CC BY
1561-я науч.-практ. конф. «Молодые ученые - российской оториноларингологии» ЛИТЕРАТУРА
1. Анисимов В. Н. Мелатонин. Роль в организме, применение в клинике. - СПб: Система, 2007. - 40 с.
2. Арушанян Э. Б., Бейер Э. В. Гормон мозговой железы эпифиза мелатонин - универсальный естественный адаптоген // Успехи физиологических наук 2012. - Т. 43, № 3. - С. 82-100.
3. Беспятых А. Ю., Бурлакова О. В., Голиченков В. А. Мелатонин как антиоксидант: основные функции и свойства // Успехи современной биологии. - 2010. - Т. 130, № 5. - С. 487-496.
4. Гельцер Б. И., Фрисман M. B. Современные подходы к оценке качества жизни кардиологических больных // Кардиология. - 2002. - № 9. - С. 4-9.
5. Геюшова С. И. Характер влияния нейросенсорной тугоухости на трудоспособность и качество жизни работников нефтяной промышленности // Рос. оторинолар. - 2012. - № 5 (60). - С. 42-45.
6. Использование опросника качества жизни (версия ВОЗ) в психиатрической практике: gособие для врачей и психологов / Г. В. Бурковский [и др.]. - СПб.: Санкт-Петерб. науч.-исслед. психоневрол. ин-т им. В. М. Бехтерева, 1998. - 57 с.
7. Кветная Т. В., Князькин И. В., Кветной И. М. Мелатонин - нейроиммуноэндокринный маркер возрастной патологии. - СПб.: Деан, 2005. - 144 с.
8. Морозова С. В. Нейросенсорная тугоухость: основные принципы диагностики и лечения // Рос. мед. журн. 2001. - Т. 9, № 15; - С. 15-18.
9. Новик А. А., Ионова Т. И. Исследование качества жизни в медицине: учеб. пособие для вузов / Под ред. Ю. Л. Шевченко. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - С. 184-192.
10. Определение мелатонина в биологических жидкостях / А. Ю. Молчанов [и др.] // Клин. лаб. диагностика 2011. - № 6. - С. 3-7.
11. Пальцев М. А., Кветной И. М. Руководство по нейроиммуноэндокринологии. - М.: Медицина, 2006. - 382 с.
12. Evaluation of the antioxidant activity of melatonin in vitro / K. A. Marshall [et al.] // Free Radic Biol Med. - 1996. -N 21(3). - P. 307-315.
Перевозчикова Вера Николаевна - аспирант каф. оториноларингологии Северо-Западного ГМУ им. И. И. Мечникова. Россия. 195067, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47, тел.: (812)543-94-13, e-mail: verashka2@ rambler.ru
УДК 616.22-007.271-072.1-089.844:615.849.19
МЕТОД ЛАЗЕРНОЙ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ЛАРИНГОПЛАСТИКИ В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКИХ СТЕНОЗОВ ГОРТАНИ
Ю.Ю. Подкопаева
THE METHOD OF LASER ENDOSCOPIC LARYNGOPLASTY IN THE TREATMENT CHRONIC STENOSIS OF THE LARYNX
J. J. Podkopaeva
ФГБУ «Санкт-Петербургский НИИ уха, горла, носа и речи» Минздрава России,
Санкт-Петербург, Россия
(Директор - засл. врач РФ, член-корр. РАМН, проф. Ю. К. Янов)
Предложен способ лечения хронических стенозов гортани паралитической и комбинированной этиологии путем эндоскопической подслизистой хордаритеноидотомии с применением диодного лазера. Представлены результаты лечения 10 пациентов с данной патологией. Предлагаемая методика может быть использована в клинической практике.
Ключевые слова: двусторонний хронический паралитический стеноз гортани, хордаритеноидото-мия, диодный лазер.
Библиография: 16 источников.
The method of chronic paralytic and combined laryngeal stenosis treatment which involves endoscopic submucous chordarytenoidotomy with the use of dyod laser was put forward. Treatment results of 10 patients is demonstrated. The suggested method could be proposed in clinical practice.
Key worlds: bilateral chronic paralytic laryngeal stenosis, chordarytenoidotomy, dyod laser.
Bibliography: 16 sourses.
Российская оториноларингология № 1 (68) 2014 :
Хронические стенозы гортани - группа заболеваний, различных по этиологическому фактору, при которых имеется стойкое сужение просвета гортани, нарушающее поступление воздуха в дыхательные пути. Это приводит к развитию дыхательной недостаточности по обструктивному типу, а также нарушению функции голосообразо-вания.
