЦЕНКА ЗАТРАТ: СТАНДАРТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И КЛИНИКО-СТАТИСТИЧЕСКИЕ ГРУППЫ
1Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, 119991, Москва, Россия; 2ФГБУ "Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины" Минздрава России, 101000, Москва, Россия
В статье проведен сравнительный анализ методик оценки затрат на госпитальное лечение с помощью медико-экономических стандартов медицинской помощи и клинико-статистических групп. Методика оценки затрат на основе клинико-статистических групп, созданная почти 50 лет назад, получила широкое распространение в ряде стран мира. В России в настоящее время основным способом оплаты медицинской помощи в условиях стационара является оплата за законченный случай лечения на основе медико-экономических стандартов, являющихся очень условно российским аналогом распространенной в мире системы диагностически связанных групп. Тарифы на эти случаи лечения в отличие от клинико-статистических групп рассчитываются на основе утверждаемых Минздравом РФ стандартов оказания медицинской помощи, а не на основе информации, получаемой в результате обобщения случаев лечения реальных пациентов. Ключевые слова: диагностически связанная группа; клинико-статистическая группа; медико-экономический стандарт; стандарт медицинской помощи.
Для цитирования: Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2014; 6: 35—40.
Semenov V.Yu.', Samorodskaia I.V.2 THE EVALUATION OF COSTS: STANDARDS OF MEDICAL CARE AND CLINICAL STATISTIC GROUPS
1The I.M. Sechenov first Moscow medical university of Minzdrav of Russia, 119992, Moscow, Russia
2The state research center of preventive medicine, 101000, Moscow, Russia The article presents the comparative analysis of techniques of evaluation of costs of hospital treatment using medical economic standards of medical care and clinical statistical groups. The technique of evaluation of costs on the basis of clinical statistical groups was developed almost fifty years ago and is largely applied in a number of countries. nowadays, in Russia the payment for completed case of treatment on the basis of medical economic standards is the main mode of payment for medical care in hospital. It is very conditionally a Russian analogue ofworld-wide prevalent system of diagnostic related groups. The tariffs for these cases of treatment as opposed to clinical statistical groups are counted on basis of standards of provision of medical care approved by Minzdrav of Russia. The information derived from generalization of cases of treatment of real patients is not applied.
Key words: diagnostically related group; clinical statistical group; medical economic standard; medical care standard.
For citation: Problemi socialnoii gigieni, zdravoochranenia i istorii medicini. 2014; 6: 35—40.
В странах мира при финансировании стационарной медицинской помощи существуют различия в методических подходах к расчету стоимости (по нормативам, по факту, смешанный подход) и в способах оплаты услуг стационаров (по смете, за законченный случай лечения, по методу глобального бюджета, за отдельные услуги, за число проведенных койко-дней) [1]. Каждый методический подход и способ оплаты имеет свои преимущества и недостатки, о чем подробно описано в литературе [2—5].
Целью данной статьи является сопоставление способов оплаты, основанных на использовании стандартов и клинико-статистических групп.
Несмотря на то что оба способа имеют одну и ту же цель — компенсировать затраты и стимулировать медицинские учреждения, более эффективно использовать ресурсы, имеются существенные различия в методике определения "стоимости" случая и, следовательно, положительные и отрицательные последствия их использования.
Идея объединить пациентов в некие более или менее однородные по клиническим и экономическим показателям группы родилась в США в конце 60-х годов ХХ века. Это было связано с необходимостью сдержать
рост государственных расходов по программе Medicare. Методика классификации случаев стационарного лечения основывалась на допущении, что ресурсное обеспечение для лечения пациентов, относящихся к одной клинической группе, идентично. Предложенная группировка получила название Diagnosis-related groups (DRG) — диагностически связанные группы (ДСГ). В России она имеет название "клинико-статистические группы" (КСГ) [6].
Общая характеристика методики клинико-статистических групп (DRG)
Методика DRG — это методика классификации случаев стационарного лечения, которая основывается на допущении, что ресурсное обеспечение лечения пациентов, принадлежащих к одной группе, идентично. Основой методики является клиническая классификация случаев госпитализации и система кодификаторов [7]. Классификаторы системы DRG учитывают код диагноза, вмешательства, наличие осложнений и сопутствующих заболеваний. Основателями методики DRG являются Robert Barclay Fetter и John Devereaux Thompson (США), которые в 1970 г. предложили классифицировать все случаи госпитализации в стационары
Для корреспонденции: Семенов Владимир Юрьевич, semenov.opora@gmail.com.
