CC BY
334
Механизмы действия вакуумной терапии ран
Часнойть А.Ч.1, Жилинский Е.В.1, Серебряков А.Е.1, Лещенко В.Т.2
1Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск 21ородская клиническая больница скорой медицинской помощи, Минск, Беларусь
Chasnoits A.Ch.\ Zhilinski E.V.1, Serabrakou A.E.1, Leshchanka V!.2
'Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk, Belarus
2Minsk City Emergency Hospital, Belarus
Action mechanisms of negative pressure wound treatment
Резюме. Описаны механизмы действия терапии ран отрицательным давлением (вакуум-терапия) - одной из новейших методик, используемых в лечении ран различной этиологии. Отрицательное давление обеспечивает непрерывную эвакуацию жидкости, стимулирует пролиферацию грануляционной ткани и эффективно очищает поверхность раны. Местное пролонгированное лечение ран отрицательным давлением - это детально разработанная, надежная, эффективная и профессиональная технология, которая значительно сокращает длительность и стоимость лечения.
Ключевые слова: лечение ран, вакуум-терапия, вакуумная терапия ран.
Медицинские новости. — 2015. — №7. — С. 12 —16. Summary. The article describes in detail action mechanisms of negative pressure wound treatment (NPWT) - one of the latest techniques used in various etiologies wound treatment. Negative pressure provides continuous evacuation of fluid, stimulates the proliferation of granulation tissue and effectively cleans the wound surface. Local prolonged negative pressure wound treatment is currently carefully developed, reliable, efficient and professional wound treatment technology. NPWT can significantly reduce time and cost of treatment. Keywords: wound treatment, vacuum therapy, negative pressure wound treatment, vacuum assisted closure. Meditsinskie novosti. - 2015. - N7. - P. 12 -16.
Хирургия, как одна из основополагающих дисциплин медицины, тесно связана с такими понятиями, как «рана» и «раневой процесс». Проблема лечения острых и хронических ран не теряет актуальности [1-3]. По данным Всемирной организации здравоохранения, у трети хирургических пациентов наблюдаются гнойные заболевания. При существовании множества факторов, нарушающих развитие и завершение раневого процесса, самым частым и опасным по своей непредсказуемости остается инфекция; около 40% больных хирургического профиля имеют гнойно-воспалительные раневые осложнения, требующие длительного лечения, особенно если они приобретают хроническое течение. В экономически развитых странах средняя продолжительность лечения одного больного с открытым тяжелым переломом, осложненным остеомиелитом, составляет 158 суток, общая нетрудоспособность - около 2 лет, общая стоимость лечения - 200-250 тысяч долларов [6, 7]. Кроме того, растет частота встречаемости антибиотикорезистентной микрофлоры [5]. Образование биопленок на поверхности ран создает трудности при общем и местном применении антибактериальных средств [5, 14].
Поиск эффективных методов воздействия на раневую поверхность, предупреждающих появление и/или нейтрализующих возбудителей патологического процесса, идет постоянно; в клиническую практику внедряются новые медицинские технологии и оборудование.
В последнее десятилетие отмечен широкий интерес к лечению острых и хронических ран отрицательным давлением (Negative pressure wound treatment -NPWT) [3, 4, 11, 12]. Принцип работы метода основан на использовании закрытой дренажной системы, поддерживающей контролируемое отрицательное давление в области раны. В результате в зоне повреждения создаются благоприятные условия течения раневого процесса, способствующие скорейшему очищению раневого ложа, созреванию «здоровых» грануляций с последующим их закрытием местными тканями, кожными лоскутами или трансплантатами [7]. По данным ряда авторов, вакуум-терапия улучшает течение всех стадий раневого процесса за счет уменьшения локального отека и усиления местного кровотока [4, 13]. Сочетание вакуум-терапии с антисептиками способствует снижению уровня микробной обсемененности ран, сокращает размеры зоны поражения [10, 13]. На фоне применения технологии уменьшается экссудация в области раны, поддерживается влажная среда, являющаяся залогом успешного заживления дефекта мягких тканей.
Вакуум-терапия внедрена в клиническую практику большинства хирургических специальностей. В медицинской литературе описаны примеры успешного применения отрицательного давления при лечении трофических венозных язв нижних конечностей, диабетических язв стоп, инфицированных ран, пролежней, ожогов и послеоперационных ран [3, 6, 8, 10, 14].