Хронические стенозы гортани характеризуются медленно-прогрессирующим течением. Декомпенсация стеноза - опасное для жизни пациента состояние, являющееся показанием для трахеостомии, что ведет к социальной дезадаптации и стойкой инвалидизации значительного числа пациентов трудоспособного возраста [1, 2, 8, 11].
Частота встречаемости хронических стенозов гортани - 7,7 % от всех заболеваний ЛОРорганов. Рост числа оперативных вмешательств по поводу заболеваний щитовидной железы приводит к увеличению количества больных с паралитическими стенозами гортани. Совершенствование реанимационно-анестезиологического пособия с широким использованием продленной интубации повлекло рост числа пациентов с рубцовыми стриктурами гортани и трахеи [3, 5, 13].
Наиболее эффективным методом лечения хронических стенозов гортани остается оперативный - ларингопластика [12]. Выполняя реконструктивную ларингопластику, обычно используют один из трех подходов к стенозирующему участку:
- эндоларингеальный с наружным доступом (вскрытием просвета гортани);
- экстраларингеальный с наружным доступом (без вскрытия просвета гортани);
- эндоскопический (через естественные дыхательные пути) [9].
Наибольшего внимания заслуживает метод эндоскопической микрохирургии гортани как наиболее щадящий по отношению к структурам гортани. Его проведение возможно как с использованием холодного инструментария, так и с применением радиохирургического воздействия и хирургического лазера.
При рассечении мягких тканей лазерным излучением происходит мгновенный гемостаз сосудов, поэтому хирург работает на «сухом» операционном поле, что сокращает время операции. При этом термические повреждения окружающих тканей минимальны, следовательно, реактивные явления слизистой оболочки гортани в послеоперационном периоде также незначительны. Репарация тканей происходит в короткие сроки, поэтому в большинстве случаев не требуется стентирования гортани [7, 14-16].
До настоящего времени выбор метода и тактики хирургического лечения хронических стено-
зов гортани остается предметом дискуссии. Это объясняет многообразие предлагаемых способов восстановления просвета гортани. В то же время высокая частота неудовлетворительных результатов хирургического лечения больных, от 6 до 28%, свидетельствует о недостаточной эффективности применяемых оперативных вмешательств, необходимости поиска новых методов оперативного лечения и совершенствования существующих [4, 6, 10].
Цель исследования. Повышение эффективности методов лазерной эндоскопической хирургии у больных с хроническими стенозами гортани.
Пациенты и методы исследования. В 2013 году под нашим наблюдением находилось 10 пациентов с хроническими стенозами гортани, получавших лечение в хирургическом отделении для взрослых Санкт-петербургского НИИ уха, горла, носа и речи. Возраст пациентов составил от 22 до 64 лет, из них 8 человек женского пола, 2 - мужского.
В зависимости от этиологии заболевания всех пациентов можно разделить на две группы:
- 1-я группа - 6 пациентов с хроническим двусторонним паралитическим стенозом гортани, у которых причиной стеноза послужила осложненная струмэктомия;
- 2-я группа - 4 пациента с комбинированной формой стеноза (рубцово-паралитической): у 2 пациентов в анамнезе, помимо предшествующей струмэктомии, производились неоднократные эндоларингеальные операции в связи с паралитическим стенозом. У 2 пациентов рубцовый процесс в гортани был следствием погрешностей при трахеостомии: у одного пациента при проникающем ранении шеи, у другого - при длительной искусственной вентиляции легких в связи черепно-мозговой травмой. При поступлении 3 пациента были хроническими канюленосителями. Длительность ношения трахеостомы составляла от 6 месяцев до 4 лет.
При обследовании пациентов были изучены жалобы и анамнез заболевания. Выполнено стандартное оториноларингологическое обследование, включая непрямую (зеркальную) ларингоскопию, а также были использованы эндоскопические методы исследования: фибро-ларингоскопия и видеостробоскопия. Для оценки функции внешнего дыхания проводили спирометрию.
Пациенты без трахеостомы предъявляли жалобы на инспираторную одышку при незначительной физической нагрузке и нарушение голо-сообразования.
По данным фиброларингоскопии и видеостробоскопии у пациентов 1-й и 2-й групп голосовые складки были неподвижными и занимали срединное положение. Просвет голосовой щели
: 61-я науч.-практ. конф. «Молодые ученые - российской оториноларингологии»
составлял около 2-3 мм. У 2 пациентов с рубцово-паралитическим стенозом (2-я группа) в результате неоднократных вмешательств на голосовых связках были обнаружены рубцовые изменения в области межскладкового отдела гортани. У 2 пациентов отмечались рубцы и грануляции в под-складковом пространстве, над трахеостомиче-ской трубкой и вокруг нее.
При лечении паралитического стеноза большинство хирургов-ларингологов используют субтотальную лазерную хордаритеноидотомию по Lichtenberger (1990) при помощи СО2-лазера: резекцию большей части черпаловидного хряща с голосовым и мышечным отростками (с сохранением задней пластинки) и задней голосовой мышцы. Резецируются все слои голосовой складки: слизистая оболочка, подслизистый слой, голосовая связка и мышцы. Заживление при этом происходит вторичным натяжением, эпителизация наступает в среднем через 2 месяца.
Мы выполняем оперативное вмешательство с использованием хирургического диодного лазера с длиной волны 980 нм, мощностью 25 Вт, в импульсном режиме. Длительность импульсов 0,03 с с частотой 0,05 с. Данный режим воздействия обеспечивает эффективный режим абляции без термического повреждения глубжележащих тканей, без некроза и карбонизации поверхности раны. Заживление раны при данном режиме абляции происходит первичным натяжением, что позволяет избегать длительного стентирования гортани, ускорить заживление раны и приступить к ранним лечебно-реабилитационным мероприятиям.
Все пациенты были прооперированы методом эндоскопической ларингопластики: односторонняя подслизистая хордаритеноидотомия с использованием диодного лазера.
Техника операции. Все операции были проведены под эндотрахеальным наркозом. Интубацию трахеи проводили через рот или трахеостому.
При хирургическом лечении была использована техника микроларингоскопии по ЮетБаББег. Производили разрез слизистой оболочки голосовой складки по ее верхней поверхности от середины голосовой складки через голосовой отросток до верхушки черпаловидного хряща с помощью диодного лазера с длиной волны 980 нм. Подлизисто выделяли, освобождали от мышечных волокон голосовой отросток черпало-видного хряща. Заднюю мышечных волокон голосовой складки выделяли и иссекали путем лазерной вапоризации. Продолжали выделение черпаловидного хряща, отсекали волокна щито-черпаловидной мышцы и резецировали большую часть черпаловидного хряща с удалением его голосового отростка, части тела, а также верхушки, оставляя только заднюю стенку черпаловидного
хряща и часть мышечного отростка. На разрез слизистой оболочки накладывали кетгутовые швы с захватом верхнего края эластического конуса. Соединяли края разреза и швы затягивали, достигая при этом расширения просвета гортани интраоперационно.
У 2 пациентов из 2-й группы с рубцово-пара-литическими стенозами гортани была выполнена лазерная вапоризация рубцов в складковом отделе гортани, еще у 2 пациентов - удаление грануляций в подскладковом пространстве также с использованием диодного лазера. По окончании операции 2 пациентам установили силиконовый Т-образный стент на срок 5 суток. В течение первых 24 ч после операции пациенты находились в палате интенсивной терапии, а затем переводились в клинику.
В послеоперационном периоде все пациенты получали антибиотики широкого спектра действия, противовоспалительную терапию, включающую системные глюкокортикостерои-ды (дозировки рассчитывались индивидуально), ингаляции муколитиков и ферментов, внутригор-танные вливания, физиолечение.
Результаты и обсуждение. Результаты хирургического лечения мы оценивали по клиническим данным: субъективным ощущениям пациентов, выраженности реактивных явлений. У всех пациентов послеоперационный период протекал без осложнений. Все пациенты отметили улучшение дыхательной функции. У 3 пациентов с трахеостомами Т-образный силиконовый стент был удален на 5-е сутки после операции. Дыхание через естественные дыхательные пути было свободное. Эндоскопические методы исследования проводились в динамике через сутки после операции, на 3, 7, 12-е сутки после операции. На 1-е сутки у пациентов отмечались умеренные реактивные явления слизистой оболочки в области операционного воздействия. На 3-и сутки отмечались налеты фибрина в месте операции. На 7-е и 12-е сутки реактивные явления слизистой оболочки были выражены незначительно. Просвет голосовой щели составлял около 8 мм.
Ни у одного из пациентов не наблюдалось нарушения защитной функции гортани.
Исследование функции внешнего дыхания мы проводили до оперативного лечения и в раннем послеоперационном периоде (спустя 2 недели). Мы оценивали динамику основных спирографи-ческих показателей в процентах (табл.)
Анализируя приведенные данные до оперативного лечения и после можно сделать вывод о статистически достоверном улучшении проходимости дыхательных путей.
