МЕТОД ОЦЕНКИ РИСКА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ, СВЯЗАННОЙ С ПРОГРЕССИРОВАНИЕМ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ, ПАЦИЕНТОВ С ПОСТОЯННОЙ ФОРМОЙ ФИБРИЛЛЯЦИИ И СНИЖЕННОЙ СИСТОЛИЧЕСКОЙ ФУНКЦИЕЙ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Метод оценки риска госпитализации, связанной с прогрессированием сердечной недостаточности, пациентов с постоянной формой фибрилляции и сниженной

W I W

систолической функцией левого желудочка

Матюкевич М.Ч., Снежицкий В.А., Копыцкий А.В.

Гродненский государственный медицинский университет, Беларусь

Matsiukevich M., Snezhitskiy V., Kapytski A.

Grodno State Medical University, Belarus

Risk аssessment of hospitalization

for heart failure progression in patients

with permanent atrial fibrillation and reduced Left ventricular ejection fraction

Резюме. Сердечная недостаточность (СН) - наиболее частая причина госпитализации у пациентов старше 65 лет, а также незапланированных повторных госпитализаций. Больные с СН и фибрилляцией предсердий (ФП) имеют более высокий риск госпитализации из-за прогрессирования СН в сравнении с пациентами с СН и синусовым ритмом. Целью исследования стала разработка модели оценки риска госпитализации по причине прогрессирования СН у лиц с СН с фракцией выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) и постоянной или персистирующей формой ФП. Всего обследовано 92 пациента с СН с ФВ ЛЖ. <50% и постоянной или длительно персистирующей формой ФП. Всем больным выполнены эхокардиография, 24-часовое мониторирование электрокардиограммы, определение уровня BNP и NT-proBNP. Интегральные параметры электрической стабильности миокарда ЛЖ. рассчитывались автоматически программой «Интекард 7.3». Методом многофакторного регрессионного анализа построено оптимальное уравнение регрессии с логит-функцией связи. Площадь под ROC-кривой составила 0,922 (0,87-0,975), чувствительность модели Se=92%, специфичность Sp=82%, точность Acc=84,78%. Положительная прогностическая значимость равна 65,7%, отрицательная прогностическая значимость - 96,5%. Разработан метод оценки риска повторной госпитализации вследствие прогрессирования СН у пациентов с постоянной или длительно персистирующей формой ФП.

Ключевые слова: госпитализация, сердечная недостаточность, фибрилляция предсердий.

Медицинские новости. — 2022. — №12. — С. 58-63. Summary. Heart failure (HF) is the most common cause of first hospitalization in patients over 65 years and the most common cause of emergency readmissions. Patients with HF and atrial fibrillation (AF) have a significantly higher risk of hospitalization due to progression of HF compared wtth patients with HF and sinus rhythm. To develop a risk assessment model for rehospitalization during 12 months due to progression of HF in HF patients wtth left ventricular ejection fraction (LV EF <50%) and permanent or persistent AF A total of 92 HF patients with LV EF<50% and permanent or long-term persistent AF All patients underwent: echocardiography, 24-hour ECG Monitoring, determination of substrates of the natriuretic peptide system (BNP and NT-proBNP). Integral parameters of LV electrical stability were calculated automatically with«Intecard 7.3» software. Using the method of multivariate regression analysis with the construction and filtering of all possible models, an optimal binary regression equation with a logit-connection function was constructed. The area under the ROC curve was 0.922 (0.87-0.975), which indicates a good predictive ability of the constructed model. The sensitivity of the model is Se=92%, specifictty Sp=82%, accuracy Acc=84.78%. Positive predictive value - 65.7%, negative predictive value - 96.5%. Is developed a method for assessing the risk of rehospitalization due to progression of HF in patients wtth permanent or long-term persistent AF Keywords: hospitalization, heart failure, atrial fibrillation. Meditsinskie novosti. - 2022. - N12. - P. 58-63.

ердечная недостаточность (СН) - были включены 16 646 пациентов, при

С серьезная растущая проблема системы общественного здравоохранения во всем мире. Распространенность СН в развитых странах достигает 1-2% среди взрослого населения и 10% среди пожилых людей [12, 15]. СН является наиболее частой причиной первой госпитализации у пациентов старше 65 лет среди всех причин госпитализации и наиболее частой причиной незапланированных повторных госпитализаций, прогнозируется рост числа госпитализаций из-за СН примерно на 50% в течение следующих 25 лет [14].

