CC BY
18УДК: 614.2:618.3-06:618.14-005.1
МЕТОДИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К СТАТИСТИЧЕСКОМУ АНАЛИЗУ АКУШЕРСКИХ КРОВОТЕЧЕНИЙ
Малышкина А. И., Песикин О. Н., Кулигина М. В.
ФГБУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства имени В. Н. Городкова» Минздрава России, 153045, г. Иваново, ул. Победы, 20, Россия
Для корреспонденции: Кулигина Марина Викторовна, доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник, ФГБУ «Ив НИИ М и Д им. В. Н. Городкова» Минздрава России, E-mail: Kuliginamv@mail.ru
For correspondence: Marina V. Kuligina, MD, leading researcher, Ivanovo Scientific-Research Institute of Maternity and Childhood named after V. N. Gorodkova, E-mail: Kuliginamv@mail.ru
Information about authors:
Malyshkina A. I., http://orcid.org/0000-0002-1145-0563 Pesikin O. N., http://orcid.org/0000-0002-3666-5309 Kuligina M. V., http://orcid.org/0000-0002-0362-5458
резюме
Статистический анализ сведений об акушерских кровотечениях, содержащихся в отчетных формах, позволяет оценить их распространенность, динамику и определить направления целевого аудита. Результативность анализа обеспечивается контролем руководителей акушерско-гинекологической службы за достоверностью клинико-статистического учета.
ключевые слова: акушерские кровотечения, клинико-статистический учет.
METHODOLOGICAL APPROACHES TO THE STATISTICAL ANALYSIS OF OBSTETRICAL
HEMORRHAGES
Malyshkina A. I., Pesikin O. N., Kuligina M. V.
Ivanovo Scientific-Research Institute of Maternity and Childhood named after V. N. Gorodkova, Ivanovo, Russia
summary
Statistical analysis of information about obstetric haemorrhages, contained in the reporting forms, allows you to assess their prevalence, dynamics and determine the direction of the target audit. The effectiveness of the analysis is provided by the supervision of obstetrician-gynecological service managers for the reliability of clinical and statistical accounting.
Key words: obstetrical hemorrhages, clinical and statistical accounting.
Несмотря на тенденцию к снижению, акушерские кровотечения занимают ведущее место в структуре острой тяжелой материнской заболеваемости и материнской смертности во всем мире, в том числе в России [1-5]. Изучение динамики частоты и структуры акушерских кровотечений на территориальном уровне позволяет оценить эффективность мер по их диагностике и лечению [6].
Оценка ситуации с акушерскими кровотечениями проводится по данным анализа формы государственного статистического наблюдения (далее - ГСН) № 32 «Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам», дополненной в 2012 году вкладышем «Сведения о регионализации акушерской и перинатальной помощи в родильных домах (отделениях) и перинатальных центрах», в котором в разделе критических акушерских состояний (далее - КАС) выделены кровотечения при беременности, в родах и послеродовом периоде.
В связи с вышеизложенным целью исследования явился статистический анализ частоты осложнений родов и послеродового периода акушерскими кровотечениями в Центральном федеральном округе Российской Федерации (далее -ЦФО РФ) с целью разработки мер управляющего воздействия.
материал и методы
Согласно цели исследования был проведен статистический анализ сводных форм государственного статистического наблюдения № 32 ЦФО РФ (за исключением г. Москвы и Московской области) за 2012-2015 гг. Единицей наблюдения явился случай акушерского кровотечения в 2012-2015 гг.
Программа обработки материала включала вычисление интенсивных и экстенсивных показателей. Для статистической обработки результатов исследования в качестве программного обеспечения использовали пакет программ «Microsoft»
(Соединённые Штаты Америки) для персонального компьютера.
результаты
Согласно клиническим рекомендациям по оказанию медицинской помощи при акушерских кровотечениях, к осложнениям родов, послеродового периода (соответственно, подлежащих статистическому учету) следует относить случаи кровопотери более 500 мл во время родов и более
1000 мл во время кесарева сечения, а к случаям, представляющим угрозу для жизни (КАС) - потерю 100% объема циркулирующей крови (далее - ОЦК) в течение 24 часов или 50% ОЦК за 3 часа; кровопотерю со скоростью 150 мл/минуту в течение 20 минут и дольше; одномоментную кровопотерю 1500-2000 мл (25-35% ОЦК)1. Изучен ряд показателей, характеризующих ситуацию с акушерскими кровотечениями в ЦФО РФ в 2012-2015 гг. (табл.).
