CC BY
5
УДК: 331.215.3
МЕТОДИЧЕСКИЙ ПОДХОД «ПЛАТА ЗА КАЧЕСТВО» В СТИМУЛИРОВАНИИ УЛУЧШЕНИЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Е.А. Горбашко1, Ю.М. Романова2, С.В. Гульчук3
Санкт-Петербургский государственный экономический университет (СПбГЭУ) Россия, 191023, Санкт-Петербург, наб. канала Грибоедова, 30-32, литер А
Статья освещает тему методического подхода «Плата за качество» в стимулировании улучшения качества медицинской помощи. Рассматривается основной подход и проблемы оценки платы за качество в системе здравоохранения, а также характерные особенности применения методического подхода. Сформулированы рекомендации по применению методического подхода «Плата за качество» в системе оказания медицинской помощи в учреждениях здравоохранения РФ.
Ключевые слова: плата за качество, медицинская помощь, качество медицинских услуг, стимулирование улучшения качества в здравоохранении.
METHODOLOGICAL APPROACH "PAYMENT FOR QUALITY" IN STIMULATING THE IMPROVEMENT OF THE QUALITY OF MEDICAL CARE
E.A. Gorbashko, Y.M. Romanova, S.V. Gulchuk
St. Petersburg State University of Economics, Russia, 191023, St. Petersburg, nab. Griboyedov Canal, 30-32, letter A.
The article covers the topic of the methodological approach "Pay for Quality" in stimulating improvements in the quality of medical care. The main approach and problems of assessing payment for quality in the healthcare system, as well as the characteristic features of using the methodological approach, are considered. Recommendations have been formulated for the application of the "Pay for Quality" methodological approach in the system of medical care in healthcare institutions in the Russian Federation.
Key words: payment for quality, medical care, quality of medical services, stimulation of quality improvement in healthcare.
Здоровье является одной из ключевых составляющих качества жизни и как следствие высокой продуктивности и работоспособности граждан. В соответствии с определением Всемирной организации здравоохранения 2018 года услуги здравоохранения во всем мире должны быть:
1. результативными: предоставлять научно обоснованные медицинские услуги тем, кто в них нуждается;
2. безопасными: избегать причинения вреда людям, которым необходима помощь;
3. ориентированными на нужды людей: оказывать помощь, отвечающую индивидуальным предпочтениям, нуждам и ценностям.
Понятие качества медицинской помощи отражено в Федеральном законе от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 24.07.2023) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»: «Качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность вы-
бора методов профилактики диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата».
Как следует из приведенного выше определения, качество медицинской помощи представляет собой совокупность характеристик, а не какого-то одного аспекта в отдельности.
Между тем, не каждая из указанных в определении составляющих медицинской помощи имеет регламентированные критерии оценки, единые для всех медицинских организаций различных форм собственности, как в нашей стране, так и за рубежом.
Для того, чтобы реализовать преимущества высокого качества медицинской помощи, медицинские услуги должны быть своевременными, справедливыми, интегрированными и эффективными. Критерии качества должны разрабатываться в сотрудничестве с соответствующими медицинскими специалистами и укреплять профессиональные нормы и убеждения.
EDN SEUWFH
1 Елена Анатольевна Горбашко - доктор экономических наук, профессор, проректор по научной работе, заведующая кафедрой проектного менеджмента и управления качеством, тел.: +7(812)458-97-14, e-mail: [email protected], ORCID:0000-0001-7471-0249^Scopus: 6504785732;
2Юлия Михайловна Романова - аспирант кафедры проектного менеджмента и управления качеством СПбГЭУ, тел.: +7(951)301-04-74, e-mail: [email protected];
3Сергей Владимирович Гульчук - аспирант кафедры проектного менеджмента и управления качеством, e-mail: [email protected], ORCID: 0009-0007-3419-4180.