Согласно данным ретроспективного анализа J. Butler и соавт. [13], в который

наличии хотя бы одного эпизода прогрессирования СН в анамнезе увеличивается риск госпитализации из-за общих причин (0,16 против 0,02 в среднем на пациента в месяц, р<0,0001) и обращений за неотложной медицинской помощью (0,25 против 0,06 в среднем на пациента в месяц, р<0,0001).

Согласно дополнительному анализу результатов исследования PARADIGM HF [26], пациенты, госпитализированные из-за декомпенсации СН, имеют более высокий риск повторной госпитализации в течение 12 месяцев. До 40% преждевременных повторных госпитализаций лиц с СН могут быть связаны с субопти-

мальнои организацией медицинскои помощи или недостаточным наблюдением на амбулаторном этапе [2, 19, 23].

Необходимо учитывать, что больные с неблагоприятным течением СН имеют более тяжелый коморбидный статус, например, с хроническои болезнью почек, ишемической болезнью сердца (ИБС), артериальной гипертензией и фибрилляцией предсердий (ФП). Пациенты с СН и ФП имеют значимо более высокий риск госпитализации по причине прогрессирования СН в сравнении с лицами с СН и синусовым ритмом [1, 6].

Цель исследования - разработать модель оценки риска госпитализации

по причине прогрессирования СН у пациентов с СН с фракцией вброса левого желудочка (ФВ ЛЖ <50%) и постоянной или длительно персистирующей (>12 месяцев) формой ФП.

Материалы и методы

В исследование были включены 92 пациента с ИБС, СН и постоянной или длительно персистирующей (>12 месяцев) формой ФП, тахисистолический вариант. Критерии включения: возраст от 35 до 70 лет. Манифестация СН с ФВ ЛЖ <50% в течение не менее 3 месяцев. Диагноз ИБС был верифицирован при наличии >50% стеноза коронарной артерии по данным коронароангиогра-фии. Критерии исключения: пароксиз-мальная форма ФП, острый инфаркт миокарда (ИМ) или ИМ давностью менее 6 месяцев, прогрессирующая стенокардия напряжения, стеноз коронарной артерии >90%, структурные заболевания клапанов сердца и оперированные клапанные пороки любой локализации, имплантированный кардиовертер-дефибриллятор (ИКД) или электрокардиостимулятор, выраженная почечная недостаточность (скорость клубочковой фильтрации (СКФ) <30 мл/мин/м2). На момент включения в исследование всем пациентам была выполнена трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) в положении лежа на левом боку с использованием стандартных ЭхоКГ позиций, 24-часовое мониторирование ЭКГ для оценки желудочковых нарушений ритма.

Запись ЭКГ в 12 отведениях выполнялась в покое, при скорости записи 50 мм/с и амплитуде 10 мм/мВ. Продолжительность комплекса QRS рассчитывалась вручную по самому широкому комплексу QRS в любом отведении. Дисперсия QRS (QRSd) рассчитывалась как разница между максимальным и минимальным значениями QRS в любом из отведений. Оценка маркеров электрической стабильности процесса деполяризации миокарда (фрагментация комплекса QRS пространственный угол QRS-T), маркеров электрической стабильности процесса реполяризации миокарда (продолжительность корригированного интервала QT ЙТс)) проводилась автоматически с использованием 12-канальной цифровой ЭКГ системы «Интекард 7.3». Зарегистрированный кардиокомплекс PQRST подвергался автоматической разметке [13]. Данные проверялись вручную с возможностью

их коррекции. Продолжительность QTc рассчитывалась по формулам Fredericia и Hodges. Угол QRS-T вычислен автоматически как пространственный угол между вектором QRS и вектором T Наличие фрагментации QRS для QRS <120 мс определялось при наличии дополнительного зубца R', зазубренности R или насечки в области надира зубца S как минимум в двух смежных отведениях. Дополнительно наличие фрагментации QRS определялось в бассейне левой (огибающая ветвь (ОВ) и передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ)) и правой коронарной артерии (ПКА). Функциональный класс СН по New York Heart Association (ФК NYHA) определялся на основании результатов теста с 6-минутной ходьбой (Т6МХ) [20], интерпретация результатов проводилась с учетом того, что пациенты имели ИБС [9]. Функциональный класс стабильной стенокардии напряжения (ФК ССН) определялся на основании клинических рекомендаций Российского кардиологического общества [5]. Фенотип СН определен на основании показателя ФВ ЛЖ [11]: ФВ ЛЖ <40% - СН со сниженной

ФВ ЛЖ (СНснФВ ЛЖ); ФВ ЛЖ от 41 до 49% - СН с умеренно сниженной ФВ ЛЖ (СНуснФВ ЛЖ).

Определение уровней мозгового натрийуретического пептида (BNP) и N-терминального фрагмента мозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) проводилось методом им-муноферментного анализа в сыворотке венозной крови, ожидаемые нормальные значения для BNP - 0-30 пг/мл, NT-proBNP - 0-125 пг/мл.

Первичная конечная точка - госпитализация по причине прогрессирования СН. Критерии прогрессирования СН: нарастание клинических признаков/симптомов СН; снижение ФК NYHA; повышение концентрации NT-proBNP. Случаи госпитализации, связанные с развитием декомпенсации СН на фоне прогрессирования стенокардии, развития острых сердечно-сосудистых катастроф и плановые госпитализации не учитывались.

Статистическая обработка данных выполнялась с использованием пакета программ STATISTICA 10 (StatSoft Inc.) и StatTech v.2.6.6 (ООО «Статтех», Россия). Количественные показатели

¡ШШЦ Структура принимаемой медикаментозной терапии

Медикаментозная тералия 1руппа 1 (n=25) 1руппа (n=67) Р

БАБ, п (%): 25 (100) 65 (95,5) нд

- метопролол 12 (48) 43 (64) нд

- бисопролол 3 (12) 7 (10) нд

- карведилол 10 (40) 15 (22) нд

Амиодарон, п (%) 2 (8) 9 (13) нд

иАПФ, п (%): 9 (36) 37 (55) нд

- рамиприл 5 (20) 26 (39) нд

- эналаприл 1 (4) 1 (1,5) нд

- периндоприл 2 (8) 6 (9) нд

- лизиноприл 1 (4) 4 (6) нд

БРА, п (%): 9 (36) 18 (27) нд

- лозартан 4 (16) 7 (10) нд

- валсартан 4 (16) 6 (9) нд

- кандесартан 1 (4) 5 (7,5) нд

АРНИ, п (%) 7 (28) 12 (18) нд

АМКР п (%) 15 (60) 46 (69) нд

Петлевые диуретики, п (%) 12 (48) 27 (40) нд

Статины, п (%) 25 (100) 66 (98,5) нд

Антикоагулянтная терапия, 24 (96) 67 (100) нд

п (%):

- НОАК 9 (36) 29 (43) нд

- варфарин 11 (44) 38 (57) нд

Примечание: нд - недостоверные различия; БАБ - бета-адреноблокаторы, иАпФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, БРА - блокаторы рецепторов ангиотензина, АРНИ - ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибитор, АМКР - антагонисты минералокортикоидных рецепторов, НОАК - новые оральные антикоагулянты.

оценивались на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Шапиро - Уилка (при числе исследуемых менее 50). Сравнение уровней показателей между двумя группами проводилось при помощи непараметрического критерия и-критерия Манна - Уитни. Описательные статистики численных показателей были представлены в виде Ме Uq], где Ме - медиана, ^ - 25-й процентиль; Uq - 75-й процентиль]. Качественные показатели в группах описывались при помощи абсолютной и относительной

частот встречаемости (процентов). Сравнение процентных долей при анализе четырехпольных таблиц сопряженности выполнялось с помощью критерия %2 Пирсона. Для оценки диагностической значимости сочетаний количественных и качественных признаков при прогнозировании определенного исхода применялся метод прямого перебора и фильтрации моделей бинарной логистической регрессии. По результатам данного перебора найдено оптимальное уравнение множественной бинарной логистической регрессии. Пороговое значение уровня

ЮДЭЭ Общая характеристика пациентов

Характеристика 1руппа 1 (n=25) Группа 2 (n=67) р

Возраст, лет 56 [50; 65] 61 [53; 66] нд

Мужской пол, п (%) 21 (84) 58 (86) НД

ими; кг/м2 31 [26,4; 35] 30 [27; 34,7] нд

СКФ, мл/мин/1,73 м2 59 [49; 73] 68 [53; 74] нд

Дислипидемия, п (%) 15 (60) 39 (58) нд

Продолжительность ФП, месяц 17 [12; 62] 23 [12; 44] нд

1 и более эпизодов госпитализа- 14 (56) 19 (28) 0,03

ции из-за прогрессирования СН в

анамнезе, п (%)

Сравнительная характеристика пациентов по структуре ССЗ

ИБС, n (%) 24 (96) 67 (100) нд

ССН, n (%) всего 11 (44) 19 (28) нд

- ФК 1 2 (8) 3 (4) нд

- ФК 2 5 (20) 6 (9) нд

- ФК 3 4 (16) 10 (15) нд

ИМ в анамнезе, n (%) 4 (16) 20 (30) нд

СН (NYHA), n (%)

- ФК I 1 (4) 3 (5) нд

- ФК II 15 (60) 43 (64) нд

- ФК III 9 (36) 21 (31) нд

СНуснФВ ЛЖ / СНснФВ ЛЖ, n (%) 10 (40)/ 15 (60) 47 (70)/ 20 (30) 0,02

АГ n (%) всего 23 (92) 61 (91) нд

- 1-й степени 3 (12) 4 (6) нд

- 2-й степени 19 (76) 49 (73) нд

- 3-й степени 1 (4) 5 (7) нд

СД 2-го типа, n (%) 5 (20) 16 (24) нд

Примечание: нд - недостоверные различия, ИМТ - индекс массы тела; СКФ -скорость клубочковой фильтрации (CKD-EPI), ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания, ИБС - ишемическая болезнь сердца, ССН - стабильная стенокардия напряжения, ИМ - инфаркт миокарда, АГ - артериальная гипертензия, ФК NYHA -функциональный класс New York Heart Association, СД - сахарный диабет.

¡Ш|ЭИ Общие лабораторные показатели и уровень натрийуретических

пептидов

Показатель Группа 1 (n=25) Группа 2 (n=67) р

Кардиомаркеры

BNP пг/мл 490 [294; 1828] 253 [245; 450] 0,005

NT-proBNI? пг/мл 2293 [1300; 4675] 989 [758; 1600] 0,0005

статистической значимости принято равным 0,05.

Все участники были проинформированы о включении в исследование и подписали информированное согласие на участие в нем. Исследование соответствует Хельсинкской декларации и одобрено локальным этическим комитетом.

Результаты и обсуждение

На момент включения в исследование из 92 обследованых 79 имели постоянную форму ФП и 13 - длительно персистирующую (>12 месяцев) форму ФП, которым было показано восстановление синусового ритма методом электроимпульсной терапии (ЭИТ). При дообследовании у 9 больных обнаружены противопоказания к кардиоверсии и у 4 ЭИТ была неэффективна, в результате чего принята тактика контроля ЧСС.

Среди всех пациентов с СН и ФП 33 человека (36%) имели в анамнезе один и более эпизодов госпитализации из-за прогрессирования СН, 59 (64%) -не имел в анамнезе эпизода госпитализации из-за прогрессирования СН.

Период наблюдения составил 12,1 [9; 14] месяца. Пациенты с СН и ФП, госпитализированные за период наблюдения, были включены в группу 1 - 25 человек (27,2%); больные, не госпитализированные по причине прогрес-сирования СН за период наблюдения, вошли в группу 2 - 67 (72,8%). За время наблюдения пациенты находились на сопоставимой медикаментозной терапии (табл. 1).

На момент включения в исследование больные обеих групп были сопоставимы по полу, возрасту, основным факторам риска и структуре сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Однако за период наблюдения в 1-ю группу вошло значимо меньшее количество пациентов с СНуснФВ ЛЖ в сравнении со 2-й (10 лиц (40%) против 47 (70%); р=0,02). В 1-й группе также значимо больше пациентов, которые имели один и более эпизодов госпитализации, связанной с прогрессированием СН в анамнезе (14 человек (56%) против 19 (28%); р=0,03) (табл. 2).

Пациенты обеих групп исходно не различались по общелабораторным показателям. Однако на момент включения в исследование больные в группе 1 имели значимо более высокие уровни BNP и NT-proBNP (табл. 3).

На момент включения в исследование для лиц в группе 1 в сравнении

с группой 2 были характерны значимо большие размеры левого предсердия, размеры и объемы ЛЖ. Также отмечена тенденция к более низкой ФВ ЛЖ, но уровень статистической значимости не достигнут (39% [34; 45] против 41% [38; 46], р=0,09) (табл. 4).