неотложной помощи на основе нескольких "признаков" (диагноз, наименование процедуры — операции, возраст, пол) и получили на данную работу грант от государственной финансовой организации (Health Care Financing Administration — HCFA).
Методика DRG стала использоваться в системе Medicare США с 1983 г., т. е. спустя 15 лет после рождения самой идеи. До этого была проделана огромная организационная и статистическая работа. Для разработки первоначальной версии DRG были проанализированы данные 1,4 млн историй болезни за 1979 г. из 332 госпиталей США. На основании полученных данных было сформировано 470 групп, объединенных в 23 большие медицинские категории в зависимости от поражаемой системы организма и этиологии заболевания. Затем полученные данные были уточнены в соответствии с данными за 1981 г. о длительности и стоимости лечения.
Изначально, в 1983 г., все цены были индивидуальны для каждой из больниц, участвующих в программе Medicare. С 1984 г. с целью выравнивания условий финансирования больниц на основе этой новой проспективной оплаты и стимулирования их в эффективном использовании ресурсов в течение 3 лет была проведена унификация стоимости лечения по каждой из групп на уровне отдельных штатов и США в целом. Так, уже в 1984 г. цена каждой ДСГ определялась как сумма 0,75 затраты, специфичных для больницы, и 0,25 стандартизованной стоимости в данном штате. В 1985 г. цена определялась суммированием 0,50 специфичных для больницы затрат, 0,375 стандартизованной стоимости по штату и 0,125 стандартизованной стоимости по региону (все штаты США были разделены на 9 регионов по географическому признаку). В 1986 г. — последнем году переходного периода — специфичные для больниц затраты учитывались лишь в доле 0,25. Стандартизованные по штату и по региону стоимости учитывались по 0,375. На уровне регионов цены дифференцировались для городских и сельских больниц.
В 1987 г. началась адаптация методики DRG для пациентов, получающих медицинскую помощь не в системе Medicare. С середины 90-х годов XX века система DRG учитывает множественные вмешательства (так называемые case-mix). С 1 октября 2013 г. в США действует 31-я версия руководства по классификации DRG. В начале 80-х годов XX века насчитывалось около 470 DRG, сейчас — 999. В настоящее время функционируют следующие вариации КСГ: Medicare DRG, Refined DRGs (R-DRG), All Patient DRGs (AP-DRG) , Severity DRGs (S-DRG), All Patient, Severity-Adjusted DRGs (APS-DRG), All Patient Refined DRGs (APR-DRG), International-Refined DRGs (IR-DRG) [8].
Методология КСГ интенсивно развивается во многих странах мира. В результате накоплен обширный опыт адаптации первоначальной схемы к национальным особенностям организации медицинской помощи и профилирования стационаров. Так, Дания, Финляндия, Норвегия, Швеция, Исландия в 1987 г. создали единый центр классификаций, используемых в системе здравоохранения (Nordic Centre for Classifications in Health Care), и медико-статистический комитет (Nordic Medico-Statistical Committee — NOMESCO), который отвечает за координацию работ, связанных с созданием и использованием классификаторов (NOMESCO Classification of Surgical Procedures — NCSP; NOMESCO Classification of External Causes of Injuries — NCECI и Nordic Diagnosis Related Groups (case mix) System — NordDRG) в странах Северной Европы. В настоящее время система DRG северных стран включает 500
групп, которые требуют примерно идентичных ресурсов и используются для проспективной оплаты медицинской помощи в клиниках этих стран [9].
Развита система оплаты по КСГ в Австралии, Канаде, Испании, Португалии, Франции, Великобритании и многих других странах мира, включая бывшие советские республики. Методология КСГ интенсивно развивается. По данным исследования ВОЗ, группы в системе DRG в разных странах (Германии, Австралии, США, Швейцарии и др.) достаточно "гомогенны", но по стоимости существенно различаются в связи с особенностями калькуляции и оценки затрат на лечение [10].
Оценка стоимости с помощью этой методики связана с достаточно высокими затратами времени и ресурсов на определение стоимости 1 случая, запаздыванием введения новой КСГ при появлении новых технологий и рекомендаций доказательной медицины к их применению (должно пройти определенное время, для того чтобы клинические рекомендации были разработаны, врачи стали им следовать, а в информационной системе накопилось достаточное для обеспечения статистической достоверности число случаев).
