CC BY
10Наличие хронической ЛОР-патологии у родителей (ОР=2,43, АР=59 %). Наличие хронической сопутствующей патологии у детей (ОР=1,55, АР=35 %).
3. Выявленные факторы риска свидетельствуют о целесообразности проведения следующих мероприятий: обеспечение школьников сезонной дотацией витаминов и микроэлементов; введение в штат школы должности психолога с целью профилактики и коррекции возникающих нервно-психических и психосоматических нарушений у детей; внедрение оздоровительных технологий в образовательный процесс; при выявлении хронической ЛОР-патологии у детей необходимо проведение оториноларингологического обследования и санации родителей, коррекции сопутствующей хронической патологии у школьников совместно с другими специалистами.
ЛИТЕРАТУРА
1. Альбицкий В. Ю. Часто болеющие дети, клинико-социальные аспекты. Пути оздоровления. / В. Ю. Альбицкий, А. А. Баранов. — Саратов, 1986. — 95 с.
2. Баранов А. А. Профилактические технологии в педиатрии: научные и практические проблемы / А. А. Баранов // Педиатрия. - 2003. - № 5. - С. 4-7.
3. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2003 году // Здравоохранение Российской Федерации. — 2005. — № 3. — С. 5-13.
4. Дорожнова К. П. Роль социальных и биологических факторов в развитии ребенка. —/К. П. Дорожнова. М., 1983. — 160 с.
5. Зайцев В. М. Прикладная медицинская статистика / В. М. Зайцев, В. Г. Лифляндский, В. И. Маринкин. — СПб.: Фолиант, 2003. — 430 с.
6. Извин А. И. Генетические аспекты хронического тонзиллита / А. И. Извин // Новости оторинолар. и логопатол. - 2002. - № 2. - С. 90-92.
7. Кобринский Б. А. Принципы математико-статистического анализа данных медико-биологических исследований / Б. А. Кобринский // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии. — 1996. — № 4. — С. 61-64.
8. Макарова В. И. Основные проблемы здравоохранения детей на Севере России / В. И. Макарова, Л. И. Меньшикова // Экология человека. — 2003. — № 1. - С. 39-41.
9. Тарасова О. В. Теоретические основы превентивных здоровьесберегающих технологий в школьной медицине / О. В. Тарасова // Экология человека. - 2006. - № 11 - С. 25-28.
10. Таточенко В. К. К вопросу определения состояния здоровья детей / В. К. Таточенко // Междисциплинарный научно-практический журнал Права ребенка. - 2003. - № 1 (8). - С. 27-28.
УДК: 616. 285-089. 844:615. 849. 19
МЕТОД ЛАЗЕРНОЙ ДОПЛЕРОВСКОЙ ФЛОУМЕТРИИ В ОЦЕНКЕ СОСТОЯНИЯ КРОВОТОКА В БАРАБАННОЙ ПЕРЕПОНКЕ ПРИ ТИМПАНОПЛАСТИКЕ Е. Ю. Белокопытова
ФГУ «Российский научно-практический центр аудиологии и слухопротезирования» Росздрава, г. Москва (Директор - проф. Г. А. Таварткиладзе)
В настоящее время накоплен значительный опыт выполнения мирингопластики как самостоятельной операции, так и завершающего этапа реконструктивно-функциональной хирургии уха. Несмотря на это, полное приживление трансплантата и стойкое закрытие дефекта наблюдается не всегда. По данным литературы, процент положительных морфологических исходов операции варьирует от 54-65 % до 90-97 % [8-10, 14]. У части больных отмечают неудовлетворительные результаты, основными причинами которых являются некроз и атрофия трансплантата, связанные, в первую очередь, с неблагоприятными условиями для его питания, а также со смещением лоскута, западением его в барабанную полость, инфекцией [1, 2, 4]. До настоящего времени продолжаются исследования, направлен-
ные на совершенствование технологии выполнения операции, использование новых пластических материалов, оптимизируется предоперационная подготовка и обследование больных, ведение послеоперационного периода [2, 5, 14]. В связи с этим представляет интерес изучение факторов, влияющих на приживление трансплантата, в первую очередь, состояние микроциркуляции крови как в самой барабанной перепонке, так и в неотимпанальной мембране. Имея такие сведения, можно влиять на важнейший фактор достижения жизнеспособности неотимпанальной мембраны.
