CC BY
71
R 1 О О - /I Е Т И Ю МЕТОДА H . С . К О Р О Т К О И А
Причиной отсутствия звуковых феноменов при компрессии является ретроградное движение крови из участка конечности под манжетой в артериальные магистральные стволы начиная с пережатия артериол. Внешнее воздействие манжеты и венозный блок, возникший ранее, вынуждают кровь двигаться навстречу артериальному потоку в магистральных сосудах. Это перемещение крови начинается с артериол и по мере повышения давления передвигается в более крупные сосуды с более высоким давлением. Это движение крови навстречу пульсовым волнам артериального кровотока создает своеобразную "стоячую" волну смещающуюся синхронно с повышением давления в манжете от артериол к крупным артериям. Под таким двойным воздействием артерии не имеют свободы движения и потому не вибрируют под воздействием пульсовой волны давления и не создают звуковых феноменов. Только в самом конце
компрессии, когда давление в манжете приближается к максимальному систолическому, а ретроградное перемещение почти прекратилось, так как артерии почти полностью спались, под воздействием центрального давления и кинетической энергии движения большой массы крови в магистральных сосудах происходит короткий прорыв крови в сосуды под манжетой, что, по-видимому и приводит к вибрации сгенок артерий, и возникает тон "закрытия" артерий. Это единственный повторяющийся эффект при компрессии, родственный таковому при декомпрессии.
К такому выводу приплел акад. Н.Н.Савицкий, изучая звуковой феномен метода Н.С.Короткова, но, к большому сожалению, не успел его опубликовать. Мне представляется, что эта статья воздаст должное заслугам Н.С.Короткова и Н.Н.Савицкого.
Метод доктора Н.С.Короткова в эпоху "техно". Методические и клинические аспекты "домашнего" мониторирования артериального давления
В.Н.Хирманов, Т.В.Тюрина, А.В.Гротова
Санкт-Петербургский НИИ кардиологии им. В.А.Алмазова, Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И.Мечникова, Ленинградский областной кардиологический диспансер
Резюме. Представлены данные о методических и клинических аспектах самостоятельного мониторирования больными артериального давления с помощью автоматических измерителей: преимущества и недостатки метода, показания и противопоказания к его использованию, графики замеров, нормативы для оценки результатов. Приводятся примеры клинического применения диагностического метода.
Ключевые снова: артериальное давление, измерители артериального давления, мониторинг артериального давления, артериальная гипертензия, артериальная гипотензия.
Doctor N.S. Korotkoffs method in the "techno" epoch. Methodological and clinical aspects of "home" blood pressure monitoring
V.N. Khirmanov, T.V. Tyurina, A.V. Grotova
Summary. The paper presents data on the methodological and clinical aspects of self-monitoring of blood pressure by means of automatic measuring devices, the advantages and disadvantages of the method, indications for and contraindications to its use, plots of measurements, and standards for assessing their results. It also gives examples of clinical application of the diagnostic method.
Key words: blood pressure, blood pressure measuring devices, blood pressure monitoring, arterial hypertension, arterial hypotension.
Спустя четверть века после открытия Н.С.Короткова появилась первая научная публикация о самостоятельном длительном измерении больным артериального давления (АД) 111. Прошло еще несколько десятилетий, прежде чем в распоряжении пациентов появилась возможность регистрации АД (мониторинга) с помощью автоматизированных измерителей.
Новые приборы для самостоятельной регистрации АД не только удачно вписываются в интерьер современного дома, но и в перспективе могут стать наиболее массовым средством медицинской диагностики. А пока их использование пациентами не всегда обеспечивает получение оптимальных медицинских результатов, поскольку не только больные, но и большинство врачей не располагают для этого ни достаточными знаниями, ни методическими навыками, необходимыми для получения и интерпретации соответствующих данных.
Метод самостоятельной регистрации АД пациентами: преимущества и недостатки
Фундамент диагностики и лечения артериальной ги-пертензии сегодня по-прежнему образуют данные измерений АД, выполненных врачом в его рабочем помещении (в офисе). Однако полученные таким методом данные небезупречны по нескольким причинам:
• показатели "офисного" АД значительно варьируют, они плохо воспроизводимы и не вполне соответствуют среднему уровню АД;
• редкие замеры не дают представления о динамике АД на протяжении времени, прошедшего между посещениями пациентом врача;
• на приеме у врача показатели АД, как правило, существенно выше, чем в домашних условиях. Более того, выявленная таким образом гипертензия может возникать у пациента исключительно при посещении врача (феномен "white coat").