Анализ адекватности, целесообразности применения для компенсации затрат, модификации системы DRG продолжается. Ряд авторов отмечают, что клиническое состояние пациента может значительно изменять стоимость лечения и в условиях бюджетного дефицита определение компенсации затрат по данной методике может способствовать сохранению недофинансирования [10—13]. В то же время другие исследования свидетельствуют о высокой сопоставимости затрат клиники с компенсацией в системе DRG. Так, результаты анализа V. Mishra и соавт. свидетельствуют о том, что в Норвегии компенсация затрат больницам с помощью DRG полностью покрывает прямые затраты на сложные операции, в том числе такие дорогостоящие, как протезирование восходящей и торакоабдоминальной аорты, даже при наличии осложнений и более длительного, чем при неосложненном течении, пребывания в палате интенсивной терапии [14]. E. Kottenberg-Assenmacher и соавт. высказывают предположение, что покрытие расходов недостаточно для поддержки научной инфраструктуры клиник и развития новых технологий. Исследователями было показано, что, несмотря на увеличение затрат, обусловленное новыми технологиями, уровень компенсации затрат в системе German diagnosis-related group (G-DRG) не увеличился и составил только 66±17,4% от реальных затрат при эндоскопических и 72±38,9% при открытых операциях на сердце [15]. В 2013 г. опубликованы также результаты исследования EuroDRG, в котором сравнивалось использование модели DRG при компенсации затрат на лечение пациентов, перенесших инсульт, в 11 странах (Австрии, Англии, Эстонии, Финляндии, Франции, Германии, Ирландии, Нидерландах, Польше, Швеции и Испании). Исследователи пришли к выводу, что модели используемых DRG в указанных странах широко варьируют: они классифицируют пациентов, перенесших инсульт, на основе различных наборов переменных и группируют их в одну или несколько DRG (максимум 10). В шести странах более половины пациентов входят в одну DRG. В Финляндии самые сложные случаи ведения пациентов с острой недостаточностью мозгового кровообращения выделены в отдельную группу, затраты на них превышают ведение простых случаев в 3,8 раза. Напротив, в Великобритании система DRG не учитывает сложные случаи. Сравнение квазицен показало, что гипотетические платежи за случай лечения составляют 907 евро в Польше и 7881 евро в Ирландии. Исследователи полагают, что
сравнение систем DRG, используемых в разных странах, может помочь в улучшении национальных систем. Кроме того, необходимы количественные исследования для оценки того, насколько классификация в системах DRG отражает комплексность лечения пациентов. Необходимо провести более точную оценку наиболее важных факторов, влияющих на стоимость лечения пациента, и оценку компенсации затрат учреждению при использовании различных систем классификации, а также установить, какое влияние размер компенсации затрат оказывает на результаты лечения пациентов [17].
В 2013 г. Inke Mathauer и Friedrich Wittenbecher систематизировали исследования, в которых оценивались результаты использования DRG в странах с низким и средним уровнем дохода [18]. Согласно данным этого обзора, в настоящее время систему DRG используют 12 стран и еще 17 проводят исследования по ее внедрению. При внедрении системы DRG страны импортируют уже готовые модели, отработанные в ряде экономически развитых стран или самостоятельно разрабатывают модели, которые адаптируют к конкретным условиям. В большинстве стран система используется только при финансировании больницы из бюджетных источников, больницы частного сектора не были полностью интегрированы в систему оплаты. Авторы считают, что принцип компенсации затрат на основе DRG все шире распространяется в мире, но указывают на ряд сложностей при внедрении такой модели компенсации расходов — необходимость адаптации импортируемых моделей, корректная стандартизация при кодировании случаев госпитализации, доступности данных для анализа, развитые информационные технологии.
Методика формирования КСГ, принятая в зарубежных странах, состоит из нескольких этапов.
I этап. Определение минимально достаточной информации, которую необходимо внести в информационную систему для создания КСГ, и создание принципа кодирования информации. Обычно информация группируется следующим образом:
♦ отнесение случая к крупной диагностической категории (КДГ) — например к сердечно-сосудистым заболеваниям;
♦ отнесение случая к терапевтическому или хирургическому классу (в терапевтических классах основной классификационный признак — диагноз, в хирургических — хирургическое вмешательство);
♦ отнесение случая к осложненному или неосложнен-ному, с сопутствующими заболеваниями или без (выполнение работы предполагает создание классификатора и способа кодирования сопутствующих диагнозов и осложнений для определения в последующем, какие из них влияют, а какие не влияют на ресурсоемкость случая);
♦ отнесение случая к определенной возрастной категории, способной изменить ресурсоемкость случая при прочих равных условиях;
♦ указание "статуса больного при выписке" (выписан, переведен, умер, выписан вопреки медицинскому предписанию; последние 2 исхода нарушают связь ресурсоемкости с диагнозом, поэтому учитываются отдельно и выделяются в самостоятельные КСГ);
♦ отдельный учет случаев, которые не могут быть классифицированы в перечисленном порядке (например, пациент поступает в терапевтическое отделение с сердечно-сосудистым заболеванием, а затем переводится в экстренном порядке в хирургическое отделение с прободной язвой для выполнения операции).
