Научная статья на тему 'Морфофункциональные изменения слизистой оболочки желудка и общая гипоксическая проба: выбор тактики антисекреторной терапии в кардиохирургии'

Морфофункциональные изменения слизистой оболочки желудка и общая гипоксическая проба: выбор тактики антисекреторной терапии в кардиохирургии Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
155
23
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА / ОБЩАЯ ГИПОКСИЧЕСКАЯ ПРОБА / ИНТРАГАСТРАЛЬНАЯ РН-МЕТРИЯ / ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ / АОРТОКОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ / MORPHOFUNCTIONAL CHANGES OF GASTRIC MUCOSA / HYPOXIC TEST / INTRAGASTRAL PH MONITORING / GASTRODUODENAL COMPLICATIONS / CORONARY ARTERY BYPASS GRAFT SURGERY

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Мандель Ирина Аркадьевна, Суходоло Ирина Владимировна, Плешко Раиса Ивановна, Анищук Андрей Анатольевич, Киселев Валерий Олегович

В проспективном рандомизированном исследовании (95 больных) рассмотрен метод прогнозирования гастродуоденальных осложнений у кардиохирургических больных на основании результатов общей гипоксической пробы, мониторирования интрагастрального рН и изучения морфофункциональных особенностей эрозивно-язвенных поражений желудка для проведения патогенетически обоснованной профилактики и лечения данных осложнений. Изучена динамика интрагастрального рН на этапах кардиохирургической операции и в раннем послеоперационном периоде, а также корреляция с клинико-лабораторными данными. Предложена тактика оценки риска, профилактики и терапии гастродуоденальных осложнений. Чувствительность метода – 83,3%, специфичность – 88,9%, критический уровень рН ≤3,7 (р

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Мандель Ирина Аркадьевна, Суходоло Ирина Владимировна, Плешко Раиса Ивановна, Анищук Андрей Анатольевич, Киселев Валерий Олегович

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Morphofunctional changes of gastric mucosa and hypoxic test: choice of tactics of antisecretory therapy in cardiac surgery

In a prospective randomized trial (95 patients) a method of predicting gastroduodenal complications in cardiac patients was evaluated on the basis of the morphofunctional features of erosive and ulcerative lesions of the stomach, hypoxic tests and intragastral pH monitoring for pathogenesis-based prevention and treatment of these complications. The dynamics of intragastric pH during cardiac surgery and in the early postoperative period was analyzed; its correlation with clinical and laboratory data was studied. An algorithm for risk assessment, prevention and treatment of gastroduodenal complications was proposed (sensitivity -83.3%, specificity -88.9%, the critical point pH≤3.7, р

Текст научной работы на тему «Морфофункциональные изменения слизистой оболочки желудка и общая гипоксическая проба: выбор тактики антисекреторной терапии в кардиохирургии»

И.А. Мандель, И.В. Суходоло*, Р.И. Плешко*, А.А. Анищук, В.О. Киселев, Ю.К. Подоксенов, В.М. Шипулин, Л.С. Ляпунова*

Морфофункциональные изменения слизистой оболочки желудка и общая гипоксическая проба: выбор тактики антисекреторной терапии в кардиохирургии

ФГБУ «Научно-исследовательский институт кардиологии» СО РАМН, 634012, Томск, ул. Киевская, 111 А * ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, 634050, Томск, ул. Московский тракт, 2

УДК 616-06 ВАК 14.01.15

Поступила в редколлегию 13 мая 2013 г.

© И.А. Мандель, И.В. Суходоло, Р.И. Плешко,

A.А. Анищук,

B.О. Киселев, Ю.К. Подоксенов, В.М. Шипулин, Л.С. Ляпунова, 2013

В проспективном рандомизированном исследовании (95 больных) рассмотрен метод прогнозирования гастродуоденальных осложнений у кардиохирургических больных на основании результатов общей гипоксической пробы, мониторирования интрагастрального рН и изучения морфофункциональных особенностей эрозивно-язвенных поражений желудка для проведения патогенетически обоснованной профилактики и лечения данных осложнений. Изучена динамика интрагастрального рН на этапах кардиохирургической операции и в раннем послеоперационном периоде, а также корреляция с клинико-лабораторными данными. Предложена тактика оценки риска, профилактики и терапии гастродуоденальных осложнений. Чувствительность метода - 83,3%, специфичность - 88,9%, критический уровень рН <3,7 (р<0,05). Ключевые слова: морфофункциональные изменения слизистой оболочки желудка; общая гипоксическая проба; интрагастральная рН-метрия; гастродуоденальные осложнения; аортокоронарное шунтирование.

Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) при кардиохирургических вмешательствах с применением искусственного кровообращения (ИК) составляют, по данным разных авторов, от 0,8 до 35,0%, и отличаются высокой летальностью, достигающей 70% [1, 2, 5, 15]. Это связано с тем, что во время оперативных вмешательств неадекватная органная перфузия приводит к ишемии слизистой оболочки (СО) ЖКТ, характеризующейся активацией анаэробного метаболизма, увеличением кислородной задолженности и развитием ацидоза в ее подслизистом слое [6, 13].

Известно большое число факторов риска развития эрозивно-язвенных поражений ЖКТ. К специфическим факторам риска в кардиохирургии относятся: фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) менее 45%, сердечный индекс (СИ) менее 2,0 л/ мин, экстренная операция на сердце, длительность ИК (по разным источникам, более 60-120 мин), высокие дозы инотропной поддержки, уровень послеоперационного кре-атинина более 1,7 мг/дл, реторакотомия при хирургических осложнениях [2, 10, 12, 13]. При сочетании двух и более факторов

риск развития эрозивно-язвенных поражений ЖКТ увеличивается в 2 раза [1, 2].

Для предотвращения гастродуоденальных осложнений рекомендуется ранний перевод больных на самостоятельное дыхание и активизацию, а также тщательный контроль за антикоагулянтной терапией и мониторинг функции почек и легких. Необходимо также учитывать сердечный индекс, дозы инотроп-ных и вазопрессорных препаратов [1, 2, 12, 14, 15]. Экстренное эндоскопическое исследование у пациентов после операций на сердце и сосудах не может быть однозначно использовано в качестве критерия для прогнозирования рецидива гастродуоденаль-ного кровотечения и неблагоприятного исхода [1, 5, 15]. Профилактическое применение антисекреторной терапии у всех пациентов до настоящего времени не является обоснованным [5, 14]._Целью нашего исследования было изучение морфофункциональных особенностей слизистой оболочки желудка на фоне проведения общей гипоксической пробы (ОГП) с интрагаст-ральной рН-метрией у кардиохирургических больных в периоперационном периоде.

Таблица 1

Клиническая

характеристика

пациентов

Показатель Основная группа, n = 49 Группа сравнения, n = 46

Средний возраст, лет 54±5 55±4

Мужской пол, п (%) 38 (77,6) 37 (80,4)

Площадь поверхности тела, м2 1,86±0,15 1,87±0,17

Артериальная гипертензия, n (%)

II 16 (32,7) 18 (39,1)

III 33 (67,3) 28 (60,9)

ИМ в анамнезе, п (%) 46 (93,9) 42 (91,3)

ФВ ЛЖ, % 47,0±3,8 49,0±3,3

Длительность ИК, мин 88,0±5,1 87,0±8,2

Окклюзия аорты, мин 53±5 55±6

АРАСНЕ II 7,1±1,4 7,3±1,5

Материал и методы

Проспективное рандомизированное исследование, одобренное этическим комитетом, выполнено в отделении анестезиологии и реанимации ФГБУ «НИИ кардиологии» г. Томска в 2012 г. Исследование включало 95 больных, перенесших операцию реваскуляризации миокарда в условиях ИК.

Основную группу составили 49 больных, страдающих ИБС. Всем больным этой группы проводили общую гипок-сическую пробу [4], которая представляла собой сеанс дыхания гипоксической газовой смесью с 10% содержанием кислорода (ГГС-10) в течение 40 мин. Кислотопро-дуцирующую функцию СО желудка и ее ульцерогенный потенциал определяли во время ОГП путем измерения интрагастрального рН с использованием портативного ацидогастрометра «АГМ-03» и специальных трехканаль-ных зондов-электродов, установленных в разных отделах желудка. Высокую степень риска развития осложнений со стороны ЖКТ (положительная проба) предполагали при снижении показателя интрагастрального рН ниже 4,0 в антральном отделе после 40 мин дыхания ГГС-10 или более чем в два раза от исходного значения. Низкую степень риска (отрицательная проба) предполагали при стабильном уровне рН [8]. Профилактическая антисекреторная терапия назначалась больным с высокой степенью риска развития гастродуоденальных осложнений.

