CC BY
146
Озык, макала / Оригинальная статья / Original article
Материал поступил в редакцию: 01-09-2015 Материал принят к печати: 13-06-2016 УДК: 616.831-009.11-036.86-053.2
The method of dynamic proprioceptive correction in the rehabilitation of patients with children's cerebral palsy
Yevgen Lisovskyy, Kenzhe Kussainova
«Republican Children's Rehabilitation Centre» JSC, Science and Education Department, Аstana, Kazakhstan
Abstract
Research objective was the evaluation of effectiveness of the dynamic proprioceptive correction in complex rehabilitation of patients with Children Cerebral Palsy.
Methods. The results of diagnostics and treatment of 80 patients at age from 4 to 7 years with Children's Cerebral Palsy, diplegical form, level of severity II-IV according to GMFCS, were analyzed. 55 children of study group were treated with complex rehabilitation program included dynamic proprioceptive correction; 25 children of control group were treated with standard complex rehabilitation program. The state of muscular tone were estimate in patient of both groups according to Ashworth scale, dynamics of motor function according to GMFCS with calculation program GMAE, indicators of bioelectrical brain activity with computer complex Nihon-Kohden EEG-1100K.
Results. The analysis of our date demonstrates that patients treated with rehabilitation program included dynamic proprioceptive correction have statistically significant advantage over patients of control group in the gaining of new motor skills. Investigation of EEG-indicators shows that the correction of pathological afferentation makes activate influence on the brain cortex and decrease pathological influence of subcortical and thalamus structures on the cortical electrogenesis.
Conclusions. The data of conducted investigation confirm the effectiveness of the method of dynamic proprioceptive correction in the treating of patients with Children Cerebral Palsy.
Keywords: rehabilitation - children's cerebral palsy - dynamic proprioceptive correction.
J Clin Med Kaz 2016; 2(40):31-35
Автор для корреспонденции: Лисовский Евгений Владимирович, АО «Республиканский детский реабилитационный центр». Адрес: 36 проспект Туран, Астана. 010000. Тел.: +7(702) 584-17-41. E-mail: [email protected]
БАЛАЛАРДЫН, ЦЕРЕБРАЛЬДЫ САЛ АУРУЫМЕН АУЫРАТЫН БАЛАЛАРДЫ ОНДЛТУДАГЫ ДИНАМИКАЛЬЩ ПРОПРИОЦЕПЦИЯЛЬЩ TY3ETy ЭД1С1 Лисовский Е.В., Едоаинова К.К.
«Республикальщ балаларды оцалту орталыгы» А^, гылым мен 6rniM бeлiмi, Астана, ^аза^стан
Тужырымдама
Зерттеу максаты. Балалардыц церебральды сал ауруымен ауыратын балаларды оцалтудагы динамикалык проприоцепциялык т^зету эдганщ тшмдтИн багалау.
Эдютерг Барлыы GMFCS II-IV децгей ЖYЙесi бойынша аурудыц ауырлык дэрежеамен балалардыц церебральды сал ауруы диагнозы, диплегиялык т^мен ауыратын 4-тен 7- жаска дешнп 80 бала зерттелдк Непзп топты динамикалык проприоцептивт коррекция эдiсiмен кешенФ оцалту емЫ алушы 55 бала курайды, ал динамикалык проприоцептивт коррекция эдiсiн колданбайтын оцалту курсынан еткен 25 пациент бакылау тобына федк Барлык пациенттердiц емдеу алдында жэне емдеуден кешн Ашуорт шкаласы бойынша булшыкет тонусыныц жагдайы, (GMAE) баллдарын компьютерлiк багдарламамен есептеудi пайдаланумен (GMFM-88) Yлкен козгалыс кызметiнiц шкаласы бойынша Yлкен козгалыс кызметiнiц динамикасы багаланды жэне бас миыныц Nihon-Kohden ЭЭГ-1100К компьютерлк кешендегi биоэлектрлiк керсеташлмен таныстырылды.
Нэтижесi. Алынган деректердiц талдауы динамикалык проприоцептивтi коррекция эдiсiн колданумен ем кабылдаган пациенттердiц бакылау тобындагы пациенттерге караганда жаца козгалыс дагдысын накты тезiрек мецгеретiндiгiн куэландырады.