Показатель 2012 2013 2014 2015 Темп прироста/ снижения в 2012-2015 гг. (%)
Число родов 215981 213301 212410 214796 - 0,5
Кровотечения, осложнившие роды и послеродовый период (ф. № 32, табл. 2211:, стр. 9, 10, 11, 12, 22; гр. 4)
абсолютное число 4570 4577 4334 4262 - 6,7
на 1000 родов 21,2 21,5 20,4 19,8 - 6,6
в % от общего числа родов 2,1 2,2 2,0 2,0 -5,0
Преждевременная отслойка плаценты (ф. № 32, табл. 2211:, стр. 12, гр. 4)
абсолютное число 2016 2136 2075 1949 -3,3
на 1000 родов 9,3 10,1 9,8 9,1 -2,2
в % от общего числа кровотечений 44,1 46,7 47,9 45,7 3,6
Кровотечения в последовом и послеродовом периоде (ф. № 32, табл. 2211, стр. 22, гр. 4)
абсолютное число 2032 1943 1720 1849 - 9,0
на 1000 родов 9,4 9,1 8,1 8,6 - 8,5
в % от общего числа кровотечений 44,5 42,5 39,7 43,4 - 2,5
Кровотечения при беременности родах и в послеродовом периоде, обусловившие КАС (вкладыш к форме № 32, табл. 100, стр. 7.4, гр. 4)
абсолютное число 4059 4256 3591 2396 - 41,0
на 1000 родов 18,8 20,0 16,9 11,2 - 40,4
Отношение числа кровотечений, обусловивших КАС, к числу кровотечений, осложнивших роды и послеродовый период 1:1,1 1:1,1 1:1,2 1:1,8
Экстирпация и ампутация матки (вкладыш к форме № 32, табл. 100, стр. 8.5, гр. 4)
абсолютное число 273 290 273 261 - 4,4
на 1000 родов 1,26 1,36 1,29 1,22 -3,2
1 Профилактика, лечение и алгоритм ведения при акушерских кровотечениях Клинические рекомендации (Протокол лечения) / Письмо МЗ РФ от 29.05.2016 № 15-4/10/2-3881. - 12 с.
Таблица
Отдельные показатели, характеризующие ситуацию с акушерскими кровотечениями
в ЦФО РФ в 2012-2015 гг.
обсуждение
Согласно данным таблицы, анализ ситуации с акушерскими кровотечениями можно начать с оценки их частоты путем расчета отношения общего количества акушерских кровотечений к общему числу родов. Сравнение показателя за несколько лет позволяет оценить его динамику. Общая частота осложнений родов кровотечениями составила в целом по ЦФО РФ в 2012 году - 21,2 на 1000 родов, в 2013 году - 21,5%о, в 2014 году -20,4%о, в 2015 году - 19,8% (темп снижения, расчитываемый как отношение разницы показателей в сравниваемые годы к значению показателя в исходной точке временного промежутка, выраженное в процентах - 6,6%). По данным ряда авторов [7, 8], частота осложнений родов акушерскими кровотечениями составляет 2-8%, полученные нами данные свидетельствуют о том, что за анализируемый период их частота в ЦФО РФ составила 2,0-2,2% (табл.).
Далее можно оценить частоту кровотечений, обусловленных преждевременной отслойкой плаценты, путем расчета интенсивного показателя, составившего в 2012 г. - 9,3 на 1000 родов, в 2013 году - 10,1%, в 2014 году - 9,8%, в 2015 -9,1%, а также их вклад в общее количество кровотечений, осложнивших роды и послеродовый период, путем расчета экстенсивного показателя, составившего 44,1%, 46,7%, 47,9% и 45,7% соответственно. Динамика показателя частоты преждевременной отслойки плаценты свидетельствует о её снижении в 2015 году по сравнению с 2012 годом на 2,2%, при одновременном увеличении доли в общем числе кровотечений на 3,6%.