Одной из проблем создания КСГ эксперты считают выбор клинического классификатора. По мнению экспертов, МКБ-10 не полностью удовлетворяет нуждам методики формирования системы КСГ.
II этап. Тарификация КСГ. Задача данного этапа состоит в последовательном выполнении следующих действий:
♦ расчет затрат в разрезе процедур (диагностические исследования, консультации специалистов и т. д.);
♦ расчет затрат на конкретный случай заболевания (количество процедур, медикаментов, расходных материалов, трудовые затраты и др.);
♦ оценка средних затрат по группе больных (или определение производственных затрат, которые включают затраты труда, материальные затраты, амортизацию, отделенческие накладные расходы, общебольничные накладные расходы);
♦ определение величины оплаты стационарного лечения (производственные затраты + затраты учреждения на организацию учебного процесса, исследований и т. д. + затраты на поддержание текущего и капитального ремонта, закупку оборудования и т. д.).
III этап. Переход от индивидуальных тарифов для отдельных больниц к территориальному тарифу КСГ с последующим периодическим пересмотром системы КСГ.
Безусловно, методика не идеальна:
♦ на начальном этапе достаточно высокие затраты (временные и ресурсные) на накопление данных в информационной системе и запаздывание введения новой КСГ по отношению к появлению новых технологий и их рекомендации к применению доказательной медициной;
♦ на этапе использования постоянный конфликт интересов "плательщик — медицинская организация". Плательщики считают, что медицинские организации манипулируют с диагнозами (относят пациентов к более "дорогим" КСГ). В то же время медицинские организации часто считают, что компенсация затрат не возмещает их расходов в связи с запаздыванием введения в КСГ (и, следовательно, оплаты) новых технологий диагностики и лечения.
Вероятно, именно поэтому в России решили ее не применять, а использовать другой подход, позволяющий примерно оценить, сколько будет стоить так называемая " модель пациента".
Понятие медико-экономических стандартов
В Российской Федерации с введением обязательного медицинского страхования (ОМС) изменилась система финансирования медицинских учреждений. Был осуществлен переход от содержания медицинских учреждений за счет средств бюджета по смете расходов на оплату медицинской помощи [1, 6].
При этом в ряде регионов компенсация затрат медицинскому учреждению за случай стационарного лечения осуществляется на основе так называемых медико-экономических стандартов (МЭС). Проведенное еще в 1995 г. А. Телюковым и соавт. сопоставление затрат на реальные случаи болезни с их оценкой на основании МЭС позволило исследовательской группе прийти к выводу, что тарифы рассчитываются не на основе оценки врачей — сколько будет стоить лечение больного при использовании современных технологий, — а исходя из реальных финансовых возможностей субъекта РФ [19].
Тем не менее работа в этом направлении в России продолжается вот уже 20 лет. Постепенно органы исполнительной власти поняли, что при расчетах тарифов оплаты медицинской помощи необходимо учитывать
практику и реалии лечения пациентов в учреждениях различного профиля и уровня. В связи с этим началась и продолжается по сей день работа по стандартизации оказания медицинской помощи с точки зрения как технологий лечебно-диагностического процесса, так и условий ее оказания, включая оснащение медицинских организаций.
Информационным письмом Минздравсоцразвития России от 24 ноября 2011 г. № 14-3/10/2-11668 было разъяснено, что субъекты Российской Федерации при реализации, в том числе мероприятий региональных программ модернизации здравоохранения, должны использовать стандарты медицинской помощи, разработанные и утвержденные Минздравсоцразвития России. Впервые в России термин "медико-экономические стандарты" был использован во "Временном положении о медицинских стандартах (нормативах) в системе медицинского страхования", утвержденном приказом Минздрава РФ от 16.10.1992 г. № 277. В частности, предполагалось, что МЭС определяют механизм ценообразования в системе медицинского страхования и основываются на диагностических и лечебно-технологических стандартах. Как видно, упомянутое выше письмо полностью соответствует заложенной ранее идеологии формирования МЭС.
Таким образом, МЭС — это стандарт оказания медицинской помощи, содержащий экономические показатели, необходимые для определения стоимости (цены) медицинской помощи (медицинских услуг) и проведения других экономических расчетов [5, 20].
Методика оценки затрат на основе МЭС состоит в следующем: на начальном этапе составляется "стандарт" (вышеупомянутая клиническая модель "идеального" больного), затем на основе условных единиц труда (УЕТ) выполняется калькуляция затрат на процедуры с последующим учетом числа процедур, медикаментов и расходных материалов, указанных в модели.