ЭЭГ керсеткшмен танысу патологиялык керi афферентацияны TYзету бас миыныц кабыршагына белсендi эсер ететiнiн жэне кыртыстык электрогенездщ кыртысастылык-таламистикалык курылымына патологиялык эсер етуЫ темендететiнiн керсеттi.
Корытынды. 0ткiзiлген зерттеу жэне алынган деректер балалардыц церебральды сал ауруымен ауыратын балаларды емдеуде динамикалык проприоцепциялык TYзету эдiсiнiц т^мдтИн куэландырады.
Мацызды сездер: оцалту - балалардыц церебральды сал ауруы - динамикалык проприоцепциялык TYзету.
МЕТОД ДИНАМИЧЕСКОЙ ПРОПРИОЦЕПТИВНОй КОРРЕКЦИИ В РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛьнЫм ПАРАЛИчом Лисовский Е.В., Кусаинова К.К.
АО «Республиканский детский реабилитационный центр», Отдел науки и образования, Астана, Казахстан
Резюме
Цель исследования. Оценка эффективности метода динамической проприоцептивной коррекции в комплексной реабилитации пациентов с детским церебральным параличом.
Методы. Обследовано 80 детей с диагнозом «детский церебральный паралич, диплегическая форма» в возрасте от 4-х до 7-ми лет со степенью тяжести заболевания по системе GMFCS II-IV уровень. Основную группу составили 55 детей, получавших в составе комплексной
© ®
This work is licensed under a Creative Commons Attribution 4.0 International License
реабилитации лечение методом динамической проприоцептивной коррекции; в контрольную группу вошли 25 пациентов, которые проходили курс реабилитации без применения метода динамической проприоцептивной коррекции. У всех пациентов до и после лечения оценивали состояние мышечного тонуса по шкале Ашуорт, динамику больших моторных функций по шкале больших моторных функций ^1^^1-88) с использованием компьютерной программы подсчета баллов (GMAE) и изучали показатели биоэлектрической активности головного мозга на компьютерном комплексе МЬюп-^Ь^п ЭЭГ-1100К.
Результаты. Анализ полученных данных свидетельствует о том, что пациенты, получавшие лечение с использованием метода динамической проприоцептивной коррекции статистически достоверно быстрее осваивают новые двигательные навыки, чем пациенты контрольной группы. Изучение показателей ЭЭГ показывает, что коррекция патологической афферентации оказывает активирующее влияние на кору головного мозга и снижает патологическое влияние подкорково-таламических структур на корковый электрогенез.
Выводы. Проведенное исследование и полученные данные свидетельствуют об эффективности метода динамической проприоцептивной коррекции в лечении детей с дестким церебральным параличом.
Ключевые слова: реабилитация - детский церебральный паралич - динамическая проприоцептивная коррекция.
Введение
В настоящее время детский церебральный паралич (ДЦП) принято определять, как «совокупность нарушений двигательной функции, движений и положения тела, при этом нарушения имеют постоянный, но не неизменный характер и вызваны непрогрессирующим повреждением или аномалиями головного мозга, возникающими в развивающемся/незрелом мозге» ^СРЕ - Европейское сообщество контроля детского церебрального паралича, 2000) [1].
Согласно К.А. Семеновой, «существующие в настоящее время рутинные методы лечения, включающие многочисленные методики лечебной физкультуры, массажа, физиотерапии, фармакотерапии, иглорефлексотерапии, ортопедической коррекции, могут снизить выраженность двигательного дефекта, но не в состоянии устранить его полностью, при этом вероятность рецидива приближается к 100% («сизифова» реабилитация)» [2,3]. Такой парадоксальный вывод никак не может устроить врачей и родителей больных детей с ДЦП. Поэтому продолжение изучения методов и способов реабилитации и абилитации, направленных на улучшение состояния больных с ДЦП, продолжает оставаться актуальной проблемой современной реабилитологии [4].
Устойчивость характерной для резидуальной стадии ДЦП патологической программы двигательного развития и отсутствие лекарственных средств ее эффективной коррекции привели к тому, что в последние десятилетия акцент в восстановительном лечении больных делается на поиск патогенетически целесообразных интегративных немедикаментозных воздействий [5]. В основе современных нефармакологических технологий развития двигательных навыков и коррекции нарушений произвольной моторики при церебральном параличе лежат представления о нейропластичности как об адаптационном свойстве человеческого мозга модифицировать взаимодействие нейронов под влиянием приобретенного опыта [6]. Пластичность мозга проявляется устойчивыми целенаправленными изменениями реакций нейрона, преобразованиями его внутриклеточных структурв процессе обучения, что приводит к изменению межнейронных взаимодействий. В конечном итоге, именно эти изменения являются основанием для компенсации утраченной функции при органических неврологических заболеваниях.
В основе двигательных нарушений у бальных ДЦП лежит патология именно функциональной системы антигравитации (ФСА) [4,7]. При этом в горизонтальном положении тела активность ФСА минимальна и на-рушения тонуса мышц больного так же минимальны; как только больной принимает вертикальное положение происходит резкое повышение тонусаантигравитационных мышц
(мышц нижних конечностей и спины) [4].
В 1991 г. в Институте педиатрии РАН с целью коррекции аномально функционирующей системы ФСА в комплексном лечении детского церебрального паралича был впервые использован лечебный костюм (ЛК) «Адели». Главный принцип действия этого костюма состоит в исправлении (коррекции) афферентного проприоцептивного потока; исходя из этого, данный метод лечения был назван «динамической проприоцептивной коррекцией» (ДПК).
В настоящее время метод ДПК с применением лечебных костюмов широко применяется в центрах реабилитации больных ДЦП в России, реже - за рубежом, появились новые модификации ЛК - «Гравистат», «Гравитон», «Регент», «Спираль» (Украина), «Терасьют» (TheraSuit, США).
Все вышеуказанные костюмы представляют собой систему эластичных тяг - аксиальных, которые обеспечивают компрессионную нагрузку, и ротационных, с помощью которых осуществляетсякоррекция различных патологических установок и патологического двигательного стереотипа в целом (ротационно-корригирующие тяги).
В 2006 г. профессором Исановой В.А.был предложен ЛК «Атлант», который представляет собой комбинезон со смонтированным на нем пневматическим корсетом и пневматическим фиксатором конечностей. Таким образом обеспечивается формирование пневматического корсета для туловища и пневмоортезов для суставов конечностей, что обеспечивает удержание вертикальной позы больными ДЦП с минимальным расходом энергии.
Целью работы явился анализ эффективности метода динамической проприоцептивной коррекцией в комплексной реабилитации детей с детским церебральным параличом.
Материалы и методы исследования
Исследование выполнено на базе АО «Республиканский детский реабилитационный центр» (Астана). Всего обследовано 80 детей с диагнозом «ДЦП, диплегическая форма».
Критериями для включения пациентов в исследование являлись: клинически установленный диагноз диплегической формы ДЦП; возраст пациента от 4-х до 7-ми лет (включительно); степень тяжести заболевания по системе классификации больших моторных функций (GMFCS) - уровень ГГ-ГУ; согласие родителей пациента на участие в исследование. Из исследования исключались дети с симптоматической эпилепсией, в том числе - в состоянии клинической ремиссии, но с высоким индексом представленности эпилептиформной активности на ЭЭГ.
В основную (первую) группу вошли 55 детей, получавших в составе комплексной реабилитации лечение методом ДПК (ЛК «Атлант»). Средний возраст детей
№2 (40) 2016 СШюа1 Ме<Исте of Kazakhstan
в этой группе составил 5,3+0,9 года. Распределение по полу произошло следующим образом: мальчики - 30 (54,5%), девочки - 25 (45,5%). В контрольную (вторую) группу вошли 25 пациентов, которые проходили курсы комплексной реабилитации без применения метода ДПК. В этой группе распределение пациентов по полу произошло
Занятия в ЛК «Атлант» проводились 1 раз в день, длительность занятия - 45 минут, количество процедур на курс лечения - 15. Во время проведения занятий ЛФК акценты выбирались в зависимости от этапа моторного развития ребенка: подавление патологических тонических рефлексов и совершенствование позно-тонического контроля, тренировка переворота, контроль позвоночника в положении сидя, тренировка опорной функции рук, способностьначинать и завершать движение, тренировка шагового рефлекса и опорной функции ног и др.