Пациенты, которые были госпитализированы по причине прогрессирования СН за период наблюдения, на момент включения в исследование имели значимо большую продолжительность комплекса QRS и QRSd (табл. 5).

Больные, госпитализированные по причине прогрессирования СН за период наблюдения, на момент включения в исследование имели значимо большую продолжительность комплекса QRS и QRSd. В группе 1 значимо чаще регистрировались парная ЖЭС и эпизоды неустойчивой желудочковой тахикардии (НУЖТ) (см. табл. 5). Сравнительная характеристика НУЖТ приведена в таблице 6.

После проведения многофакторного регрессионного анализа с построением и фильтрацией всех возможных моделей с числом независимых переменных, не превышающим заданное, нами построено оптимальное уравнение бинарной регрессии с логит-функцией связи. В сводной таблице 7 представлены оценки коэффициентов регрессионного уравнения и их характеристики.

Отношения шансов и их доверительные интервалы для каждого из предикторов приведены в сводной таблице 8.

Как видно из таблицы 7, оценки коэффициентов предикторов статистически значимы (при пороговом значении, равном 0,05). Линейный предиктор Z уравнения логистической регрессии, согласно данной модели, будет иметь вид: Z = Ь0 + Ь1хХ1 + Ь2хХ2 + Ь3хХ3 + Ь4хХ4 Ь = -4,4; ' Ь = -2,62;

Ь2 = 0,0005;

Ь3 = 0,1;

Ь3 = 0,2,

где Х1=фенотип СН, определяемый по показателю ФВ ЛЖ; СН со сниженной ФВ ЛЖ (<40%) принимает значение «0», СН с умеренно сниженной ФВ ЛЖ (от 41 до 49%) - «1»; Х2=уровень NT-proBNP (пг/ мл); Х3=величина дисперсии комплекса QRS (мс); Х4=количество эпизодов НУЖТ зарегистрированной за сутки.

Принятие решения об отнесении испытуемого к группе «0» или «1» выполняется следующим образом: если ст(Z)<p0, то принимается решение об

Таблица 4

ЭхоКГ-параметры сравниваемых групп

Параметр сравнения 1руппа 1 (n=25) Группа 2 (n=67) р

Размер ЛП (передне-задний), мм 49 [45; 51] 45 [42,5; 48,5] 0,02

КДР ЛЖ, мм 64 [60; 65] 59,5 [55; 63] 0,002

КСР ЛЖ, мм 49 [47; 53] 44 [41; 52] 0,01

КДО ЛЖ, мл 198 [173; 225] 178 [158; 202] 0,02

КСО ЛЖ, мл 119 [101; 150] 99,5 [83; 133] 0,01

УО ЛЖ, мл 79,5 [63,5; 91] 76 [64; 88] 0,02

ФВ ЛЖ, % 39 [34; 45] 42 [38; 46] 0,09

Систолическое ДЛА, мм рт. ст. 39 [33,5; 45,5] 39 [33; 44] нд

ММ ЛЖ, г 369 [349; 441] 330 [289; 388] 0,004

ИММ ЛЖ, г/м2 176 [155; 201] 154 [134; 183] 0,01

Примечание: нд - недостоверные различия, ЛП - левое предсердие, КДР -конечно-диастолический размер, КСР - конечно-систолический размер, кДо - ко-нечно-диастолический объем, КСО - конечно-систолический объем, УО - ударный объем, ДЛА - давление в легочной артерии, ММ - масса миокарда левого желудочка, ИМм - индекс массы миокарда левого желудочка.