Группа сравнения представлена 46 больными, которые получали традиционную профилактическую антисекреторную терапию (Омепразол, Astra-Zeneca по 40 мг/сут. 7-10 дней до операции).

Критериями исключения больных в обеих группах были: хроническая почечная и печеночная недостаточность, синдром Золингера - Эллисона, синдром Мелори - Вейса, онкозаболевание на момент обследования, резекция желудка в анамнезе. Больные обеих групп были сопоставимы по возрасту, объему операции, характеру и степени выраженности сопутствующей патологии (табл. 1).

Структурные особенности СО желудка оценивали на основании морфологического исследования гастробиопта-тов антрального и фундального отделов, полученных в ходе пред- и послеоперационной гастроскопии у больных основной группы. На гистологических срезах, окрашенных гематоксилином и эозином, подсчитывали плотность воспалительного инфильтрата и отдельных клеточных элементов (лимфоцитов, плазмоцитов, нейтрофилов, эози-нофилов, макрофагов) в 1 мм2 собственной пластинки, на срезах, окрашенных по Паппенгейму, оценивали наличие и степень инфицирования СО Helicobacter pylori (Нр).

До операции пациентам обеих групп проводили фиброгастродуоденоскопию (ФГДС) и цветное дуплексное сканирование (ЦДС) чревного ствола (ЧС). Оценивали общее количество желудочного содержимого за время операции, время до появления аппетита, нормализацию перистальтики кишечника при помощи аускульта-ции и УЗИ, наличие или отсутствие тошноты, рвоты, стула и его характера. ЦДС ЧС выполняли натощак в положении больного лежа на спине из эпигастрального доступа в продольной и поперечной плоскостях сканирования электронным датчиком с частотой 3-5 МГц на приборе Esaote MyLab 30 CV (Италия). Регистрацию кровотока в ЧС осуществляли в фазах глубокого вдоха и выдоха с задержкой дыхания. Измеряли значения пиковой систолической скорости (SVp), конечной диастоли-ческой скорости (EDV), рассчитывали индекс периферического сопротивления (RI), оценивали моторику желудка во время ОГП. РН-профиль желудочного содержимого определяли у больных основной группы на всех этапах операции и в раннем послеоперационном периоде.

Статистическую обработку результатов выполняли с применением интегрированной системы статистического анализа и обработки результатов Statistica 6.0. Результаты представляли как среднее и среднеквадратичное отклонение (X±Sx). Для подтверждения статистической значимости полученных данных считали достаточным значение р<0,05.

Рис. 1.

Слизистая оболочка антрального отдела желудка:

а - фиброз межъямочной стромы, умеренная атрофия (уплощение поверхностного эпителия), подэпителиальные кровоизлияния, расширенные гиперемированные сосуды, лимфоцитарно-плазмоцитарная инфильтрация; б - выраженная нейтрофильная инфильтрация собственной пластинки. Окраска гематоксилином-эозином, ув. 200 (а), 400 (б).

а

а - гиперплазия обкладочных клеток, атрофия поверхностного эпителия с замещением на соединительную ткань, атрофия желез, мононуклеарный инфильтрат (аутопсийный материал); б - подэпителиальные кровоизлияния, смешанно-клеточная инфильтрация собственной пластинки слизистой. Окраска гематоксилином-эозином, ув. 400 (а), 200 (б).

Способность метода разделять случаи заболевания и условно «здоровых» пациентов оценивали с помощью ROC-анализа (программа MedCalc - Version 12.3.0, Receiver Operating Characteristic (ROC) analysis graphs). С помощью ROC-кривых сравнивали диагностическую значимость нескольких тестов и методик.

Результаты

По данным ФГДС в основной группе у 34 больных выявлена патология со стороны ЖКТ (69,4%). Из них катаральные изменения СО желудка и ДПК выявлены у 18 человек (36,7%), рубцовые изменения желудка и ДПК - у 11 (22,4%), атрофический гастрит - у 5 (10,2%), без патологии ЖКТ - 15 человек (30,6%). В группе сравнения 30 человек (65,2%) страдали патологией ЖКТ. Катаральные изменения выявлены у 16 человек (34,7%), рубцовые изменения желудка и ДПК - у 9 (19,6%), атрофический гастрит -у 5 (10,9%), без патологии ЖКТ - 16 человек (34,8%).