С 80-х годов прошлого столетия в медицине широко используется метод лазерной доп-леровской флоуметрии (ЛДФ). Этот неинвазивный и не имеющий противопоказаний метод предоставляет уникальные возможности для исследования изменений потока крови в микроциркуляторном русле, а также оценки функциональной роли регионарных регулятор-ных механизмов как в совокупности, так и по отдельности [3]. Малый диаметр зонда для исследования позволяет прицельно изучать состояние микроциркуляции крови в объектах небольшого размера, в том числе в барабанной перепонке. В отиатрии данный метод используют преимущественно при исследовании кохлеарного кровотока [7, 11-13].
Цель исследования. Определить состояние кровоснабжения барабанной перепонки при тимпанопластике.
Задачи исследования
1. Изучить особенности кровоснабжения барабанной перепонки у отологически здоровых лиц.
2. Оценить состояние кровоснабжения барабанной перепонки у пациентов с хроническим мезотимпанитом в стадии ремиссии.
3. Установить характер эволюции показателей кровообращения в барабанной перепонке на этапах тимпанопластики.
Материал и методы
Обследованы 32 пациента (43 уха) в возрасте от 11 до 65 лет (средний возраст 34,8+14,1 лет). Первую группу составили 16 пациентов (23 уха) в возрасте от 11 до 63 лет (средний возраст 37,8+14,7 лет), из них 10 женщин и 6 мужчин, страдающих хроническим мезотимпа-нитом в стадии ремиссии. Для определения нормальных показателей микроциркуляции крови в барабанной перепонке обследовано 16 условно здоровых добровольцев (20 ушей), в возрасте от 18 до 65 лет (средний возраст 31,8+13,2 лет), из них 8 мужчин и 8 женщин (контрольная группа).
В 1 группе у 13 пациентов процесс был двусторонним. У 5 пациентов на момент обследования установлен диагноз двустороннего мезотимпанита, у 5 - хронический мезотимпанит с одной стороны в сочетании с адгезивным отитом с другой, у 3 - хронический мезотимпа-нит с одной стороны и хронический средний отит, полость после радикальной операции с другой. Продолжительность заболевания варьировала от 4 до 50 лет (в среднем, 28,4+15,9 лет). Продолжительность ремиссии хронического мезотимпанита от 6 до 12 месяцев наблюдалась у 5 пациентов, от 1 года до 3 лет - у 3 пациентов, у остальных 8 ремиссия заболевания составила более 3 лет.
Четырем пациентам (5 ушей) ранее была выполнена тимпанопластика 1 типа. Реперфора-ция в 3 случаях обнаружена в раннем послеоперационном периоде (на 14 сутки после операции после удаления фрагментов перчаточной резины), в 2 - через 10 лет после операции.
Всем больным проведено стандартное клиническое обследование, включающее в себя ото-микроскопию, отоэндоскопию, эндоскопическое исследование носоглотки и полости носа с использованием жестких эндоскопов, компьютерную томографию височных костей либо рентгенографию височных костей в проекции Шюллера и Майера, рутинные лабораторные методы исследования, рентгенографию органов грудной клетки, ЭКГ, консультацию терапевта.
При изучении особенностей отоскопической картины обращали внимание на размеры, форму, локализацию перфорации барабанной перепонки, состояние ее краев, слуховых косточек и барабанной полости. Исследование слуховой функции проводили с помощью разговорной и шепотной речи, камертональных проб (опыты Вебера, Ринне, Федеричи, Бинга),
тональной пороговой аудиометрии по воздушному и костному звукопроведению в диапазоне частот от 125 Гц до 8000 Гц. Для изучения функционального состояния слуховой трубы всем больным проведено определение ее проходимости по общепринятой методике.
Исследование микроциркуляторного русла барабанной перепонки выполняли с помощью лазерного анализатора микроциркуляции крови компьютеризированного ЛАКК-02 с использованием специально изготовленного зонда диаметром 1,9 мм. Использовался красный канал исследования (длина волны излучения л=0,63 мкм, толщина слоя зондирования до 1 мм). Выполнялись стандартные условия регистрации ЛДФ-грамм. Исследования проводились в первой половине дня при температуре воздуха в помещении 18-22еС в положении пациентов лежа. За 3 часа до исследования исключали курение. В течение 15 минут перед исследованием пациент находился в спокойном расслабленном состоянии в положении лежа. Перед каждой серией исследований проводилась проверка «нулевого» показания анализатора по установленной методике. Зонд устанавливался перпендикулярно и максимально близко к поверхности барабанной перепонки, но без давления, и фиксировался с помощью специально сконструированного устройства к голове пациента. Точки измерения - задне-верхний квадрант барабанной перепонки (в группе здоровых добровольцев и перед операцией в группе пациентов с хроническим мезотимпанитом), в послеоперационном периоде также область середины трансплантата. Данные точки измерения выбраны из-за их доступности и сохранности хотя бы части данной области барабанной перепонки у всех пациентов.
Измерение проводилось не менее 4 минут для устойчивой регистрации колебаний основных регуляторных диапазонов.
Расчеты производились на компьютере по «Программе записи и обработки параметров микроциркуляции крови версия 2.20.0.507 WL (8.08.03)». Определяли средние величины показателя микроциркуляции (М). С помощью программы вейвлет-анализа вычисляли амплитудно-частотные характеристики колебаний кровотока в основных регуляторных диапазонах. Определяли нормированные амплитуды колебаний в каждом из диапазонов по общепринятой формуле (Amax/3 у)х100 %, а также показатели нейрогенного тонуса, мио-генного тонуса и показатель шунтирования.
Изучение микроциркуляторного русла методом ЛДФ 9 пациентам (11 ушей) с хроническим мезотимпанитом выполняли перед реконструктивным хирургическим вмешательством и через 2, 3, 4, 6, 8, 12, 16, 24 недели после операции. 4 пациентов (5 ушей) обследованы нами перед операцией и через 2, 3, 4 недели. 6 пациентам (7 ушей) исследование выполнено перед хирургическим вмешательством.
У обследованных больных выполнено 18 реконструктивных слухоулучшающих операций. В 8 случаях произведена тимпанопластика 1 типа, в 6 - тимпанопластика 2 типа (осси-кулопластика с использованием протеза PORP фирмы KURZ), в 4 - тимпанопластика 3 типа (оссикулопластика с использованием протеза TORP фирмы KURZ) по классификации M. Tos, 2004 [6].
В качестве пластического материала для закрытия дефекта барабанной перепонки в 14 ушах использовался аутофасциальный трансплантат, в 4 - аутонадкостничный. Аутонадко-стница использовалась нами в случае ремирингопластики (2 пациента), при выполнении операции заушным доступом (1 пациент). Заушный доступ был выбран у пациентки с узким слуховым проходом, локализацией перфорации в передних отделах барабанной перепонки, плохо визуализировавшейся при отоскопии и отомикроскопии. Остальные 17 операций выполнены интрамеатальным доступом. Большинство операций (17) выполнено под местной анестезией, 1 операция выполнена под эндотрахеальным наркозом.
Результаты и обсуждение
Все обследованные пациенты предъявляли жалобы на снижение слуха: 3 пациента - на стороне поражения, 13 - на двустороннее снижение слуха. Также больных беспокоили: шум в ухе (1 пациент), ощущение заложенности уха (2 пациента), периодически выделения из ушей (3 пациента).
Таблица 1
Результаты аудиологического обследования пациентов с хроническим мезотимпанитом
перед тимпанопластикой
Данные тональной пороговой аудиометрии Оперируемое ухо (количество ушей) Противоположное ухо (количество ушей)
Кондуктивная тугоухость 1 степени 6 2
Кондуктивная тугоухость 2 степени _ 1
Кондуктивная тугоухость 3 степени 1 _
Смешанная тугоухость 1 степени 1 2
Смешанная тугоухость 2 степени 6 4
Смешанная тугоухость 3 степени 3 2
Смешанная тугоухость 4 степени 1 _
Всего 18 11
В большинстве случаев перфорация занимала площадь, равную 1 квадранту барабанной перепонки (9 ушей), в 3 случаях перфорация занимала площадь, равную 2 квадрантам, в 6 наблюдался субтотальный дефект барабанной перепонки. Локализация перфорации: в области передних квадрантов (6 ушей), преимущественно в передне-нижнем, в задних квадрантах (5 ушей), центральная перфорация (6 ушей), в нижних отделах барабанной перепонки (1 ухо).
Среднее значение М в группе здоровых лиц составило 6,39+2,44 перфузионных единиц (пф. ед. ). Предоперационный М у пациентов, страдающих хроническим мезотимпанитом, в среднем составил 7,05+2,58 пф. ед. (р>0,05). При изучении амплитудно-частотных характеристик исходного кровотока у части пациентов данной группы выявлено преобладание колебаний нейрогенного диапазона (6 ушей). В 5 случаях максимальной была амплитуда пульсовых ритмов и колебаний, свидетельствующих об активности симпатической холинергической иннервации в регуляции функции сосудов (также 5 ушей). В 4 случаях преобладали дыхательные колебания. В оставшихся случаях максимальной была амплитуда миогенных колебаний (3 уха). В группе здоровых лиц распределение было следующим: в 7 случаях максимальна амплитуда колебаний, свидетельствующих об активности симпатических холинергических волокон, в 6 случаях максимальной была амплитуда колебаний нейрогенного диапазона, в 4 случаях - амплитуда миогенных колебаний, в 2 - амплитуда дыхательных ритмов и в 1 случае - сердечных ритмов.
Разброс значений показателей, характеризующих исходное состояние перфузии барабанной перепонки и его послеоперационные изменения, велик. В связи с этим, мы использовали относительную величину К, а именно, сравнивали отношение показателя микроциркуляции в послеоперационном периоде к дооперационному уровню, принятому за 1, у каждого пациента. В интервал с 15 по 31 сутки послеоперационного периода (в среднем, на 23,2+5,7 сутки) в 12 случаях выявлено максимальное увеличение М по сравнению с исходным (К=4,8+2,8). Среднее значение М в этот период составило 23,64+6,48 пф. ед., различия статистически значимы (р<0,01) по сравнению с контрольной группой и предоперационным значением М. В 2 случаях отмечено уменьшение М. Анализ амплитудно-частотных характеристик колебаний кровотока в регуляторных диапазонах в эти сроки у большинства пациентов (12 ушей) выявил приток артериальной крови в микроциркуляторное русло, особенно в его нутритивное (капилляры) звено, а также застойные явления в микрососудах,
выраженные в меньшей степени. В последующем отмечено уменьшение перфузии неотимпанальной мембраны. В период с 6 по 8 неделю после операции снижение по сравнению с максимальным значением было достоверным (М=6,93+3,38 пф. ед., р<0,05). В эти сроки К составило, в среднем, 0,99+0,4 (р<0,05). В течение последующего периода наблюдения показатели микроциркуляции неотимпанальной мембраны изменяются незначительно. На 1216 неделе М=6,89+1,06 пф. ед., К составляет, в среднем, 0,9+0,6 (р>0,05). На 24 неделе послеоперационного периода М=6,86+2,87 пф. ед., К составляет 0,9+0,6 (р>0,05). Изменения амплитудно-частотного спектра колебаний кровотока свидетельствуют о постепенной нормализации кровообращения, уменьшении застоя крови, возрастающей зрелости и вследствие этого увеличивающейся активности вновь образованных микрососудов.
