CC BY
88
УДК 616-77
С. М. Геращенко, В. В. Карнаухов, Д. А. Степанов
МЕТОД ПРОВЕДЕНИЯ ОДНОМОМЕНТНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ С ПРИМЕНЕНИЕМ ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ЗУБНЫХ ИМПЛАНТАТОВ
Аннотация. Рассмотрен и предложен метод одномоментной имплантации с применением индивидуальных зубных имплантатов (ИЗИ), которые изготавливаются на основе данных снимков конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ), последующего зЭ-моделирования имплантата, зЭ-печати из титана методом лазерной обработки поверхности для создания макро- и микрокаверн. Рассмотрены ключевые особенности предлагаемого метода в сравнении с классическим методом имплантации.
Ключевые слова: зубной имплантат, CAD, CAM, зЭ-печать, лазерная обработка, развитая поверхность.
Введение
В настоящее время возросло количество лиц, нуждающихся в восстановлении непрерывности зубного ряда посредством протезирования. По данным литературы, нуждаемость в ортопедической реабилитации составляет более 50 % [1, 2].
Для современной стоматологии особенно актуально развитие протезирования с применением в качестве опор для съемных и несъемных зубных протезов имплантатов.
Согласно последнему анализу рынка стоматологических услуг, в мире ежегодно устанавливается более 2 млн имплантатов [3].
Актуальность
Большое количество работ и научных исследований подтверждает эффективность дентальной имплантации. В классическом исполнении с момента имплантации до протезирования проходит много времени, например, при имплантации на верхней челюсти сроки колеблются в среднем от пяти-шести месяцев, а для нижней челюсти - от трех-четырех месяцев. Данные временные промежутки требуются для остеоинтеграции им-плантата. Для некоторых групп пациентов такое обстоятельство может быть неприемлемым. Это обусловлено тем, что потеря зуба, чаще одного из фронтальной группы зубов, которая привет к нарушению эстетики, представляет определенный психологический стресс и вызовет у пациентов острую необходимость в восполнении дефекта зубного ряда. Кроме этого, происходящая потеря и деформирование кости и десны после операции может значительно ухудшить результаты имплантации и тем самым вызвать трудности протезирования, необходимость дополнительных оперативных вмешательств [4].
В связи с этим за последние несколько лет значительно возросла роль методики установки имплантата сразу после удаления зуба - одномоментной имплантации, которая может быть как одноэтапная, так и двухэтапная. Преимуществом данной методики является то, что время, которое необходимо для реабилитации пациента, существенно сокращается, имеется возможность снизить атрофические процессы в области удаленного зуба. Одномоментная имплантация в большей степени подходит для замещения однокорневых зубов, нежели многокорневых, так как при удалении последних операция часто протекает достаточно травматично, что в последующем может отразиться на успехе имплантации. По наблюдениям С. А. Чертова, успех при введении имплантатов в лунки однокорневых зубов наблюдался в 95,78 % случаев, а наибольшее количество неудач -
при имплантации в лунки верхних больших коренных зубов. Но не исключается, что и после удаления многокорневого зуба будут адекватные условия для остеоинтеграции им-плантата. Таким образом, использование одномоментной имплантации аргументировано при возможности достижения оптимальной первичной стабильности [5].
Данная характеристика будет зависеть от ряда факторов, выделенных еще в 1992 г. X В. Вгишку. Основными факторами, которые он выделял, являлись: плотность костной ткани, количество, наклон и положение зубов, направление и точка приложения нагрузки; а также характеристики имплантата [6].
Плотность кости в данном случае должна быть типа Б-1, Б-2 по классификации и. ЬекЬо1ш, О. 2агЬ, где соотношение компактного и губчатого слоя 2:1 и 1:1 соответственно [7].
В основном работа ученых по улучшению первичной стабильности и остеинтегра-ции идет в направлении изменения характеристик имплантатов, которые включают в себя макродизайн (форму имплантата и форму резьбы), микродизайн (обработку поверхности имплантата), форму соединения абатмента и тела имплантата.