ЦаилиОнН Показатели поверхностной ЭКГ и 24-часового мониторирования ЭКГ

Показатель 1руппа 1 (n=25) Группа 2 (n=67) р

ЧСС, уд/мин 89 [78; 109] 81 [68; 95] нд

Ширина QRS, мс 113 [100; 119] 106 [97; 115] 0,03

QRSd, мс 39 [33; 46] 29 [18; 32] <0,001

QTc (Fredericia), мс 399 [387; 425] 401 [389; 419] нд

QTc (Hodges), мс 416 [402; 421] 408 [394; 421] нд

Наличие fQRS в бассейне ЛКА, n (%) 11 (44) 26 (39) нд

Наличие fQRS в бассейне ПКА, n (%) 5 (20) 13 (19) нд

Пространственный угол QRS-T-y 117 [74; 139] 106 [100; 115] нд

Показатели 24-часового мониторирования ЭКГ

Средняя ЧСС/сутки 87,5 [74,5; 98,5] 83 [74; 99] нд

Одиночная ЖЭС, количество/сутки 852 [46; 3911] 476 [33; 1824] нд

Парная ЖЭС, количество/сутки 35 [0; 156] 6 [0; 17] 0,01

Максимальное количество ЖЭС/час 118 [22; 334] 29 [5; 92] 0,01

НУЖТ п (%) 18 (69,2) 30 (45,5) 0,04

Примечание: нд - недостоверные различия, QRSd - дисперсия комплекса QRS, fQRS - фрагментация QRS, ЛКА - левая коронарная артерия, ПКА - правая коронарная артерия.

отнесении испытуемого к группе «0», если ст0>р0 - к группе «1». ст0 -стандартная логистическая функция, преобразующая линейный предиктор Z в вероятность по формуле: ст0=ехр£)/[1+ехр£)], где exp(Z)=eZ - экспонента аргумента Z (е «2,72); р0 - порог отсечения.

Выбор порога отсечения определяется результатами ROC-анализа. На графиках ниже приведены ROC-кривая модели (рис. 1) и зависимость точности классификации от порога отсечения (рис. 2).

Площадь под ROC-кривой (АиС) составила 0,922 (0,87-0,975), что сви-

детельствует о хорошей предсказательной способности построенной модели. В качестве порога отсечения была выбрана вероятность р0=0,4694. При данном пороге отсечения чувствительность модели равна Se=92%, специфичность - Sp=82%, точность -Асс=84,78%, положительная прогностическая значимость (PPV)=65,7%, отрицательная прогностическая значимость (NPV)=96,5%. Параметры модели определены в пользу увеличения чувствительности метода.

Логит-преобразование для пороговой вероятности Z0=ln[p0/(1-p0)] позволяет

Ц§§ЛЕбам Характеристика эпизодов НУЖТ

Характеристика Пациенты с НУЖТ, госпитализированные по причине прогрессирования СН (n=18) Пациенты с НУЖТ не госпитализированные по причине прогрессирования СН (n=30) р

Количество эпизодов НУЖТ/сутки 8 [3; 18] 2 [1; 4] 0,01

Наиболее продолжительная НУЖТ количество QRS 8,5 [6; 12] 4 [4; 6] <0,01

Общее количество комплексов QRS в НУЖТ за сутки 37,5 [7; 83] 8,5 [4; 21] 0,01

Максимальная ЧСС НУЖТ уд./мин 175 [144; 221] 164 [139; 190] нд

Таблица 7 Оценки коэффициентов регрессионной модели

Показатель Оценка Стандартная ошибка z-значение Pr(>|z|)

(Intercept) -4,4051 1,0226 -4,3077 <0,0001

СНуснФВ ЛЖ, (0/1) -2,6255 0,6367 -4,1232 <0,0001

NT-proBNP пг/мл 0,0005 0,0002 2,941 0,0033

QRSd, мс 0,122 0,029 4,2043 <0,0001

НУЖТ эпизодов/сутки 0,2051 0,0707 2,8996 0,0037

Таблица 8 1 Отношения шансов для каждого из регрессоров, включенных в модель

Показатель ОШ ДИ -95% ДИ +95% р

СНуснФВ ЛЖ 0,0724 0,0182 0,2283 <0,0001

NT-proBNP пг/мл 1,0005 1,0002 1,0008 0,003

QRSd, мс 1,1297 1,0717 1,2022 <0,0001

НУЖТ, эпизодов/сутки 1,2276 1,094 1,4364 0,004

Примечания: ОШ - отношения шансов, ДИ - доверительный интервал.

найти порог отсечения по линейному предиктору: Z0=-0,1224.

На рисунке 3 представлена бинарная схема классификации модели с указанием порога отсечения линейного преди-

ктора Z0=LP0=-0,1224 и соответствующая пороговая вероятность р0=0,4694.

Таким образом, если линейный предиктор для конкретного испытуемого больше чем, Z0=-0.1224, то принимается

решение об отнесении испытуемого к группе «1». Отнесение пациента к группе «1» означает, что больной с СН со сниженной систолической функцией ЛЖ и ФП имеет повышенный риск госпитализации в течение 12 месяцев вследствие прогрессирования СН.

