CC BY
114
МЕДИЦИНСКИЕ НАУКИ
X
УДК 617.58-002.44-08-039.73
В. В. Проничев
д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии, ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия»
А.А. Соловьев
канд. мед. наук, доцент кафедры гистологии, ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия»
А.Ю. Михайлов
врач, БУЗ УР «Городская клиническая больница №6 Министерства здравоохранения Удмуртской Республики»
МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ КОЖИ
Аннотация. Предложен метод лечения трофических язв. Данный метод отличает малая затратность, метод может быть применим в лечебных учреждениях различного типа. На примере 21 больного показана эффективность данного метода в лечении трофических язв нижних конечностей.
Ключевые слова: трофическая язва, плазменный гепариновый преципитат, кератино-циты,регенерация.
V.V. Pronichev, Izhevsk State Medical Academy
A.A. Solovyov, Izhevsk State Medical Academy
A.Yu. Mikhailov, City Clinical Hospital № 6
THE METHOD OF TREATMENT OF VENOUS ULCERS OF THE SKIN
Abstract. A method of treatment of venous ulcers. This method is low cost-based, the method can be applied in medical institutions of various types. On the example of 21 patients, the effectiveness of this method in the treatment of venous leg ulcers.
Keywords: trophic ulcer, plasma heparin precipitate keratinocyte regeneration.
Лечение трофических язв (ТЯ) нижних конечностей представляет собой сложную медико-социальную проблему. ТЯ отличаются длительным хроническим течением, малой тенденцией к заживлению, сложностью и большой стоимостью лечения, частыми рецидивами, значимой распространенностью (Алекперова Г.В. с соавт., 2001; Богданов А.Е. с соавт., 1993; Кириенко А.И. с соавт.,2007; Савельев В.С. с соавт., 2001, 2002, 2008; Brem H.,2003; Budgen V.,2004). Так, например, больные с ТЯ венозной этиологии составляют около 2% взрослого населения (Богачев В.Ю. с соавт., 2007; Кириенко А. И. с соавт., 2008). В Российской Федерации ТЯ венозной этиологии встречаются у 2,5-3 млн человек (Савельев В.С. с соавт., 2001). По данным Интернационального консенсуса хирургов, на 100 000 населения ежегодно появляется 500 новых больных с трофическими язвами нижних конечностей.
Возрастает число больных с ТЯ, этиологическим фактором которых служит сахарный диабет. По данным экспертов ВОЗ, число больных сахарным диабетом (СД) в
2010 году составило 239,4 млн человек. В РФ до 6% населения страдает СД. В перечне поздних осложнений СД синдром диабетической стопы занимает лидирующие позиции, можно предположить дальнейшее увеличение больных с диабетическими язвами (Бахарев И.В. 2003; Галстян Г.Р., 1998; Покровский А.В и соавт., 1998).
Трофические язвы нижних конечностей, как венозной, так и диабетической этиологии, значительно снижают качество жизни больных приводят к длительной, временной и стойкой утрате трудоспособности (Лымарь А. Г. и соавт., 2004)
До настоящего времени лечение ТЯ нижних конечностей представляет большую научно-практическую задачу. В лечении ТЯ венозной этиологии оперативное лечение остается радикальным, этиологически обоснованным: устранение горизонтального и вертикального рефлюксов, ликвидация клапанной несостоятельности глубоких вен. Однако оперативное лечение наиболее успешно при наличии санированной язвы с тенденцией последней к заживлению [5, 10, 12]. Необходимо учитывать, что для проведения оперативного лечения имеется большое количество противопоказаний: у 7075%, консервативное лечение ТЯ является единственно возможным вариантом (Бо-гданец Л. И., 2009)
В случаях диабетической язвы нижних конечностей (Вагнер 1,2) консервативное лечение является патогенетически оправданным [3, 4, 5].