Необходимо отметить, что пациенты обеих групп в комплексной реабилитации получали ботулинотерапию препаратом Диспорт. Средняя доза препарата составила в основной группе 300+40,8 Ед, в контрольной - 312+46,3 Ед.
Клиническое обследование детей включало изучение динамики степени выраженности спастического синдрома по шкале Ашуорт и уровень моторного развития ребенка по шкале больших моторных функций в варианте GMFM-88и GMFM-66 с использованием компьютерной программы подсчета баллов - «Gross Motor Ability Estimator» (GMAE). Последняя на основании полученных результатов позволяет построитьграфическую диаграмму, в которойоцениваемые двигательные актыраспределяются по степени сложности (рис.1). В этом случаеварианты ответной реакциислева от вертикальной линии (95% доверительный интервал обследованного пациента) представляют собой акты, которыми пациент овладел, а баллы справа - это двигательные акты, которыми пациент, вероятно, овладеет в будущем. Те двигательные акты, которые находятся ближе к линии справа, являются более легкими для пациента и должны быть освоены раньше остальных. Именно на
Как видно из представленных данных, несмотря на достигнутое в процессе лечения снижение тонуса мышц (преимущественно в нижних конечностях), статистически достоверной разницы между пациентами основной и контрольной групп нет. К тому же мы не можем отнести динамику мышечного тонуса исключительно за счет его коррекции методом ДПК. Скорее снижение тонуса мышц обусловлено применением ботулинотерапии в комплексном
следующим образом: мальчики - 14 (56,0%), девочки -11 (44,0%). Средний возраст детей контрольной группы оказался равен 5,2+1,0года. Таким образом, по возрастно-половому признаку, диагнозу и степени тяжести заболевания (по системе GMFCS, см. табл. 1) обе группы являются репрезентативными.
освоение этих моторных навыков имеет смысл направить усилия методиста ЛФК и родителей пациента.
У детей основной и контрольной групп с целью изучения влияния метода ДПК на показатели биоэлектрической активности головного мозга проводилась электроэнцефалография. Исследование проводилось на аппаратно-программном компьютерном комплексе №^п-КоМепЭЭГ-1100К (Япония) с использованием международной схемы наложения электродов по Джасперу 10-20. На полученных электроэнцефалограммах проводили визуальный анализ кривой, оценку амплитуд и индексов основных ритмов биоэлектрической активности (БЭА) мозга.
Все исследования проводили при поступлении пациента и после окончания курса реабилитации.
На проведение исследования получено разрешение Локальной этической комиссии АО «Республиканский детский реабилитационный центр». Обследование пациентов проведено с соблюдением принципов медицинской этики; от родителей пациентов получено информированное согласие на участие детей в исследовании. Полученные результаты анализировали с помощью методов биостатистики в программном пакете Ехсе1 2016, с расчетом параметрического критерия достоверности Стьюдента.
Результаты
В таблице 2 представлена динамика показателей мышечного тонуса у обследованных детей по шкале Ашуорта.
лечении детей с ДЦП.
Анализ уровня и темпов моторного развития пациентов, полученных в процессе тестирования по шкале GMFM-88 (табл. 3), свидетельствует о том, что пациенты основной группы быстрее осваивают новые двигательные навыки, причем достоверность полученных результатов высокая(р<0,01). Мы отдаем себе отчет в том, что шкала GMFM не оценивает качество выполняемого движения, но
Таблица 1
Распределение детей основной и контрольной групп по системе GMFCS
Группа GMFCS
II III IV
абс % абс % абс %
Основная 15 27,3 31 56,3 9 16,4
Контрольная 6 24,0 15 60,0 4 16,0
Таблица 2
Показатели мышечного тонуса у пациентов основной и контрольной групп в процессе лечения
Группа Верхние конечности Нижние конечности
До лечения После лечения p До лечения После лечения p
Основная (n=55) 1,3+0,4 1,04+0,2 p> 0,05 3,8+0,6 2,8+0,6 p> 0,05
Контрольная (n=25) 1,2+0,5 1,0+0,3 3,8+0,6 3,0+0,6
появление нового моторного акта с последующим его закреплением в составе двигательного стереотипа и отработкой качественной составляющей этого движения является ос-
нованием для более быстрого перехода на новый уровень моторного развития.