Морфологические исследования показали, что для всех больных основной группы до операции были характерны признаки хронического гастрита, локализующегося в антральном отделе - 39 (79,6%) больных - или имеющего диффузный характер - 10 (20,4%) - и проявляющегося гиперемией и лимфоплазмоцитарной инфильтрацией. В СО желудка определялись признаки слабо (32

больных, 65,3%) или умеренно (17 больных, 34,7%) выраженной атрофии желез, а также тонкокишечной метаплазии 1-11 степени (14 больных, 28,6%). Инфицирование СО Нр отмечалось у 28 больных (57,1%) и носило чаще слабо выраженный очаговый характер (21 больной, 42,9%), что согласуется с данными литературы [3, 7, 9]. Плотность Нр в пристеночной слизи коррелировала с плотностью воспалительного инфильтрата, в том числе с содержанием эозинофилов и нейтрофилов (коэффициент корреляции R = 0,82; р = 0,05). Как правило это сопровождалось под-эпителиальными кровоизлияниями и деструктивными изменениями поверхностно-ямочного эпителия (рис. 1, 2).

Большинство пациентов основной группы (36 человек, 73,5%) с отрицательным результатом ОГП были отнесены в группу низкого риска развития гастродуо-денальных осложнений, антисекреторная терапия им не назначалась. Пациентам основной группы с положительным результатом ОГП (13 человек, 26,5%), отнесенным в группу высокого риска гастродуоденальных осложнений, назначили курс профилактической антисекреторной терапии - омепразол 40 мг/сутки (табл. 2).

Морфологическое исследование больных группы высокого риска показало, что у 11 из 13 пациентов на гистологических срезах (до назначения антисекреторной терапии) имелись признаки гиперацидности - гипертрофия

Таблица 2 Интрагастральный рН в группе риска

Изменения интрагаст- результат фгдс "высокого", п=Тэ................................................низкого; п=36.......................

рального рН при до операции -до"^-.............................по^От................доОгП.................по^ОгП"

проведении общей Без патологии..................................................................2,2+0,4*.....................................4,7±1 л........

ШПЖШЧ^КШпробы, Катаральные изменения 4,9±1,3 2,7±0,8* 4,8±0,7 4,5±0,9

*p<0,05 в сравнении с

Рубцовые изменения 4,8±0,8 2,3±0,9* 5,3±1,2 4,3±0,8

показателями рН до ОГП -...................................................................................................................................................................................

обкладочных клеток фундальных желез: у 6 из них выявлена атрофия поверхностного эпителия и шеек желез с замещением их соединительной тканью, у 5 - кровоизлияния в СО и более выраженная атрофия желез. У пациентов с потенциальной гиперацидностью отмечалось более высокое (II, III степени) обсеменение СО Hp. На гистологических срезах дооперационных гастро-биоптатов у 5 пациентов группы высокого риска и у 12 пациентов группы низкого риска отмечались подэпите-лиальные кровоизлияния и деструктивные изменения.

При ЦДС у 5 (10,2%) больных основной группы выявлен интравазальный стеноз ЧС более 50%. У них отмечены УЗ-признаки атеросклероза: уплотнение и утолщение стенки артерии, наличие атеросклеротических бляшек, неполное прокрашивание просвета сосуда при ЦДС, увеличение индекса резистентности. Гемодинамические показатели в ЧС у этих больных были значительно выше: так, SVp составила 312±27 см/с в основной группе, что на 53,2% больше нормальных значений, EDV у данных больных выше нормы на 29%, RI увеличился на 14,3%. У троих (4,2%) больных с недостаточным кровотоком в ЧС по данным рН-метрии отмечалось гиперацидное состояние после проведения ОГП, двое из них имели рубцовую деформацию луковицы ДПК, один - без патологии ЖКТ, по данным ФГДС.

На основном этапе операции у большинства больных (91,8%) основной группы средние значения показателя кислотности желудочного сока не достигали критической отметки, хотя достоверно снижались до 4,5 относительно исходного уровня (5,6-5,7), р<0,05. У двоих (4,1 %) больных группы низкого риска и у двоих (4,1%) из группы высокого риска во время ИК значения интрагастрального рН снижались до 2,9. Им назначался омепразол 40 мг внутривенно интраоперационно, при сохраняющейся высокой кислотности доза препарата увеличивалась до 80 мг. К концу операции концентрация ионов водорода в желудке значимо увеличивалась до рН 4,7±0,3 (р<0,05) по сравнению с перфузионным периодом. Длительность ИК у больных без осложнений в среднем составила 79,2±8,6 мин, окклюзия аорты 57,9±7,7 мин. Продукция желудочного содержимого за весь период операции у пациентов без осложнений существенно не отличалась и составила 85±10 мл.