Методы консервативного лечения ТЯ нижних конечностей хорошо известны и широко применяются в клинической практике. В Европе следуют рекомендациям Alexander House Group - 1992., в США - Орегонского протокола, (1999 г.), включающего в себя 7 факторов: постельный режим, системную антибиотикотерапию, ежедневный туалет язвы, сухие повязки, компрессионные гольфы 30-40 мм. рт. ст., местные кортикостероиды при дерматите, постоянное ношение компрессионных гольфов после заживления язвы. В экономически развитых странах на лечение таких больных затрачивается до 2% общего бюджета здравоохранения (W. Lang, 1992). На лечение больных с трофическими язвами в Великобритании затрачивается 600-900 млн в год, 1 млрд долларов в США (Материалы международного флебологического союза, 1997). В Российской Федерации на лечение одного больного с ТЯ затрачивается 113 тыс. рублей.
На международном съезде флебологов (2007 г.) отмечено, что внедрение в клиническую практику эндоваскулярных методов лечения ХВН - эндовазальной лазерной коагуляции, радиочастотной коагуляции, микропенной склеротерапии - повысило хирургическую активность среди раннее инкурабельных пациентов. Ряд авторов предлагает хирургическую тактику в лечении венозных ТЯ: H. Hermanns - липодерматофасциоэктомию, A. Obermayer - невролиз в комбинации с удалением рубцовых тканей и кожной пластикой. Отмечены сохраняющиеся ключевые позиции компрессионного лечения, преимущество отдается натуральным материалам: каучуку, хлопку. Обоснованы принципы «Правило шести» M. Murphy - язвы с площадью 6 кв. см и выше должны лечиться не только компрессионной терапией, а также аутодермопластикой. Язвы с положительной динамикой за 6 недель лечения должны закрыться в течение 6 месяцев при адекватной компрессии. P.D. Coleridge Smith в своей программе лечения венозных трофических язв отмечает, что при местном лечении ТЯ не отмечено преимущества отдельных средств или специальных повязок по сравнению с другими. Другие авторы (F.Uni, 2001) отмечают, что не все язвы нижних конечностей обусловлены венозной патологией, выделяют артериальные,
смешанные язвы, язвы при коллагенозах и другие.
Лечение должно вести к устранению этиологической причины, а также к стимуляции процессов грануляции и эпителизации. Существует свыше 50 заболеваний при которых возможно образование ТЯ нижних конечностей (Gottrup F., 2005).
В РФ В.С. Савельев, А.И. Кириенко, В.Ю. Богачёв (2000 г.) разделяют местное лечение ТЯ на 4 группы:
1 - хирургическое иссечение, кюретаж;
2 - физическое - лаваж, сорбционные покрытия, лазеротерапия;
3 - ферментативное;
4 - аутолитическое.
Авторы отмечают, что в РФ многие являются сторонниками хирургического метода, однако различные методы аутодермопластики приводят к пожизненным косметическим дефектам. По данным Alexander House Group 85% ТЯ можно закрыть консервативным путём. А возможности «shaving therapy» крайне ограниченны. Авторы обращают внимание на хорошие результаты консервативного лечения ТЯ при применении лазерных технологий, аутолитического, ферментативного очищения ТЯ, а также использование клеточных клонов фибробластов и кератиноцитов. Таким образом, успешное консервативное лечение ТЯ нижних конечностей различной этиологии возможно и должно проводиться.
В литературе имеется большое количество материалов по успешному применению разнообразных мазей, растворов, повязок (Гандыбин Е.А., 2009) [3, 13]. Но, учитывая в ряде случаев большую стоимость предлагаемых материалов, нестойкий кратковременный эффект, необходим поиск новых способов лечения ТЯ. Для лечения ТЯ предложено около тысячи различных медикаментозных средств (Гостищев В.К. с соавт., 1991). Однако частота рецидивов язв остается высокой до 17-18% в течение года [3].