К достоинствам методики можно отнести внесение новых технологий диагностики и лечения в "модель ведения пациента" до определения тарифа. Теоретически создание и расчет затрат на основе МЭС требуют меньших временных и ресурсных затрат.
МЭС предполагает оплату за ингредиенты обслуживания, которые значатся в "моделях пациента", но далеко не всегда присутствуют на практике, часто, как говорилось выше, не соответствуют современным принципам ведения больных. Вероятность вида лечения (хирургическое, терапевтическое), медицинских услуг, используемых лекарственных препаратов, расходных материалов, их кратность теоретически оценивается экспертами и не соответствует реальной практике. МЭС не учитывает возраст, сопутствующие заболевания и их осложнения, исходы лечения, которые могут существенным образом влиять на "затратность" случая болезни. Это не соответствует реальной практике, но если эксперты начнут описывать все возможные с их точки зрения осложнения, все возможные сочетания основного заболевания с сопутствующими, а экономисты просчитывать эти модели, то будет потеряно основное преимущество МЭС (меньшая временшя и ресурсная затратность самой технологии). И самое главное, что вероятность совпадения "прогнозных идеальных моделей" и реальных случаев невысока. Об этом свидетельствуют результаты уже проведенных по данному вопросу исследований [14].
Таким образом, прогнозная "стоимость" МЭС полностью основывается на экспертных мнениях и может значительно отличаться от реальных затрат на пациента, группу пациентов с аналогичным диагнозом, и предсказать степень расхождения невозможно.
Технология формирования МЭС достаточно подробно описана в литературе, поэтому подробная характеристика ее не входит в задачи данной статьи.
В начале 90-х годов ХХ века в качестве стандартов использовались данные учебников, руководств, приказов Минздрава, методических рекомендаций. Одновременно в НИИ СГЭиУЗ им. Н.А. Семашко (ныне Национальный НИИ общественного здоровья РАМН) совместно с профильными НИИ Минздрава СССР и АМН были разработаны "Стандарты объемов оказания специализированной медицинской помощи (госпитальный этап) на разных региональных уровнях". Эти стандарты основывались на мнении ученых соответствующего профиля о технологии оказания медицинской помощи с учетом реальных возможностей применения того или иного оборудования и лекарственных средств в учреждениях здравоохранения различного уровня. На основании учета стандартизованной длительности госпитализации, сложности лечения и уровня использования ресурсов имелась возможность рассчитать стоимость пребывания пациента в стационаре. Современный подход в стандартизации здравоохранения основан на создании клинических руководств и протоколов ведения больных. При этом используются не данные типичной практики, а научные доказательства эффективности и безопасности медицинских вмешательств. В России такая работа, по сути, только начинается.
В декабре 2012 г. Минздрав России совместно с Федеральным фондом ОМС утвердил Методические рекомендации "Способы оплаты медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистиче-ских групп болезней (КСГ)".
В соответствии с данным документом в нашей стране в настоящее время используются приводимые ниже понятия.
Клинико-статистическая группа (КСГ) заболеваний — группа заболеваний, относящихся к одному профилю стационарной медицинской помощи, сходных по используемым методам диагностики и лечения пациентов, по средней величине и структуре затрат и по набору используемых ресурсов.
Клинико-профильная группа (КПГ) — группа КСГ и (или) отдельных заболеваний, объединенных одним профилем стационарной медицинской помощи.
Клинико-затратная группа (КЗГ) — группа клинически однородных заболеваний, сходных по средней стоимости, структуре затрат и набору используемых клинических ресурсов.
Диагностически связанная (сопряженная) группа (DRG) — группа заболеваний, сходных по этиологии и патогенезу, набору диагностических исследований и медицинских вмешательств, а также по стоимости лечения пациентов.
Обращает на себя внимание, что понятие МЭС в данном документе отсутствует, а это свидетельствует, видимо, об отказе от использования данного термина. Практика работы региональных фондов ОМС показывает, что применявшаяся ранее аббревиатура МЭС сохраняется, но означает уже "медико-экономическая схема". Такой подход в субъектах РФ представляется целесообразным, поскольку позволяет практикующим врачам не путаться в терминах, а использовать прежнее "клиническое" содержание новых расшифровок ранее использовавшихся сокращений.
В то же время продолжается работа по формированию стандартов оказания медицинской помощи. В дополнение к разработанным ранее Минздравом РФ к
июлю 2014 г. было подготовлено еще более 550 проектов стандартов оказания медицинской помощи больным с различными заболеваниями. Данные стандарты после их обсуждения и регистрации в установленном порядке также могут быть использованы при расчетах тарифов на медицинские услуги.
