Эпидемиология как базовая общемедицинская наука(лекция) Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

Лекипп

© САВИЛОВ Е.Д., ВЛАДИМИРОВ Н.И. - 1998 УДК 616-036.2

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ КАК БАЗОВАЯ ОБЩЕМЕДИЦИНСКАЯ НАУКА (лекция)

ЕД. Савилов, НИ. Владимиров

(Институт эпидемиологии и микробиологии ВСНЦ СО РАМН, директор - чл.-корр. РАМН, проф. В.И. Злобин. Кафедра эпидемиологии медицинского университета, ректор - академик МТА и АН ВШ, проф. А. А. Майборода)

Резюме. Одним из существенных аспектов перехода медицинского образования на международную систему является формирование у врачей популяционного подхода при изучении самой разнообразной патологии. Базовой общемедицинской учебной дисциплиной для формирования популяционного мышления во всем мире является эпидемиология. К сожалению в России эта дисциплина до сих пор в основном рассматривается и преподается как часть инфектологии. В лекции рассматривается история эпидемиологии, обосновывается ее пропедевтический характер для изучения неинфекционных болезней и намечаются выходы из создавшегося положения.

В настоящее время в концепции развития высшего медицинского и фармацевтического образования в РФ записана необходимость расширения преподавания профилактических разделов медицины через оценку состояния здоровья населения и факторов ее определяющих. Таким образом, целью этой новой концепции является приближение уровня медицинского образования к международному стандарту. С этих позиций ключевое значение имеет реорганизация преподавания такой дисциплины как "Эпидемиология1'. Несмотря на тс, что в программу обучения студентов медицинских институтов (университетов) в последнее время включены вопросы неинфекционной эпидемиологии, тем не мен ер подготовка специалистов по этому разделу медицины ориентирована на эпидемиологию инфекционных болезней Следовательно, в нашей стране эта дисциплина рассматривается, прежде всего, как часть инфектологии. Иллюстрацией этого положения является в частности, программа интернатуры по спепиа.юности врач-эпидемиолог, вышедшей в 1994 г. [7]. В этом документе подготовка врача по разделу неинфекционной эпидемиологии лишь декларируется в связи с тем, что нем отсутствует перечень профессиональных знаний и практических навыков, которыми должен овладеть врач-интерн.

Вместе с тем Европейское региональное бюро ВОЗ еще в 1967г. на Международном симпозиуме "Преподавание эпидемиологии в сфере медицины и общественного здравоохранения" [2]

следующим образом сформулировало основные цели эпидемиологических исследований:

1. Направить развитие служб здравоохранения посредством установления масштаба и характера стоящих перед обществом проблем в области здравоохранения;

2. Выявить причинные факторы, позволяющие вести борьбу с заболеваниями или как-то влиять на них;

3. Вырабатывать метод определения эффективности мероприятий, проводимых в целях борьбы с болезнями и улучшения здоровья людей.

Соответственно этому, эпидемиологические исследования, согласно материалам указанного выше международного симпозиума, включают три части:

1. Описательная эпидемиология, изучает приоритетные проблемы по группам и нозологическим формам болезней среди населения на данной территории и в данный момент;

2. Аналитическая эпидемиология, предназначе-

на для проверки гипотез, сформулированных в описательной эпидемиологии, и устанавливает причинно-следственные связи возникновения и распространения заболеваемости;

3. Экспериментальная эпидемиология, исследования направленные на доказательство, как достоверности выдвинутых гипотез, так и эффективности профилактических мероприятий среди населения.

К сожалению, наша страна, как это неоднократно имело место и в прошлом, пошла "своим путем” и выдвинутая концепция была единодушно одобрена всеми ее участниками за исключением представителя СССР. Таким образом, в нашей стране любые теоретические обобщения в области эпидемиологии рассматривались через призму "источник инфекции - механизм передачи - восприимчивость", то есть в конечном итоге эпидемиологическое направление строго выдерживалось в рамках инфектологии. Подобная ортодоксальность отбросила отечественную эпидемиологию на многие годы назад.

