CC BY
50
УДК 617.764.7-053.2-072.2-089.5-031.84
Скойбедо И.Е., Ефимов С.Г., Болотников В.Н., Королихин Ф.С., Докашенко Д.А.
Оренбургский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова
Е-mail: nauka@ofmntk.ru
МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ АНЕСТЕЗИИ ПРИ ЗОНДИРОВАНИИ СЛЕЗНО-НОСОВОГО ПРОТОКА У ДЕТЕЙ
Воспаление слезного мешка и носослезного протока (дакриоцистит) является причиной нарушения слезоотведения. Постоянное слезотечение, слизисто-гнойное отделяемое повышают риск развития гнойно-септических и воспалительных заболеваний глаза и окружающих глаз органов, поэтому зондирование слезно-носового протока у детей при дакриоцистите новорожденного должно проводиться в ранние сроки (до 6 месяцев) и под общей ингаляционной анестезией.
Общая анестезия позволяет избежать возникновения стрессорных реакций у детей, устраняет двигательное беспокойство, позволяет избежать травматические и неврологические осложнения зондирования слезно-носового протока. Обеспечение высокого уровня комфорта хирургу дает возможность без лишней эмоциональной нагрузки и с большей вероятностью реканализировать слезно-носовой проток в сложных и запущенных случаях.
Высокий уровень безопасности общей анестезии обеспечивается опытом и подготовкой персонала, наличием комплексного мониторинга и правильным его использованием, что позволяет проводить процедуру в амбулаторных условиях с минимальным риском осложнений.
Ключевые слова: дакриоцистит новорожденного, общая ингаляционная анестезия у детей, ларингеальная маска.
Введение
По данным литературы, дакриоцистит новорожденных (ДЦН) составляет 7,75 % в структуре врожденной патологии [1], [2]. В настоящее время не выработаны единые подходы по ведению пациентов этой категории. Часть авторов предлагает только консервативные методы лечения и наблюдение, часть настаивает на раннем зондировании слезно-носового протока (ЗСНП) под местной анестезией [3], [4], [14], часть авторов настаивают на использовании общей анестезии или седации [5]-[7], [9].
В Оренбургском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» на основе собственного опыта и опыта других филиалов МНТК принята последовательная методика ведения пациентов с ДЦН [5], [8], [9]. При первичном обращении пациентов в возрасте до 6 месяцев предлагается провести двухнедельный курс инстилляций и массажа области слезного мешка [10]. При неэффективности этих процедур проводится ЗСНП под общей анестезией [12], [13], [15], [17]. Пациентам старше 6 месяцев и пациентам, которым проводилось ЗСНП в других лечебных учреждениях под местной анестезией, ЗСНП назначали сразу.
Материал и методы
Всего с 2007 года в филиале проведено 365 ЗСНП (345 пациентов), во всех случаях применялась общая анестезия. Возраст пациентов от 1 месяца до 5 лет. Первичных, обратившихся в
сроки до 6 месяцев (1 группа) - 152 пациента (162 глаза); первичных, обратившихся после 6 месяцев (2 группа) - 114 пациентов (122 глаза); обратившихся после ЗСНП, проведенных в других лечебных учреждениях под местной анестезией (3 группа) - 79 пациентов (81 глаз), все пациенты 3 группы были старше 6 месяцев.
Методика проведения общей анестезии. Все пациенты проходили стандартную процедуру предоперационного обследования: развернутый анализ крови, общий анализ мочи, электрокардиография (при необходимости эхокардиография), справка от участкового педиатра о состоянии здоровья и наличии сопутствующих заболеваний, осмотр профильного специалиста при наличии сопутствующих заболеваний (невролог, кардиолог), осмотр анестезиолога с проведением антропометрических измерений (рост, вес), тщательного сбора анамнеза и физикальным осмотром. Родственникам разъясняется характер предстоящего вмешательства и анестезиологического пособия. ЗСНП проводится в амбулаторных условиях, без помещения пациента в стационар. В день проведения вмешательства последний прием пищи - не менее чем за 6 часов и последний прием прозрачных жидкостей (воды) - не менее чем за 4 часа до анестезии. В условиях операционной без премедикации производилась болюсная индукция севофлюраном 8,0 об % по полуоткрытому контуру с использованием системы Мар^оп С с газотоком 4-5 л/ мин масочным способом. Контроль жизненно
Скойбедо И.Е. и др.