Проблема контроля качества услуг является актуальной для всех сфер жизнедеятельности человека и общества, в том числе и для сферы здравоохранения, о чем свидетельствуют релевантные статистические данные и данные опросов [1], [4].
Рассмотрению проблематики обеспечения и управления качеством медицинских услуг, медицинской помощи посвящают свои работы многие исследователи: статья Белобрагина В.Я., Горбашко Е.А., Романовой Ю.М., [2]; Власова О.В. [3]; Орел, В.И., Ким, А.В. [5].
Одной из важных проблем в этой области является стимулирование достижения высокого качества. Механизмы оплаты труда в этой сфере должны быть очень четко кодифицированы, с указанием прав, условий, временных горизонтов и критериев для получения денежных средств.
В конце 1990-х гг. в европейских странах в сфере здравоохранения был разработан методический подход «Плата за качество» (ПЗК), ориентированный на использование материальных стимулов для улучшения качества медицинской помощи. Основой подхода «ПЗК» является то, что организации системы здравоохранения или медицинскому специалисту выплачивается материальный стимул за достижение в течение определенного периода времени цели, связанной с обеспечением качества.
«ПЗК» может быть реализована в различных условиях оказания медицинской помощи и ориентирована на широкий круг организаций медицинских услуг или медицинских специалистов. В общей сложности в 16 европейских странах было выявлено 14 программ «ПЗК» в первичной медико-санитарной помощи и 13 программ «ПЗК» в стационарах.
Схемы «ПЗК» в первичной медицинской помощи стимулируют главным образом качество процесса и структур в отношении профилактической и постоянной помощи. В стационарной помощи «ПЗК» чаще стимулируют улучшение результатов лечения и безопасности пациентов. Размер финансовых стимулов варьируется от 0,1% до 30% от общего дохода поставщика первичной медицинской помощи [6].
В рамках «ПЗК» организации системы здравоохранения могут вознаграждать за высокое качество, измеряемое с точки зрения структур, процессов и результатов, и/или наказывать за низкое качество. Схемы «ПЗК» могут реализовы-ваться совместно с другими мероприятиями по улучшению качества.
Между тем, при достаточно интересной идее, лежащей в основе самого подхода «ПЗК», оценка его результативности и экономической эффективности недостаточно разработаны. Наиболее авторитетные исследования использования «ПЗК» в первичной медицинской помощи [7] свидетельствуют о незначительном положи-
тельном влиянии на индикаторы процесса оказания медицинской помощи (ОМП), в то время как схемы стационарной помощи оказываются неэффективными в отношении измеряемого процесса ОМП. В обоих случаях данные об эффективности «ПЗК» в отношении улучшения результатов помощи и индикаторов безопасности пациентов являются недостаточно убедительными. Удовлетворенность пациентов качеством медицинской помощи оцениваются редко. Фактически в некоторых программах первичной медицинской помощи хронические больные испытали ухудшение непрерывности и преемственности в оказании медицинской помощи. Кроме того, некоторые исследования показывают, что схемы «ПЗК» зачастую менее эффективны, чем другие инициативы по улучшению качества, такие как публичная отчетность или аудит с обратной связью.
Однако, проведенные исследования показывают, что схемы «ПЗК» более эффективны, когда основное внимание уделяется областям качества, где необходимы изменения, и если схема более комплексно охватывает множество различных областей медицинской помощи.
В настоящее время инициативы реализации подхода «ПЗК» все чаще используются в системах здравоохранения Европы и за ее пределами. Интерес к «ПЗК» со стороны исследователей и политиков невероятно вырос с конца 1990-х гг., когда первые программы начали появляться в Европе и США [6]. Однако, несмотря на рост числа программ «ПЗК», эта система остается весьма спорной по широкому кругу концептуальных, практических и этических причин. На самом деле не существует общепринятого определения «ПЗК», и этот термин часто используется взаимозаменяемо с «платой за продуктивность работы». Однако термин «ПЗК» является более точным, поскольку он ясно показывает, что оплата зависит от качества медицинской помощи, а не от других аспектов деятельности системы здравоохранения. Две характерные особенности программ «ПЗК» заключаются в том, что: 1) деятельность организации системы здравоохранения, поставщика услуг, контролируется в соответствии с заранее определенными индикаторами качества и 2) денежное вознаграждение обусловливается (достижением или улучшением) измеряемого качества медицинской помощи.