Данный факт определяет актуальность работы - разработки метода одномоментной имплантации с применением индивидуальных зубных имплантатов с развитой поверхностью.
Материалы и методы
Индивидуальные зубные имплантаты с развитой поверхностью представляют собой имплантаты, разработанные на основе анализа снимков конусно-лучевой компьютерной томографии, создания эБ-модели с последующей печатью модели на эБ-принтере и создания развитой поверхности в виде макро- и микрокаверн на изделии методом лазерной обработки. При этом внутрикостная часть имплантата полностью соответствует корню удаляемого зуба, что повышает его стабильность и не требует дополнительного расширения лунки зуба, а специальная лазерная подготовка приводит к увеличению механической способности к удерживанию и прочности [8-9].
По конструкции данный имплантат монолитный, тело изготовлено из титана, а абатмент - из диоксида циркония.
По данным исследований, наиболее хорошие отдаленные результаты при одномоментной имплантации можно получить при использовании одноэтапных дентальных конструкций [10].
В функциональном плане монолитные структуры считаются надежнее разборных. При применении последних есть вероятность раскрутки абатмента, перелома фиксирующего винта или имплантата, бактериальное загрязнение в месте соединения частей, появление неприятного запаха. Данные явления не характерны для цельных конструкций [11].
Алгоритм одномоментной имплантации с применением индивидуальных зубных имплантатов с развитой поверхностью можно описать следующей схемой:
1. Рентгенологическое исследование - КЛКТ. Метод КЛКТ обеспечивает возможность изготавливать имплантат, аналогичный корню зуба пациента, до хирургического этапа, а также позволяет хирургу тщательно планировать удаление зуба с учетом индивидуальных анатомических параметров челюсти пациента.
2. Интраоральное сканирование. Помимо КЛКТ-снимков, для изготовления индивидуализированной коронковой части имплантата необходимы цифровые оттиски, которые можно получить при использовании интраорального сканера. Это облегчает хирургическую процедуру за счет снижения времени ее выполнения, что, в свою очередь, позволяет минимизировать вероятность осложнений.
э. Моделирование имплантата на ПК. На данном этапе происходит компьютерная обработка и моделирование файла, полученного в формате Б1СОМ в результате выполнения КЛКТ. В процессе моделирования производятся процессы удаления артефактов, появившихся после выполнения снимка, и выполняется сегментация корня зуба, которая является персонализированной для каждого пациента. В дальнейшем на полученной ЭБ-модели создается аналог абатмента, согласно индивидуальному анатомическому строению челюсти пациента с последующей компьютерной доработкой полученной модели. Результат моделирования представлен на рис. 1.
4. Изготовление имплантата, его аналога на эБ-принтере методом лазерного спекания. После эБ-печати имплантат будет иметь достаточно гладкую структуру и, таким образом, не будет обладать достаточной первичной стабильностью после размещения в челюсти, поэтому необходимо создать макро- и микрошероховатости на его поверхности [12].
5. Создание развитой поверхности на имплантате методом лазерной обработки. При установке в костное ложе имплантата с развитой поверхностью в виде макро- и микрокаверн он надежно фиксируется на внутрикостной части в результате формирования дополнительной силы, связанной с разрывом биоткани в момент физического воздействия, обусловленной поверхностью остеоинтеграционных элементов, выполненных в виде конусных отверстий, а также за счет большой площади контакта с костью, обусловленной микрошероховатостью поверхности имплантата, когда в пограничном имплантату пространстве стадийно формируются зрелые костные структуры. Кость постепенно интегрирует с развитым до схожести с ее микроархитектоникой рельефом имплантата, что приводит к образованию прочного соединения «костная ткань -имплантат» [13-14].
Внешний вид имплантата, созданного по предлагаемой технологии, представлен на рис. 2.