Методика проведения анестезии при зондировании.
важных параметров (НИАД, Ps, SaO2, etCO2, термометрия) проводился с помощью монитора BCM 3000 (Nihion Kohden). После достижения хирургического уровня анестезии (через 2,5-3 минуты) устанавливалась ларингеальная маска по стандартной методике. После установки и фиксации ларингеальной маски концентрация анестетика уменьшается до 2-2,25 об %, поскольку меньшая концентрация, как правило, не исключает двигательной реакции в момент зондирования из-за кратковременности процедуры, закись азота не использовалась. ЗСНП проводилось в положении пациента на спине, перед введением промывного раствора в гомолатеральную ноздрю устанавливался аспирационный катетер. Раствор аспирировался из полости носа и затем проводилась контрольная аспирация из глотки в пространстве над ларингеальной маской. По завершении процедуры прекращалась подача анестетика и извлекалась ларингеальная маска. Пациент находился под наблюдением до полного восстановления сознания. Через 45 минут ребенку разрешалось выпить небольшое количество воды, при отсутствии негативных реакций (рвоты, срыгивания) в течение 30 минут ребенка разрешалось кормить грудью или молочной смесью, наблюдение продолжалось в общей сложности 2 часа. После консультации хирурга ребенка с родителями отпускали домой.
Результаты исследования
Из 162 глаз 1 группы удалось восстановить проходимость слезно-носового протока с первого зондирования у 158, в 4 случаях потребовалось повторное (через несколько недель) ЗСНП с положительным результатом, таким образом, проходимость слезно-носового протока была восстановлена у всех пациентов первой группы.
Из 122 глаз 2 группы повторное зондирование проводилось в 20 случаях, у трех пациентов в возрасте 3,5, 4 и 5 лет восстановить проходимость не удалось. Таким образом, положительный эффект был достигнут в 102 случаях. Из 81 глаза 3 группы повторное зондирование проводилось в 18 случаях, положительный эффект не был достигнут в 4 глазах. Главным препятствием при проведении ЗСНП у пациентов 3 группы было наличие ложных ходов, сформированных при предыдущих зондированиях под местной анестезией (24 глаза) (табл. 1).
С целью анестезиологического обеспечения ЗСНП за период 2007-2014 годов было проведено 345 общих анестезий севофлюраном по стандартной методике. За этот период не наблюдалось случаев инраоперационного охлаждения, гипоксемии, гиперкапнии, регургитации и аспирации.
Однако в некоторых случаях: исходное возбуждение и негативизм, кашель, незначительный ларингоспазм, послеоперационное возбуждение, послеоперационная тошнота и рвота (табл. 2). Ни одно из этих осложнений не потребовало лечения, госпитализации или удлинения сроков наблюдения.
Заключение
Общая анестезия позволяет избежать возникновения стрессорных реакций у детей, устраняет двигательное беспокойство, позволяет избежать травматические и неврологические осложнения ЗСНП. Обеспечение высокого уровня комфорта хирургу дает возможность без лишней эмоциональной нагрузки и с большей вероятностью реканализировать слезно-носовой проток в сложных и запущенных случаях. Накопленный опыт показывает, что
Таблица 1. Результаты ЗСНП по группам
группы Реканализация Реканализация Отсутствие
после первого зондирования после повторного зондирования реканализации
1 158 (97,5 %) 4 (2,5 %) -
2 99 (81,1 %) 20 (16,4 %) 3 (2,5 %)
3 59 (72,8 %) 18 (22,2 %) 4 (5,0 %)
Таблица 2
Количество пациентов Исходное возбуждение и негативизм Кашель Незначительный ларингоспазм Постоперационное возбуждение ПОТР
345 92 (26,7 %) 68 (19,7) 12 (3,5 %) 19 (5,5 %) 3 (0 8 %)
Медицинские науки
использование ингаляционной моноанастезии севофлюраном с использованием ларингеаль-ной маски сочетает в себе простоту, безопасность и надежность методики, низкий уровень осложнений, высокий уровень комфорта для хирурга, увеличение вероятности восстановления проходимости слезно-носового протока. Высокий уровень безопасности общей анестезии обеспечивается опытом и подготовкой персонала, наличием комплексного мониторинга
и правильным его использованием, четким следованием стандарту проведения анестезиологического пособия на предоперационном, интраоперационном и послеоперационном этапе. При этом проведение ЗСНП при ДЦН должно проводиться в ранние сроки (до 6 месяцев) и с обязательным использованием общей ингаляционной анестезии при соблюдении стандартной методики и согласованных с хирургами общих подходах.