Пробуждение пациентов в послеоперационной палате происходило через 2-4 ч после операции, восстановление самостоятельного дыхания - через 4-7 ч. При плановом течении (отсутствие хирургических ослож-

нений, адекватное количество отделяемого по дренажам, ясное сознание, спонтанное дыхание, нормальные лабораторные показатели, нормальный уровень интрагастрального рН, удовлетворительная самооценка состояния) пациенты переводились в общую палату на вторые сутки после операции.

В послеоперационных биопсиях подэпителиальные кровоизлияния видны у 4 больных группы высокого риска и у 5 больных группы низкого риска. Однако клинические признаки гастродуоденального кровотечения в послеоперационном периоде развились лишь у одного больного (2%) группы высокого риска. В группе сравнения желудочное кровотечение развилось у 5 больных (10,9%). Методом ФГДС верифицированы эрозивно-геморраги-ческий гастрит и кровоточащие эрозии ^Па-Ь). Эти пациенты после операции получали антиагрегантную и анти-коагулянтную терапию по поводу предшествовавшего стентирования коронарной артерии; троим проводилась ВАБК в течение 3-5 дней; четверо перенесли длительное ИК, 176±14,4 мин; время ишемии миокарда составило 145±8,6 мин; один пациент получал почечно-замес-тительную терапию на фоне продленной ИВЛ (8-12 суок). Дозы интропной поддержки у осложненных больных были выше средних (допмин 6-8 мкг/(кг • мин), адреналин 0,05-0,1 мкг/( кг • мин)) в течение 5-7 суток после операции. Продукция желудочного содержимого за время операции у этих больных составила 160±15 мл. Для лечения использовались эндоскопический гемостаз и медикаментозное лечение, а также препараты донорской крови.

У пациентов группы низкого риска восстановление перистальтики кишечника происходило раньше (через 7,5±0,5 ч), чем у пациентов группы сравнения (11,5± 1,5 ч), аппетит также возникал быстрее. В группе низкого риска послеоперационная рвота возникала реже - 4,1% случаев (в группе сравнения - 13%). Таким образом, зависимость изменения рН желудочного сока во время ОГП и частоты послеоперационных гастродуоденальных осложнений с коэффициентом корреляции R = 0,61 свидетельствует о достоверной прогностической ценности метода.

Достоверность метода ОГП с рН-метрией оценивали, используя ROC-анализ. С помощью ROC-кривых сравнивали диагностическую значимость результатов ОГП, анамнестических данных, ультразвуковых характеристик сердечно-сосудистой системы больных, особенностей операции. Достоверность метода включает два

Рис. 3.

Сравнение прогностической значимости факторов риска гастродуоденальных осложнений.

100 -

80 '

60 '

40

20

0

20 40 60 80 100 Специфичность, %

ОГП

Анамнез 30 минИК

Длит. ИК ФВ ЛЖ Стеноз ЧС

компонента: чувствительность и специфичность. Чувствительность - это способность диагностического метода давать правильный результат, который определяется как доля истинно положительных результатов среди всех проведенных тестов. Специфичность - это способность диагностического метода не давать при отсутствии заболевания ложноположительных результатов, который определяется как доля истинно отрицательных результатов среди здоровых лиц в группе исследуемых. Отношение шансов (OR, odds ratio) - статистический показатель, позволяющий сравнить частоту воздействия факторов риска в исследовании. OR является ретроспективным сравнением влияния фактора риска на две группы лиц.

Проведенный анализ позволил установить критический уровень внутрижелудочного рН <3,7; р <0,05 (кривая 1, рис. 3). Чувствительность метода ОГП с интрагастраль-ной рН-метрией составила 83,3%, специфичность - 88,9%. Рассчитанная вероятность развития гастродуоденальных осложнений у больных основной группы при рН <3,7 по сравнению с больными группы сравнения ниже в 5,8 раза (OR = 5,8). Анализ ROC-кривых (кривые 3 и 4, рис. 3) показал также значимость таких прогностических критериев, как снижение рН желудочного сока менее 3,0 в течение первых 30 минут ИК, длительность ИК более 128 мин (при длительности ИК более 144 мин вероятность развития гастродуоденальных осложнений 91,7%).