Следует отметить, что качество может быть измерено с помощью показателей структуры, процессов или конечных результатов, что применимо также для программ «ПЗК». Программы «ПЗК» могут быть направлены на обеспечение или улучшение качества в различных областях медицинской помощи (профилактическая, неотложная, постоянная или долгосрочная помощь) и ориентированы на различные типы специалистов (например, врачей, медсестер или социальных работников) и поставщиков услуг (например,
кабинеты первичной медицинской помощи, больничные отделения или больницы). Кроме того, качество может стимулироваться с целью обеспечения или улучшения качества с точки зрения результативности, безопасности и отзывчивого реагирования на нужды. Тем не менее, несмотря на потенциально очень большие различия в разных характеристиках программ «ПЗК», большинство существующих программ нацелены на более узкий набор организаций системы здравоохранения (а именно организации первичной медицинской помощи и больницы) и что некоторые характеристики гораздо чаще встречаются в программах «ПЗК» в первичной медицинской помощи, чем в программах «ПЗК» в стационарах. «ПЗК» может быть реализована вместе с другими стратегиями улучшения качества, такими как аудит и обратная связь, а также публичная отчетность. Фактически, по замыслу, программа «ПЗК» включает в себя элементы аудита с обратной связью, поскольку результаты деятельности должны контролироваться, а данные о результатах деятельности должны передаваться администраторам программ.
Почему плата за качество должна способствовать улучшению качества здравоохранения? Известно, что стимулы систем оплаты поставщиков услуг оказывают большое влияние на объем и качество медицинской помощи [9]. Однако в рамках традиционных механизмов оплаты стимулы для предоставления высокого качества медицинской помощи являются косвенными и часто случайными. Например, плата за предоставленные услуги создает стимулы для высокого уровня предоставления услуг и, таким образом, может косвенно привести к более высокому уровню качества медицинского обслуживания. Однако плата за предоставленные услуги может также привести к чрезмерному оказанию ненужных, неуместных и потенциально небезопасных услуг и потенциально может создать барьер для улучшения качества, если это приведет к снижению объемов предоставляемых услуг. В отличие от этого подушевое финансирование в здравоохранении устраняет стимулы для чрезмерного оказания услуг и облегчает контроль над расходами. Однако, оно не создает стимулов для улучшения качества и даже может быть препятствием для улучшения качества, поскольку у организации системы здравоохранения возникает потребность экономить на необходимых услугах для достижения более низких затрат. Аналогичные проблемы возникают и с двумя распространенными способами оплаты в больничном секторе -бюджетом медицинского учреждения и платой за пролеченные случаи, классифицированные в диагностически связанные группы, поскольку ни один из них не стимулирует качество, а вместо этого может даже создавать барьеры для его улучшения. В этом контексте идея программ «ПЗК» состоит в том, чтобы изменить стимулы для организаций
системы здравоохранения и явно вознаградить за предоставленное высокое качество медицинской помощи или его улучшение, или наказать за плохое качество. Предполагается, что организации системы здравоохранения улучшат качество медицинской помощи - с помощью любого механизма - если у них есть прямая финансовая заинтересованность в этом. Однако это предположение. Сторонники «ПЗК» считают, что стратегии улучшения качества, основанные исключительно на внутренней мотивации организаций системы здравоохранения (например, аудит с обратной связью) или на нефинансовых стимулах (например, публичная отчетность), недостаточны для мотивации улучшения качества. Оппоненты считают, что финансовые стимулы могут вытеснить внутреннюю мотивацию врачей предоставлять высококачественную медицинскую помощь и потенциально иметь неблагоприятные последствия. Улучшение качества медицинской помощи в Европе может иметь такие последствия, как исключительное внимание к стимулируемым мерам качества при игнорировании других потенциально важных его аспектов [8]. Теория, лежащая в основе многих программ «ПЗК», может быть прослежена в литературе, посвященной теории экономических «принципалов и агентов»^ [9]. Согласно этой теории, принципал (обычно стратегический покупатель услуг) желает структурировать договорные отношения с агентом (индивидуальным практикующим врачом или организацией), чтобы обеспечить высокое качество медицинских услуг. Предполагается, что улучшение качества требует «усилий» со стороны агента, который, следовательно, чтобы обеспечить улучшения, должен быть вознагражден финансово. Затем агент оценит, сколько усилий нужно приложить, сравнив ожидаемые финансовые выгоды с требуемыми усилиями.
