CC BY
82
Лекции
~ ДШТ ■" Т" Т.-p.pl щ я г ——ш
© ВЛАДИМИРОВ Н И., ЕГОРОВ И. Я., С АВИЛОВ Е.Д., ЛЫСЕНКО НА -УДК 616-036.2(07.07)
МЕТОДИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ КЛИНИЧЕСКОЙ ЭПИДЕМИОЛОГИИ
Н.И. Владимиров, И.Я. Егоров, Е.Д. Савилов, Н.А. Лысенко
(Иркутский государственный медицинский университет, ректор - акад. МТА и АН ВШ, А А Майбо-рода, кафедра эпидемиологии, зав. каф. -доц. НИ. Владимиров. Государственный комитет Республики САХА, Пред. - д.м.н. И Я. Егоров)
Резюме. Одним из существенных аспектов перехода медицинского образования на международную систему является формирование у врачей популяционного подхода к изучению самой разнообразной патологии. Базовой общемедицинской учебной дисциплиной для формирования популяционного мышления во всем мире является эпидемиология К сожалению, в России эта дисциплина до сих пор в основном рассматривается и преподается как часть инфектоло-гии, В лекции рассматривается история эпидемиологии, обосновывается ее пропедевтический характер для изучения неинфекционных болезней и намечаются выходы из создавшегося положения
Эпидемиология, как наука, в своем развитии прошла 3 этапа, т е. происходила последовательная смена парадигм.
Парадигма - это господствующие научные представления /взгляд на объект, который изучает предмет/.
Медицина возникла вместе с человеком Еще в древности люди задавали себе вопрос “болезнь -почему?”.
Формирование и развитие медицины шло в двух направлениях:
1 Организменный уровень - медицина клиническая, изучающая болезнь человека
2. Популяционный уровень - формировалось изучение не только болезни, но и заболеваемости населения, т е. эпидемий.
По мере выделения и обозначения отдельных болезней к категории эпидемий относили повышенную заболеваемость в равной степени, как дизентерией, так и цингой.
Практическим выходом из клинического изучения болезней являлось их распознавание /диагностика/ и лечение, а практическим выходом из эпидемиологического изучения заболеваемости было распознавание эпидемий и их профилактика Научное изучение любого явления /процесса/ предполагает, по меньшей мере, его описание и объяснение, т е. поиск ответов на 2 группы вопросов:
1. Каковы проявления объективной реальности.
2. Почему она существует, в чем причина и при каких условиях она возникает, а также как она развивается, каков механизм развития
Клиническое, эпидемиологическое изучение и состояло в попытке ответа на эти вопросы приме-
нительно к категориям “болезнь” /организменный уровень/ и “заболеваемость” /популяционный уровень/
При этом как клиническое, так и эпидемиологическое изучение целиком основывалось на использовании наблюдательных методов На основе накапливаемой информации об особенностях течения болезней у отдельных людей, их описания формировались знания о проявлениях этих болезней в целом Однако, для объяснения природы болезней /и соответственно заболеваемости/ недостаточно одних описаний. Для этого использовались свойственные наблюдательным наукам методы сопоставления Г все познается в сравнении”/.
Существенным фактором в развитии эпидемиологии явилось формирование в XIX веке медицинской статистики, отражающей заболеваемость и смертность населения в количественных показателях. Представилась возможность перейти от качественных эпизодических описаний отдельных “эпидемий” к систематическому накоплению количественных показателей, характеризующих здоровье населения.
Без преувеличения можно сказать, что обобщения добактериологического периода в области проявления заболеваемости оказались весьма плодотворными /1 парадигма/. Они сохранили свое значение на всех этапах развития эпидемиологии И сейчас мы говорим о трех измерениях проявления заболеваемости: по территории, среди различных групп населения и во времени.
2 парадигма в эпидемиологии связана с великими бактериологическими открытиями. Мышление в области эпидемиологии стало перестраи-
ваться, произошли структурные изменения в медицине и здравоохранении. На смену эпидемиологии добактериологического периода как общемедицинской науки /изучающей распределение заболеваемости/, пришла эпидемиология, как раздел инфектологии /науке об эпидемическом процессе/. Этот процесс структурных изменений в медицине характеризовался углублением знаний о механизме возникновения инфекционных заболеваний и сопровождался трансформацией не только предмета, но и метода эпидемиологии.