В Республике Беларусь зарегистрирована система вакуумной терапии ран WaterLily производства компании Eurosets (Италия). В качестве дренирующего материала в этой системе используется мягкая пенополиуретановая губка с размером пор 400-2000 мкм или марлевая повязка. Также обязательными компонентами системы являются адгезивное пленочное покрытие, неспадающаяся дренажная трубка достаточной длины и источник вакуума, снабженный емкостью для сбора жидкости [4].
В литературных источниках описаны следующие механизмы и эффекты локального воздействия отрицательного давления на рану.
1. Активное удаление избыточного раневого отделяемого, в том числе биологически активных веществ, замедляющих заживление раны.
NPWT обеспечивает непрерывное удаление жидкости из раны. Выпот при хроническом процессе может ослабить заживающую рану, поскольку в экссудате повышен уровень медиаторов воспаления и протеолитических энзимов. Когда раны длительно не заживают, становятся хроническими, раневое отделяемое находится во власти высоких уровней окислительных ферментов, цитокинов, лейкоцитов и про-теаз, которые препятствуют процессам заживления. Хроническое воспаление связано с порочным циклом, когда клетки воспаления продуцируют цитокины, которые в свою очередь привлекают еще большее количество нейтрофилов, макрофагов и
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
№ 7 • 2015
12
ОДО «ГЕОЛ-М» - официальный представитель
компании "Eurosets s.r.l." в Беларуси.
Тел./факс (+375 17) 216-99-54;
216-99-57; 216-99-60.
E-mail: [email protected].
Адрес: 220073, Минск,
ул. Ольшевского, д. 24, блок 506.
Затвердитель
FMQggTTS"
и в о I е л l о в v / а ж а
WAT ERLILY
ОТРИЦАТЕЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ ВЛЕЧЕНИИ РАН
У¥а1еги1у™ - это неинвазивная система, которая с помощью отрицательного давления на рану позволяет:
- улучшить местное кровообращение;
- уменьшить отеки;
- стимулировать образование
грануляционной ткани;
- стимулировать клеточную
пролиферацию;
- снизить риск развития
бактериальной инфекции.
При терапии УУа1ег1.Му™
отрицательное давление на поврежденные ткани производится с помощью использования дренажной системы Джексона - Пратта® или с помощью всасывающей головки.
Отрицательное давление можно
производить в постоянном или пульсовом режиме, в зависимости от типа ран, которые необходимо лечить, и от клинических задач.
Футляр для тра испорти ровки
Кнопка выбора режима —л----
ПОКАЗАНИЯ
• Хронические язвы нижних конечностей
• Язвы диабетической стопы
• Пролежни
• Приживление пересаженной кожи
• Расхождение краев раны, швов после операций
• Травматические повреждения
• Ожоги
PROCEDURE DATA AREA
Кнопка подачи вакуума"
Стерильная гидрофобная мембрана
Препятствует вытеканию содержимого резервуара в случае его случайного опрокидывания.
Это защищает генератор, исключает контакт содержимого резервуара с окружающей средой.
Вакуумный генератор
Соед и н и тел ьн ая
трубка для аспирационной линии
■ Односторонний клапан
Рисунок 1
Зависимость количества раневого отделяемого от уровня отрицательного давления
О 25 50 7$ 100 12$ 150 175
Уровень отрицательного давления, мм рт. ст.
Рисунок 2
Скорость эвакуации раневого отделяемого в зависимости от уровня отрицательного давления
лимфоцитов. В ряде исследований показано, что на молекулярном уровне это связано с дисбалансом между концентрацией протеаз (ММР-3, ММР-9), ингибиторов протеаз (Т1МР-1) и провоспалительными цитокинами (фактор некроза опухоли (ФНО), интерлейкин-1-бета) [9, 19]. В исследовании Б^егег и соавт. показано, что уровни рго-ММР уменьшались сразу после применения NPWT и во время 10-дневного последующего периода [4]. В недавнем исследовании с участием 8 взрослых пациентов, получающих NPWT по поводу хронических язв нижних конечностей, было показано, что уровень ФНО в раневом экссудате значительно уменьшился в течение первых 24 часов лечения, и это снижение продолжалось в течение 7 суток терапии [4]. При этом постепенно с повышением уровня отрицательного давления увеличивалось количество удаленного экссудата (рис. 1).
Максимальное удаление раневого отделяемого отмечалось при давлении около -125 мм рт. ст., наполовину меньшее количество экссудата от этого максимального уровня удалялось приблизительно при -25 мм рт. ст. Таким образом, при ранах с большим объемом выпота на первоначальном этапе лечения необходимо высокое отрицательное давление (-125 мм рт. ст.). При сильно экссудирующих ранах большой площади потребность в более высоком уровне отрицательного давления, вероятно, будет временной (в течение одного или двух дней), после чего давление может быть уменьшено до уровня, более подходящего для заживления раны.
Б. Lindstedt и соавт. показали, что вакуумная терапия при обширных ранах брюшной полости в течение 6 минут при давлении -70 мм рт. ст. позволяла достигнуть максимального удаления раневого отделяемого - до 500 мл [4]. Однако по
данным исследований, проводимых на небольших ранах, большая часть жидкости (объемом около 60 см3) эвакуируется из ран в течение первых 3 минут после применения NPWT (рис. 2).
Описанные примеры показывают, что количество поводов для применения отрицательного давления ниже -75 мм рт.ст. ограничено.
2. Сохранение и поддержание влажной раневой среды, усиливающей ангиогенез и фибринолиз, способствующей нормальному функционированию факторов роста и стимулирующей краевую эпителизацию.
Баланс влажности важен во всех фазах раневого процесса [1-4]. Влажная среда в ране ускоряет процесс эпителиза-ции, повышает эффективность действия факторов роста, усиливает пролиферацию кератиноцитов и фибробластов, увеличивает синтез коллагена, способствует ангиогенезу и контракции раны. Снижение влажности может вызвать гибель клеток, а избыток приведет к мацерации краев раны и близлежащей здоровой кожи. Таким образом, в процессе лечения необходимо установить баланс и избежать крайностей, которые могут задержать процессы регенерации [4].
3. Ускорение бактериальной деконта-минации тканей раны.
Наличие некротических тканей при отсутствии хорошего дренирования раны создает благоприятные условия для развития микроорганизмов и высокой контаминации раневой поверхности. Это подтверждается как отечественными, так и зарубежными авторами (Светухин А.М., Земляной А.Б. и соавт., 2003; Lipsky B.A., 2005) [4]. Активная аспирация во время вакуумной терапии ран создает поток жидкости, направленный из тканей, что способствует элиминации микробных тел и токсинов, а также препятствует проникновению микроорганизмов в глубжележащие
ткани. Использование NPWT позволяет ускорить деконтаминацию ран в 2 раза и в 2,5 раза уменьшает количество пациентов с высоким микробным числом ран (Ковалев А.В., 2010). Так, в исследованиях А. DeFranzo и соавт. и М. Morykwas и соавт. показано, что снижение микробной обсе-мененности ниже критического уровня при вакуум-терапии достигается к 4-5-м суткам, а при других методах местного лечения ран - только к 11-м суткам [17].
4. Усиление местного кровообращения в ране и снижение локального интерсти-циального отека тканей.
Вакуум-терапия улучшает течение всех стадий раневого процесса за счет уменьшения локального отека и усиления местного кровотока [4, 13, 16].
М. Morykwas и соавт. первыми описали изменения местного кровотока при NPWT [11, 12]. В их довольно ограниченном исследовании кровоток был измерен с помощью лазерной допплерометрии на экспериментальной модели у свиней: было показано, что увеличение тканевой перфузии достигает своего максимума при давлении -125 мм рт. ст. [4, 11]. При этом прирост интенсивности местного кровообращения при давлении -125 мм рт. ст. достигал порядка 400% по отношению к исходному уровню. По результатам этого исследования давление -125 мм рт. ст. стало рекомендуемым при клиническом использовании вакуум-терапии.