В простейшей форме этой модели принципал затем устанавливает финансовое вознаграждение для агента, зная, как агент будет реагировать на стимулы, с точки зрения приложения повышенных усилий и, таким образом, обеспечения улучшенного качества.
ш Проблема принципал-агент относится к конфликту интересов и приоритетов, который возникает, когда одно физическое или юридическое лицо ("агент") предпринимает действия от имени другого физического или юридического лица ("принципала"). Проблема усугубляется, когда наблюдается большее расхождение интересов и информации между принципалом и агентом, а также когда у принципала нет средств наказать агента.
При установлении режима стимулирования принципал, конечно, должен сбалансировать ожидаемые затраты на вознаграждение с ожидаемым улучшением качества.
Как отмечает Cashin С. [8], в этой модели есть несколько элементов, которые требуют более
детального изучения. Во-первых, ключевую роль играет измерение. Усилие обычно не может быть замечено и измерено, поэтому вместо этого должен быть какой-то способ явного измерения достигнутого уровня качества. Поэтому индикаторы качества играют ключевую роль в любой программе «ПЗК».
В идеале это должны быть точные и своевременные индикаторы желаемого уровня качества, чувствительные к изменениям усилий поставщиков и устойчивые к манипуляциям или мошенничеству. При изучении программ важно оценить сильные и слабые стороны используемых индикаторов качества.
Во-вторых, разработка механизма финансового вознаграждения требует решения многочисленных вопросов, таких как величина вознаграждений, то, как они увеличиваются с улучшением качества, основаны ли вознаграждения на результатах работы по сравнению с другими поставщиками, основаны ли вознаграждения на отдельных аспектах деятельности или на измерении совокупных достижений организации, и основаны ли они на абсолютных уровнях достижений или на улучшениях по сравнению с предыдущими уровнями [10]. Эти конструктивные факторы являются ключевыми вопросами всех программ «ПЗК» и, вероятно, сыграют решающую роль в их эффективности.
В-третьих, эффект любой схемы «ПЗК» в значительной степени зависит от внутренней мотивации специалистов и организаций, на которых направлена программа. Если желаемые улучшения качества согласуются с профессиональными целями, а программа служит для того, чтобы сосредоточить внимание и поощрять специалистов и организации, стремящиеся добиться таких улучшений, то она действительно может способствовать достижению желаемых результатов. Однако если программа «ПЗК» противоречит или подрывает профессиональную мотивацию, она может оказаться неэффективной или даже привести к неблагоприятным результатам. В более общем плане вполне вероятно, что контекстуальные факторы играют ключевую роль в успехе или неуспехе программ «ПЗК». Некоторые медицинские услуги более поддаются воздействию «ПЗК», чем другие, например, те, для которых могут быть разработаны надежные индикаторы продуктивности деятельности. Кроме того, специалисты и организации, оказывающие услуги, могут потребовать от плательщиков долгосрочных обязательств по выполнению схемы «ПЗК», прежде чем они будут готовы выделить ресурсы на усилия по улучшению качества. Наконец, постоянная тема, встречающаяся в литературе о «ПЗК» [11], [12], заключается в том, что эффективные механизмы управления являются важной предпосылкой успеха любой схемы. Они должны гарантировать, что информация является достоверной, что организации
системы здравоохранения не ищут наиболее «выгодных» пациентов, которые, как ожидается, обеспечат высококачественные результаты, и что не стимулируемые аспекты помощи остаются удовлетворительными.