К основным теоретическим обобщениям эпидемиологии, как науке об эпидемическом процессе, относится теория трех факторов и теория механизма передачи возбудителей инфекционных заболеваний.
Значительное развитие получила эпидемиология как отрасль практического здравоохранения по профилактике инфекционных заболеваний и борьбе с ними. Эпидемиология становится обобщающей наукой в инфекционном разделе медицины.
Сформировавшееся направление в развитии эпидемиологии постепенно вытеснило из учебников и программ разделы, касающиеся описания и измерения проявлений заболеваемости населения и использования этих данных для оценки причин и условий заболеваемости. Акцент делался на работу в очагах по выявлению источников и способов заражения, больных инфекционными болезнями. Таким оооазом, постепенная утрата специалистами умений пользоваться статистическими и логическими приемами выявления причинно-следственных связей при анализе совокупной заболеваемости имела для эпидемиологии негативные последствия. В споре пера и пробирки победили последние.
Вторая половина XIX века, особенно последняя его четверть, характеризовалась триумфальным шествием бактериологических открытий, а во второй половине XX века наблюдались значительные успехи эпидемиологических исследований по изучению причин и условий, факторов риска развития многих актуальных для здравоохранения неинфекционнных заболеваний - третья парадигма. Достигнув определенных успехов в борьбе с инфекционными болезнями, на первый план стали выходить массовые неинфекционные заболевания. Перед здравоохранением стал вопрос, как предотвратить эти заболевания, как проводить профилактику? При этом клинические, лабораторные подходы /организменный и суборга-низменный уровни/ к изучению причин и условий возникновения и распространения этих заболеваний были исчерпаны. Эпидемиологический подход /на популяционном уровне/ оказался многообещающим. Это новое движение зародилось в Англии. В России родоначальником этого направления был профессор Башенин В. А., который в учебнике 1936 года указал, что “... ограничение предмета эпидемиологии инфекционными заболеваниями нужно признать искусственным”,
всякие массовые заболевания требуют компетенции эпидемиолога”.
Существенный вклад в становление эпидемиологии неинфекционных болезней в последнее десятилетие внесли Н.Н. Блохин, В.Д. Беляков, Е И. Чазов Их работы не только обогатили методологию эпидемиологических исследований, но и способствовали признанию эпидемиологии как общемедицинской науки, изучающей проблемы причинности в медицине
Эпидемиологические исследования неинфекционных заболеваний широко стали внедряться в Иркутской области Ю.А. Горяевым, К.Р. Седовым, Т.П. Сизых. Первые исследования были посвящены эпидемиологии ревматизма, ИБС и др. Ю.А. Горяевым были разработаны эпидемиологические критерии диагностики и внедрен метод ко-гортного и проспективного эпидемиологического исследования при изучении заболеваемости ревматизмом. Таким образом, постепенно сформировались общие принципы и методические основы изучения /в науке/ и решения /в практике/ медицинских проблем на популяционном уровне.
В 1967 году был созван международный симпозиум по эпидемиологии. На этом симпозиуме были сформулированы три части и три цели подготовки врачей по вопросам эпидемиологии.
Первая часть - исследования, связанные с изучением распределения той или иной болезни или болезней среди некоторых групп населения /описательная эпидемиология/.
Эти исследования преследуют цель: установление масштаба и характера, стоящих перед обществом проблем в области здравоохранения.
Основное значение описательной части эпидемиологического исследования состоит в сборе информации для второй и третьей части. К описательной части эпидемиологического исследования следует отнести описание и измерение:
- состава населения;
- условий его жизнедеятельности /факторов, влияющих на здоровье/;
- проводимые мероприятия.
Вторая часть - исследования, связанные с изучением гипотез, сформулированных для объяснения результатов проводимых наблюдений /аналитическая эпидемиология/.
Ее цель - выявить причинные факторы, позволяющие вести борьбу с заболеваниями Это обеспечивается сопоставлением количественных характеристик проявления заболеваемости с социально-демографическими факторами, характеризующими население.
Если первая часть может базироваться на текущей статистике, то вторая часть должна быть проверена:
- метод случай - контроль,
- когортные исследования.
Третья часть - экспериментальная эпидемиология.
Цель - доказательство гипотез и оценка эффективности профилактических мероприятий.
Эпидемиологический эксперимент - проводится в жизни, но это не воспроизведение эпидемического процесса, а вмешательство в его ход.