Всем пациентам в раннем послеоперационном периоде проводились фонопедические мероприятия в щадящем режиме: формирование ниж-
Российская оториноларингология № 1 (68) 2014
^^ =
Т а б л и ц а
Результаты исследования функции внешнего дыхания у пациентов с хроническим стенозом гортани
Параметр До лечения (% должного) После лечения (% должного ) Динамика (% исходного)
ЖЕЛ, л 95,2 103,0 7,8
ФЖЕЛ, л 89,6 100,5 10,9
ОФВ1, л 70,5 86,9 16,4
ОФВ1/ЖЕЛ, % 71,6 82,8 11,2
ПОС, л/с 47,3 55,9 8,6
недиафрагмального типа дыхания, активация артикуляторной моторики. В дальнейшем (спустя 7-10 дней после операции) целью фонопеди-ческих занятий было получение звучного голоса. После проведенного фонопедического лечения у пациентов в раннем послеоперационном перио-
де субъективно отмечается улучшение голосовой функции. В перспективе планируется проведение объективного обследования больных (акустический анализ голоса, определение времени максимальной фонации, частоты основного тона) с расширением группы исследования.
Выводы
На основании данных, полученных при лечении 10 пациентов с хроническими стенозами гортани паралитической и комбинированной этиологии, предложенный нами метод односторонней лазерной подслизистой хордаритеноидотомии показал свою клиническую эффективность и может быть использован в хирургической практике.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бабияк В. И., Накатис Я. А. Клиническая оториноларингология. - СПб.: Гиппократ, 2005. - 835 с.
2. Василенко Ю. С. Голос. Фониатрические аспекты. - М.: Энергоиздат, 2002. - 480 с.
3. Ветшев П. С., Крылов Н. Н., Шпаченко Ф. А. Изучение качества жизни пациентов после хирургического лечения // Хирургия. - 2000. - № 1. - С. 64-67.
4. Домраков В. В., Кирасирова Е. А. Эффективность функциональной и социальной реабилитации больных с периферическими параличами гортани / Вопр. практ. фониатрии: мат. междунар. симп. - M., 1997. - С. 95-98.
5. Киттель Г. Парезы голосовых складок после струмэктомии // Вопр. практ. фониатрии: мат. междунар. симп. -М., 1997. - С. 88-90.
6. Мареев О. В., Старостина С. В. Хирургическое лечение срединных стенозов гортани паралитической этиологии экстралариенгеальным способом // Вест. оторинолар. - 2007. - № 4. - С. 52-55.
7. Невротин А. И. Введение в лазерную хирургию. - СПб.: Спец.Лит., 2000. - 175 с.
8. Павлов П. В. Оптимизация хирургической тактики про хронических стенозах гортани у детей: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - СПб., 2010. - 41с.
9. Тышко Ф. А. Хирургическое лечение больных с посттравматическими стенозами гортани и трахеи: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Киев, 1981. - 41 с.
10. Усков А. Е. Хирургическая реабилитация больных с двусторонними паралитическими стенозами гортани // Вестн. оторинолар. - 1998. - № 4. - С. 58-61.
11. Юрков А. Ю., Усков А. Е. Количественная оценка голоса у пациентов с хроническими двусторонними паралитическими стенозами гортани // Рос. оторинолар. - 2013. - № 2. - С. 105-107.
12. Ягудин Р. К., Деменков В. Р., Ягудин К. Ф. Оперативные вмешательства при срединном паралитическом стенозе гортани // Вест. оторинолар. - 2011. - № 2. - С. 80-85.
13. Dralle H., Sekulla C. Thyroid surgery: generalist or specialist? // Zentralbl Chir. - 2005. - Vol. 130, N 5. - P. 428-432.
14. Hillegersberg R. Fundamentals of laser surgery // Eur. О. Surg. - 1997. - Vol. 163, N 1. - P. 3-12.
15. Lasers in endoscopic surgery / T. Gyr [et al.] // Arch. Gynecol. Obstet. - 1993. - Vol. 253, N 1. - P. 83-88.
16. Takac S., Stojanovic S., Muhi B. Types of medical lasers // Med. Pregl. - 1998. - Vol. 51, N 4. - P. 146-150.
Подкопаева Юлия Юрьевна - аспирант отдела разработки и внедрения высокотехнологичных методов диагностики и лечения Санкт-Петербургского НИИ ЛОР. Россия. 190013, Санкт-Петербург, ул. Бронницкая, д. 9; тел.:
8(812)316-25-01, e-mail: j.pod@mail.ru