В Российской Федерации применение подхода «ПЗК» может основываться на следующей нормативной базе: «Перечень выплат для казенных, бюджетных и автономных учреждений», утвержден Приказом Минздравсоцразвития России от 29.12.2007 N 818, а также Приказом Минздрава РФ от 28.06.2013 № 421. К ним относятся: выплаты за интенсивность и высокие результаты работы; выплаты за качество выполняемых работ; выплаты за стаж непрерывной работы, выслугу лет; премиальные выплаты по итогам работы. Перечень стимулирующих выплат в субъекте РФ устанавливается органами исполнительной власти субъекта РФ. В большинстве случаев он аналогичен федеральному перечню, но в него могут входить также дополнительные виды стимулирующих выплат. Стимулирующие выплаты направлены на улучшение качества работы как отдельных медработников, так и всего медицинского учреждения в целом, а также призваны оказать существенное влияние на увеличение заработной платы медперсонала. Вместе с этим развитие подхода «ПЗК» в формировании системы стимулирования улучшения качества медицинской помощи в РФ требует:
- разработки критериев качества в сотрудничестве с соответствующими медицинскими специалистами;
- укрепление профессиональных нормы и убеждений;
- разработку механизмов выплат, которые должны быть очень четко кодифицированы, с указанием прав, условий, временных горизонтов и критериев для получения средств.
Отсутствие четко прописанных критериев не позволяет оценить каждый из показателей и дать объективное экспертное заключение по качеству медицинской помощи как комплексной услуги.
Одним из возможных вариантов решения данной задачи в нашей стране является разработка единых критериев оценки качества, которые бы действовали для всех уровней системы здравоохранения: от национальных проектов здравоохранения до конкретного больного без исключений, с учетом специфики профиля учреждения, врачебной специальности и диагноза (время оказания медицинской услуги, доступность получения, точность постановки диагноза, правильность назначения лечения и т.д.).
Таким образом, мы оцениваем одни и те же показатели, но критерии оценки будут различаться в разных группах.
Согласно 323-ФЗ (ред. от 24.07.2023) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», разработкой стандартов оказания
медицинской помощи, по каждой нозологии могут заниматься профильные ассоциации, что позволяет создавать наиболее эффективные и современные стандарты лечения заболеваний, а также проведения диагностических мероприятий.
Понятие контроля качества и безопасности медицинской деятельности определено в Федеральном законе от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 24.07.2023) "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации, главе 2 статья 4, статья 10, статья13, глава 3 статья 14, статья 18, глава 5 статья 37 статья 48, глава 7 статья 64 статья 76, статья 79.1, глава 12 статья 85, статья 87; статья 88, статья 95, статья 96.
Контроль за соблюдением лицензионных требований, соответствие стандартам безопасности и эпидемиологическим требованиям, а также доступность оказания помощи осуществляется Росздравнадзором и органами Исполнительной власти (Государственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности Осуществляется Росздравнадзором согласно Постановление правительства РФ от 12.11.2012 №1152, Ведомственный контроль возложен на органы исполнительной власти согласно приказу Минздрава Росси от 21.12.2012. №1340Н)
Однако контроль непосредственно самой услуги (диагностическое, доврачебное, врачебное и иное вмешательство) возложен на службу внутреннего контроля самой организации, что может влиять на объективность данного показателя в виду заинтересованности руководства подразделений организации и самого руководства организации.