Рис. 1. эО-модель корня зуба с учетом индивидуальных особенностей челюсти пациента
Рис. 2. Индивидуальный зубной имплантат с развитой поверхностью
6. Подготовка соседних зубов для проведения адгезивного шинирования. Данный этап включает в себя препарирование, проведение протокола адгезивной подготовки зубов.
7. Атравматичное удаление зуба. При выполнении удаления требуется минимально применять движения по типу выворачивания и ротации (люксацию).
8. Кюретаж лунки. Производится выскабливание из лунки зуба костных осколков, грануляций, которые могут затруднить установку и остеоинтеграцию имплантата и осложнить течение послеоперационного периода.
9. Проверка ложа для имплантата аналогом. Введение в лунку зуба аналога им-плантата с целью проверки беспрепятственного введения имплантата.
10. Препарирование лунки, раздражение десны. Данный этап проводится с целью стимуляции образования кровяного сгустка.
11. Одномоментное установление имплантатов с применением костнозамещаю-щего материала. Использование остеопластического материала связано с тем, что при удалении всегда происходит убыль костной ткани. Согласно данным литературы, экстракция зуба приводит к значительной убыли кости как в вертикальном, так и в горизонтальном направлениях. Наиболее выраженная атрофия альвеолярного гребня отмечается по ширине, при этом основные изменения происходят в части лунки, которая находится ближе к коронке зуба [15-17].
12. Фиксация временной коронки, шинирование.
При проведении данного этапа имплантации фиксация временной коронки на временный цемент и шинирование производится одновременно за счет того, что на временной ортопедической конструкции имеются «крылья», выполняющие роль связывающего (шинирующего) элемента временной коронки с соседними зубами.
Изготовление постоянной ортопедической конструкции с опорой на имплантатах проводится спустя шесть месяцев, предварительно необходимо сделать рентгенологическое исследование с целью оценки процесса остеинтеграции.
Заключение
Таким образом, разработанная методика дентальной имплантации представляет собой одномоментную одноэтапную имплантацию с применением индивидуальных зубных имплантатов с развитой поверхностью. Первичная стабильность имплантата достигается за счет индивидуальной для каждого пациента формы имплантата, развитой поверхности изделия в виде макро- и микрокаверн, применения костнозамещающих материалов и шинирования с соседними зубами. Такой подход к имплантации позволит анатомически точно имитировать индивидуальную анатомию зубов пациента, исключит риск повреждения нижнечелюстного нерва, перфорации верхнечелюстной пазухи, травму корней соседних зубов, снизит выраженность атрофии костной ткани, расширит возможности протезирования, повысит вероятность успеха имплантации.
Библиографический список
1. Тыщенко, Н. С. К вопросу о нуждаемости населения Российской Федерации в ортопедической помощи // Сб. науч. тр. по итогам междунар. науч.-практ. конф. - Саратов, 2018. - 64 с.
2. Бондаренко, H. А. Потребность в дентальной имплантации и частота ее применения / H. А. Бондаренко, Ф. Ф. Лосев, А. Н. Бондаренко // Кубанский научный медицинский вестник. -
2010. - № 3-4. - С 29-32.
3. Утюж, А. С. Концепция выбора ортопедической конструкции с опорой на дентальные им-плантаты как метод профилактики периимплантита у пациентов с полной и частичной вторичной адентией : автореф. дис. ... д-ра мед. наук / Утюж А. С. - Москва, 2018. - 47 с.
4. Кипарисов, Ю. С. Эффективность ортопедического лечения пациентов с приобретенными дефектами челюстно-лицевой области с применением дентальных мини-имплантатов / Ю. С. Кипарисов // Пермский медицинский журнал. - 2016. - № 3. - С. 110-114.
5. Чертов, С. А. Непосредственная имплантация в инфицированные лунки удаленных зубов / С. А. Чертов // Украшський стоматолопчний альманах. - 2016. - № 1. - С. 54-58.
6. Brunsky, J. B. Biomechanical factors affecting the bonedental implant interface / J. B. Brunsky // Clin. Mater. - 1992. - Vol. 10. - P. 153-201.