"Новое - хорошо забытое старое". Используя эту классическую истину, рассмотрим, в самом сжатом виде, основные этапы развития эпидемиологии.

С самого начала формирования медицины объектом (предметом) ее изучения являлись две разнородные сущности: болезнь (организмен-ный уровень) и заболеваемость (популяционный уровень). Соответственно этому выделились и два направления: клиническая медицина и эпидемиология. Такое разделение вполне обосновано, ибо еще древние утверждали, что "целое больше, чем сумма частей". В современной терминологии это понятие определяется как принцип эмерджентности, который постулирует, что при системной (иерархической) организации у более крупных функциональных единиц возникают новы(е свойства, отсутствующие на предыдущем уровне.

Таким образом, основой первого этапа развития эпидемиологии являлось распределение и сопоставление заболеваемости по территории, среди основных групп населения и во времени. Этот добактериологический период (с древнейших времен и до конца 19 века) эпидемиологию можно охарактеризовать как науку наблюдательную и, соответственно, описательную. Занимаясь в большей мере изучением превалирующих в те времена острозаразных заболеваний (эпидемиями), эпидемиология имела большие успехи и в неинфекционной заболеваемости. Классическим примером этого направления является расшифровка в Англии причин рака мошонки у трубочистов. Понятно, что никакие другие подходы (ни клинические, ни лабораторные), кроме эпидемиологического, не в состоянии выявить указанную причину заболеваний.

Второй этап в развитии эпидемиологии связан с эпохой бактериологических открытий (Л. Пастер, Р. Кох, И. И. Мечников и др.). Именно в это время эпидемиология сформировалась как часть инфектологии, и основное направление ее деятельности отталкивалось от экологии возбудителей инфекционных болезней. В этот этап органически вписывается и, без преувеличения можно сказать, является его основой сформулированная Л. В. Громашевским "концепция механизма передачи", которая заменила господствующую в это время " концепцию универсального контакта".

Таким образом, на смену эпидемиологии до-бактериологического периода как общемедицинской науки, пришла эпидемиология как наука об эпидемическом процессе. Несмотря на очевидный прогресс эпидемиологии как отрасли медицины по профилактике инфекционной заболеваемости, этот этап можно охарактеризовать и как определенное отступление с общих позиций оценки развития эпидемий (как массовое развитие инфекционной и неинфекционной заболеваемости).

Новым рубежом в развитии эпидемиологии стала вторая половина 20 века - эпоха научно-тех-нического прогресса, К этому времени успехи в области профилактики инфекционных болезней и видоизменения, как уровня, так и образа жизни населения привело к тому, что изменилась структура заболеваемости и на первое место вышла неинфекционная патология. Особенно наглядно это проявляется для развитых и развивающихся стран. Для первых эта тенденция проявилась наиболее отчетливо, а для последних в структуре заболеваемости инфекционные болезни по-прежнему занимают доминирующее положение [4, 5 и др.]. Тем не менее, общая тенденция к снижению инфекционной и распространению неинфекционной заболеваемости характерна и для развивающихся стран [3]. В связи с рассматриваемым вопросом представляет интерес работа Terris [ 11 ], в которой при анализе основных детерминант здоровья показано, что с точки зрения риска для здоровья наименее благоприятная ситуация в развитых странах относится к неинфекционным болезням, а наиболее благоприятная - к инфекционным. В развивающихся странах ситуация является обратной.

Проиллюстрируем приведенные выше положения изменением удельного веса основных причин смерти в ряде развитых стран (США, Великобритания, Канада, Дания, Швеция) за 1900-1980 гг. За этот период доля смертности от инфекционных заболеваний уменьшилась в 20 раз, а доля смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и злокачественных опухолей увеличилась в 3.5 раза. В большинстве экономически развитых стран от сердечно-сосудистых заболеваний, злокачественных опухолей, а также несчастных случаев и заболевании органов дыхания число смертей составляет почти 90% случаев [4].