10.09.2015
Список литературы:
1. Абрамов В.Г. Основные заболевания глаз в детском возрасте и их клинические особенности. - М.: Изд-во «Мобиле», 1993. -496с.
2. Арестова Н.Н. Дакриоциститы новорожденных. В кн.: Избранные лекции по детской офтальмологии/ Под ред. В.В. Нероева. М.:ГЭОТАР-Медицина, 2009. - С.9-28
3. Аубакирова А.Ж., Кенжебаев К.С., Джумантаев Э.А., Искакбаева Д.С. Эффективность лечения детей с патологией слезоотводя-щего аппарата// Современные методы диагностики и лечения заболеваний слезных органов: матер. конф. М., 2005. - С.51
4. Белова О.В., Кашура О.И. Наш опыт лечения врожденного дакриоцистита и частичной непроходимости слезных путей у детей раннего возраста// Современные методы диагностики и лечения заболеваний слезных органов: матер. конф. М., 2005. - С. 54-56
5. Битюков Ю.В., Дереза С.В., Кузнецов И.В. и др. Опыт анестезиологического обеспечения зондирований слезно-носового протока у детей // Анестезиология и реаниматология. - 2015. - №3, Т. 60. - С.26-29.
6. Бондарева И.Б., Кузнецова Н.Ю. Анестезиологическое обеспечение лазерной дакриоцисториностомии // Съезд офтальмологов России, 8-й: Тез. докл. М., 2005. - С.636
7. Гото Сатоши Лечение и реканализация врожденных нарушений слезных путей у детей.// Сб. тез. «Федоровские чтения -2013». - М.: Изд-во «Офтальмология», 2013. - С.97
8. Избранные лекции по офтальмологии: в 3-х т. / под ред. Х.П. Тах- ... М.: Медицина, 2007. - 268 с.
9. Канюков В.Н., Ефимов С.Г., Скойбедо И.Е., Коптев И.И. Анализ эффективности лечения врожденного дакриоцистита у детей. // Материалы VI Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии, 2012. - Екатеринбург: Изд. дом «Автограф». -С.222-224
10. Катаев М.Г. Результаты консервативного лечения непроходимости слезо-отводящих путей / М.Г. Катаев // Съезд офтальмологов России, 8-й: Тез. докл. М., 2005. - С. 648.
11. Краснов М.М., Белоглазов И.Г. Вопросы диагностики и лечебной тактики при врожденных дакриоциститах //Офтальмологический журнал - 1989. - №3. - С.146-150
12. Малиновский Г.Ф., Моторный В.В. Практическое руководство по лечению заболеваний слезных органов. - Минск: Белорусская наука, 2002.
13. Малиновский Г.Ф. Современные методы обследования и лечения больных с дакриоциститами новорожденных: Учебно-метод. пособие. - Минск: БелМАПО, 2005
14. Пильман Н.И., Сергеева П.А. Когда можно и нужно зондировать при дакриоциститах новорожденных // Офтальмологический журнал - 1968. - №3. - С.205-209
15. Сидоренко Е.И., Белоглазов В.Г., Чинеов И.М. Актуальные проблемы современной офтальмологии/ Тез. Российской конф. Офтальмологов. - Смоленск, 1995. - С.255
16. Строгаль А.С. Эффективность лечения врожденных дакриоциститов // Офтальмологический журнал - 1983. - №7. - С.437-438.
17. Черкунов Б.Ф. Болезни слезных органов. Самара: ГП «Перспектива»; 2001. - 296с.
Сведения об авторах:
Скойбедо Игорь Евгеньевич, заведующий отделением анестезиологии и реаниматологии Оренбургского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н.Федорова
Ефимов Сергей Геннадьевич, заведующий III офтальмологическим (детским) отделением, врач-офтальмолог Оренбургского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова
Болотников Валерий Николаевич, врач-анестезиолог Оренбургского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова
Королихин Федор Степанович, врач-анестезиолог Оренбургского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова
Докашенко Денис Александрович, врач-анестезиолог Оренбургского филиала МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова
