CC BY
29
rence of pastoperative delirium in gastrointestinal surgery // Yonago Acta. Med. - 1999. - Vol. 12. - P. 179-181
19. Koster S.. Ilensens A. G.. Schuurmans M. J. et al. Prediction of delirium after cardiac surgery and the use of a risk checklist // Eur. J. Cnrdiovasc. Nuts. - 2012. -Vol. 13.-P. 205-213.
20. Leung J. M., Sands L P.. Rico M. et al. Pilot clinical trial of gabapentin to decrease postoperative delirium in older patients // Neurology. - 2006. - \fcl.67. - P. 1251 -1253.
21. LevanenJ.. Make la M. L. Scheinin II. Dexmedetomidine premedication attenuates ketamine-induced cardiostimu-latory effects and postanesthetic delirium // Anesthesiology. - 1995. - Vol. 32. - P. 114-123.
22. Liptzin В.. Laki A.. Garb J. L. et al. Donepezil in the prevention and treatment of post -surgical delirium // Am J. Geriatr. Psychiatry. - 2005. - Vol. 13. - P 1100-1106.
23. Marcantonio E. R„ Flacker J. M.. Wright R.J. et al. Reduc-ingdeliriumatter hipfracture:a randomized trial // J. Am. Geriatr. Soc. - 2001. - \Ы. 49. - P. 516-522.
24. Neligan P. J., Gutsche J. Major abdominal surgery. // Peri operative Medicine: Managing for outcome // New York: E be vier. - 2008. - P. 513-562.
25. Nov an M. A.. Elbi II.. Aksu II. Donepezil for anticholinergic drug intoxication: a case report. Pr<>g. Neuropsychopharma-col // Biol. Psychiatry - 2003. - Vol. 27. - P. 885-887.
26. Page V. Delirium in intensive care patients// BMJ. - 2012. -Vol. 9. - P. 344-346.
27. Parikh S. S.. Chung E Postoperative delirium in the elderly // A & A June. - 1995. - \Ы. 80, № 6. - P. 1223-1232.
28. Popp J.. Arlt S. Prevention and treatment options for postoperative delirium in the elderly // Curr Opin Psychiatry. - 2012. - Vol. 25. № 6. - P. 515-521.
29. Robinson T. R.. Eiseman B. Postoperative delirium in the elderly: diagnosis and management // Clin. Interv. Aging.
- 2008. - Vol. 3. № 2. - P. 351 -355.
30. Roizen M. E, Eleisher L. A. Anesthetic Implications of Concurrent Diseases. In: Miller R.D. (ed.). Miller's anes thesia. - 7th ed. - 2009. - Ch. 35. - P 1036-1083.
31. Rudolph J. L, Jones R N. Independent vascular and cognitive risk factors for postoperative delirium // Am. J. Med.
- 2007. - Vol. 120. - P. 807-813.
32. Sampson E. L.. Raven P. R. Ndhlovu P. N. et al. A randomized, doubk- blind, placebo-con trolled trial of donepezil hydrochloride (Aricept) for reducing the incidenceof postoperative delirium after elective total hip replacement // Int.J. Geriatr. Psychiatry - 2007. - \bl. 22. - P. 3i3-349.
33. Shorrab A. A.. Atallah M. M. Total intravenous anaesthesia with ketamine-midazolam versus halothane-nitrotK oxide-oxygen anaesthesia far prolonged abdominal surgery // Eur.J Anaesthesiol. - 2003. - Ybl. 20. № 11 - P. 925-931.
31 Siddiqi N.. House A O., Holmes ). D. Occurrence and out come of delirium in medical in-patients: a systematic litera tunc review //Age Ageing. - 2006. - Ybl. 35. - P. .350-364.
35. Silverstein J. II. Geriatric Anesthesiology. - 2008. Second Edition. - P. 3410.
36. Slatkin N.. Rhiner M. Treatment of opioid-induced delirium w ith acetylcholinesterase inhibitors: a case report // J. Pain Symptom Manage. - 2001 - Vol. 27. - P. 268-273.
37. The Hospital elder life Program (HELP) http://\vw\v bos pitalelder lifeprogram .org.
38. Wragg R E., Dimsdale J. E.. Moser K. M. et al. Operative predictors of delirium after pul mo retry t hromboendarte rec -torn v. A model for postcardiotomydelirium? //J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1988. - \bl.96. № 4. - P. 524-529.
МЕТОД ПРОФИЛАКТИКИ ГАСТРОДУОДЕНАЛ Ы1ЫХ
ОСП0?КНСПИЙ ПРИ АОРТОКОРОПАРПОМ ШУНТИРОВАНИИ
Б УСЛОВИЯХ ИСКУССТВЕННОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ *
И. А. Мандель, В. О. Киселёв, В. М. Шипулин, К). К. Нодоксенов, А. Е. Нсвдах
METHOD FOR THE PREVENTION OF QASTRODUODENAL COMPLICATIONS DURING AORTOCORONARY BYPASS SURGERY UNDER EXTRACORPOREAL CIRCULATION
I. A. Mandel, V. O. Kiselev, V. M. Shipulin, Yu. K. Podoksenov, A. E. Nevdakh
Научно-исследовательский институт карлиаюпш, г. Томск
13 проспективном рандомизированном исследовании (79 больных) рассмотрен метод прогнозирования гастродуоденальных осложнений у кардиохирургических больных на основании результатов общей
х - От редакции (член редколлегии профессор М. К). Киров. г. Архангельск): предлагаемая авторами общегипокснческая проба для про» позирования риска гастродуоденал ьных осложнении при аортокоронарном шунтировании, состоящая в дыхании в течение 40 мин 10% кислородом (с последующей рП-метрией желудка), на сегодняшний день имеет ограни чеииую доказательную базу и может ухудшить доставку кислорода к миокарду и другим органам. В связи с этим она не может быть рекомендована для рутинного применения в ходе предоперационной подготовки больных с аоргокоронарным шунтированием..
гнноксической пробы и монпторирования интрагастрального pli для проведения патогенетически обоснованной профилактики и лечения данных осложнений.
Ключевые слова: общая пшоксическая проба, внутрижелудочная рН-мегрия, гастродуоденальные осложнения, аортокоронарное шунтирование.
A prospective randomized study of 79 patients considered a method for the prediction ofgastroduodenal complications in cardiac surgical patients on the basis of the results of a global hypoxia test and intragastric pi 1 monitoring for the pathogenctieally sound prevention and treatment of these complications.
Key words: global hypoxia test, intragastric pi I metrv, gastroduodenal complications, aortocoronarv bypass surgery.
Гастродуоденальные осложнения при кардиохирурги чески.\ вмешательствах с применением искусственного кровообращения встречаются с частотой от 0,6 до 23,0% и сопровождаются высокой летальностью, достигающей, но данным разных авторов. 17-72% |7, 10. 18. 27]. Распространённость патологии органов пищеварения у пациентов, страдающих атеросклерозом, связана с ишемизацией слизистой оболочки желудка, длительным приёмом лекарственных средств, обладающих ульцерогенными свойствами (нестероидные противовоспалительные препараты - IIII1311, аспирин, преднизолон) 11. 7,9. 30].
В развитии стрессозависимого поражения слизистой оболочки большую роль играют ги-поталамо-гинофизарно-адреналовая и симпатическая системы, которые стимулируют синтез гистамина, секрецию пепсина и соляной кислоты. Центральная нервная система участвует в формировании стрессового повреждения через паравентрикулярное яд|» ги йота;им уса, стимуляция которого влияет на образование слизи, объем желудочного сока и его кислотность, регуляцию желудочного кровотока. Эти процессы активируются при гипоксии желудочно-кишечного тракта (ЖКГ) и центральной нервной системы |4. 14]. Стресс-лимитирующие системы - ГАМК-ергическая, дофаминергическая, серо-тонинергическая, ониоидергическая - оказывают защитное действие. Однако ввиду необходимости применения наркотических препаратов, которые не обладают нротективными свойствами в отношении желудка и двенадцатиперстной кишки (ДНК), синтез собственных опиатов и дофамина подавляется через центральные механизмы. В изменении регионального кровотока в слизистой оболочке ЖК'Г также признана роль эндогенного эндотелина, ренин-ангиотензиновой системы,системного воспалительного ответа 110, 12.23].
К факторам риска развития гастродуоденаль-ных осложнении в кардиохирургии относят: длительную искусственную вентиляцию лёгких более 24 ч: период искусственного кровообращения более 90 мин; сердечный индекс менее 2 л/(мнн • м'2); наличие сопутствующего заболевания средней
или тяжёлой степени; атеросклероз мезентсриаль-ных сосудов; патологию свертывающей системы крови; возраст старше 75 лет; язвенную болезнь в анамнезе; длительный приём I11IBI1. стероидных гормонов [5,17.19.28]. В раннем послеоперационном периоде факторами риска являются: уровень креатинина крови более 170 ммоль/л: рсторакото-мия по поводу кровотечения; фибрилляция предсердий; необходимость применения больших доз инотронных препаратов: внутриаортальиая балон-ная контра пульсация 14. 11. 21]. Однако при клиническом анализе данные факторы риска не позволяют достоверно прогнозировать вероятность развития гастродуодснальныхосложнений 12].
В последнее время участилось рутинное назначение антисекреторной терапии ингибиторами протонной помпы, блокаторами 11,-рецепторов кардиохирургическим больным в перионерациои-ном периоде 113» 26]. В ряде публикаций профилактическая антисскреторная терапия всем больным без исключения называется необоснованной, так как может вызывать значительное торможение кислого продукции в желудке вплоть до ахлорги-дрии. нарушать естественный процесс пищеварения (желудочную фазу гидролиза нутриентов), способствовать развитю синдрома избыточного бактериального роста, нозокомиальных пневмоний. замедлять восстановление моторики, аппетита и саногенез [24. 27. 29.31]. Таким образом, для профилакти ки гастродуодснальных осложнений требуется разработать более эффективные методы прогнозирования и селективную тактику лечения.
Цель исследования - выявление предикторов гастродуоденальных ос;южнений у кардиохирурги чески х бальных на основании результатов общей гнноксической пробы (ОГП) и монп торп-|ювания интрагастрального рН для проведения селективной профилактики и лечения данных осложнений.
Материалы и методы
Исследование выполнено в отделении анестезиологи и-рсан и мации 11И И кардиологии г. Томска в 2010-2012 гг. и одобрено этическим
комитетом. В проспективное рандомизированное исследование вк/почено 79 больных, перенёсших операцию рсваскуляризацип миокарда в условиях искусственного кровообращения. С помощью метода рандомизации обследуемые пациенты разделены на две группы.
Основную группу составили 48 больных, страдающих ишемической болезнью сердца, которым было запланировано аортокоронарное шунтирование. Клиническая характеристика пациентов представлена в табл. 1. Профилактическую антисекреторную терапию им назначали в соответствии с результатами ОШ, которая будет описана ниже. Группа сравнения представлена 31 больным, пациенты группы получали превентивную нрофи-лакгическу ю ант нее кретор ну ю тс ра п и ю о мег 1 разо-;юм по 20 мг 2 раза в день за неделю до операции и в раннем послеоперационном периоде.
Таблица 1
Клиническая характеристика пациентов основной группы (л =48) и группы сравнения (л = 31)
Больные обеих групп были сопоставимы но объёму операции, длительности искусственного кровообращения и пережатия аорты, характеру и степени выраженности сопутствующей патолога и. Критериями исключения являлись: острая и хроническая почечная и печёночная недостаточность, синдром Золингсра - Элл неона, онкологическое заболевание на момент обследования, резекция желудка в анамнезе, алкогольная зависимое гь.
До операции пациентам обеих групп проводили фиброгастродуоденоскопию(ФГДС) и цветное дуплексное сканирование чревного ствола (ЧС).
ОГ11 представляет собой сеанс дыхания гипок-сической газовой смесью с 10% содержанием кислорода в течение 40 мин (6). Протокол проведения гипоксичсской пробы включал обязательный мониторинг ЭКГ. В исходном состоянии и на40-й ми-
нуте ОГП пациентам измеряли интрагастральный рП с помощью метода зондовой внутрпжелудоч-ной рП-метрии с использованием портативного ацидогасгроме iра «ЛГМ-03» и специальных трёх-канальных зондов-электродов, установленных в дне, теле желудка и в его антральном отделе. 11срсд установкой зонды калибровали на стандартных рП-растворах. ОГП проводили утром натощак под контролем иульсоксиметрии, артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), частоты дыхания, оценивали жалобы пациента |9].
По результатам ОГП определяли кислотоиро-дуцирующую функцию желудка в ответ на гииок-сичсский стресс. Высокий риск развития осложнений со стороны ЖКТу пациентов прогнозировали при снижении показателя инграгастрального j)II после 40 мин дыхания гипоксичсской газовой смесью с 10% содержанием кислорода ниже 4.0 |2. 11. 32] или более чем в 2 раза от исходного р!1 (положительная проба). Таким пациентам назначали антисекреторную терапию до операции и в jian-нем послеоперационном периоде. При значениях интрагастральнопо pH выше 4.0 (что считали безопасным) или снижении его менее чем в 2 раза от исходного значения пробу считали отрицательной и прогнозировали минимальный риск развития гастродуодснальных осложнений, поэтому антисекреторную терапию не назначали.
Цветное дуплексное сканирование ЧС выполняли натощак в положении больного лежа на спине из 31 пиастра л ьного доступа в продольной и поперечной плоскостях сканирования электронным датчиком с частотой 3-5 МГц па приборе Esaote MyLab 30 СV (Италия). Регистрацию кровотока в ЧС осуществляли в фазах глубокого вдоха и выдоха с задержкой дыхания. Измеряли значения пиковой систолической скорости (SVp), конечной диастол и ческой скорости (EDV), рассчитывали индекс периферического сопротивления (R1), оценивали моторику желудка во время ОГП.
Все оперативные вмешательства проводили по стандартному анестезиолога чес ком у протоколу с использованием севофлурана, кетам ина, фентани-ла, бензодиазепинов. миорслаксантов в условиях iюрмотер ми»юского и ску сстве 111юго кровооб |>а -щения с объёмной скоростью перфузии не ниже 2.5 л/мин х м2 и уровнем среднего АД 60-80 мм рт. ст. Кардиоплсгию осуществляли кустод иолом (20 мл/кг). Оценивали общее количество желудочного содержимого за время операции.
В раннем послеоперационном периоде исследование ЖК'Г вкл ючало измерение интрагастрально-го рП. оценку нормализации перистальтики кишечника при помощи аускультации и УЗИ, наличие или отсутствие тошноты, рвоты, стула и его характера, время до появления аппетита. Но клиническим показаниям (снижение уровня гемоглобина,
Показатель Основная группа Группа сравнения Р
Средний возраст, лет 54 ±5 56 ±5 нд
Мужской пол. % 72,9 77,4 нд
Площадь поверхности тела, ьг 1.S9 ±0,14 1,91 ±0,15 нд
Класс сердечной недостаточности по NYHA
Ш,% 66,7 61,3 нд
IV, % 32,3 3S,7 нд
ПрнемНПВП до операции, % 6,25 6,45 нд
Риск операции по шкале EiaoSCORE, баллы (%) 2-6 (1,51 -5, S9) 2-6 (l,6S-4,96) нд
APACHE II 6-10 6-10 нд
Примечание: ИД - различие между группами недостоверно.
мелена, гематсмезис, болевой синдром) н раннем послеоперационном периоде проводили ФГДС.
Статистическую обработку результатов осуществляли с применением интефированной системы статистического анализа и обработки результатов Slatistica® 6.0 и Microsoft Office. Сравнения двух групп выполняли с помощью критерия Манна - Уитнн. Статистически значимыми считали различия при р < 0,05.
Результа гы
С помощью ФГДС перед оперативным вмешательством из 48 кардиохирургических пациентов основной группы у 33 (69%) выявлены патологические изменения слизистой оболочки желудка и ДНК: атрофичсский гастрит, катаральные и руб-цовые изменения. В группе сравнения подобные изменения обнаружены у 22 (71%) человек.
Среди пациентов основной группы при ФГДС до операции отмечены катаральные изменения слизистой оболочки желудка и ДНК у 39.6% (19 человек), рубцовые изменения желудка и ДИК у 8.3% (4 человека), атрофический гастрит - у 14.6% (7 человек), без патологии гастродуоденалыюй зоны - у 37.5% (18 человек). У пациентов группы сравнения при ФГДС до операции выявлены катаральные изменения слизистой оболочки желудка и ДНК у 54,8% (17 человек), рубцовые изменения желудка и Д11К у 6.5% (2 человека), атрофический гастрит у 9.7% (3 человека), бел патологии гастродуоденалыюй зоны - у 29% (9 человек) (рис.).
Груши ермнмм
Таблица 2
Результаты ОГ11 при различной эндоскопической картине у пациентов основной группы (п = 48)
зм
■6м патологии •«атарапь»*« юманаиия □атрофичаомй гастрит «Рубцовы* .имей**«
Рис. Результаты эндоскопического обследования больных основной группы (п - 48) и группы сравнения («-31) до операции
По результатам ОГП 15 (31,25%) больных основной группы включены в группу высокого риска развития гастродуоденальныхосложнений,в предоперационном периоде им назначали омепразол внутривенно в дозе 40 мг (табл. 2).
Из них 6(12.3%) пациентов не имели патологических изменений слизистой оболочки желудка и ДНК в анамнезе, 4 (8.3%) имели рубцовые изменения желудка и ДНК. 5 (10.4%) катаральные изменения слизистой оболочки желудка и ДНК. У остальных больных основной группы (69%) при проведении ОГП инграгастральный рП значимо
Результаты ФГДС до операции Результат ОГП «+» проба -и ■ 15, «-» проба-п- 33
высокий риск низкий риск
С патологией ЖКТ, п (%) 9 (30%) 21 (70%)
Без патологии ЖКТ, п(%) 6 (33,3%) 12(66.7%)
не изменялся, профилактическую антисекреторную терапию до операции им не назначали.