Использование автоматических приборов для самостоятельного измерения АД дает множество медицинских преимуществ:
• дополнительную информацию о его уровне вне медицинского учреждения - в обычной для пациента обстановке (дома или на работе и т.д.);
• возможность объективной диагностики при необъяснимых приступах плохого самочувствия, развившихся внезапно;
• активное, осознанное участие больных в процессе контроля состояния собственного здоровья и эффективности лечения, лучшую приверженность рекомендациям врача [2-4];
Артериальная гипертензия Том 11 N" 1
www.consilium-mecIicum.com
И 1 О 0 - Л Е Т И Ю МЕТОДА НС. К О Р О Т К О В А
• в целом рассматриваемый метод более эффективен, чем традиционный, в оценке артериальной гипертен-зии, прогнозе заболевания и его осложнений, при индивидуальном подборе терапии и при дальнейшем контроле результатов лечения [5-7]. Более того, при таком самоконтроле достигаются лучшие результаты в лечении артериальной гипертензии [8|.
Однако и этот метод не лишен некоторых недостатков и ограничений, о которых должны знать и врачи, и пациенты:
• в отличие от суточного мониторирования метод самостоятельной регистрации с помощью автоматических измерителей обычно не позволяет получить представление о динамике АД в ночные часы;
• потребительский рынок переполнен приборами, предлагаемыми для самостоятельного контроля АД, но лишь немногие из них прошли необходимые испытания и могут быть рекомендованы к использованию;
• не вполне уточнены нормативы применительно к данным, полученным с помощью автоматических измерителей.
Показания и противопоказания. Приверженность пациентов к самостоятельному измерению АД
Измерение АД больными может благоприятно сказываться на восприятии ими проблемы собственного здоровья и на соблюдении рекомендаций, данных врачом. Поэтому нецелесообразно искусственно ограничивать крут пациентов, которые могут использовать этот метод.
Некоторые больные не способны пользоваться автоматическими измерителями давления в связи с немощностью или психическими нарушениями. Вместе с тем им в определении АД могут помочь члены семьи. Рекомендовать измерения не следует больным с флебитами, поражениями артерий и невритами верхних конечностей. Существенным относительным противопоказанием к использованию метода является наличие выраженных аритмий (при постоянной форме мерцания-трепетания предсердий, особенно с большой частотой сердечных сокращений - ЧСС, желудочковой аллоритмни и др.), поскольку с ними могут быть связаны неточность и нестабильность результатов измерений. Кроме того, данный метод не может быть рекомендован пациентам с резко выраженным ожирением, если невозможно подобрать манжету нужного размера.
При сохраненных когнитивных, двигательных и зрительных функциях большинство больных, даже преклонного возраста, могут успешно контролировать у себя подобным образом АД.
В то же время установлено, что не все пациенты корректно выполняют и записывают результаты измерений. Так, в исследовании SMART, одна из целей которого заключалась в оценке возможности и надежности использования самостоятельного измерения АД пациентами, было отмечено, что 35% из них не выполняют измерении или делают это крайне небрежно [9]. Следует все же отметить, что пациенты не были заранее ознакомлены с методом измерения и при проведении исследования инструктировались недостаточно.
В другом исследовании было установлено, что данные, полученные с помощью ав тома тических измерити-телей, аккуратно записывали лишь 63% больных, а 22% пациентов были очень неточны при регистрации данных [ 10], В то же время специально отобранные, мотивированные и проинструктированные пациенты могут обеспечивать точную регистрацию показателей АД. В хорошо известном исследовании НОТ отмечено довольно точное совпадение в показаниях АД, измеренного врачами в офисах и пациентами дома с помощью аналогичных автоматических измерителей 111 ].
Факторы, позволяющие предсказать, насколько тщательно будет измерять и регистрировать АД тот или иной пациент, пока изучены мало. Однако установлено,
что больные с более высокими значениями систолического АД склонны их занижать при регистрации. Кроме того, пациенты с более низким образовательным уровнем менее привержены самостоятельному контролю давления и менее точно регистрируют показания автоматических измерителей давления [9, 12]. Казалось бы, таким больным особенно показано применение измерителей с функцией запоминания результатов, однако, чтобы воспользоваться этими опциями, пациент опять-таки должен иметь достаточный интеллектуальный уровень. Итак, необходимость специальной подготовки медицинского персонала и больных к использованию приборов для измерения АД совершенно очевидна.
Графики использования приборов для самостоятельного измерения АД
Правила замеров АД с помощью автоматических измерителей »основном не отличаются от общепринятых для сфи гмом анометрии.
Оптимальная частота самостоятельных измерений АД предопределяется целью обследования. График измерений влияет не на точность, а на объем результатов и соответствие их заданным условиям, обстоятельствам (время дня, покой или активность, ремиссия или обострение симптомов).
В соответствии с практическими рекомендации Международной конференции "Консенсус в самостоятельном измерении артериального давления" [13] обычно для получения репрезентативных систематизированных данных, необходимых для принятия оперативных врачебных решений (при первичном обследовании, для установления свойственного пациенту уровня АД, при оценке эффективности лекарственного препарата, подборе дозы), больному может быть рекомендовано измерять АД как минимум дважды в день - утром и вечером на протяжении недели перед визитом к врачу - и записывать результаты всех измерений. Каждая процедура должна включать 4 замера: 3 - в положении сидя (после 5-минутного отдыха с интервалом 30 с между ними), одно дополнительное измерение - через 1-2 мин после перехода в положение стоя. Чтобы избежать влияния постпрандиального снижения АД, все измерения проводятся до или спустя 3 ч после приема нищи. В дни самостоятельного измерения АД пациенты должны отмечать в дневнике все события, которые могут повлиять на уровень АД - время активности и приема медикаментов, пищи. период сна.
При длительном наблюдении (например, после назначения терапии) в соответствии с упомянутыми рекомендациями [131 пациентам целесообразно контролировать АД не менее 1 раза в квартал па протяжении недели, в течение которой должно быть выполнено как минимум 12 измерений.
Кроме того, сомневающимся пациентам с недостаточной готовностью регулярно лечиться, следует настоятельно рекомендовать длительно самостоятельно измерять АД, чтобы затем вместе с врачом принять взвешенное решение относительно тактики лечения.
самостоятельного измерения АД
Для клинического применения результатов самостоятельного измерения АД необходимы нормативы и критерии диагностики (диагностические пороги). Следует учесть, во-первых, что они не совпадают с таковыми для традиционного метода измерения АД врачом по методу Короткова (ибо речь идет о разных методах и обстоятельствах замеров), во-вторых, что на протяжении последних лет менялись классификации уровней АД. Наконец, нельзя не отметить, что проблема нормы АД чрезвычайно сложна, для ее решения требуются многообразные научные подходы.
Для метода амбулаторного мониторирования значительная часть из этих подходов была апробирована в
www.consil i и m-med icu m.com
Артериальная гппертензия Том 1 1 №2
R 1 О 0 - Л Е Т И Ю М Е ГОДА II . С . К О V О Т К О В А
специальных исследованиях. В отношении метода самостоятельного измерения АД такую работу еще предстоит выполнить, а пока для выработки предварительного подхода было решено использовать базы данных и нормативы для амбулаторного мониторирования, выполненного в дневное время. С целыо определения ориентировочных диагностических порогов нормального АД при самостоятельном измерении автоматическими приборами был выполнен метаанализ данных 17 исследований, в которых приняло участие более 5 тыс. пациентов. Причем в восьми исследованиях наблюдались пациенты с нормальным уровнем АД и с гипергензией, в девяти - только пациенты с нормальным уровнем АД.
Мегаанализ обобщенных статистических данных показал, что в первом случае пороговое значение АД составило 137/89 мм рт. ст., а во втором - 135/86 мм рт. ст. При использовании международной базы данных об АД, полученном при самостоятельном измерении электронными измерителями, было установлено, что 95-й перцентиль (для выборки в 2,4 тыс. пациентов с нормальным АД) соответствует 136/85 мм рт. ст. для АД, измеренного утром, 139/86 мм рт. ст. - для АД, измеренного вечером и 137/85 мм рт. ст. - за весь день [14].