Клиническая эпидемиология - это дисциплина, которая использует свои цели и части /описательный, аналитический и экспериментальный методы/ для клинических нужд.
Следует отметить, что клиническая эпидемиология - изучает заболеваемость не всей популяции /совокупного населения/, А популяции больных и проводит анализ заболеваемости данной болезнью. Таким образом, клиническая эпидемиология использует эпидемиологическое мышление в помощь клиническому мышлению.
Клиника в интересах больных. Клиническая эпидемиология - в интересах профилактики заболеваемости.
Для оценки нормальности и анормальности /патологии/ могут изучаться различные показатели: кровяное давление, количество холестерина, вес. рост и т.д.
Для ориентации врача, что относить к норме, а что к не норме выделяют три основных критерия:
1. Утверждение - нормально то, что свойственно большинству здоровых людей.
Часто встречается норма.
Редко встречается не норма.
Количественный подход к определению линий между нормальностью и анормальностью определяется следующим образом:
Норма - то, что находится в пределах 2-х стандартных отклонений выше и ниже стандартной величины, т.е. выше и ниже не норма.
Гауссовское распределение - за пределами этих 2-х стандартных отклонений находится 2,5% населения.
Основным недостатком этого критерия является то, что для большинства этих переменных нет биологического основания.
2. Второй критерий - анормально то, что связано с болезнью. Для доказательства этого утверждения в эпидемиологическое исследование берут группу больных и по правилам случайной выборки берут группу здоровых. При этом определяют различные показатели и у больных и у здоровых.
3. Третий критерий или утверждение - анормально то, что можно или нужно лечить и, что поддается лечению.
Таким образом, анормально то, когда требуется вмешательство клинициста.
Третий критерий требует специальных эпидемиологических исследований для оценки результатов лечения (польза или вред).
В настоящее время широкое применение имеют лабораторные исследования для подтверждения диагноза или его опровержения. При этом необходимо проводить оценку используемых тестов в целях правильной диагностики заболевания. Эпидемиологическая оценка диагностических тестов осуществляется, по крайней мерс, по трём показателям. Последние получают в результате эпидемиологических исследований.
1 - чувствительность,
2 - специфичность,
3 - положительное вероятное значение.
Таблица
Новый тест на рак
Результат Болезнь есть Болезни нет
Положительный 8 Подлинно + 10000 Ложно
Отрицательный 2 Ложно 9000 Подлинно +
Чувствительность теста 8/10х 100=80%.
Специфичность теста 9000/10000x100=90%
Положительное вероятное значение 8/10000= =0,8%
Данный показатель имеет очень низкое значение, При выявлении из 10000 - 8 больны> - данный тест будет экономически очень дорогой. Кроме того, можно сделать вывод, что эта болезнь в популяции встречается редко и этот тест для скрининга вряд ли найдет применение. Подобным образом можно оценить любой диагностический тест и дать ему экономическую и диагностическую оценку при популяционных исследованиях в науке и практике.
Для того чтобы правильно оценить, как и с какими симптомами протекает заболевание необходимо в эпидемиологическое исследование включить больных, которые не подвергались лечению.
Здесь можно выделить три аспекта:
1. Как проявляется патология (у этой болезни в 90% случаев насморк или повышенное кровяное давление и т.д.), т.е. исследователь должен определить, что свойственно данной болезни, и здесь только опыта врача явно недостаточно. Для того чтобы это понять и правильно оценить нужны эпидемиологические исследования из случайной выборки больных (истории болезни) для определения свойственных данной болезни признаков.
2. Важно выявить предклинические признаки. Для этого используются различные лабораторные тесты.
3. Оценка стадии явной болезни.
Эпидемиологическая ориентация полученных
результатов исследований и их лечения является прогноз.
Прогноз - это предсказание болезни, т.е. вероятность того, что определенное событие произойдет в будущем (выздоровление, смерть, инвалидность и т.д.)
Так прогнозируемый на 10 лет риск смерти (на 1000) у мужчин 20-54 лет от ИБС и сердечнососудистой недостаточности при использовании следующих переменных (систолическое давление, стенокардия напряжения, перенесённый инфаркт миокарда, липидный спектр в крови) в г. Москве составил 5,5 и 7,5 соответственно, в Новосибирске 5,8 и 8,0. ‘
Следует отметить, что эпидемиологические наблюдения не всегда совпадают с клиническим впечатлением.