Установлены достоверные различия интрага-стралыюго рН после сеанса дыхания гипоксиче-ской газовой смесью с 10% содержанием кислорода у бальных группы высокого риска, р < 0.05 (табл! 3.)
Таблица 3
Изменения ни гра1 астра ль но го рН при проведении обшей гиноксической пробы
Результаты ФГДС до операции И m par астральный pH (M ± S)
группа высокого риска, и - 15 группа н le кого риска, >iÑ 33
ДО ОГП после ОГП ДО ОГП после ОГП
Без патологии желудка и ДПК 6,2 ± 1,6 3,2* 0,4* 6,5* 1,2 5,7* 1,1
Катаральные изменения слизистой оболочки желудка и ДПК 5,6* 1,3 2,7 ± 0.S* 5,8* 0,7 5,1 ± 0,9
Рубцовые изменения желудка и ДПК 5,5* 0,8 2,3 ± 0,9* 5,3* 1,2 4,9 ± 0,8
Примечание: * - р < 0.05 в сравнении с показателями pi I до об щей гиноксической пробы.
Продукция желудочного содержимого за весь период операции у пациентов обеих групп была одинаковой. В группе низкого риска она составила 88 ± 10 мл. высокого риска -92+12 мл. в группе сравнения - 90 ± 15 мл.
В раннем послеоперационном периоде при измерении пнтра гас трального pli у одного (6.7%) больного группы высокого риска и у 3 (9.7%) группы сравнения зафиксировано снижение рН до 3,0.
У одного (3,2%) больного группы сравнения развились клинические признаки гастродуоде-налыюго кровотечения. На ФГДС диагностированы эрозивно-геморрагичсский гастрит, кровоточащие эрозии размером 5 * 12 мм (Fila). Данный пациент получал массивную а нти arpe rai иную и антнкоагуляитную терапию ввиду недавно перенесенной операции и предшествовавшего стен-тирования коронарной артерии, а также НИВС в
средних дозах. Состояние было купировано введением омепразола80 мг с дальнейшим назначением его курса пероралыю.
У пациентов группы низкого риска, не получавших ингибиторов протонной помпы, восстановление перистальтики кишечника происходило быстрее, чем у пациентов группы сравнения, аппетит также возникал раньше. В этой группе лишь у одного человека зафиксирован случай послеоперационной рвоты (табл. 4).
Ш блица 4
Характеристика моторной функции ЖКТ у пациентов ! руины низкого риска и группы сравнения в послеоперационном периоде
При цветном дуплексном сканировании у 4 (8.3%) больных основной фунны и у 2 (6.5%) больных контрольной группы выявлен интрава-зальный стеноз ЧС более 50%. У них отмечены ультразвуковые признаки атеросклероза: уплотнение и утолщение стенки артерии, наличие ате-росклеротичсских бляшек, неполное прокрашивание просвета сосуда при цветном дуплексном сканировании, увеличение индекса резистентности. 1емоди нами чес кис показатели в ЧС у этих больных были значительно выше: так, SVp составила 312 ± 27 см/с в основной ipynne, что на 53.2% больше нормальных значений, в группе сравнения этот показатель выше на 58,6%; EDV у данных больных выше нормы на 29% в основной группе и на 38,4% в контрольной группе. R1 увеличился на 14.3% в обеих группах (табл. 5).
У 3 (6.3%) больных основной группы с недостаточным кровотоком в ЧС по данным pll-мстрии отмечали гиперацидное состояние после проведения ОП1, двое из них имели рубцовую деформацию луковицы ДИК. у одного пациента не было патологии желудка и ДНК.
Обсуждение
Данные литературы о профилактической супрессии желудочной кислотности при стрессовых поражениях слизистой оболочки нсоднознач-
Таблица 5
Показатели кровотока в ЧС поданным цветного дуплексного сканирования в основной группе и группе сравнения
Показатель Основная группа, и- 4S Группа сравнения, я- 31 Р
стеноз ЧС < 50%, и - 44 стеноз ЧС > 50%, и- 4 стеноз ЧС < 50%, и-29 стеноз ЧС > 50%, н-2
SVp, см/с 146 ±:s 312 ±27 134 ± 16 324 ± 19 нд
EDV, см/с 49 ± S 69 ±16 45 ± 12 73 ± S нд
RI 0,66 ± 0,02 0,77 ± 0,04 0,66 ± 0,02 0,77 ± 0,02 нд
Примечание: ЧС - чревный ствол, SVp - пиковая систолическая скорость, EDV - конечная диастолическая скорости RI - индекс периферического сопротивления, 11Д - недостоверно.