На основании этих данных на I Международной конференции "Консенсус в самостоятельном измерении артериального давления" было решено считать верхней границей нормального АД при самостоятельном измерении 135/85 мм рт. ст., а уровень 140/90 мм рт. ст. и выше -гииергензивным (см. таблицу) [15]. Таким образом, эти нормативы почти совпадаю т с показателями нормы для мониторирования АД в дневное время 116]. В Рекоменда-
Рис. 1. Динамика многодневного самостоятельного мониторирования АД с помощью автоматического измерителя у больной с впервые выявленной артериальной гипертен-зией.
а - исходные показатели (в среднем за 9 сут АД 142/87 мм рт. ст., максимальные значения 172/102 мм рт.ст., из анализа исключены 2 артефактных замера, в которых диастолическое давление неправдоподобно высокое); б - спустя полтора месяца регулярного лечения небилетом в дозе 5 мг/сут (в среднем за 10 сут АД 108/71 мм рт. ст., максимальные значения 132/92 мм рт. ст.).
а
iHr^j к Л _ /-jj
^ V
Гп IT ;s м 1ч 1 J 1 J • .. - * •> 6
циях Британского национального общества по изучению артериальной гипертензии ГУ пересмотра предложено считать нормальными средние значения артериального давления ниже 130/80 мм рт. ст., а гипертензив-ными средние значения выше 135/85 мм рт. ст. [17].
Использование самостоятельного мониторирования АД в клинической практике
Сфера применения автоматических измерителей АД довольно широка - от семьи до специализированной клиники, от способа быть уверенным и хорошем состоянии здоровья, собственного и членов семьи, до инструмента, полезного в диагностике острых и хронических состояний, при длительном лечении болезней в клинической и амбулаторной практике.
Наиболее типичное применение измерителей - для диагностики и лечения больных артериальной гипер-теизией, причем это касается широкого крута больных с данной патологией, включая беременных, больных пожилого возраста, пациентов, страдающих сахарным диабетом. С помощью автоматических измерителей может быть выполнен первичный скринингдля распознавания гипертензии типа "white coat" [18]. Главное клиническое преимущество - возможность получения большого массива объективной сопоставимой информации об АД в естественных условиях при активном участии пациента. Эта информация может быть справедливо названа самостоятельным мониторированием АД [19]. На рис. 1 представлен типичный пример таких мониторограмм и их клинического использования.
Автоматические измерители могут быть применены и для диагностики и подбора терапии гипотензивных состояний. Приводим описание клинического наблюдения.
Бальной Я., 45 лет, Обратился за консультацией в связи с жалобами на плохое самочувствие, слабость, особенно после приема пищи и при вставании с постели, головокружение, временами - "потемнение в глазах". Эти симптомы нарастают на протяжении нескольких лет. Амбулаторно пациент выполнил многодневное мо-ниторирование АД с помощью автоматического измерителя (рис. 2).
При анализе полученных данных было выявлено, что в среднем АД составляет 103/75 мм рт. ст. (ЧСС в среднем 91 в 1 мин),его минимальный уровень - 61/41 мм рт.ст. (ЧСС 63 в 1 мин), максимальный уровень давления -142/105 мм рт. ст. (ЧСС 127 в 1 мин). При сопоставлении показателей мониторирования АД с записями вдневни-
Рис. 2. Динамика многодневного самостоятельного мониторирования АД с помощью автоматического измерителя у больного с лабильной артериальной гипотензией.
ш it ' jfjH
Щ
Верхние границы нормы АД (в мм рт. ст.), установленного автоматическими измерителями. Рекомендации I Международной конференции "Консенсус в самостоятельном измерении артериального давления" [15]
Период измерения АД 95-й перцентиль Пациенты с нормальным АД Пациенты с артериальной гипертензией
Суточное мониторирование АД
Сутки 132/82 <130/80 >135/85
День 138/87 <135/85 >140/90
Ночь 123/74 <120/70 >125/75
Самостоятельное измерение АД
Утро 136/85 <135/85 >140/90
Ве'-ер 139/86 <135/85 >140/90
Утро и вечер 137/85 <135/85 >140/90
Артериальная гипертензия Том 1 1 №2
www.consilium-medicuni.com
R 1 О 0 -ЛЕ ТИ Ю МЕТОДА Н . С . К О Р О ТК О В А
кс пациента и анамнезом было установлено, что описанные жалобы возникают преимущественно на фоне артериальной гипотензии, а она носи"' главным образом постпрандиальный и ортостатический характер.