Наиболее ярким примером угрожающего роста неинфекционной патологии является поразившая мир эпидемия сердечно-сосудистых заболеваний, которые являются причиной 25% смертей. Этот показатель в развитых странах достигает 40-50% , а в развивающихся - 16%. Процент смертей от неинфекционных болезней тем больше, чем более экономически развита страна [5] .

Таким образом, в современный период одним из проявлений кризиса состояния здоровья является рост неинфекционных эпидемий. При этом, как выше уже отмечалось, клинические и лаборатооные подходы или исчерпали себя при изучении причин и условий возникновения ряда

традиционных заболевании, или же оказались неприемлемыми при изучении нетрадиционных патологических состоянии.

Вышеизложенное вывело эпидемиологию на качественно иной, более высокий уровень. Популяционный подход при изучении самой разнообразной патологии и является третьим этапом в развитии эпидемиологии, которую в настоящее время можно определить как базовую общемедицинскую науку, нацеленную на выявление причин и факторов любой заболеваемости. Основу этой "новой" профилактической дисциплины составляют три части и цели, сформулированные еще в 1967 г.

Таким образом, эпидемиология как общемедицинская наука изучает причины, условия и механизмы формирования заболеваемости населения путем анализа ее распределения по территории, среди различных групп населения и во времени и использует эти данные для разработки способов профилактики заболеваний [3].

Из представленного определения, помимо популяционного уровня исследований, вытекает и другая важнейшая особенность эпидемиологии - причинностный подход изучения явлений. Если клиницист в своей повседневной деятельности нацелен в большей степени на патогенез и (или) симптоматику болезней, то эпидемиолог - прежде всего на выявление причин возникновения заболеваний. В этой связи нелишне на помнить, что в Международной классификации болезней, травм и причин смерти лишь два ее класса (инфекционные и паразитарные болезни: травмы и отравления) ориентированы на этиологический принцип.

Исходя из этого, профилактическая направленность мероприятий в эпидемиологии и клинической медицине имеет различный характер Для эпидемиологии это первичная профилактика, которая направлена на предупреждение и устранение причин возникновения заболеваний. Для клиники - вторичная и третичная профилактика. Первая из них связана с предупреждением и устранением условий и факторов, обусловливающих развитие заболеваний, то есть направлена на выявление начальных признаков болезни. Ну и, наконец, третичная профилактика нацелена на предупреждение тяжелых осложнений и, таким образом, связана с улучшением качества жизни переболевших.

Ранее понятие причины какой-либо болезни (заболеваемости), как правило, отождествлялось с непосредственным фактором, который прямо или косвенно вызывает патологические изменения в организме или возникновение и развитие болезни. В настоящее время [1] обобщающее определение причины заболеваемости инфекционными и неинфекционными болезнями формулируется как взаимодействие разнообразных по характеру и силе (дозе) внешних причинных (этиологических) факторов с генотипически и фенотипически неоднородной по степени предрасположенности к их действию популяции людей.

Таким образом, причинность в эпидемиологии относится к весьма сложной категории, с выделением в ней причинного фактора, условий, в которых действует причина, и разнообразных факторов риска.

Однако жизнь сложнее приведенной схемы. Как отмечает Ю.П. Лисицин [4] подчас трудно доказать наличие определенной причины при наличии фактора (факторов) риска, и наоборот. Кроме того, эти категории столь переплетены друг с другом, и столь интегрированы, что, как правило, налицо целая цепь причинно-следственных отношении, когда причина может быть следствием фактора риска и, даже наоборот, причина может создать ситуацию для какого-либо заболевания.