Приказом Федерального фонда ОМС от 14.11.2013 г. № 229 утверждены "Методические рекомендации по способам оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в дневных стационарах на основе групп заболеваний, в том числе клини-ко-статистических групп (КСГ) и клинико-профильных групп (КПГ) за счет средств системы обязательного медицинского страхования".
Данным приказом предусматривается, что финансовое обеспечение специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в дневных стационарах основывается на объединении заболеваний в группы (КСГ или КПГ).
Субъект Российской Федерации самостоятельно определяет способ оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях:
♦ на основе КПГ, объединяющих заболевания;
♦ на основе КСГ, объединяющих заболевания.
Не исключается возможность сочетания этих способов для отдельных заболеваний. Решение о способе оплаты устанавливается тарифным соглашением в каждом субъекте РФ.
Расчет тарифов по КСГ и КПГ проводится с учетом стоимости стандартов медицинской помощи, установленных Минздравом РФ, а также стоимости набора медицинских услуг, оказываемых при заболеваниях, на которые стандарты не установлены.
Заключение
В настоящее время основным способом оплаты медицинской помощи в условиях стационара становится оплата за законченный случай лечения на основе кли-нико-статистических групп заболеваний, являющихся очень условно российским аналогом распространенной в мире системы диагностически связанных групп. Тарифы на эти случаи лечения в отличие от КСГ рассчитываются на основе утверждаемых Минздравом РФ стандартов оказания медицинской помощи, а не на основе информации, получаемой в результате обобщения случаев лечения реальных групп пациентов. Существующие стандарты в России активно используются страховыми медицинскими организациями для контроля качества медицинской помощи и наложения штрафных санкций на медицинские организации. Также стандарты используются при контроле действий медицинских работников со стороны правоохранительных органов. Сами врачи редко используют стандарты в своей повседневной практике, так как считают их механизмом ущемления своих прав творчески применять имеющиеся знания и опыт. Кроме того, форма представления стандартов (либо отдельные разрозненные приказы, либо многотомные руководства) не удобна для работы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Семенов В.Ю. Экономическая сущность реформы здравоохранения в России. Бюллетень НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им. Н.А. Семашко. 1993; 2: 75—83.
2. Бокерия Л.А., Самородская И.В. Актуальные вопросы оценки и компенсации затрат медицинским учреждениям, выполняющим кардиохирургические операции. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2012; 3: 4—9.
3. Самородская И.В., Гаджинская М.А. Международный опыт и проблемы принятия управленческих решений о финансиро-
вании медицинских технологий из общественных источников. Общественное здоровье и здравоохранение. 2010; 2: 48—52.
4. Семенов В.Ю. Развитие системы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации. Здравоохранение. 1995; 10: 10—9.
5. Семенов В.Ю., Пирогов М.В., Гуров А.Н. Медико-экономическая стандартизация в здравоохранении на основе универсальной информационной системы. М.о.: Изд. дом "Московия"; 2009.
6. Семенов В.Ю. Экономика здравоохранения: Учебное пособие. М.: ООО "Издательство МИА"; 2014; глава 7.
7. Fetter R. DRGs — Their Design and Development. Ann Arbor, Michigan: Health Administration Press; 1991.
8. Baker J.J. Medicare payment system for hospital inpatients: diagnosis related groups. J. Hlth Care Finance. 2002; 28 (3): 1—13.
9. Mayes R. The origins, development, and passage of medicare's revolutionary prospective payment system. J. Hist. Med. Allied Sci. 2007; 62 (1): 21—55.
10. Diagnosis-Related Groups in Europe. Moving towards transparency, efficiency and Quality in Hospitals / Eds R. Busse, A. Geissler, W. Quentin, M. Wiley. Open University Press; 2011.
11. Hornung H.M., Jauch K.W., Strauss T., Swoboda W. Economic consequences of complications in abdominal and thoracic surgery in the German DRG payment system. Zbl. Chir. 2010; 135 (2): 143—8.
12. Hsiao W., Sapolsky H., Dunn D., Sanford L. Lessons of the New Jersey DRG Payment System. Weiner; 1986.
13. McLean T.R., Lawson V. Heart hospitals, medicare, and cross-subsidization. Am. HeartHosp. J. 2009; 7 (2): E94—8.
14. Бокерия Л.А., Ступаков И.Н., Самородская И.В., Фуфаев Е.Н., Афанасьева Е.Ю Некоторые проблемы сопоставления стандартов с реальной клинической практикой с помощью информационных систем. Проблемы стандартизации в здравоохранении. 2008; 2: 13—8.