Приборы для самостоятельного измерения АД всегда могут находиться "под рукой" (дома, на даче, на работе), они дают возможность проконтролировать АД в самых разнообразных клинических ситуациях, в том числе при внезапном ухудшении самочувствия (приступе слабости, панической атаке, нетяжелом гипертоническом кризе и т.п.) [5, 20, 21]. При этом пациент может оказаться в течение длительного времени в одиночестве, а время. необходимое для объективизации симптомов недомогания, не должно быть упущено. Информация об АД, зарегистрированном самим пациентом, может быть с успехом использована для диагностики, а в дальнейшем - для определения тактики лечения. Приводим клиническое наблюдение.
Бальная У., 45лет. В течение 3 лет отмечает приступообразные ухудшения самочувствия: резкую головную боль, головокружение, дрожь, тяжесть в области сердца, ухудшение зрения. В эти периоды при попытках встать испытывает резкую слабость, полуобморочные состояния. Продолжительность симптоматики - от нескольких минут до нескольких часов. Тяжесть и частота приступов нарастают. Похудела на 10 кг. Сведения об АД недостаточны. Неоднократно обращалась к врачам, заболевание трактовалось как вегетососудистая дистопия, кризовая форма гипертонической болезни, лечение было бессистемным.
При самостоятельной амбулаторной регистрации АД с помощью автоматического измерителя (11А-767 РС) на протяжении четырех дневных периодов было выполнено 95 измерений (в основном при ухудшениях самочувствия и вслед за ними) (рис. 3). Установлено, что в среднем уровень АД составил 170/76 мм рт. ст., средняя частота ритма сердца - 54 в 1 мин. Отмечены 14 эпизодов повышения АД (систолическое - от 204 до 247 мм рт. ст., диастолическое - от 110 до 128 мм рт. ст.; частота ритма сердца при этом составляла 45-55 в I мин). Данные о динамике АД в совокупности с клинической картиной и анамнезом заставили предположить феохромоцитому. Этот диагноз был подтвержден. Опухоль надпочечника удалена. В дальнейшем па протяжении года пациентка практически здорова, продолжает периодически самостоятельно регистрировать АД, которое остается нормальным.
При использовании приборов с памятью, кроме нажатия кнопки для регистрации уровня АД, пациенту не нужно выполнять никаких иных действий, поскольку результаты всех измерений будут сохранены и доступны /VIя анализа. Это потребует от пациента усилий не больше. чем для вызова неотложной помощи по телефону, но позволит верифицировать АД в момент внезапного ухудшения самочувствия и предоставить врачу полезные сведения.
Устройства для самостоятельного измерения АД непрерывно совершенствуются. Образцы, снабженные электронной памятью, а также портами для передачи цифровой информации через Интернет, по каналам телефонной или радиосвязи, могут быть периферийными устройствами дистанционно-консультативных центров.
Рис. 3. График АД, самостоятельно измеренного больной У. на протяжении 3 дней.
Апрель
Таким образом, информация, накопленная за определенный период наблюдения или даже в реально текущем времени (показатели АД, частота ритма сердца, дата, время, пояснения, включая сведения о самочувствии, проводимой терапии и т.д.), может быть быстро передана врачу для квалифицированной оценки состояния и коррекции терапии. В ряде стран мира уже накоплен подобный опыт, научный анализ подтверждает его эффективность [3, 22,23]. В настоящее время в России создаются подобные дистанционно-консультативные службы.
Литература
1. Brown СИ. Daily and monthly rhythm in blood pressure of a man with hypertension: a three-year study. Ann Intern Med 1930:3:
117/ -89.
2. Johnson Al.. Taylor DW, Sacked DI. et al, Self recording of blood pressure in the management of hypertension. Can Med Assoc / 1978:119 (9): Ю34-9.
3. Friedman RH, Kazis Ui.Jette A et al.A telecommunication system Jbr monitoring and counseling patients with hypertension. Impact on medication and adherence and blood pressure control. Amer J Hypertens 1996: 9 (3): 285-92.
4. Ощепкова JUL Цагарешивипи KJB, Рогоза АН. Самоконтроль артериального давления пациентами повышает приверженность к лечению артериит toft гипертонии (наблюдение / год). Системные гипертензии. 2004:6 (2): 12-6.