Из приведенных выше особенностей эпидемиологии становится очевидной ее выраженная профилактическая направленность. Однако, несмотря на то, что в целом профилактика болезней обходится не только дешевле, но и более эффективна по своей отдаче, тем не менее, эпидемиологическое мышление не вошло еще в сознание не только населения, но и врачей клинического профиля и даже организаторов здравоохранения. И если указанная тенденция в большей или меньшей степени имеет место во всем мире, то в нашей стране из-за отмеченных выше исторических особенностей развития эпидемиологии эта проблема стоит наиболее остро. Вместе с тем, поставленные перед мировым здравоохранением цели невозможно решить без эпидемиологического (популяционного) подхода. В качестве примера сошлемся на принятие в 1981 г. 34-ой сессией Всемирной ассамблеи здравоохранения Глобальной стратегии достижения здоровья для всех к 2000 г. Сегодня все регионы ВОЗ,

142 страны из 166 приняли эту политику на правительственном уровне [5].

Понятно, что столь крупные цели требуют коренного преобразования, как подготовки специалистов, так и деятельности практических органов здравоохранения. Сошлемся лишь на два крупных шага сделанных в мире в этом направлении.

В 1988 г. Всемирная федерация медицинского образования провозгласила Эдинбургскую декларацию, в которой призвала к коренной переориентации первичного медицинского образования с акцентом на профилактику - научить врача содействовать сокращению заболеваемости и инвалидности, а также сокращению преждевременной смертности, что возможно лишь на базе популяционного мышления [2].

В 1987 г. под эгидой ВОЗ была сформулирована Глобальная сеть по экологической эпидемиологии. Согласно определению [9] , экологическая эпидемиология является наукой, которая анализирует и измеряет неблагоприятные или благоприятные последствия экологических факторов на здоровье человека и оценивает эффективность стратегии, нацеленных на их оптимизацию или борьбу с этими факторами. Методы экологичес-

кой эпидемиологии применяются с тем, чтобы установить меняют ли биологические, химические, физические, психосоциальные или эргономические факторы вероятности таких воздействий и изучить взаимосвязи между дозой и ответом. К июню 1993 г. Глобальная сеть распространила свое влияние в 110 странах мира.

Как уже было отмечено ранее, наша страна отстала от мирового поступательного движения в развитии эпидемиологии. Рубеж перехода от эпидемиологии как части инфектологии к базовой общемедицинской науке можно условно обозначить 1984 годом. В этот год 51-сессия Общего собрания АМН была посвящена эпидемиологии сердечнососудистых, онкологических, нервных и психических заболеваний. Понятно, что названный рубеж носит, прежде всего, официальный (разрешительный) характер. Отдельные попытки осмыслить клинический материал на популяционном уровне предпринимались и ранее. В качестве иллюстрации можно представить известные исследования иркутского клинициста Ю.А. Горяева по эпидемиологии ревматизма, представленные им в кандидатской (1965 г.) и докторской (1971 г.) диссертациях. Общий же фон, на котором предпринимались попытки проводить подобные исследования, можно представить исходя хотя бы из названия статьи Ю.А. Казанской "Об одной“новой"реакционнойтеории в англо-американской медицине" (Советское здравоохранение, 1953 г., № 3, с. 51-57).

На страницах "Всемирного форума здравоохранения" еще десять Лет назад прошла дискуссия о подготовке врачей нового типа [6|. Для проверки существующей системы медицинского образования предлагался простой тест, в котором необходимо было ответить на ряд вопросов для выяснения, уделяют ли выпускники медицинских учебных заведений в своей практической работе основное внимание следующему:

• здоровью, а не болезни, применяют ли они наряду с методами лечения и реабилитации методы профилактики и укрепления здоровья;

• семье и общине в целом, а не отдельным пациентам;

• работе в составе бригад здравоохранения;

• наиболее эффективному использованию имеющихся финансовых и материальных ресурсов;

• изучению структуры заболеваемости в стране и соответственно, очередности задач в области здравоохранения.

Если на каждый (подчеркнуто нами - Е. Са-вилов и Н. Владимиров) из поставленных вопро-

Литература

1. Беляков В.Д. Методические основы медико-экологического районирования// Региональные проблемы здоровья населения России. — М., 1993,-С. 6-21.

2. Беляков В.Д. Избранные лекции по общей эпидемиологии инфекционных и неинфекционных заболеваний,-М.: Медицина, 1989.- 176 с.