Большинство клинических вмешательств требует эпидемиологических исследований по оценке эффекта лечения.
Эффект лечения - оценивается в строго контролируемом эпидемиологическом опыте - экспериментальный эпидемиологический метод.
Условия проведения:
1. Шифруется исследуемое лекарство и плацебо.
2. Случайный выбор больных и комплектование групп.
3.Подведение итогов не по отношению к действию лекарственных средств, а по отношению к шифрам.
Требования к эпидемиологическому эксперименту
1. Строго контролируемые опыты.
2. Целенаправленно контроль не выделяется, но его нужно найти активно.
3. Контроль временной /до введения опыта/.
4. Пространственный /место где этот препарат не использовался/.
5. Естественный эксперимент, т.е. оценить равноценность групп.
Если эпидемиологический эксперимент проводится без контроля, то нет эксперимента, нет науки, нет знаний. Полученные без контроля результаты не достоверны и не имеют ни клинического, ни эпидемиологического значения.
Профилатика .
В научной концепции профилактики выделяют три основные группы, которые ставят перед собой различные цели.
1 Первичная профилактика - направлена на причины, факторы и условия, которые определя-
ют заболеваемость /возбудитель, внешние этиологические факторы/, этиотропное лечение, иммунопрофилактика. Когда наши действия направлены на эпидемиологические причины, т.е. такие причины, которые не вызывают болезнь, но значительно увеличивают риск заболевания /курение, безработица, бедность и т.д./. Клиницисты в первичной профилактике принимают не решающее значение.
2.Вторичная профилактика - через скрининг /поиск/. Участие клиницистов в скрининге с целью выявления начальных признаков болезни и лечение.
3. Третичная профилактика - предупреждение тяжелых осложнении. Эта профилактика направлена на улучшение качества жизни переболевших и их реабилитацию.
Выполнение профилактических программ на популяционном уровне позволяет разработать организационные формы их реализации и определить условия успешной профилактики.
Успех зависит от:
1. Готовности медиков к проведению профилактических мероприятий.
2. Готовность населения воспринять профилактические рекомендации врачей.
3. Наличие условий для выполнения населением профилактических мероприятий.
Внедрение профилактических программ в деятельность практического здравоохранения и повседневную жизнь населения пока остается трудной проблемой, так как это связано с решением многих социальных вопросов.
METHODICAL BASES AND PROSPECTS OF DEVELOPMENT CLINICAL EPYDEMIOLOGY
(LECTURE)
N,1. Vladimirov, I.Y. Egorov, E D. Savilov, N.A. Lysenko (Irkutsk State Medical University)
One among significant aspect of transition of Medical Education to International System is the formation of population approach in medical workers study of a most diverse Pathology. The basic general medical subject forming population thinking all over the world is Epidemiology. Unfortunately, in Russia this subject so far was generally regarded and taught as a part of Infectology.
History of Epidemiolody is surveyed in the lecture, its propedeutic character is grounded for the study of Infection Diseases and the ways out from the existed situation are contemplated.
Литература
1. Беляков В.Д., Чаклин А.В., Голубев И Р. и др Общие принципы и методические основы эпидемиологии неинфекционных заболеваний // Труды АМН СССР.-Т. 1.-М., 1986.-С.72-91.
2. Беляков В.Д., Яфаев Р.Х. "Эпидемиология. - М. Медицина, 1989. -416 с.
3. Беляков В.Д. Методические основы медикоэкологического районирования // Региональные проблемы здоровья населения России - М 1993 -С.6-21.
4. Беляков В. Д. Избранные лекции по эпидемиологии инфекционных и неинфекционных заболеваний. -М. Медицина, 1995. - 176 с.
Эпидемиология неин-М.Медицина, 1990. -
5. Вихерт А.М., Чаклин А.В.
Секционных заболеваний, ■
261с.
6. Левшин В.Ф., Цихут П.М. Критерии и методы оценки риска заболеваемости раком молочной железы // Вопросы онкол. - 1986. - №11. - С. 18-21.
7. Покровский В.И. Руководство по эпидемиологии инфекционных болезней. - М. Медицина, 1993. -Т.1 и П.-459с.
8. Савилов Е.Д., Владимиров Н.И. Эпидемиология как базовая общемедицинская наука (лекция) // Сибирский мед. Журнал. - 1998. - №2. - С.51 -’55.