15. Mishra V., Geiran O., Krohg-Sorensen K., Andresen S. Thoracic aortic aneurysm repair. Direct hospital cost and Diagnosis Related Group reimbursement. Scand Cardiovasc J. 2008; 42 (1): 77—84.
16. Kottenberg-Assenmacher E., Merguet P., Kamler M., Peters J. Minimally invasive, minimally reimbursed? Anesthesia for endoscopic cardiac surgery is not reflected adequately in the German diagnosis-related group system. J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2009; 23 (2): 142—6.
17. Peltola M.L., Quentin W. Diagnosis-related groups for stroke in Europe: patient classification and hospital reimbursement in 11 countries. Cerebrovasc. Dis. 2013; 35 (2): 113—23.
18. Mathauer I., Wittenbecher F. Hospital payment systems based on diagnosis-related groups: experiences in low- and middle-income countries. Bull. World Hlth Org. 2013; 91 (10): 746A—56A.
19. Телюков А. Формирование, тарификация и пересмотр клинико-затратных групп: Методическое руководство. Томск; 1995.
20. Еругина М.В. Стандартизация в здравоохранении — основа защиты прав пациентов и медицинских работников. М.: Изд. ООО "Цифровичек"; 2008.
Поступила 18.08.2014
REFERENCES
1. Semenov V.Yu. The economic essence of health reform in Russia. Byulleten' sotsial'noy gigieny, ekonomiki i upravleniya zdra-vookhraneniem im. N.A. Semashko. 1993; 2: 75—83. (in Russian)
2. Bokeriya L.A., Samorodskaya I.V. Topical issues of evaluation and compensation of expenses to medical institutions performingcardiac surgery. Grudnaya i serdechno-sosudistaya khirurgiya. 2012; 3: 4—9. (in Russian)
3. Samorodskaya I.V., Gadzhinskaya M.A. International experience and the challenges of making management decisions on the financing of medical technologies from public sources. Obshchestvennoe zdorov'e i zdravookhranenie. 2010; 2: 48—52. (in Russian)
4. Semenov V.Yu. Development of a system of compulsory health insurance in the Russian Federation. Zdravookhranenie. 1995; 10: 10—9. (in Russian)
5. Semenov V.Yu., Pirogov M.V., Gurov A.N. Medical and Economic Standardization in Health Care on the Basis of a Universalinformation System [Ekonimika zdravookhraneniya]. Moscow oblast': Izd. dom "Moskoviya"; 2009. (in Russian)
6. Semenov V.Yu. Health Economics (Tutorial). Moscow: OOO "Izdatel'stvo MIA"; 2014. (in Russian)
7. Fetter R. DRGs — Their Design and Development. Ann Arbor, Michigan: Health Administration Press; 1991.
8. Baker J.J. Medicare payment system for hospital inpatients: diagnosis related groups. J. Hlth Care Finance. 2002; 28 (3): 1—13.
9. Mayes R. The origins, development, and passage of medicare's revolutionary prospective payment system. J. Hist. Med. AlliedSci. 2007; 62 (1): 21—55.
10. Diagnosis-Related Groups in Europe. Moving towards transparency, efficiency and Quality in Hospitals / Eds R. Busse, A. Geissler, W. Quentin, M. Wiley. Open University Press; 2011.
11. Hornung H.M., Jauch K.W., Strauss T., Swoboda W. Economic consequences of complications in abdominal and thoracic surgery in the German DRG payment system. Zbl. Chir. 2010; 135 (2): 143—8.
12. Hsiao W., Sapolsky H., Dunn D., Sanford L. Lessons of the New Jersey DRG Payment System. Weiner; 1986.
13. McLean T.R., Lawson V. Heart hospitals, medicare, and cross-subsidization. Am. HeartHosp. J. 2009; 7 (2): E94—8.
14. Bokeriya L.A., Stupakov I.N., Samorodskaya I.V., Fufaev E.N., Afanas'eva E.Yu. Some problems of comparing standards with actual clinical practice with the help of information systems. Problemy standartizatsii vzdravookhranenii. 2008; 2: 13—8. (in Russian)
15. Mishra V., Geiran O., Krohg-Sorensen K., Andresen S. Thoracic aortic aneurysm repair. Direct hospital cost and Diagnosis Related Group reimbursement. Scand Cardiovasc J. 2008; 42 (1): 77—84.
16. Kottenberg-Assenmacher E., Merguet P., Kamler M., Peters J. Minimally invasive, minimally reimbursed? Anesthesia for endoscopic cardiac surgery is not reflected adequately in the German diagnosis-related group system. J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2009; 23 (2): 142—6.