В последнее время поиск ведётся в применении биологических препаратов принимающих прямое участие в репарации ТЯ, клеточных продуктов применяемых для заживления кожи [6, 7, 9]. Последний метод имеет хороший клинический эффект по данным лечения больных в Самарской областной клинической больнице. В данном способе отмечена большая роль фибронектина в процессах регенерации.
Фибронектин играет важную роль в процессах заживления ран, в организме человека обнаруживается в двух основных формах: плазменный (растворимый) и клеточный (нерастворимый). Главными установленными функциями этого гликопротеида является участие в адгезии и распластывании клеток на фибриллярных субстратах, регулирование их подвижности, организация интерстициального матрикса, опсониче-ская активность в реакциях фагоцитоза (Литвинов Р.И., 1986). Повышение количества фибронектина в местах заживления ран стимулирует процесс эпителизации, усиливает миграцию и способствует скоплению фибробластов макрофагов и лейкоцитов в поврежденных участках, активирует васкуляризацию, регенерацию тканей (Васильев С.А., 1987).
Данный гликопротеид является «универсальным клеем»,который связывает различные субстраты в кровотоке, играет важную роль в прикреплении клеточных пластов к базальным мембранам, участвует в неоангиогенезе (Белоусов Ю.Б., 1987).
Однако имеется ряд недостатков данного метода лечения ТЯ:
- получение плазменного гепаринового преципитата ПГП возможно лишь в условиях крупных клиник при наличии отделения экстракорпоральной гемокоррекции;
- для проведения процедуры плазмофереза имеются противопоказания у ряда больных.
В условиях хронических больших язв (CEAP - C6A, C6S) действия одного ПГП, содержащего фибронектин недостаточно для обеспечения эпителизации язвенного дефекта, требуется привнесение дополнительного биологического материала, способного к росту и дополнительной стимуляции репарации.
Оптимальным вариантом такого материала являются клетки аутодермы - эпи-телиоциты [14]. Описаны хорошие результаты при применении предложенной методики. Но при осуществлении лечения данным способом требуются специальные питательные среды, стерильные условия, что повышает стоимость метода, делает его труднодоступным. Также в ряде работ предложено взятие аллогенного материала (кожа доноров, операционный, абортный материал), что представляет для больного дополнительны риск передачи недиагностированных инфекционных заболеваний.
Целью работы является оптимизация лечения пациентов с ТЯ нижних конечностей. Изучение нового метода лечения с использованием факторов аутоплазмы и ке-ратиноцитов пациента.
Нами предложена методика лечения ТЯ нижних конечностей, методом наложения ПГП, получаемого малыми порциями с наличием кожного экскориата (КЭ).
У пациентов с ТЯ забирали кровь методом венепункции в 2-3 пробирки общим объемом 12,0-18,0 мл. После отделения плазмы от форменных элементов центрифугированием (1500 оборотов - 5-6 мин), полученная плазма концентрировалась в одной стерильной пробирке количеством 8,0-12,0 мл. Получение ПГП проводилось по методике, описанной С. А. Васильевым и соавторами (1987).
Полученную плазму инкубировали с гепарином в количестве 30 МЕ - мл при t° -4°C 12-16 часов. После чего центрифугировали на центрифуге СМ - 6м, SKY - LINE ELMI, при 3,5 тыс. оборотов 10 мин. На дне пробирки образовывался желеобразный, белесоватый осадок от 0,1 до 0,3 мл. В исследование был включен 41 больной. Основная группа 21 человек распределилась следующим образом: 6 человек получали местное лечение ТЯ наложением ПГ, 15 человек наложение ПГП + КЭ. Контрольная группа составила 20 человек.