5- imai >', Ohkttbo Т. Sakuma М et al. Predictive power of screening blood pressure, ambulatoiy blood pressure and blood pressure measured at home for overall and cardiovascular mortality: a prospectii >e observation in a cohort from Ohasama. northern ¡арап. Blood Press Monti 1996: t (3): 251-4.
6. Ohkubo T, Imai)', Tsuji I■ Home blood pressure measurement has a stronger predictive power for mortality than does screening blood pressure: a population-based observation in Ohasama Japan.J Hypertens 1998: 16 (5): 971-5.
Bobrie O. Genes N, Vaurt. et al. Is Isolated home" hypertension as opposed to "isolated office" hypertension a sign of greater cardiovascular risk?Arch Intern Med 2001: 161 (18): 2205-11.
8. Cappttccio PP. KenySM, Forbes I.. Donald A. Blood pressure control by home monitoring: meta-analysis of randomised trials. ВМ/ 2004:329 (7458): 145-50.
9. Chatellier (!, Dutrey-Dupagne (,', 1 'aur L et al. Home self blood pressure measurement in general practice. The SMART study. Amer/HypeHens 1996:9 (7): 644-52.
10. Nordmann A, Prach B. Walker Tel al Reliability of patients measuring blood pressure at home: prospective observational study. Brit Med J 1999:319 (72/8): 1172-8.
/ /. Kjeldsen Sli. lledner TJamerson К et al. Hypertension optima! treatment (HOT) study: home blood pressure in treated by/m-tensive subjects. Hypertension 1998:31 (4): 1014-20.
12. Nordmann A. Prach B, Walker Tel al. Comparison of self-reported home blood pressure measurements with automatically stored values and ambulatoiy blood pressure. Blood Press 2000; 9 (4): 200-5. 13- Asmar R. Zanchetti A. (>n behalf of the (hganizing Committee and part icipants/Ciuidelinesfor the use of self-blood pressure monitoring: a sum maty report of the first international consensus conference.J Hypertens 2000: 18 (5): 493-508.
14. Thijs L, StaessenJA Celt's H et al. Reference values for self-recorded blood pressure. A meta-analysis ofsummaiy data. Arch Intern Med 1998: J 58 (5): 481 -8.
/ 5. Staessen JA, Thijs I.. Development of diagnostic thresholds for automated self-measurement of blood pressure in adults. Blood Press Monti 2000: 5 (2): 101 -9.
16. Mancia C. Sega R. (irassi (1 et al. Defining ambulatoiy and home blood pressure normality: further considerations based on data from the PAMELA study. /Hypertens 2001: / 9 (6): 995-9.
17. Williams B, PoulterN, Brown M et al. The BUS guidelines working parly, for the British Hypertension Society. British Hypertension Society guidelines for hypertension management 2004 (BHS-IV): summaiy. BMJ 2004:328 (7440): 634-40.
18. Pickering T. for the American Society of Hypertension ad hoc panel. Recommendations for the use of home (self) and ambulatoiy blood pressure monitoring. AmerJ Hypertens 1995; 9(1): i-il.
19. White WB. Asmar R, Imai) et al. SelJ'-monitoring of the blood pressure. Blood Pressure Monitoring 1999; 4 (6): 343 -51.
20. White WB. Baker HI.. Episodic hypertension secondaty to panic disorder. Arch Intern Med /986; 146(10): I /29-30.
21. Imai)', Abe K. Minna)' et al. Hyperlensitv episodes and arcadian fluctuations of blood pressure in patients with pbaeochromocytoma; studies by long-term blood pressure monitoring based on a volume-oscillomelric method. / Hypertens 1988; 6 (/): 9- t 5.
JJ. Pickering TC, Cerin U". HollandJK. Home blood pressure teletrans-mission for better diagnosis and treatment. C.urr Hypertens Re/> 1999; I (6): 489-94.
23. Mengden '/', liwaldS. Kaufnuinn S et al, Tetemonitoring of blood {¡res-sure self measurement in the ('ЯМЕТШ. study. Blood Press S ton it 2004; 9 (6): 321- 5.
www.consi 1 i и m - medicu m.com
Артериальная гпнертспзня Том II N"2