Анализируя прогностическую значимость наиболее распространенных факторов риска гастродуоденальных осложнений, мы установили, что заболевания ЖКТ (наличие эрозивно-язвенных поражений СО желудка и ДПК и прием ульцерогенных препаратов, наличие атеросклеро-тического стеноза ЧС) в анамнезе достоверно не влияют на его функцию в послеоперационном периоде (кривые 2 и 6, рис. 3). ФВ ЛЖ несомненно влияет на кровоснабжение ЖКТ, ее значимость доказана во многих исследованиях [10, 12, 13, 15]. По нашим данным (кривая 5, рис. 3), при снижении ФВ ЛЖ <44% риск гастродуоде-

нальных осложнении повышается, невысокая достоверность результата (р = 0,1; OR 3,2), скорее всего, обусловлена малой численностью больных с низкоИ ФВ ЛЖ.

Обсуждение

Превентивное назначение антисекреторной терапии наиболее распространено в настоящее время (антацид-ные средства, блокаторы Н2-рецепторов гистамина, ИПП) [12, 14, 15]. Однако недавно опубликованные исследования, при участии до 10 тысяч пациентов, показали, что ни Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов, ни ИПП достоверно не влияют на развитие гастродуоденальных кровотечений после кардиохирургических операций [10, 13, 14]. Кроме того, прием ИПП может приводить к повышению секреции соляной кислоты при увеличении концентрации в крови гормона гастрина по принципу обратной связи и тормозить моторику ЖКТ, способствовать развитию синдрома избыточного бактериального роста [11, 14].

В нашем исследовании предложена тактика проведения профилактики гастродуоденальных осложнений у кардиохирургических больных. По данным литературы, наиболее чувствительна к постперфузионной ишемии и гипоксии стенка ЖКТ, особенно СО антрального отдела желудка. Ишемия СО ЖКТ характеризуется активацией анаэробного метаболизма, увеличением кислородной задолженности и развитием ацидоза в ее подслизистом слое [2, 6, 10, 13]. Интрамуральный ацидоз регистрируется с высокой степенью достоверности в постперфузионном периоде и в течение 12 ч после окончания операции [11, 13]. Изменение кислотности желудочного сока, снижение которой наблюдалось преимущественно во время ИК, несмотря на адекватные параметры АД и объемной скорости перфузии, согласуется с данными литературы [1, 2, 6, 11].

Морфологическая картина гастробиоптатов подтверждает разделение больных на группы высокого и низкого риска, проведенное по результатам ОГП с рН-метрией.

Связь хеликобактериоза с положительной ОГП дает основание отнести инфицирование СО желудка к фактору риска. Известно, что хеликобактериоз способствует стимуляции гастрин-продуцирующих клеток, вызывая усиление продукции соляной кислоты. Помимо деструктивного потенциала гиперацидности желудочного сока существенным фактором эпителиального повреждения может стать воспалительная инфильтрация, индуцируемая хелико-бактерной инвазией [9]. Мощным повреждающим эффектом сопровождается эозинофильная инфильтрация, которая наблюдалась при хеликобактериозе. Подтверждением является преобладание в СО желудка больных низкогра-нулированных форм эозинофилов, что свидетельствует об их дегрануляции, в то время как содержимое гранул (кати-онные белки, эозинофильная миелопероксидаза и т. д.) обладает выраженным гисто- и цитолитическим эффектом [3, 7]. Подобные изменения СО наблюдались у большинства больных группы высокого риска до назначения профилактической антисекреторной терапии. В послеоперационных биопсиях подэпителиальные кровоизлияния видны у меньшего числа больных, что свидетельствует о положительном результате наблюдения и верной тактике лечения.

Атеросклеротическое поражение абдоминальных артерий сопровождается симптомами ишемии органов пищеварения и встречается у больных с поражением брюшной аорты и ее ветвей в 2,8%, а у больных с хроническими заболеваниями ЖКТ в 3,2% [6]. Нами выявлен интравазальный стеноз ЧС более 50% у 5 (10,2%) больных основной группы и у 3 (6,5%) больных группы сравнения. Проведенное исследование не показало статистически значимой связи стеноза ЧС с развитием послеоперационных гастродуоденальных осложнений. Гастродуоденальное кровотечение произошло у одного больного основной группы, который имел большое количество отягощающих факторов.