В 2 наблюдениях клиническое течение послеоперационного периода отличалось от остальных обследованных. Следует отметить, что исходные показатели перфузии также отличались от результатов большинства пациентов. В первом случае исходное значение М составило 32,25 пф. ед. Клинически у данного пациента отмечено медленное приживление трансплантата. При обследовании методом ЛДФ обнаружено, что увеличение перфузии в послеоперационном периоде было менее выраженным, чем у большинства больных этой группы (К=1,2) на 17 сутки. В последующем К снижался, на 6-8 неделе составил 0,16-0,14. Из особенностей течения послеоперационного периода по данным ЛДФ также следует отметить преобладание застойных явлений в сосудах микроциркуляторного русла через 3-4 недели. Несмотря на вышесказанное, морфо-функциональный результат операции был хорошим в течение всего периода наблюдения. Во втором случае исходное значение М составило 51,83 пф. ед. Повышение М у данного пациента на 15 сутки послеоперационного периода также было менее выраженным, чем у большинства пациентов (К=1,4), выявлено преобладание застойных явлений в сосудах микроциркуляторного русла. Начиная с 3 недели послеоперационного периода, общая перфузия неотимпанальной мембраны постепенно снижается (до К=0,4 через 6 недель после тимпанопластики). Образование точечной репер-форации неотимпанальной мембраны через 10 недель после операции характеризовалось увеличением перфузии (до 0,9), притоком артериальной крови и застойными явлениями в сосудах микроциркуляторного русла, а также усилением кровотока по артериоловенуляр-ным шунтам. Заживление реперфорации на фоне проведенного лечения характеризовалось постепенным снижением М (до К=0,1), который в отдаленный период наблюдения составил 6,88 пф. ед., уменьшением застойных явлений в сосудах микроциркуляторного русла, нормализацией кровообращения. Выводы:
1. Микроциркуляция крови в барабанной перепонке может быть оценена методом лазерной доплеровской флоуметрии.
2. Количественные показатели перфузии барабанной перепонки у здоровых лиц имеют значительный разброс.
3. Средние значения показателей микроциркуляции крови в барабанной перепонке у пациентов с хроническим мезотимпанитом в стадии ремиссии не отличаются от этих показателей у отологически здоровых лиц.
4. После тимпанопластики 1-3 типов отмечено достоверное увеличение значений показателя микроциркуляции крови в барабанной перепонке по сравнению с исходным уровнем в среднем, в 4,8+2,8 раза с достижением максимальных значений на 23,2+5,7 сутки. При этом в большей степени выражен приток артериальной крови в микроциркуляторное русло, особенно в его нутритивное (капилляры) звено, чем застойные явления в микрососудах.
5. Уровень перфузии крови барабанной перепонки возвращается к дооперационному состоянию после хирургического восстановления ее целостности на 6-8 неделе. В последующем (до 24 недели после операции) величина показателя микроциркуляции изменяется незначительно. Изменения амплитудно-частотного спектра колебаний кровотока свидетельствуют о постепенной нормализации кровообращения, уменьшении застоя крови, возрастающей зрелости и увеличивающейся активности вновь образованных микрососудов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гречко А. Т. Фармакологическая коррекция быстродействующими адаптогенами хирургической травмы при реконструктивных операциях на среднем ухе / А. Т. Гречко, Л. А. Глазников, Г. А. Кочергин. Мат. XVI съезда оториноларингологов РФ «Оториноларингология на рубеже тысячелетий». - СПб.: «РИА-АМИ», 2001. - С. 65-67.
2. Кротов Ю. А. Хирургическая мирингопластика с использованием фиксатора неотимпанального трансплантата / Ю. А. Кротов. Мат. Рос. науч.-практ. конф. отоларингологов «Проблемы и возможности микрохирургии уха». - Оренбург, 2002. - С. 71-73.