Поскольку наибольший вклад в острую материнскую заболеваемость, особенно тяжелую, часто приводящую к инвалидности и материнской смертности, вносят послеродовые кровотечения [9, 10] представляет интерес динамическая оценка их частоты и вклада в общее число кровотечений, осложнивших роды и послеродовый период.
Частота послеродовых кровотечений составила в целом по ЦФО РФ в 2012 году - 9,4 на 1000 родов, в 2013 году - 9,1%, в 2014 году -8,1%, в 2015 году - 8,6% (темп снижения - 8,5%), их удельный вес в общем числе кровотечений -44,5%, 42,5%, 39,7% и 43,4% соответственно (темп снижения - 2,5%). С 2012 года в таблице 100 вкладыша к форме ГСН № 32 содержится информация об управляемых КАС, в том числе о тяжелых кровотечениях. При анализе КАС для сравнения показателей частоты тяжелой материнской заболеваемости и материнской смертности обычно производят расчет соответствующих коэффициентов на 100 тысяч родившихся живыми. Для сравнения показателей частоты осложнений родов и послеродового периода акушерскими кро-
вотечениями (по данным формы ГСН № 32, табл. 2211) и частоты осложнений родов акушерскими кровотечениями, обусловивших отнесение данных случаев к КАС (вкладыш формы ГСН № 32, таб. 100), целесообразно рассчитать показатель на 1000 родов. Частота акушерских кровотечений, отнесенных к КАС, составила 18,8 на 1000 родов в 2012 году, 20,0% - в 2013 году, 16,9% - в 2014 году и 11,2% - в 2015 году. Темп снижения случаев акушерских кровотечений, обусловивших КАС, составил 40,4% (скорее всего, за счет усиления внимания руководителей акушерско-гине-кологической службы к их учету и анализу). По данным Серова В. Н., частота массивных кровотечений (более 1 литра) составляет 1:700 кровотечений [10]. Таким образом, можно предположить, что таким и должно быть соотношение общего числа акушерских кровотечений и массивных кровотечений, обусловивших развитие КАС, однако, согласно форме № 32 в целом по ЦФО РФ в 2012-2013 гг. соотношение составило 1:1,1, в 2014 году - 1:1,2 (то есть сведения об акушерских кровотечениях из таблицы 2211, скорее всего, автоматически перенесены в таблицу 100 вкладыша к форме № 32). В 2015 году соотношение составило 1:1,8, что свидетельствует о формировании более взвешенного подхода к учету КАС.
В большинстве случаев причиной экстирпаций матки является массивное кровотечение, что подтверждает расчет коэффициента ранговой корреляции Спирмана, значение которого свидетельствует о наличии сильной прямой связи (р=0,942) между частотой кровотечений, обусловивших КАС, и частотой экстирпаций матки.
заключение
Таким образом, предложенные методические подходы к расчету и анализу статистических данных, содежащихся в форме ГСН № 32, позволяют оценивать распространенность и структуру акушерских кровотечений, в том числе массивных. Анализ руководителями акушерско-гинеколо-гической службы относительных показателей, характеризующих ситуацию в регионе с диагностикой и статистическим учетом акушерских кровотечений в динамике, позволяет обеспечить адекватность принятия мер управляющего воздействия, направленных на снижение тяжелой материнской заболеваемости и смертности.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
литература
1. Милованов А.П., Лебеденко Е.Ю., Михель-сон А.Ф. Пути снижения акушерских потерь. Акушерство и гинекология. 2012:4-1:74-78.
2. Pattinson R., Say L., Souza J.P., Nynke van den Broek, Rooney C. WHO maternal death and near-miss classifications. Bulletin of the World Health Organization. 2009;87:734-734. doi: 10.2471/ BLT.09.071001.
3. Say L., Pattinson R.C., Gulmezoglu A.M. WHO systematic review of maternal morbidity and mortality: the prevalence of severe acute maternal morbidity (near miss). Reprod Health. 2004;1(1):3. doi:10.1186/1742-4755-1-3.
4. Суханова Л.П., Юсупова А.Н., Глушен-кова В.А. Клинико-статистический анализ современных тенденций материнской смертности в России. Здравоохранение Российской Федерации. 2009;4:14-19.
