CC BY
40
РЕКОНСТРУКТИВНАЯ И МИКРОСОСУДИСТАЯ ХИРУРГИЯ ■
МЕТОД ЛОКАЛЬНОГО ОТРИЦАТЕЛЬНОГО
ДАВЛЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ
ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ГНОЙНОЙ РАНЫ
МЯГКИХ ТКАНЕЙ ГОЛОВЫ У ПАЦИЕНТА
С КОСТНЫМ ДЕФЕКТОМ СВОДА ЧЕРЕПА
(КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ)
Шевченко Е.В.1, Оболенский В.Н.2' 3, Усачев Д.Ю.1 1 ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» Минздрава России, Москва 2 ГБУЗ «Городская клиническая больница № 13» Департамента здравоохранения г. Москвы 3 ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ Оболенский Владимир Николаевич -кандидат медицинских наук, заведующий хирургическим отделением № 3 ГБУЗ «Городская клиническая больница № 13» Департамента здравоохранения г. Москвы E-mail: gkb13@mail.ru
В статье представлен клинический случай инфекционных раневых осложнений после удаления менингиомы и успешного применения метода локального отрицательного давления при лечении послеоперационной раны мягких тканей головы у пациента с обширным костным дефектом свода черепа. Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2017. № 4. С. 65-69. Статья поступила в редакцию: 02.03.2017. Принята в печать: 10.10.2017. Ключевые слова: менингиома, раневые осложнения, метод локального отрицательного давления
Negative pressure wound therapy in treatment of surgical site infection of the head in a patient with a bone defect of the skull (clinical case)
Shevchenko E.V.1, Obolensky V.N.2 3, Usachev D.Yu.1 1 N.N. Burdenko National Medical Research Center of Neurosurgery, Moscow 2 City Clinical Hospital # 13, Moscow 3 Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow CORRESPONDENCE Obolensky Vladimir N. - MD, Head of the Surgical Department # 3, City Clinical Hospital # 13 (Moscow) E-mail: gkb13@mail.ru
The article presents a clinical case of infectious wound complications after removal of meningioma and the successful application of the negative pressure wound therapy in treatment of postoperative wounds of soft tissues of the head in a patient with extensive bone defect of the skull. Keywords: meningioma, wound complications, negative pressure wound therapy
Clin. Experiment. Surg. Petrovsky J. 2017; 5 (4): 65-9.
Received: 02.03.2017. Accepted: 10.10.2017.
По экспертным оценкам, в структуре нозокоми-альных инфекций частота хирургических инфекций мягких тканей (послеоперационные нагноения, постинъекционные осложнения и т.д.) в США достигает 36%, в России - 24% [1]. Несомненно, ведущим методом лечения гнойно-вос-
палительных заболеваний мягких тканей является хирургический, однако полная хирургическая обработка раны возможна у 70-80% больных, а первичный шов реально наложить только в 35% наблюдений [2]. Заживление раны представляет собой единый активный динамический процесс,
который начинается сразу же с момента повреждения и заканчивается восстановлением целостности ткани. Репаративный процесс включает механизмы гемостаза, воспаления, пролиферации, ремодели-рования и их регуляцию с участием цитокинов [3].
Безусловно, существуют препараты и методы, влияющие на скорость течения фаз раневого процесса. Однако с высокой степенью доказательности описан и метод, ускоряющий все стадии данного процесса, - метод локального отрицательного давления (ЛОД) [англоязычные аналоги - Topical negative pressure (TNP) с использованием ва-куум-ассистированных повязок (Vacuum-assisted closure (VAC'-therapy), Negative pressure wound therapy (NPWT)]. В настоящее время в мировой и отечественной медицинской литературе представлено достаточно работ, посвященных применению метода ЛОД в лечении ран при самой различной патологии: при острой травме, ожогах и отморожениях, остеомиелите, некротизирующем фасциите, пролежнях, гнойно-воспалительных заболеваниях мягких тканей, трофических язвах, диабетической стопе, лимфостазе, в челюстно-лицевой, спинальной, торакальной, пластической и реконструктивной хирургии, в ортопедии, педиатрии, абдоминальной и торакальной хирургии т.д. [4-7].
Мы нашли упоминание об использовании ва-куум-ассистированной повязки при протезировании свода черепа и пластическом пособии [8], однако в доступной литературе (в том числе на ресурсах PubMed и МЫЬ'пе) нет упоминаний о применения методи ЛОД при лечении послеоперационной гнойной раны мягких тканей головы у пациентов с остеомиелитом и дефектом костей черепа. Данный клинический случай демонстрирует успешное применение метода ЛОД в лечении такого пациента.
Клиническое наблюдение
Пациент Р., 28 лет, 22.07.2016 поступил в НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко с жалобами на гнойное отделяемое в области послеоперационного рубца.
Из анамнеза настоящего заболевания известно, что 25.05.2016 в НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко пациенту удалена менингиома средней и задней третей верхнего сагиттального синуса справа. Биопсия от 25.05.2016: атипическая ме-нингиома (WHO grade II).
На контрольной послеоперационной спиральной компьютерной томографии головного мозга от 26.05.2016: в аксиальной проекции в правой теменной области визуализируется зона послеоперационных изменений со скоплением воздуха и геморрагическим пропитыванием. Сохраняется
зона перифокального отека в правом полушарии головного мозга. Желудочковая система не расширена, смещена влево до 5 мм. Околоносовые пазухи воздухоносны. Охватывающая цистерна прослеживается.
При контрольном осмотре нейроофтальмолога до и после операции в динамике при остроте зрения (с коррекцией): OD = с sph -1,0 д = 1,0; OS = 1,0 перед операцией выявлены начальные признаки внутричерепной гипертензии с тенденцией к регрессу в послеоперационном периоде.
Ранний постоперационный период протекал спокойно. Рана зажила первичным натяжением без признаков воспаления, швы сняты на 7-е сутки после операции. 03.06.2016 пациент выписан из стационара в удовлетворительном состоянии без воспалительного процесса по клинико-лаборатор-ным данным.
В неврологическом статусе после операции сохранялся грубый парез в левой стопе до 1 балла. В связи с этим в дальнейшем пациент проходил ре-абилитационно-восстановительное лечение в специализированном стационаре по месту жительства. 07.06.2016 во время прохождения реабилитации развился судорожный приступ, назначена противо-судорожная терапия. Через несколько дней пациент стал отмечать безболезненную припухлость в послеоперационной области. Кожный лоскут неоднократно пунктировали с целью выведения лик-вора (первые посевы стерильны, затем посевы не брали), люмбальные пункции не выполняли.
22.07.2016 пациент отметил сливкообразное отделяемое в области послеоперационного рубца, в связи с чем обратился за консультацией в НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко.
При осмотре в асептических условиях перевязочной на фоне покраснения, припухлости, болезненности при пальпации послеоперационного рубца выявлен кожный дефект в его нижней трети, размером 0,5x0,5 см со сливкообразным отделяемым. Из-под кожного лоскута выведено около 20 мл густой бело-желтой жидкости, отделяемое взято на посев.
Пациент в срочном порядке госпитализирован в НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко. 22.07.2016 выполнена ревизия операционной раны с удалением остеомиелитического костного лоскута размером 7x10 см и визуальными деструктивными изменениями. Целостность твердой мозговой оболочки (ТМО) сохранена, ликвор стерилен. Эмпирически назначена антибиотикотерапия препаратом группы гликопептидов (ванкомицин 1000 мг 2 раза в сутки) - из анамнеза известно, что у пациента в детстве отмечалась аллергическая реакция на антибиотики пенициллинового ряда. В течение нескольких дней верифицирован возбудитель - Staphylococcus epidermidis, MSSE. При
Шевченко Е.В., Оболенский В.Н., Усачев Д.Ю. ■ МЕТОД ЛОКАЛЬНОГО ОТРИЦАТЕЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ГНОЙНОЙ РАНЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ГОЛОВЫ У ПАЦИЕНТА С КОСТНЫМ ДЕФЕКТОМ СВОДА ЧЕРЕПА (КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ)
повторных посевах дополнительно верифицирован новый резистентный возбудитель - Acinetobacter baumannii, резистентный ко всем препаратам, кроме карбапенемов. Антибактериальная терапия скорректирована с учетом полученной антибиотикограммы (дорипенем 1000 мг 3 раза в сутки + тигециклин 100 мг однократно). Тактика ведения пациента неоднократно обсуждалась на консилиуме с участием эпидемиолога, микробиологов, нейрохирургов. На фоне проводимой терапии удалось добиться стерильных посевов раневого отделяемого от 02.08.2016, однако в области послеоперационной раны заживления не отмечалось. Под кожным лоскутом образовалась раневая полость размером 9x12 см с поверхностным кожным дефектом 3 см и обильным гнойным отделяемым с примесью крови, объемом до 100 мл/сут (рис. 1).
Пациент консультирован гнойным хирургом, решено применить метод ЛОД. 23.08.2016 пациенту повторно выполнены широкая ревизия и хирургическая обработка нагноившейся послеоперационной раны. Во время операции целостность ТМО сохранена. По окончанию операции края раны разведены, установлены тампоны с антисептиком (повидон-йод). В последующем пациенту выполняли текущие перевязки с целью подготовки мягких тканей для следующего этапа лечения. 29.08.2017 в асептических условиях наложена ва-куум-ассистированная повязка (рис. 2), состоявшая из гидрофильной пенополиуретановой губки с размером пор 400 мкм, прозрачного адгезивного покрытия, неспадающейся дренажной трубки и источника вакуума с емкостью для сбора жидкости (аспиратор «ВаСта», Россия). Использовали постоянное отрицательное давление -50 мм рт.ст. Во время использования вакуум-ассистированной повязки уменьшились локальный отек и количество раневого отделяемого. Следует отметить, что автономность, компактность и легкость используемого аспиратора позволяла пациенту быть мобильным в пределах палаты и отделения и не ограничивала его двигательную активность.
01.09.2016 проведена смена вакуум-ассисти-рованной повязки, при этом выявлены отсутствие нежизнеспособных тканей и отделяемого, интенсивное образование сочной зернистой грануляционной ткани, уменьшение объема раны и диастаза краев (рис. 3); наложены первые узловые швы для стягивания краев раны, повторно наложена ва-куум-ассистированная повязка меньшего объема (рис. 4).
05.09.2016 при перевязке отмечена аналогичная положительная динамика течения раневого процесса (рис. 5), что позволило ушить рану с адаптацией профилактической линейной ва-куум-ассистированной повязки на линию швов
Рис. 1. Вид раневого отделяемого на марлевой салфетке до использования метода локального отрицательного давления
Рис. 2. Первичная вакуум-ассистированная повязка на ране
Рис. 3. Образование сочной зернистой грануляционной ткани на дне раны
Рис. 4. Общий вид: смена вакуум-ассистированной повязки после наложения первых узловых швов для стягивания краев раны
Рис. 5. Вид раны без вакуум-ассистированной повязки после наложения дополнительных швов
Рис. 6. Повторное наложение швов и вакуум-ассистированной повязки меньшего объема
Рис. 7. Вакуум-ассистированная повязка снята: швы состоятельны, отделяемого между швов нет, лоскуты плотно фиксированы по всей площади, признаков перифокального воспалительного процесса нет
Рис. 8. Вид
послеоперационного рубца и мягких тканей головы через 6 мес
(рис. 6). 06.06.2016 вакуум-ассистированная повязка снята: швы состоятельны, отделяемого между швов нет, лоскуты плотно фиксированы по всей площади, признаков перифокального воспалительного процесса нет (рис. 7).
Пациент выписан из стационара в удовлетворительном состоянии. В дальнейшем выполняли текущие перевязки каждые 3 дня амбулаторно в асептических условиях перевязочной. С 12.09.2016 начато поэтапное снятие узловых швов, 19.09.2016 швы полностью сняты, образовавшийся рубец состоятелен.
Катамнез в течение 6 мес: осложнений и рецидивов со стороны послеоперационного рубца и мягких тканей головы не выявлено (рис. 8).
Обсуждение
ЛОД снижает контаминацию тканей раны, выраженность раневой экссудации, поддерживая умеренно влажную раневую среду, необходимую для нормального течения репаративно-регенераторных процессов. ЛОД повышает уровень факторов роста и стимулирует ангиогенез в ране, причем способствует образованию наиболее физиологичных кровеносных сосудов по сравнению с другими видами повязок и создает оптимальные условия для заживления ран. Все эти эффекты увеличивают интенсивность клеточной пролиферации, усиливают синтез в ране основного вещества соединительной ткани и протеинов, сокращая сроки заживления. Вакуум-ассистированные повязки накладывают бессменно на длительный срок. Это позволяет даже в первую фазу раневого процесса обходиться без частых перевязок, экономить перевязочные средства, препараты местного действия, а также силы и время медицинского персонала. Длительное отсутствие перевязок у стационарного больного, а значит, и контакта раны с инструментом и воздухом лечебного учреждения, а также руками медицинского персонала снижает риск контаминации раны госпитальными штаммами микроорганизмов, что является дополнительной профилактикой вну-трибольничных инфекций [4-6, 9-12].
Литература
1. Kozlov R., Edelstain M., Kretchikova O., Ivanchik N. et al. Etiology of Nosocomial Bacterial Infections in Russia. Rosnet Study Group // Proceedings of the 48th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy. Washington, DC, 2008 Oct 25-28. P. 572. Abst. K-4108.
2. Светухин А.М., Карлов В.А., Амирасланов Ю.А., Мата-сов В.М. и др. Общие принципы лечения гнойных ран и гнойных хирургических заболеваний // Хирургия. 1990. № 12. С. 79-84.
3. Раны и раневая инфекция : руководство для врачей / под ред. М.И. Кузина, Б.М. Костючонок. М. : Медицина. 1990. 592 с.
4. Larichev A.B. Vacuum-Therapy of Wounds and Wound Infections (Negative Pressure Wound Therapy). Carlsbad, CA : BlueSky Publishing, 2005. 248 p.