В целях минимизации внешнего давления и максимально объективной оценки качества можно рассмотреть возможность создания общественных организаций, в состав которых будут входить эксперты всех уровней контроля совместно с профильными ассоциациями. После проверки такие организации будут уполномочены не только оценить соответствие лечения пациента согласно клиническим рекомендациями, целесообразность планов диагностики или корректировки стандарта в конкретно взятом случае, но и дать рекомендации по улучшению качества работы медицинского учреждения в целом.
Оценка разработанной многоступенчатой системы контроля качества может проводиться по бальной системе, в рамках которой будет оцениваться каждый раздел. Результатом проверки будет совокупная балльная оценка, по результатам которой будет рассчитан коэффициент «Платы за качество».
В случаях, если в ходе мониторинга будут выявлены значительные нарушения, общественная организация будет уполномочена направить запрос в ведомственные организации для проведения проверки учреждения.
Для мониторинга и улучшения качества медицинских услуг также необходимо внедрять систему обратной связи, анкетирования пациентов. В настоящее время эта работа не носит системный характер. Соответственно в настоящее время практически нет достаточной информации о степени удовлетворенности пациентами получаемыми ими медицинскими услугами. Между тем результаты обратной связи с пациентами имеют большое социально-экономическое значение.
Литература
1. Аймалетдинов Т.А., Моженкова Е.М. Угрозы принципам социальной справедливости в российской системе здравоохранения/Мониторинг общественного мнения: Экономические и социальные перемены. 2015. № 6. стр. 67—78.
2. Белобрагин В.Я., Горбашко Е.А., Романова Ю.М. Обеспечение качества медицинских услуг в области реабилитации//Стандарты и качество. 2022. № 7. стр. 50-54
3. Власова О.В. Заработная плата как фактор мотивации медицинского персонала в системе повышения качества медицинских услуг. Азимут научных исследований: экономика и управление. 2020; 9 (1): стр. 11821.
4. ВЦИОМ. Новости: Государственная медицина: в погоне за качеством (wciom.ru) [Электронный ресурс]: данные исследования. - Режим доступа: https://wciom.ru/analytical-reviews/analiticheskii-obzor/gosudarstvennaja-medicina-v-pogone-za-kachestvom
5. Орел, В. И., Ким, А. В., Сочкова, Л. В., Гурьева, Н. А., Смирнова, В. И., & Шарафутдинова, Л. Л. (2022). Актуальные проблемы оплаты труда в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь. Медицина и организация здравоохранения, 7(3), стр. 12-19.
6. Улучшение качества медицинской помощи в Европе. Reinhard Busse, Niek Klazinga, Dimitra Panteli, Wilm Quentin. ВОЗ (2022): стр. 439-487.
7. Электронные базы данных Pubmed, Cochrane library и Business Source Complete.
8. Cashin C (2014). Paying for performance in health care: Implications for health system performance and accountability. European Observatory on Health Systems and Policies series. Maidenhead, England: Open University Press, McGraw-Hill Education: pg. 1015.
9. Christianson JB, Knutson DJ, Mazze RS (2006). Physician pay-for-performance. Implementation and research issues. Journal of General Internal Medicine, 21(Suppl 2): S9-S13.
10. Eijkenaar F (2013). Key issues in the design of pay for performance programs. European Journal of Health Economics, 14(1): pg. 117.
11. Kronick R, Casalino LP, Bindman AB (2015). Introduction. Apple Pickers or Federal Judges: Strong versus Weak Incentives in Physician Payment. Health Services Research, 50(Suppl 2): pg.2049.
12. Kondo KK et al. (2016). Implementation Processes and Pay for Performance in Healthcare: A Systematic Review. Journal of General Internal Medicine, 31(Suppl 1): pg. 61.