Метод основан на оценке уровня NT-proBNP как наиболее значимого диагностического и прогностического биомаркера у пациентов с СН [8, 22], определении дисперсии комплекса QRS и регистрации эпизодов НУЖТ как показателей структурного и электрофизиологического ремоделирования миокарда ЛЖ [17, 21, 27]. У лиц с ишемической кардиомиопатией и ИКД эпизоды бессимптомной НУЖТ связаны с последующей оправданной терапии ИКД и определены независимым предиктором незапланированной госпитализации по поводу прогресси-рования СН [24, 27].

Современные методы оценки функциональных возможностей и толерантности к физической нагрузке у пациентов с СН подразделяются на три категории. Во-первых, субъективная оценка больным или врачом функционального состояния зависит от того, что пациент воспринимает как ограничения своей повседневной деятельности. Несмотря на это, классификация ФК NYHA принята несколькими медицинскими обществами по всему миру и использовалась в клинических испытаниях для оценки эффективности медицинских препаратов у лиц с СН [4]. Во-вторых, золотым стандартом измерения толерантности к физической нагрузке является оценка скорости

пикового потребления кислорода в тесте с максимальной нагрузкой (сердечно-легочной тест с нагрузкой). Этот тест позволяет установить истинную причину одышки и усталости на основе оценки функционирования всех систем, участвующих в физической активности (сердца, легких и опорно-двигательного аппарата). Основное его ограничение - высокая стоимость, необходимость высокоспециализированного оборудования и квалифицированного персонала [16]. В-третьих, оценка показателей повседневной деятельности с помощью субмаксимальных тестов с физической нагрузкой, включая Т6МХ. Несмотря на простоту Т6МХ, было продемонстрировано, что на результаты теста могут оказывать влияние различные клинические, биохимические и ЭхоКГ параметры, например, возраст, женский пол, индекс массы тела, анемия, а также депрессия и показатель СКФ [20, 25, 28].

Каждый эпизод прогрессирования СН следует рассматривать как наиболее «уязвимый» период заболевания, отражающий далеко зашедшие нарушения процессов нейрогуморальной регуляции, ассоциированные со структурным и функциональным повреждением миокарда и более неблагоприятным прогнозом в целом. После каждого острого эпизода декомпенсации СН пациенту все труднее, а порой и невозможно полностью восстановиться.

СН и ФП являются наиболее часто ассоциированными состояниями, взаимно усиливающие течение друг друга. Дополнительные патофизиологиче-

ские механизмы и нарушение гемодинамики у пациентов с ФП усугубляют стресс миокарда и выступают отягощающим фактором нестабильного течения СН [3]. В настоящее время своевременная оценка риска прогрессирования СН очень важна, так как в арсенале практикующего врача имеются болезнь-модифицирующие препараты, способные замедлить процессы патологического ремоделирования миокарда, предотвратить или отдалить развитие декомпенсации СН и связанной с этим госпитализации, а также улучшить выживаемость [18].

Предложенная модель информативна, проста в использовании и не несет существенных материальных затрат, что делает ее доступной для применения на амбулаторно-поликлиническом, стационарном и этапе оказания узкоспециализированной помощи в центрах или кабинетах по наблюдению пациентов с хронической СН.

Заключение

Разработан высокоинформативный метод оценки риска госпитализации в течение 12 месяцев вследствие прогресси-рования СН у лиц с постоянной или длительно персистирующей (>12 месяцев) формой ФП и сниженной систолической функцией ЛЖ. Чувствительность метода составляет Se=92%, специфичность -Sp=82%, точность - Acc=84,78%, отрицательная прогностическая значимость (NPV)=96,5%.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Ардашев А.В. [и др.] // Кардиология. -2021. - Т.61, №2. - С.91-98. doi.org/10.18087/ cardio.2021.2.n1348

2. Виллевальде С.В. [и др.] // Рос. кардиол. журнал. - 2021. - Т.26, №3S. - С.4558. https://doi. org/10.15829/1560-4071-2021-4558

3. Жиров И.В. [и др.] // Рос. кардиол. журнал. - 2021. - Т.26, №1. - С.4200. https://doi. org/10.15829/1560-4071-2021-4200

4. Курлянская Е.К., Денисевич Т.Л., Мрочек А.Г. // Кардиология. - 2019. - Т.59, №4. - С.26-32. https://doi.org/10.18087/cardio.2019.4.102488