ны. Принятой тактикой профилактики гастро-дуоденальных кровотечений в кардиохирургии является назначение антисекреторной терапии (антацидные средства, блокаторы Н2-рецепторов гнетами на, ингибиторы протонной помпы) |3, 15, 22. 27, 31J. Приём ингабиторов протонной помпы может приводить к повышению секреции соляной кислоты при увеличении концентрации в крови гормона гастрина по принципу обратной связи и тормозить моторику ЖКТ |7). поэтому рутинную I ijkxJ) \ !.так il I к у стрсссо вого гаст ро дуо де» i ai ь i coro кровотечения считают недостаточно обоснованной 122. 29.311.
11есмотря на множество достоверных факторов риска развития гас троду оде нал ь н ы х осложнений, совокупность их имеет место не у всех больных, большинство факторов можно оценить только ретроспективно [1, 3,11. 16. 18. 19.30|.
В нашем исследовании предложена тактика проведения профилактики гас троду оде нал ьных осложнений у кардиохирургических больных. Важной составляющей патогенеза формирования стрессовых язв являются гипоксия и гипоперфу-зия слизистой оболочки. Предоперационное моделирование стресса достигали путём проведения ОГП, что позволяло прогнозировать реакцию кис-лотонродуцирующей функции желудка в ответ на гнноксический стресс и определять тактику назначения а нш секреторной терапии.
По результатам ОГП выявили группу больных, которым прогнозировали! высокий риск развития осложнений со стороны ЖКТ и назначат омсира-зат (40-80 мг/сут) в периоперационном периоде. Установили, что в 69% случаев интрагастральный pli не приближается к критическому у ровню, при котором возможно новообразование (pH < 4.0,
Показатель Группа низкого риска, и-33 Группа сравнения, и - 31
Время до появления пери стыгмики кишечника, 4,M±S 7,4 ±0,6* 11,6*1,4
Время до появления аппетита, ч,М± S 20 ±3 23 ±4
Послеоперационная тошнота и рвот а, и (%) 1 (3.0%) 4(12,9%)
Примечание: * -р < 0.05 между фуппами.
р < 0.05). поэтому рутинное назначение профилактической антисекреторной терапии не требуется |9]. В раннем послеоперационном периоде при изменниц пнграгагтралыюго pH у одного (6.7%) больного группы высокого риска и у 3 (9.7%) пациентов группы сравнения зафиксировано значимое снижение pH, что указывало на недостаточную эффективность рутинной н|юфнлактики антисекреторными препаратами.
Но нашим данным, патологические изменения слизистой обо.ючки желудка и ДИК. выявленные при дооперационной ФГДС (катаралы!ые и руб-цовые изменения слизистой оболочки желудка и ДНК, атрофический гастрит), не имеют достоверного прогностического значения в формировании стрессозависимого послеоперационного повреж-дения ЖКТ.
Атеросклеротическое поражение абдоминальных артерий сопровождается симптомами ишемии органов пищеварения и встречается у больных с поражением брюшной аорты и её ветвей в 2,8% случаев, а у больных с хроническими заболеваниями ЖКТ - в 3,2% |8, 21, 25]. В результате проведённою исследования охарактеризовано состояние кровоснабжения слизистой оболочки желудка, ноне выявлена статистически значимая связь стеноза ЧС с развитием послеоперационных гастродуодснальных осложнений (р > 0.05). У пациентов, которым не назначали профилактической антисекреторной терапии, моторика ЖКТ восстанавливалась раньше, чем у больных группы сравнения (р< 0,05).
Оценка прогностических возможностей ОГП показала корреляционную зависимость между характером изменения pli желудочного сока во время ОГП и частотой послеоперационных гастродуодснальных осложнений в кардиохирургии. Корреляционная зависимость с коэффициентом корреляции R - 0.63 при уровне доверительной ве-роятности р < 0.05 свидетельствует о достоверной прогностической ценности ОГП. Предлагаемая тактика позволила избежать язвенных осложнении со стороны ЖКТ у всех пациентов основной группы. Совершенствование методики возможно за счёт включения в протокол ннтраоперационной рН-метрии, что является дальнейшим направлением исследования.