17. Peltola M.L., Quentin W. Diagnosis-related groups for stroke in Europe: patient classification and hospital reimbursement in 11 countries. Cerebrovasc. Dis. 2013; 35 (2): 113—23.
18. Mathauer I., Wittenbecher F. Hospital payment systems based on diagnosis-related groups: experiences in low- and middle-income countries. Bull. WorldHlth Org. 2013; 91 (10): 746A—56A.
19. Telyukov A. Formation, Billing and Review Diagnosis-related Groups: Methodological Guidance. Tomsk; 1995. (in Russian)
20. Erugina M.V. Standardization in Health Care — the Basis of the Protection of the Rights of Patients and Health Professionals [Stan-dartizatsiya v zdravookhranenii — osnova zashchity prav patsien-tov i meditsinskikh rabotnikov]. Moscow: Izd. OOO "Tsifrovichek"; 2008. (in Russian)
Received 18.08.2014
© Чичерин Л.П., Нагаев Р.Я., 2014 УДК 614.2:364.65-053.6
Чичерин Л.П.1, Нагаев Р.Я.2 СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ ПОДРОСТКАМ
1ФГБУ "Национальный НИИ общественного здоровья" РАМН, 105064, Москва; ТБОУ ВПО "Башкирский государственный медицинский университет" Минздрава России, 450000, г. Уфа
На модели субъекта Российской Федерации рассмотрены пути совершенствования охраны и укрепления здоровья подростков, в том числе и в рамках реализации Национальной стратегии действий в интересах детей на 2012—2017 гг., утвержденной указом Президента России от 1 июня 2012 г. № 761.
Проведен анализ организации медико-социальной помощи (МСП) этому контингенту в медицинских организациях и учреждениях различного типа в Республике Башкортостан. В настоящее время в 29 территориях организованы медико-социальные отделения и кабинеты, 5 специализированных центров здоровья для детей, 6 клиник, дружественных к молодежи. Анализ кадрового обеспечения показывает, что, несмотря на увеличение числа кабинетов и отделений МСП для детей и подростков, происходит сокращение ставок как медицинских работников, так и психологов и социальных работников. Выявлены различия в приоритетах деятельности отделений и кабинетов МСП при детских поликлиниках, центров здоровья для детей и клиник, дружественных к молодежи. Анкетный опрос врачей-педиатров и подростков относительно перспектив развития подростковой службы выявил существующую потребность в создании специального комплексного центра, на базе которого могли бы быть решены проблемы медицинского, педагогического, социального, психологического, юридического профиля, связанные со специфическими особенностями развития и медико-социальными потребностями подросткового контингента.
Показана организационная форма объединения на функциональной основе отделения медико-социальной помощи детской поликлиники и клиники, дружественной к молодежи. В течение трех лет число посещений подростками специалистов центра увеличивается, что свидетельствует об информированности среди подростков и молодежи о деятельности отделения МСП. Большая часть обращений подростков к специалистам сделана с профилактической целью. 92,8% врачей одобрили данную модель развития медико-социальной службы для подростков.
Ключевые слова: подростки; подростковая служба; медико-социальная помощь; организация; клиники, дружественные к молодежи.
Для цитирования: Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2014; 6: 40—4.
ChicherinL.P.1, NagaevR.Ya.2 THE DEVELOPMENT OF ORGANIZATION OF MEDICAL SOCIAL CARE OF ADOLESCENTS
1The N.A. Semashko national research institute of public health, 105064 Moscow, Russia;
2The Bashkir state medical university of Minzdrav of Russia, 450000 Ufa, Russia
The model of the subject of the Russian Federation is used to consider means of development of health protection and health promotion in adolescents including implementation of the National strategy of activities in interest of children for 2012-2017 approved by decree №761 of the President of Russia in June 1 2012. The analysis is carried out
concerning organization of medical social care to this group ofpopulation in medical institutions and organizations of different type in the Republic of Bashkortostan. Nowadays, in 29 territories medical social departments and rooms,
5 specialized health centers for children, 6 clinics friendly to youth are organized. The analysis of manpower support demonstrates that in spite of increasing of number of rooms and departments of medical social care for children and adolescents decreasing of staff jobs both of medical personnel and psychologists and social workers occurs. The differences in priorities of functioning of departments and rooms of medical social care under children polyclinics, health centers for children and clinics friendly to youth are established. The questionnaire survey of pediatricians and adolescents concerning perspectives of development of adolescent service established significant need in development
Для корреспонденции: Чичерин Леонид Петрович, leo2506@gmail.com.