3. Беляков В.Д., Яфаев Р.Х. Эпидемиология,- М.: Медицина, 1989,-416 с.

4. ЛисицинЮ.П. Социальная гигиена и организация здравоохранения, - М.: Медицина, 1992.-512 с.

сов получен утвердительный ответ, это значит, что главное достигнуто. В противном случае необходим пересмотр характера подготовки и перестройки учебных программ в медицинских школах страны [6]. Совершенно очевидно, что выпускники медицинских институтов (университетов) в РФ не ответят положительно на большинство поставленных вопросов, которые ориентируют подготовку врача, прежде всего, на популяционный подход при изучении самой разнообразной патологии.

Выходы из сложившейся ситуации могут быть различными. По нашему мнению один из возможных вариантов может выглядеть следующим образом.

В настоящее время, подготовка врачей в нашей стране по пропедевтике эпидемиологических исследований во многом рассеяна по различным гигиеническим кафедрам. Очевидно, что, следуя в русле международной системы подготовки специалистов, необходимо, помимо существующих кафедр эпидемиологии для подготовки врачей на медико-профилактических факультетах, организовать в ВУЗах кафедры неинфекционной эпидемиологии.

Постдипломное образование по этому направлению, в нынешний переходный период, может быть ориентировано на краткосрочные (до недели) пропедевтические курсы по подготовке врачей всех специальностей на существующих кафедрах эпидемиологии институтов усовершенствования. Программа вводного курса может, как минимум, включать в себя следующие разделы:

• эпидемиологические (популяционные) исследования в медицине;

• проблемы причинности в медицине;

• проявление заболеваемости по территории, среди различных групп населения и во времени;

• введение в клиническую эпидемиологию

• внутрибольничные инфекции.

Частные вопросы эпидемиологии должны освещаться на соответствующих кафедрах (терапии, онкологии, психиатрии и т.д.).

В заключение напомним еще раз, что в большинстве случаев профилактика болезней обходится дешевле, более гуманна и эффективна, чем лечение уже развившегося заболевания, поэтому желательно соответствующим образом обучать новые медицинские кадры, хотя это ни в коей мере не умаляет необходимости готовить медицинский персонал и к традиционным клиническим функциям [10].

5. Лищук В.А., Мосткова Е.В. Основы здоровья: обзор.-М„ 1994,- 132 с.

6. Необходимы врачи нового типа// Всемирный форум здравоохранения, -1986,-Т. 6, №4,-С. 3-23.

7. Типовая образовательно-профессиональная программа первичной специализации (интернатуры) выпускников медико-профилактических факультетов высших медицинских учебных заведений по специальности "врач-эпидемиолог".-М., 1994,- 28с.

8. Osuntokun В О. Изменение структуры заболеваемости в развивающихся странах// Всемирный форум здравоохранения.- 1986.-Т. 6, № 4.- С. 24-26.

9. Philipp R, Kjellstrom Т. Курсы по эпидемиологическим аспектам гигиены окружающей среды и гигиены труда//Там же,- 1994.-Т. 15, № 1.-С. 42-45.

10. Ritchie J. Е. Подготовка персоналадля служб первичной медико-санитарной помощи с учетом реалий жизни// Там же.-1994.- Т. 15, №2.- С. 39-41.

11. TerrisM. The health situation in the Americas// J. Public Health Policy.-1991,-Vol. 12, №3,- P. 362-377.

EPIDEMIOLOGY AS A BASIS GENERAL MEDICAL DISCIPLINE

E.D. Savilov, N.I. Vladimirov (The Institute of Epidemiology and Microbiology, Irkutsk State Medical University)

The one of substantial aspects of transition medical education on international system is formation population approach by physicians in studying of different pathology. In the world epidemiology is basis general medical discipline for formation population's thought. Unfortunately, in Russia this discipline until considering and teaching as part of infectology.

In article it considering history of epidemiology and substantiating it's propedevtic character for studying uninfectious diseases and it making exit of created position.