3. Крупаткин А. И. Лазерная допплеровская флоуметрия микроциркуляции крови / А. И. Крупаткин, В. В. Сидоров. - М.: «Медицина», 2005. - 256 с.
4. Макаревич И. Г. Применение АИГ-неодимового лазера при тимпанопластике / И. Г. Макаревич, Е. В. Ильинская, С. В. Старцев. Мат. XVI съезда оториноларингологов РФ «Оториноларингология на рубеже тысячелетий». -СПб.: «РИА-АМИ», 2001. - С. 95-98.
5. Применение лазерной сварки при мирингопластике / М. С. Плужников, О. Д. Ягмуров, Филимонов С. В. и др. Мат. Рос. науч.-практ. конф. отоларингологов «Проблемы и возможности микрохирургии уха». - Оренбург, 2002. - С. 96-98.
6. Тос М. Руководство по хирургии среднего уха / М. Тос. - Томск: Сибирский государственный медицинский университет, 2004. -Т. 1. - 412 с.
7. Cochlear blood flow measurement in patients with Meniere's disease and other inner ear disorders / Selmani Z., Pyykko I., Ishizaki H. et al. // Acta Otolaryngol. Suppl. 545. - 2001. - P. 10-13.
8. Contribution of stapedial artery to blood flow in the cochlea and its surrounding bone / Yamamoto H, Tominaga M, Sone M. et al. // Hear Res. - 2003. - Vol. 186, N1-2. - P. 69-74.
9. Myringoplasty: a prospective audit study / Kotecha B., Fowler S., Topham J. // Clin. Otolaryngol. -1999. - N24. -P. 126-129.
10. Response of cochlear blood flow to prostaglandin E1 applied topically to the round window / Tominaga M, Yamamoto H, Sone M. et al. // Acta Otolaryngol. - 2006. - Vol. 126, N3. - P. 232-6.
11. Royal college of surgeous comparative ENT audit 1990 / Ryan R. M., Brown P. M., Cameron J. M. // Clin. Otolaryngol. -1993. - Vol. 18, N6. - P. 541-546.
12. The evaluation of isoflurane's effect on the cochlear blood flow / Albera R., Tondolo E., Ferrero V. et al. // Acta Otorhinolaryngol. Ital. -1995. - N15. - P. 289-293.
13. Tympanic reperforation in myringoplasty: evaluation of prognostic factors / Albera R., Ferrero V., Lacilla M. et al. // Ann Otol Rhinol Laryngol. - 2006. - Vol. 115, N12. - P. 875 - 9.
14. Yung T. T. Mediolateral graft tympanoplasty for anterior or subtotal tympanic membrane perforation / T. T. Yung, S. K. Park // Otolaryngol. Head Neck Surg. - 2005. - Vol. 132, N4. - P. 532-6.
УДК: 616. 321-073-076
ИЗУЧЕНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЗАДНЕЙ СТЕНКИ ГЛОТКИ МЕТОДОМ ДОПЛЕРОВСКОЙ ФЛОУМЕТРИИ И ЦИТОМОРФОЛОГИИ У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМ АТРОФИЧЕСКИМ ФАРИНГИТОМ О. В. Болдырева
КГУЗ Красноярская краевая клиническая больница (Главный врач - Б. П. Маштаков)
Хронический атрофический фарингит - полиэтиологическое заболевание, часто встречающееся на амбулаторном приёме врача-оториноларинголога и терапевта, приводящее к снижению качества жизни, а при обострении к утрате трудоспособности.
Целью исследования явилось изучение состояния микроциркуляторного русла и оценка цитоморфологической картины слизистой оболочки задней стенки глотки у пациентов с хроническим атрофическим фарингитом. Материалы и методы
За период с 2002 по 2007 гг. на базе ЛОР-клиники Государственного учреждения здравоохранения Краевой клинической больницы города Красноярска было проведено обследование и лечение 124 больных с атрофическим фарингитом, из них 71 женщин и 53 лица