5. The Theory and Practice of Vacuum Therapy / ed. C. Willy. Germany, 2006: 405 p.
6. Schintler M.V. Negative pressure therapy: theory and practice // Diabetes Metab. Res. Rev. 2012. Vol. 28, suppl. 1. P. 72-77. doi: 10.1002/dmrr.2243.
7. Obolenskiy V.N., Ermolov A.A., Rodoman G.V. Negative pressure wound therapy in the treatment of acute pyo-inflammatory diseases of soft tissues // EWMA J. 2016. Vol. 16, N 2. P. 19-25.
8. Prince N., Blackburn S., Murad G., Mast B. et al. Vacuum-assisted closure therapy to the brain: a safe method for wound temporization in composite scalp and calvarial defects // Ann. Plast. Surg. 2015. Vol. 74, suppl. 4. P. S218-S221. doi: 10.1097/ SAP.0000000000000374.
Шевченко Е.В., Оболенский В.Н., Усачев Д.Ю. ■ МЕТОД ЛОКАЛЬНОГО ОТРИЦАТЕЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ГНОЙНОЙ РАНЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ ГОЛОВЫ У ПАЦИЕНТА С КОСТНЫМ ДЕФЕКТОМ СВОДА ЧЕРЕПА (КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ)
9. Erba P., Ogawa R., Ackermann M., Adini A. et al. Angiogenesis in wounds treated by microdeformational wound therapy // Ann. Surg. 2011. Vol. 253, N 2. P. 402-409. doi: 10.1097/ SLA.0b013e31820563a8.
10. Steingrimsson S., Gottfredsson M., Gudmundsdottir I., Sjogren J. et al. Negative-pressure wound therapy for deep sternal wound infections reduces the rate of surgical interventions for early re-infections // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2012. Vol. 15, N 3. P. 406-410.
11. Moffatt C.J., Mapplebeck L., Murray S., Morgan P.A. The experience of patients with complex wounds and the use of NPWT in a home-care setting // J. Wound Care. 2011. Vol. 20, N 11. P. 512, 514, 516.
12. Othman D. Negative pressure wound therapy literature review of efficacy, cost effectiveness, and impact on patients' quality of life in chronic wound management and its implementation in the United Kingdom // Plast. Surg. Int. 2012. P. 374-398.
References
1. Kozlov R., Edelstain M., Kretchikova O., Ivanchik N., et al. Etiology of Nosocomial Bacterial Infections in Russia. Rosnet Study Group. In: Proceedings of the 48th Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy. Washington, DC, 2008 Oct 25-28: 572. Abst. K-4108.
2. Svetukhin A.M., Karlov V.A., Amiraslanov Yu.A., Matasov V.M., et al. General principles of treatment of purulent wounds and purulent surgical diseases. Khirurgiya [Surgery]. 1990; 12: 79-84. (in Russian)
3. Wounds and wound infection. A guide for doctors. M.I. Kuzin, B.M. Kostyuchonok (eds). Moscow: Meditsina, 1990: 592 p. (in Russian)
4. Larichev A.B. Vacuum-therapy of wounds and wound infections (negative pressure wound therapy). Carlsbad, CA: BlueSky Publishing. 2005: 248 p.
5. The theory and practice of vacuum therapy. In: C. Willy (ed.). Germany, 2006: 405 p.
6. Schintler M.V. Negative pressure therapy: theory and practice. Diabetes Metab Res Rev. 2012; 28 (1): 72-7. doi: 10.1002/dmrr.2243.
7. Obolenskiy V.N., Ermolov A.A., Rodoman G.V. Negative pressure wound therapy in the treatment of acute pyo-inflammatory diseases of soft tissues. EWMA J. 2016; 16 (2): 19-25.
8. Prince N., Blackburn S., Murad G., Mast B., et al. Vacuum-assisted closure therapy to the brain: a safe method for wound temporization in composite scalp and calvarial defects. Ann Plast Surg. 2015; 74 (4): S218-21. doi: 10.1097/SAP.0000000000000374.
9. Erba P., Ogawa R., Ackermann M, Adini A., et al. Angiogenesis in wounds treated by microdeformational wound therapy. Ann Surg. 2011; 253 (2): 402-9. doi: 10.1097/SLA.0b013e31820563a8.
10. Steingrimsson S., Gottfredsson M., Gudmundsdottir I., Sjogren J., et al. Negative-pressure wound therapy for deep sternal wound infections reduces the rate of surgical interventions for early re-infections. Interact CardiovascThorac Surg. 2012; 15 (3): 406-10.
11. Moffatt C.J., Mapplebeck L., Murray S., Morgan P.A. The experience of patients with complex wounds and the use of NPWT in a home-care setting. J Wound Care. 2011; 20 (11): 512, 514, 516.
12. Othman D. Negative pressure wound therapy literature review of efficacy, cost effectiveness, and impact on patients' quality of life in chronic wound management and its implementation in the United Kingdom. Plast Surg Int. 2012: 374-98.