7. Иванов, А. С. Основы дентальной имплантологии / А. С. Иванов. - Москва : СпецЛит,
2011. - 765 c.
8. Mitroshin, A. N. Formation of the porous structure of material surface using the method of laser processing / A. N. Mitroshin, S. I. Gerashchenko, S. M. Gerashchenko et al. // Research Journal of Pharmaceutical, Biological and Chemical Sciences. - 2015. - № 6 (1). - P. 1869-1874.
9. Mitroshin, A. N. Experimental Evaluation of the Modes of Laser Processing Of the Surface of Implants and Prostheses / A. N. Mitroshin, S. I. Gerashchenko, S. M. Gerashchenko et al. // Research Journal of Pharmaceutical, Biological and Chemical Sciences. - 2015. - P. 1862-1868.
10. Котенко, М. В. Эффективность немедленной имплантации различными типами имплантатов // Сибирский медицинский журнал. - 2011. - № 4. - С. 88-92.
11. Полупан, П. В. Имплантация: перезагрузка. Одноэтапный протокол и монолитные им-плантаты / П. В. Полупан // Проблемы стоматологии. - 2014. - № 2. - С. 48-53.
12. Mitroshin, A. N. The study of the morphology and structural properties of coatings of implants with different shapes of the developed surface / A. N. Mitroshin, S. I. Gerashchenko, S. M. Gerashchenko et al. // Research Journal of Pharmaceutical, Biological and Chemical Sciences. - 2016. - Vol. 7, № 6. - P. 171-179.
13. Пат. 127617 Российская Федерация, МПК А 61 С8/00. Зубной имплантат / С. И. Геращенко, С. В. Евдокимов, А. Н. Митрошин, В. П. Фандеев. — № 2012156743/14 ; заявл. 25.12.2012 ; опубл. 10.05.2013, Бюл. № 13.
14. Пат. 111423 Российская Федерация, МПК A 61 C 8/ 00. Зубной имплантат / С. И. Геращенко, С. М. Геращенко, А. Н. Митрошин, В. Г. Недорезов. - № 2011134892/14 ; заявл. 19.08.2011 ; опубл. 20.12.2011, Бюл. № 35.
15. Кобозев, М. И. Сохранение объема альвеолярного гребня: анализ результатов по данным конусно-лучевой компьютерной томографии / М. И. Кобозев, М. А. Баландина, А. А. Мураев, В. М. Рябова, С. Ю. Иванов // Здоровье и образование в XXI веке. - 2016. - № 1. - С. 84-89.
16. Mitroshin, A. N. Application of coating on the basis of linear carbon chains on implants and prostheses with extended surface / A. N. Mitroshin, S. I. Gerashchenko, S. M. Gerashchenko et al. // International Journal of Pharmacy and Technology. - 2016. - Vol. 8, № 4. - P. 27389-27397.
17. Митрошин, А. Н. Анализ остеоинтеграции модифицированной лазерной поверхности титановых имплантатов, обработанных линейно-цепочечным углеродом / А. Н. Митрошин, Д. В. Никишин, Д. В. Смоленцев, М. А. Ксенофонтов, Д. А. Космынин // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2016. - № 3 (39). - С. 5-15.
Геращенко Сергей Михайлович, доктор технических наук, профессор, заместитель директора, Медицинский институт, Пензенский государственный университет. E-mail: gsm@pnzgu.ru
Карнаухов Виктор Вячеславович, студент, Пензенский государственный университет. E-mail: tempercore@mail.ru
Степанов Дмитрий Алексеевич, студент, Пензенский государственный университет. E-mail: stomsd@yandex.ru
Образец цитирования:
Геращенко, С. М. Метод проведения одномоментной имплантации с применением индивидуальных зубных имплантатов / С. М. Геращенко, В. В. Карнаухов, Д. А. Степанов // Вестник Пензенского государственного университета. - 2019. - № 3 (27). - С. 57-62.