5. McLintock C., James A.H. Obstetric hemorrhage. Pubmed. 2011. doi:10.1111/j.1538-7836.2011.04398.x. Available at: https://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/21668737. Accessed March 25, 2017.
6. Сакевич В.И. Опубликованы глобальные оценки материнской смертности. Демо-скоп Weekly. 2014;599-600. Доступно по: http:// demoscope.ru/weekly/2014/0599/reprod01.php. Ссылка активна на 25.01.2017.
7. Хашукоева А.З., Смирнова Л.Ю., Протопопова Л.О., Хашукоева З.З. Акушерские кровотечения. Лечащий врач. Доступно по: https://www. lvrach.ru/2004/10/4531880. Ссылка активна на 25.01.2017.
8. Мельников А.П., Реброва Т.В., Петрухин В.А., Горина М.Ф. Причины и исходы акушерских кровотечений в I акушерской клинике МОНИ-ИАГ. Журнал акушерства и женских болезней. 2012;LXI(1):34-40.
9. Рекомендации ВОЗ по профилактике и лечению послеродового кровотечения. 2014. Доступно по: http://www.who.int/ reproductivehealth/publications/maternal_ perinatal_health/9789241548502/ru/. Ссылка активна на 26.01.2017.
10. Серов В.Н. Профилактика материнской смертности. Русский медицинский журнал. 2008;1:1. Доступно по: http://www.rmj.ru/articles/ pediatriya/Profilaktika_materinskoy_smertnosti. Ссылка активна на 25.01.2017.
refere^es
1. Milovanov A.P., Lebedenko E.Yu., Mikhel-son A.F. Ways of reducing obstetric losses. Akusher-stvo i ginekologija. 2012:4-1:74-78. (In Russ).
2. Pattinson R., Say L., Souza J.P., Nynke van den Broek, Rooney C. WHO maternal death and near-miss classifications. Bulletin of the World Health Organization. 2009;87:734-734. doi: 10.2471/BLT.09.071001.
3. Say L., Pattinson R.C., Gülmezoglu A.M. WHO systematic review of maternal morbidity and mortality: the prevalence of severe acute maternal morbidity (near miss). Reprod Health. 2004;1(1):3. doi:10.1186/1742-4755-1-3.
4. Sukhanova L.P., Yusupova A.N., Glushen-kova V.A. Clinical and statistical analysis of current maternal mortality trends in Russia. Zdravoohrane-nie Rossijskoj Federacii. 2009;4:14-19. (In Russ).
5. McLintock C., James A.H. Obstetric hemorrhage. Pubmed. 2011. doi:10.1111/j.1538-7836.2011.04398.x. Available at: https://www.ncbi.nlm. nih.gov/pubmed/21668737. Accessed March 25, 2017.
6. Sakevich V.I. Opublikovany global'nye ocenki materinskoj smertnosti. Demoskop Weekly. 2014;599-600. Dostupno po: http://demoscope.ru/ weekly/2014/0599/reprod01.php. Ssylka aktivna na 25.01.2017. (In Russ).
7. Hashukoeva A.Z., Smirnova L.Ju., Proto-popova L.O., Hashukoeva Z.Z. Akusherskie krovo-techenija. Lechashhij vrach. Dostupno po: https:// www.lvrach.ru/2004/10/4531880. Ssylka aktivna na 25.01.2017. (In Russ).
8. Melnikov A., Rebrova T., Petruchin V., Gorina M. Reasons and results of obstetric haemorha ges in the First Obstetric Clinic of the Moscow Regional. Zhurnal akusherstva i zhenskih boleznej. 2012;LXI(1):34-40. (In Russ).
9. Rekomendacii VOZ po profilaktike i lecheniju poslerodovogo krovotechenija. 2014. Dostupno po: http://www.who.int/reproductivehealth/publica-tions/maternal_perinatal_health/9789241548502/ ru/. Ssylka aktivna na 26.01.2017. (In Russ).
10. Serov V.N. Profilaktika materinskoj smertnosti. Russkij medicinskij zhurnal. 2008;1:1. Dos-tupno po: http://www.rmj.ru/articles/pediatriya/Pro-filaktika_materinskoy_smertnosti. Ssylka aktivna na 25.01.2017. (In Russ).