Выводы
1. Интрагастральный рН у кардиохирурги-чсских больных в перионерационном периоде в большинстве случаев (69%) не приближается к критическому уровню, при котором возможно яз-вообразование (р11 < 4,0). поэтому рутинное назначение антисекреторной терапии веем пациентам патогенетически не обосновано (/; < 0.05).
2. Применение ОГП в комплексе с внутри-желудочной рП-метриеи в доонерацион ном периоде позволяет выделить фунну больных с повышенным риском развития эршивно-язвенных осложнений и провести индивидуальную профилактическую антисекреторную терапию, а монитор ирование рН в перионерационном периоде позволяет корригировать дозу лекарственного средства (р < 0.05).
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕ11ЦИИ:
Научно-исследовательский институт кардиологии
И34012. г. Томск, ул. Киевская, д. 111А. Тел. 8 (3822) 55-39-81.
Мандель Ирина Аркадьевна
врач анестезиолог реаниматолог отделения анесте.шологии и ре анимации. Е-та И: г тапдеИРта il.iv
Киселев Валерий Олегович
доктор медицинских наук, врач анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимаири.
Шинулин Владимир Митрофанович
доктор медицинских наук, профессор, рукоаодител ь отдела сердечно сосудистой хирургии.
Подоксенов Юрий К1у>иллович
доктор медицинских наук, заведующий отделением анесте.шологии и ре анимации.
Невдах А нт он Евгеньеви ч
студент шестого курса Сиби/х-кого государстве шо/о медицинского университета.
Литература
1. Аншцук А. А. Эндоскопия - взгляд изнутри. - М.: ООО «МИЛ», 2008. - 240с.
2. Безносое А. О.. Подоксенов Ю. К.. Прут Д. А. и др. Раи нее выявление, профилактика и лечениеосложнсниЙсо стороны желудочно-кишечного факта у кардиохирур-I пческих пациентов // Сиб. мед. ж. - 2010. Т. 25. № 4. вып. 1.-С,49-54.
3. Бокерия Л. А..Ярустовский М. Б., Шпиона Е. А. Острые гастрадуоденальные кровотечения в сердечно -сосудистой хирургии. - М.. 2004. - 185 с.
4. Евсеев М. А.. Клишнн П. М.. Головин Р. А. и др. Клн-ническое течение, прогнозирование и профилактика острых послеоперационных эрозивно-язвенных поражении гастродуоденальной зоны у больных старших
возрастных групп // Бюл. мед. интернет-конференций. -2011. - Т. 1,*№5.-С. 17-23.
5. Казымов II. Л., Кириленко А. С., Файбушевич А. Г. и др. Диагностика лечение п профилактика острых эро-зивно-язвенных гастродуоденал ьных кровотечений у карднохирургических больных // Хирургия. Журнач им. Н И. Ппрогона. - 2007. - № 7. - С. 21-25.
6. Караш Ю. М.. Стрелков Р. П., Чижов А. Я. Пормобари ческая гипоксия влечении, профилактике и реабилитации. - М.: Медицина, 1988. -352 с.
7. Курыгин А. А.. Скрябин О. II. Острые послеоперацн онные гастродуоденатьные язвы. - СПб.: Изд-во ВМА. 2004. - 370 с.
8. Oiiнотки>юва О. III. Пемытин Ю. В. Атеросклероз п абдоминальная ишемическая болезнь. - М.: Медицина, 2001 .-311 с.
9. Подоксенов К). К.. Свирко Ю. С. Шипулин В. М. и др. Способ предоперационного прогнозирования язвенных осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта у карднохирургических больных: Патент РФ №2401712. опубл. 27.11.10 г., бюл. М- 33.
10. С ил уя нов С. В.. Смирнова Г. О.. Лучинкин II. Г. Крово-течения из острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки в клинической иракч пке//Чел. и лекарство. Ак-туал. вопр. медицины. - 2009. - Т. 17. № 5. - С. 347-351
11. Сорокина Е. А.. Лоенко В. В.. Морова 11. А. и др. Эпидемиологические факторы стрессзависимого поражения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны у пациентов в послеоперационном периоде и лиц. находящихся в критических состояниях // Бюл. снб. медицины
- 2010. -№ 6. - С. 133-141.
12. Столпман II.. Метц Д. С. Патофизиология и профилак-тнка стрессовых язв у послеоперационных больных // РМЖ. - 2005. - Т. 1.3 № 25. - С. 1668-1674.
13. Трекова I I. А. Яворский А. Г., Шмырнн М. М. и др. Использование блокатора П^-рецепторов фамотидина в схеме анестезиологического обеспечения карднохирургических вмешательстве искусственным кровообращением //Анест. и реаниматол. - 2000. - № 5. - С. 35-39.