Однако клинический опыт использования NPWT расширялся, и применение данного уровня отрицательного давления было подвергнуто сомнению, поскольку в некоторых случаях оно вызвало болезненность и явления ишемии в ране. М. Morykwas и соавт. продолжили исследования и изучили действие как непрерывной, так и прерывистой терапии [11]. После 5-7 минут непрерывной терапии кровоток увеличивался и в конечном счете достигал
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
№ 7•2015
14
Рисунок 3
I Микродеформация дна раны после 72-часовой NPWT с использованием губки (слева) и марли (справа) в качестве раневого наполнителя. Стрелки указывают на отпечатки тканей, вызванные используемым наполнителем
их,"*; _:_:___ • -•■__
своего максимума. Во время прерывистой терапии, когда вакуум неоднократно включался и выключался, максимальное уменьшение пикового кровотока наблюдалось при длине интервала выключения в 2 минуты, тогда как более длинные интервалы выключения не оказывали никакого влияния на пиковый кровоток. На основании полученных данных авторы исследования сделали вывод о том, что цикл «5-тпие-оп / 2-тпие-оА» является оптимальным для прерывистой NPWT [11]. Таким образом, комбинация повышенного и пониженного кровотока в ране может быть эффективной.
Увеличение перфузии тканей облегчает кислородонасыщение и поступление питательных веществ в ткани, а уменьшенный кровоток стимулирует ангиогенез и формирование грануляционной ткани. Чередование уровней отрицательного давления может дать наилучший эффект, когда NPWT применяется на плохо ва-скуляризированных тканях. Переменная терапия может быть наилучшим вариантом и в случаях, когда непрерывная терапия вызывает дискомфорт из-за боли. Интересен тот факт, что никаких различий в показателях кровотока между непрерывной и прерывистой NPWT с параметрами настройки высокого давления в диапазоне от -75 до -125 мм рт. ст. не замечено [4]. Это может быть объяснено эффектом пикового кровотока уже при -75 мм рт. ст.; дальнейшее повышение отрицательного давления не вызывает улучшения кровотока в ране, а в некоторых случаях приводит к развитию ишемии в зоне вакуумирования. По данным М. Morykwas и соавт., прерывистая NPWT привела к увеличению формирования новой грануляционной ткани на 103%;
увеличение во время непрерывной NPWT было скромнее - 63% [4, 11].
5. Деформация дна раны.
Эффект микродеформации, вызываемый NPWT, то есть микроскопическое взаимодействие между искусственным наполнителем в ране и недавно сформированной грануляционной тканью, был исследован морфологически. Результаты исследований показали, что использование губки и марли в качестве раневого наполнителя вызвает микродеформацию дна раны [4] (рис. 3).
Считается, что стенки открытых пор губки прикрепляются к грануляционной ткани, а внутренняя часть пор не соприкасается с раной. Таким образом, за счет локального отрицательного давления происходят растяжение и деформация ткани. Вызванное изменение формы клеток ваку-умируемых тканей стимулирует их миграцию и пролиферацию [4, 16]. М1. Venturi и соавт. показали, что прерывистое отрицательное давление было более эффективным, чем непрерывное, в стимуляции заживления раны, поскольку прерывистая NPWT вызывает большую деформацию клетки [18]. Использование губки в качестве контактного слоя (с применением вакуумной терапии и без) играет существенную роль в активации процессов ангиогенеза, а совместное примене-
ние губки и NPWT вызывает и активную пролиферацию клеток [4, 15, 18].
6. Уменьшение площади раны.
Один из фундаментальных эффектов NPWT - макродеформация краев раны [4, 19]. Прямое воздействие отрицательного давления на дно и края раны в условиях внешней изоляции дает постоянный эффект контракции в отношении краев раны, способствуя ее стяжению. Этот эффект напрямую снижает размеры раны независимо от интенсивности клеточной пролиферации [6]. Считается, что этот механический эффект возникает вследствие появления поперечных сил на контактной поверхности раны и повязки, инициируя каскад процессов, которые в конечном счете приводят к формированию грануляционной ткани и заживлению раны [9]. Показано, что степень макродеформации, то есть уменьшение площади раны, постепенно увеличивается с повышением уровня отрицательного давления, достигая половины максимального эффекта при -45 мм рт. ст. и почти максимального -при -75 мм рт. ст. [15]. Некоторые исследователи отмечают, что тип используемого при NPWT раневого наполнителя влияет на степень сокращения раны и губка способствует большему сокращению раны, чем марля. Предполагается, это происходит из-за открытой ячеистой структуры губки [4, 10]. Другие авторы считают, что степень сокращения раны не зависит от того, какой материал (губка или марля) использовался в качестве раневого наполнителя (рис. 4).
Следует отметить, что в течение одной недели терапии у пациентов, у которых NPWT применялась с использованием губки, сокращение области раны происходило приблизительно в 2,5 раза быстрее, чем у пациентов, у которых лечение ран
Рисунок 4
Зависимость уменьшения площади раны от вида выбранного раневого наполнителя после 72 часов непрерывной NPWT (п=8). Линия - среднее значение
№ 7 • 2015
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
Рисунок 5
Схема кровоснабжения раны в условиях вакуумной терапии
проводилось стандартными методиками во влажной среде [4].
7. Раневая гипоксия.
Измерения, проведенные с использованием инвазивной лазерной допплеро-метрии, показали, что применение NPWT уменьшает кровоток на расстоянии 0,5 см от края раны. Механизм этого эффекта описан [4, 8]. Так, N. ^тоБ и соавт. [8] показали, что увеличение уровня отрицательного давления при NPWT способствует постепенному повышению давления на ткани края раны, вызывая явление гипо-перфузии в зоне воздействия (рис. 5).
У раневой гипоксии, вызванной NPWT есть преимущества и недостатки. С одной стороны, прямое воздействие вакуума на рану приводит к локальному снижению парциального давления кислорода в ране, что стимулирует формирование новых сосудов и увеличение объема грануляционной ткани [4, 15, 17, 19]. С другой стороны, ухудшение кровотока в тканях с уже обедненным кровоснабжением (например, при синдроме диабетической стопы, после пластики свободными тонкорасщеплен-ными аутодермотрансплантатами) может вызвать развитие ишемии [4]. Таким образом, выбирая уровень давления при применении NPWT необходимо учитывать тип раны и степень ее васкуляризации [4, 11].
8. Профилактика внутрибольничных инфекций.
Использование вакуумных повязок изолирует рану от внешней среды и значительно снижает вероятность вторичного инфицирования ран, происходящего в основном за счет госпитальной антибио-тикорезистентной микрофлоры. Кроме того, отток раневого содержимого в изолированные резервуары препятствует контакту с инфицированными, потенциально опасными перевязочными материалами других пациентов и медицинского персо-
нала. Длительное отсутствие перевязок у стационарного больного (а значит, и контакта раны с инструментом и воздухом лечебного учреждения, руками медицинского персонала) снижает риск контаминации раневой поверхности госпитальными штаммами микроорганизмов [17].
9. Усиление эффекта медикаментозного лечения.
Усиление местного крово-, лимфообращения и транскапиллярного транспорта способствует улучшению перфузии раневого ложа и повышению концентрации системно применяемых лекарственных средств в тканях раны. В итоге повышается общая эффективность лечения.
10. Сокращение затрат на лечение. Повышение качества жизни.
В современных экономических условиях десятым положительным эффектом вакуум-терапии можно назвать сокращение затрат на лечение. Вакуумные повязки накладываются бессменно на длительный срок (даже в первую фазу раневого процесса), что позволяет экономить перевязочные материалы, лекарственные средства местного действия, а также силы и время медицинского персонала - то есть снижается стоимость лечения ран [4, 10, 12-14].
Отсутствие необходимости в частых перевязках исключает неизбежно сопровождающую их болезненность; как правило, сокращаются сроки нахождения в стационаре и в целом лечения - все это снижает финансовые затраты и (самое важное) повышает качество жизни и пациентов, и их семей.
Таким образом, местное пролонгированное лечение ран отрицательным давлением в настоящее время является детально разработанной, надежной, эффективной и профессиональной технологией лечения ран различной этиологии. Дальнейшее внедрение NPWT позволит улучшить результаты лечения не только ожогов и хронических ран, но и обширных травматических или гнойных поражений тканей, существенно уменьшить сроки и снизить затраты на лечение.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Блатун, Л.А. Местное медикаментозное лечение ран / Л.А.Блатун // Хирургия. - 2011. - №4. -С.51-59.
2. Даценко, Б.М. Теория и практика местного лечения гнойных ран / Б.М.Даценко, О.О.Шалимов, Е.П.Безуглая. - Киев, 1995. - 383 с.
3. Светухин, А.М. Современное состояние проблемы использования антибактериальной терапии
в комплексном хирургическом лечении больных с синдромом диабетической стопы / А.М.Светухин, М.В.Прокудина // Рус. мед. журн. - 1997. - Т.5, №24. - С.1617-1620.
4. Часнойть, А.Ч. Вакуумная терапия ран с использованием генератора «WaterLily»: учеб.-метод. пособие / А.Ч.Часнойть, В.Н.Подгайский, Я.Я.Кошельков и др. - Минск: БелМАПО, 2014. - 59 с.
5. Чеботарь, И.В. Антибиотикорезистентность биопленочных бактерий / И.В.Чеботарь, А.Н.Маянский, Е.Д.Кончакова и др. // Клинич. микробиология и антимикроб. химиотерапия. - 2012. - Т.14, №1. -
C.51-58.
6. Defranzo, A.J. The use of vacuum-assisted closure therapy for the treatment of lower-extremity wounds with exposed bone / A.J.Defranzo, L.C.Argenta, M.W Marks et al. // Plast. Reconstruct. Surg. - 2001. -Vol.108, N5. - P.1184-1191.
7. Holzer, S.E. Costs and duration of care for lower extremity ulcers in patients with diabetes / S.E.Holzer, A.Camerota, L.Martens et al. // Clin. Ther. - 1998. -Vol.20, N1. - P.169-181.
8. Kairinos, N. The paradox of negative pressure wound therapy - in vitro studies / N.Kairinos, M.Solomons,
D.A.Hudson // J. Plast. Reconstr. Aesthet. Surg. -2010. - Vol.63, N1. - P.174-179.
9. Labler, L. Vacuum-assisted closure therapy increases local interleukin-8 and vascular endothelial growth factor levels in traumatic wounds / L.Labler, M.Rancan, L.Mica et al. // J. Trauma. - 2009. - Vol.66, N3. - P.749-757.
10. Malmsjo, M. Comparison of bacteria and fungus-binding mesh, foam and gauze as fillers in negative pressure wound therapy - pressure transduction, wound edge contraction, microvascular blood flow and fluid retention / M.Malmsjo, R.Ingemansson, S.Lindstedt, L.Gustafsson // Int. Wound. [Epub ahead of print].
11. Morykwas, M.J. Vacuum-assisted closure: a new method for wound control and treatment: animal studies and basic foundation / M.J.Morykwas, L.C.Argenta,
E.I.Shelton-Brown, W.McGuirt // Ann. Plast. Surg. -1997. - Vol.38, N6. - P.553-562.
12. Morykwas, M.J. Vacuum-assisted closure: state of basic research and physiologic foundation / M.J.Morykwas, J.Simpson, K.Punger et al. // Plast. Reconstr. Surg. - 2006. - Vol.117, N7, suppl. - P.121S-126S.
13. Othman, D. Negative Pressure Wound Therapy Literature Review of Efficacy, Cost Effectiveness, and Impact on Patients' Quality of Life in Chronic Wound Management and Its Implementation in the United Kingdom / D.Othman // Plast. Surg. Int. - 2012. -Vol.5. - Р.374-398.
14. Brady R.A. Osteomyelitis and the role of biofilms in chronic infection / Brady R.A., Jason H.Calhoun, J.William Costerton et al. // Med. Microbiol. Immunol. -2008. - Vol.52. - P.13-22.
15. Saxena, V. Vacuum-assisted closure: Micro-deformations of wounds and cell proliferation / VSaxena, C.W.Hwang, S.Huang et al. // Plast. Reconstr Surg. - 2004. - Vol.114, N5. - P.1086-1096.
16. Schintler, M.V. Negative pressure therapy: theory and practice / M.V.Schintler // Diabet. Metab. Res. Rev. - 2012. - Vol.28, suppl.1. - P.72-77.
17. Steingrimsson, S. Negative-pressure wound therapy for deep sternal wound infections reduces the rate of surgical interventions for early re-infections / S.Steingrimsson, M.Gottfredsson, I.Gudmundsdottir et al. // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. - 2012. -Vol.15, N3. - P.406-410.
18. Venturi, M.L. Mechanisms and clinical applications of the vacuum-assisted closure (VAC) Device: a review / M.L.Venturi, C.E.Attinger, A.N.Mesbahi et al. // Am. J. Clin. Dermatol. - 2005. - Vol.6, N3. - P.185-194.
19. Willy, C. Scientific background of the vacuum closure - an abstract / C.Willy, H.Gerngross // Zentralbl. Chir. - 2004. - Vol.129, suppl.1. - P.S6.
Поступила 28.04.2015 г.