В основной группе большинство - 17 человек (81%) - составили больные с ТЯ венозной этиологии. 4 больных (19%) - с язвенными дефектами при синдроме диабетической стопы. Необходимо отметить, что у пациентов с СД консервативное лечение имело особенности: функциональная разгрузка конечности, коррекция гипергликемии, применение препаратов а- липоевой кислоты. Однако особенностей репаративного процесса на фоне лечения по предлагаемой методике не имелось, поэтому данную патологию мы без выделения включили в основную группу. Основная группа - 21 человек: женщины - 7 (33%); мужчины -14 (67%). Контрольная группа - 20 человек: женщины - 9 (45%);
мужчины - 11 (55%).
Средний возраст в основной группе 52 года, в контрольной группе 57 лет.
Длительность язвенного анамнеза в контрольной и основных группах была сопоставима и составила от 1 до 8 лет (в среднем 4,5 года). Площадь язвенного дефекта оценивалась при помощи палетки из прозрачного материала с подсчетом в кв. см. Этот параметр также являлся сопоставимым и составлял от 9 кв. см до 110 кв. см в основной и контрольной группах.
У ряда больных лечение ТЯ с применением ПГП лечение осуществлялось по следующей методике. Материал или полностью накладывался на язвенную поверхность, или делился на 2 части, одна из которых наносилась на язву, а другая возвращалась в пробирку и замораживалась в морозильной камере холодильника до следующего применения.
У другой большей группы больных с передней поверхности бедра после обработки кожи стерильным раствором ЫаО! 0,9% в стерильных условиях производили соскабливание эпидермиса и поверхностных слоев дермы до получения поверхности идентичной ссадине на площади до 50 кв. см.
Данная процедура проводилась без обезболивания, больными переносилась хорошо. Полученный материал мы назвали кожный экскориат (КЭ). КЭ с лезвия скальпеля переносился на предметное стекло и далее накладывался на язвенную поверхность, предварительно обработанную стерильным гипертоническим раствором, поверх наносился ПГП, накладывалась стерильная повязка на 2-3 суток. На эрозированную поверхность бедра накладывалась асептическая повязка на 4-5 суток, после снятия которой наблюдалась полная регенерация кожи в месте забора КЭ. Полученный материал был исследован на кафедре гистологии и эмбриологии с помощью научного комплекса «Цитоэксперт». Доказано, что клеточный материал, помещённый в раствор Рингера, через 1-3 часа после забора содержит жизнеспособные кератиноциты. Также живые кератиноциты содержатся в материале раневого отпечатка на 3-й и 7-й дни после их нанесения. В обоих случаях язвенная поверхность находилась во второй стадии раневого процесса с наличием достаточно зрелой грануляционной ткани. Для достижения данного эффекта на начальном этапе консервативного лечения больным назначалась сопоставимая терапия - антибиотики широкого спектра действия, с учетом чувствительности микрофлоры, трентал, витамины группы В, анавенол, смесь Карава-нова, дезагреганты, ежедневные повязки с растворами водных антисептиков, физиолечение. Данные мероприятия позволяли добиться прекращения экссудации, исчезновения серозно-фибринозного отделяемого, местной воспалительной реакции в сроки от 7 до 11 суток (в среднем 9 суток) от начала лечения. После чего пациентам контрольной группы проводилось лечение по вышеупомянутой методике, больным контрольной группы продолжали делать повязки с растворами антисептиков, водорастворимыми мазями. Необходимо отметить, что в начальном периоде освоения методики у 5 больных проводилось лечение ПГП полученным методом плазмофереза на базе отделения экстракорпоральной гемокоррекции МСЧ «Ижмаш» г. Ижевска. Данные больные включены в основную группу.
Результаты:
Уже после первой перевязки отмечалась положительная динамика. В местах на-
ложения ПГП с КЭ появлялась зрелая грануляционная ткань, отчетливо проявлялась краевая и островковая эпителизация, уменьшились размеры язвы за счёт конвергенции.
Данный положительный эффект больше выражен при наложении ПГП с КЭ, поэтому от наложения изолированного ПГП мы отказались. Количество перевязок в основной группе от 3 до 8 . В контрольной группе регенерация эпидермиса отсутствовала или была минимальной.
В основной группе у 6 (29%) больных с язвенным дефектом от 9 до 15 кв. см наступила полная эпителизация. У 9 больных (43%) с площадью 15-50 кв. см уменьшение язвенного дефекта на 50-80%.У 6 больных (18%) с большими язвами до 100 кв. см в сроки до 18 дней от начала лечения отмечался стойкий положительный эффект -уменьшение язвенной поверхности на 32-50%. Можно отметить, что больные 2-х последних подгрупп ранее неоднократно лечились в отделении гнойной хирургии МСЧ «Ижмаш», подобных положительных эффектов никогда не отмечалось.
Мы хотели бы отметить, что в положительном влиянии указанных стимулирующих факторов на заживление ТЯ участвуют как минимум 3 биологических механизма, помимо отмеченных роста неоэпидермиса и концентрического стягивания краёв раны можно отметить наступление внераневого вставочного роста. У 3-х пациентов наносились обновляющиеся метки на кожу до 10 см от края язвы, наибольшее увеличение расстояния между равнонанесенными метками при уменьшении размеров язвы до 50% наблюдалось в зоне 6,0-7,0 см от её края. Данный феномен появлялся на 14-17 день с начала лечения. Считаем, что одним из стимулирующих факторов являются пептиды и белки, выделяющиеся при разрушении клеток (в момент забора аутодермы) и метаболиты живых клеток, на данный источник митогенов указывает и Трошин А.С. (1984 г.).
Выводы:
1. Используемые нами стимуляторы регенерационных процессов оказывают более эффективное действие при сочетанном применении.
2. Разработанная методика позволяет добиться значительного улучшения местного лечения ТЯ - полной эпитэлизации или уменьшения язвенного дефекта.
3. Доступность для клинического использования позволяет применять его в условиях общехирургических стационаров: ЦРБ, городских больниц, не имеющих отделения гравитационной хирургии.
4. Низкая стоимость данного метода лечения создаёт условия для внедрения в практику.
Список литературы:
1. Богданов А.Е., Золотухин И. А. Патогенез трофических расстройств при варикозной и посттромбофлебитической болезнях // Грудн. и серд.-сосуд. хир. - 1993. -№1. - С. 28-32.
2. Васютков В.Я., Богачев В.Ю. Венозные трофические язвы нижних конечностей // Рус.мед. журн. - 1999. - №13. - С. 616-618
3. Васютков В.Я., Проценко Н.В. Трофические язвы стопы и голени. - М. Медицина, 1993. - 160 с.
4. Галстян Г. Р. Синдром диабетической стопы. Москва, 1998.
5. Кузнецов Н.А., Баринов В.Е. Хирургические технологии в лечении варикозного расширения нижних конечностей, осложненного трофической язвой // Хирургия. - 2005.
- № 4. - С. 37-41.
6. Макаров И.В., Навасардян Н.Н. Применение концентрата плазменного ауто-фибронектина в комплексном лечении пациентов с трофическими язвами нижних конечностей // Каз. мед. Журнал. - 2008. - т.89. №3. - С. 277-280.
7. Мельцова А.Ж., ГриценкоВ.В. Применение дермальных фибробластов в комплексном лечении больных с трофическими язвами венозной этиологии // Вестн. хир. -2007. - №1 - С. 72-77.
8. Орловский П.И., Гриценко В.В., Мельцова А.Ж. Трофические язвы нижних конечностей. - СПб., 2004. 80 с.
9. Седов В.М., Андреев Д.Ю. Клеточная терапия в лечении трофических язв нижних конечностей // Вестн. хир. - 2006. - №2. - С. 90-94.
10. Хохлов А.В. Варикозно-трофические язвы // Хирургия. - 2002. - №10. -С. 53-55.