14. Шипулин В. М.. Подоксенов Ю. К. Свирко IO. С. Кро-весбережение в кардиохирургии. - Томск: STT, 2010. -162 с.
15. Ярустовский М. В.. Бобкова А В.. Порядочнов Э. В. Сравнительная оценка эффективности ингибиторов протонной помпы равных групп в .течении НПВП индуцированных тастропатий у больных приобретёнными заболеваниями сердца // Мат-лы XVII съезда сердечно-сосудистых хирургов. - М.. 2011. - С. 197.
16. Aljarallah В., Wong W.. Modry D. et al. Prevalence and outcome of upper gastrointestinal bleeding post-coronary artery bypass graft // Int. J. Health. Sci (Qassim). - 2008.
- Vol. 2, Mb 1. - P. 69-76.
17. De Backer D.f Dubois M. J., Schmartz D. et al. Microcirculatory Alterations in Cardiac Surgery: Effects of Cardiopulmonary Bypass and Anesthesia // The Annals of Thoracic Surgery - 2009. - \h\. 88. - P. 1396-1403.
18. Fennessv G.J.. Warrillow S.J. Gastrointestinal problems in intensive care // Anaest. Intern. Care Medicine. -2012. -Vol. 1.№ 13.-P. 152-157.
19. Ckiler M.. Yamak В.. EriJogan M. et al. Risk factors for gastrointestinal complications in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery // J. Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. - 2011. - Vol. 25. - Issue 4. -P. 637-641.
20. Halm M. A. Acute gastrointestinal complication after cardiac surgery (review ) / Amer. J. Crit. Care. - 1996. -\bl.5,№ 2. - P 109-118.
21. Huddy S. P. J., Jo use W. P. Petter J. Gastrointestinal complications in 4473 patients who underwent cardiopulmonary bypass surgery// Brit. J. Surg. - 1991.-\h\. 78. - P. 293-296.
22. Kantorova I., Svoboda P. Scheer P. et al. Stress ulcer prophylaxis in critically ill patients: a randomized controlled trial // Ilepatogastroenterology. - 2004. -№51.- P. 757-761.
23. Knichw itz G.. Rotker J.. Moll ho ff T. et al. Continuous intra mucosal pC02 measurement allows the early detection on intestinal malperlusion // Crit. Care Med. - 1998. -Vol.26. - R 1550-1557.
24. Lakeij R. F.. Sturkenboom M., IIassing R. J. et al. Risk of Community-Acquired Pneumonia and Use of Gastric Acid-Suppressive Drugs//J. Am. Med. Assoc - 2004. -Vol. 292. - P. 1955-1960.
25. Landow I... Andersen L VV. Splanchnicishaemiaand its role in multiple organ failure, (review) // .Acta Anaesthesiol. Scand. - 1994. - Vol. 38. № 7. - P. 626-639.
26. Lyseng-Williamson К. А.. Вumess С. В.. Scott L J. Fixed dose acetyLsalicvlic acid/esomeprazole: a guide to its use to prevent cardiovascular events and reduce peptic ulcer risk // Drugs & Therapy Perspectives. - 2012. - Vol. 28. № 6. -P 10-15.
27. Moayyedi P., Leontiadis G. I. The risks of PPI therapy // Nature Reviews Gastroenteroly and Hepatology. - 2012. -Vol. 9. - P. 132-139.
28. Ohri S. K.. Bowles C. W.. Mathie R. T. ct al. Effect of cardiopulmonary bvpass perfusion protocols on gut tissue oxygenation and bWxxl flow // Ann. Thorac Surg. - 1997. -Vol.-64.-P. 163-170.
29. QuenotJ. P., Thiery N.. Biirbir S. When should stress ulcer prophylaxis be used in the ICU? // Current Opinion in Crit. Care. - 2009. - Vol. 15. - P. 139-143.
30. Rodriguez R. Robich M.P., Plate J. F. ct al. Gastrointestinal complications following cardiac surgery, a comprehensive review //J. Cardiac Surgery. - 2010. - Vol. 25. Iss. 2. -P 188-197".
31. Shin J. S., Abah 0*. Is routine stress ulcer prophylaxis of benefit for patients undergoing cardiac surgery? // Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. - 2012. - Vol. 10. - P 1 -6.
32. Spirt M.J. Stress-related mucosal disease: risk factors and prophylactic therapy // Clin. Therapeutics. - 2004. -\bl.26, № 2. - P. 197-213.