По данным М. et а1. [10], М. Guler et а1. [12] и Н. Уо^а et а1. [15], независимыми предикторами гастродуоденальных осложнений являются: ИВЛ более 24 ч О 5,5), ОПН О 4,2), длительность ИК более 120 мин О 7,3), высокие дозы инотропной поддержки О 14,3). Однако эти показатели можно оценить только ретроспективно. Наши исследования показывают, что наряду с этими факторами большое значение имеет увеличение кислотности желудочного сока (рН менее 3,0) в течение первых 30 минут ИК. Мониторирование рН желудочного сока во время операции и в раннем послеоперационном периоде позволило проводить патогенетически обоснованную антисекреторную терапию и корригировать дозу препарата на соответствующих этапах лечения.

В группе пациентов, которым не назначалась профилактическая антисекреторная терапия, моторика ЖКТ восстанавливалась раньше, чем в группе сравнения. Это имеет особое значение для пациентов, страдающих ИБС, ввиду необходимости приема большого количества лекарственных препаратов.

Выводы

1. Применение общей гипоксической пробы в комплексе с внутрижелудочной рН-метрией на дооперационном этапе позволяет выделить больных, которым не требуется назначение дополнительного лекарственного средства

в периоперационном периоде. Чувствительность метода - 83,3%, специфичность - 88,9%, критический уровень рН <3,7 (р<0,05).

2. Морфофункциональной характеристикой эрозивно-язвенных процессов, возникающих в послеоперационном периоде у кардиохирургических больных, является сочетание инфицирования СО желудка Helicobacter pylori с высокой плотностью воспалительного инфильтрата на фоне гиперацидного желудочного сока (коэффициент корреляции R = 0,82; р = 0,05).

3. Использование тактики профилактики гастроинтести-нальных осложнений, основанной на ОГП и рН-метрии, позволяет снизить частоту их развития.

Список литературы

1. Бокерия Л.А., Ярустовский М.Б., Шипова Е.А. Острые гастро-дуоденальные кровотечения в сердечно-сосудистой хирургии. М., 2004.

2. Евсеев М.А., Клишин И.М., Головин Р.А. и др. // Бюл. медицинских 7-Интернет-конференций. 2011. Т. 1. № 5. С. 17-23.

3. Каракешишева М.Б., Бочкарева Н.В., Суходоло И.В. и др. // Сибирский онкологический журнал. 2007. № 4. С. 57-61.

4. Караш Ю.М., Стрелков Р.Б., Чижов А.Я. Нормобарическая гипоксия в лечении, профилактике и реабилитации. М., 1988.

5. Мандель И.А., Киселев В.О., В.М. Шипулин и др. // Вест. анестезиологии и реаниматологии. 2013. Т. 10. № 1. С. 8-14.

6. Новикова О.В., Яворовский А.Г., Аксельрод Б.А. и др. // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2012. № 2. С. 90-93.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

7. Плешко Р.И., Огородова Л.М., Суходоло И.В., Геренг Е.А. Тяжелая астма и ее структурно-функциональные предикторы. Томск, 2010.

8. Подоксенов Ю.К., Свирко Ю.С., Шипулин В.М., Мандель И.А., Безносов А.О. Способ предоперационного прогнозирования язвенных осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта у кардиохирургических больных: Патент РФ № 2404712, опубл. 27.11.10. Бюл. № 33.

9. Шакурова Н.Р., Суходоло И.В., Хващевский А.И. и др. // Естествознание и гуманизм. 2005. Т. 2. № 5. С. 83.

10. Bhat M., Larocque M., Amorim M. et al. // Can. J. Gastroenterol. 2012. V. 26 (6). P. 340-344.

11. Backer D., Dubois M.-J., Schmartz D. et al. // Ann. Thorac. Surg. 2009. № 88. P. 1396-1403.

12. Guler M., Yamak B., Erdogan M. et al. // J. Cardiothorac. Vascular Anesthesia. 2011. V. 25. Р. 637-641.

13. Hashemzadeh K., Hashemzadeh S. // Minerva Chir. 2012. № 67 (4). Р. 327-335.

14. Moayyedi Р., Leontiadis G.I. // Gastroenterology Hepatology. 2012. V. 9. Р. 132-139.

15. Vohra H.A., Farid S., Bahrami T. et al. // Asian. Cardiovasc. Thorac. Ann. 2011. № 19. P. 27-32.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.