11. Широбоков С.Н., Халимов Э.В., Пушкарев В.П. и др. Реваскуляризирующая остеотрепанация в лечении неосложненных форм синдрома диабетической стопы». Материалы научно-практической конференции посвященной 70-летию МСЧ «Ижмаш».
- Ижевск, 2009. - С. 376-378.
12. Masuda E. M. Long - term results of venous valve reconstruction : a four - to twenty- one- year follow- up \\ J. Vasc. Surg. - 1994. - Vol.19. - P. 489-502.
13. P. D.Coleridge Smith. Лечение трофических язв нижних конечностей, обусловленных хронической венозной недостаточностью// Флеболимфология. - 2001. -№13. - С. 8-9
14. Смирнов С.В., Киселев И.В. Восстановление кожного покрова путем трансплантации выращенных кератиноцитов, 2003.
List of references:
1. Bogdanov A.E., Zolotukhin I. A. Patogenez troficheskikh rasstroystv pri varikoznoy i posttrombo-flebiticheskoy boleznyakh // Grudn. i serd.-sosud. khir. - 1993. - №1. - P. 28-32.
2. Vasyutkov V.Ya., Bogachev V.Yu. Venoznye troficheskie yazvy nizhnikh konechnostey // Rus.med. zhurn. - 1999. - №13. - P. 616-618
3. Vasyutkov V.Ya., Protsenko N.V. Troficheskie yazvy stopy i goleni. - M. Meditsina, 1993. - 160 p.
4. Galstyan G.R. Sindrom diabeticheskoy stopy. Moskva, 1998.
5. Kuznetsov N.A., Barinov V.E. Khirurgicheskie tekhnologii v lechenii varikoznogo rasshireniya nizhnikh konechnostey, oslozhnennogo troficheskoy yazvoy // Khirurgiya. - 2005. - № 4. - P. 37-41.
6. Makarov I.V., Navasardyan N.N. Primenenie kontsentrata plazmennogo autofibronektina v kom-pleksnom lechenii patsientov s troficheskimi yazvami nizhnikh konechnostey // Kaz. med. Zhurnal. - 2008.
- t.89. №3. - P.277-280.
7. Mel'tsova A.Zh., GritsenkoV.V. Primenenie dermal'nykh fibroblastov v kompleksnom lechenii bol'nykh s troficheskimi yazvami venoznoy etiologii // Vestn. khir. - 2007. - №1 - P.72-77.
8. Orlovskiy P.I., Gritsenko V.V., Mel'tsova A.Zh. Troficheskie yazvy nizhnikh konechnostey. -SPb., 2004. 80 p.
9. Sedov V.M., Andreev D.Yu. Kletochnaya terapiya v lechenii troficheskikh yazv nizhnikh konechnostey // Vestn. khir. - 2006. - №2. - P. 90-94.
10. Khokhlov A.V. Varikozno-troficheskie yazvy // Khirurgiya. - 2002. - №10. - P.53-55.
11. Shirobokov S.N., Khalimov E.V., Pushkarev V.P. i dr. Revaskulyariziruyushchaya osteotrepa-natsiya v lechenii neoslozhnennykh form sindroma diabeticheskoy stopy». Materialy nauchno-prakticheskoy konferentsii posvyashchennoy 70-letiyu MSCh «Izhmash». - Izhevsk, 2009. - S. 376-378.
12. Masuda E. M. Long - term results of venous valve reconstruction : a four - to twenty- one- year follow- up \\ J. Vasc. Surg. - 1994. - Vol.19. - P.489-502.
13. P. D.Coleridge Smith. Lechenie troficheskikh yazv nizhnikh konechnostey, obuslovlennykh khronicheskoy venoznoy nedostatochnost'yu// Flebolimfologiya. - 2001. - №13. - S. 8-9
14. Smirnov S.V., Kiselev I.V. Vosstanovlenie kozhnogo pokrova putem transplantatsii vyrashchennykh keratinotsitov, 2003.