5. Российское кардиологическое общество Стабильная ишемическая болезнь сердца. Кли-

нические рекомендации 2020 // Рос. кардиол. журнал. - 2020. - Т.25, №11. - С.4076. https://doi. org/10.15829/29/1560-4071-2020-4076

6. Ускач Т.М. [и др.] // Терапевтич. архив. - 2022. -Т.94, №4. - С.503-510. doi: 10.26442/00403660.20 22.04.201459

7. Фролов А.В. [и др.] // Рос. кардиол. журнал. - 2019. - T12, №1. - С.55-61. https://doi. org/10.15829/1560-4071-2019-12-55-61

8. Aimo A., et al. // JACC Heart Fail. - 2019. - Vol.7, N9. - P.782-794. doi: 10.1016/j.jchf.2019.06.004

9. American College of Sports Medicine Walking Equation ACSM's Guidelines for Exercise Testing and Prescription. Eighth Edition/ W.R. Thompson, et al. -2009. - P.405.

10. ATS Committee on Proficiency Standards for Clinical Pulmonary Function Laboratories. ATS statement: guidelines for the six-minute walk test // Am J Respir Crit Care Med. -2002. - Vol.166, N1. - P.111-117. doi: 10.1164/ ajrccm.166.1.at1102

11. Bozkurt B., et al. // Eur. J. Heart Fail. - 2021. -Vol.23, N3. - Р.352-380. doi: 10.1002/ejhf.2115

12. Butler J., et al. // Adv Ther. - 2020. -Vol.37, N9. -P.4015-4032. doi: 10.1007/s12325-020-01456-1

3. Butler J., et al. // J. Am. Coll. Cardiol. -

2019. - Vol.73, N8. - P.935-944. doi: 10.1016/j. jacc.2018.11.049

14. Docherty K.F, et al. // JACC Heart Fail. -

2020. - Vol.10, N1. - P.800-810. doi: 10.1016/j. jchf.2020.06.020

15. Emmons-Bell S., Johnson C., Roth G. // Heart. - 2022. - Vol.1 - Р.1-10. doi: 10.1136/ hearljnl-2021-320131

16. Giannitsi S., et al. // Ther. Adv Cardiovasc. Dis. - 2019. - Vol.13, N1. - P.1-22. doi: 10.1177/1753944719870084

17. Gutierrez A., et al.// Pacing Clin. Electrophysiol. -2020. - Vol.43, N10. - Р.1126-1131. doi: 10.1111/ pace.14043

18. Halliday B.P., et al. // Lancet. - 2019. -Vol.393, N10166. - P.61-73. doi: 10.1016/S0140-6736(18)32484-X

19. Hernandez A.F, et al. // JAMA. - 2010. - Vol.303, N17 - P.1716-1722. doi: 10.1001/jama.2010.533

20. Ingle L., et al. // Eur. J. Heart Fail. -2006. - Vol.8, N3. - P.321-325. doi: 10.1016/j. ejheart.2005.08.006

21. Jain J., et al. // J. Interv. Card. Electrophysiol. -2019. - Vol.56. - P.45-53. doi: 10.1007/s10840-019-00614-y

22. Kristensen S.L., et al. // Circ. Heart Fail. -2017. - Vol.10, N10. - P.1-12. doi: 10.1161/ CIRCHEARTFAILURE.117.004409

23. Maddox T, et al. // J. Am. Coll. Cardiol. - 2020. -Vol.1, N1. - P.93-112. https://doi.org/10.1016Zj. jacc.2019.11.011

24. Makimoto H., et al. // Eur. J. Med. Res. - 2020. -Vol.25, N5. https://doi.org/10.1186/s40001-020-0401-x

25. Omar H.R., Guglin M. // Eur. J. Intern. Med. -2017. - Vol.40. - e26-e28. doi: 10.1016/j. ejim.2016.12.017

26. Solomon S.D., et al. // JACC Heart Fail. - 2016. -Vol.10. - P.816-822. doi: 10.1016/j.jchf.2016.05.002

27. Usar FM., et al. // Arq. Bras. Cardiol. - 2017. -Vol.109, N4. - P.284-289. doi:10.5935/abc.20170141

28. Uszko-Lencer N.H.M.K., et al. // Int. J. Cardiol. -2017. - Vol.1, N240. - P.285-290. doi: 10.1016/j. ijcard.2017.02.109

Поступила 29.08.2022 г.