Таблица 3
Динамика моторного развития пациентов по шкале GMFM-88 (в баллах)
Группа Основная (п=55) До лечения 58,2+8,5 После лечения 65,3+8,8 Степень прироста 7,0+2,2*
Контрольная (п=25) 58,5+10,6 63,0+10,2 4,5+1,4*
- разница между показателями основной и контрольной групп статистически достоверна (р< 0,01)
Общими особенностями БЭА мозга у обследованных детей (ка основной так и контрольной групп) являлись: смещение частоты альфа-ритма в сторону низких частот (8-10 Гц); некоторое снижение амплитуды альфа-ритма; значительное повышение индекса представленности в структуре ЭЭГ медленных ритмов - волн дельта и тета диапазонов. Эти изменения являются отражением нарушения созрева-
ния коркового электрогенеза, а увеличение индекса медлен-новолновой активности свидетельствует о функциональной-незрелости нервной ткани нафоне имеющихся структурных повреждений головного мозга у детей с ДЦП и о преобладании таламокортикальной составляющей в иерархической системе электрогенеза биоэлектрической активности головного мозга.
Таблица 4
Динамика показателей основных показателей ЭЭГ у детей основной и контрольной групп в процессе лечения
Основная группа Контрольная группа
До лечения После лечения До лечения После лечения
Средняя частота альфа- 9,1+1,2 11,5+1,7* 9,0+1,1 9,8+1,2*
ритма
Средняя амплитуда альфа- 45,8+4,7 53,4+4,1* 47,1+5,8 48,6+5,1*
ритма
Средняя амплитуда дельта- 149,3+6,3 140,3+8,4 147,5+6,3 141,8+7,8
ритма
Индекс представленности 51,6+8,2 36,9+7,9* 48,4+7,4 43,8+9,2*
дельта-ритма
Средняя амплитуда тета- 136,6+3,1 127,4+6,5 138,7+6,9 133,3+6,8
ритма
Индекс представленности 44,5+9,9 25,3+7,6* 45,8+8,5 41,7+7,5*
тета-ритма
* - разница между показателями основной и контрольной групп статистически достоверна (р<0,01)
В процессе лечения у пациентов наблюдались однонаправленные изменения БЭА мозга: увеличение амплитуды и частоты базового ритма, уменьшение индекса представленности в структуре ЭЭГ медленноволновой активности и снижение амплитуды дельта - и тета-волн. В группе детей, получавших в составе комплексной терапии лечение методом ДПК эти изменения более выражены в сравнении с пациентами контрольной группы и эта разница является статистически достоверной (р<0,01; табл. 4). Подобные изменения отражают активирующее влияние на кору головного мозга афферентации, поступающей от периферических проприорецепторов в процессе коррекции патологического двигательного стереотипа в лечебном костюме и свидетельствуют о снижении патологических влияний подкорково-та-ламических структур на кору головного мозга.
Обсуждение
Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что применение метода ДПК с использованием ЛК «Атлант» позволяет оптимизировать программу реабилитации пациентов с ДЦП и значительно ускорить освоение новых двигательных навыков. Занятия в лечебном костюме приводят к снижению и нормализации мышечного тонуса (в том числе и за счет подавления патологических
тонических рефлексов и патологических синергий, возникших на их основе), корригируют патологическую пропри-оцептивную афферентацию и, следовательно, способствуют формированию вестибулярных реакций, а в дальнейшем на их основе - обеспечивают адекватную работу функциональной системы антигравитации.
Анализ состояния и динамики биоэлектрической активности головного мозга больных с ДЦП, прошедших курс реабилитации с включением метода ДПК, показывает его-выраженное влияние на интегративную деятельность мозга, что выражается количественнымии качественными изменениями спектров биоэлектрической активности. Характер этих изменений демонстрирует уменьшение влиянияактив-ности подкорково-стволовыхструктурна кору головного мозга и совершенствование механизмов коркового торможения.
С современных позиций, ритмы головного мозга рассматриваются как иерархическая система, которая включает в себя три эволюционные подсистемы мозга - стволовую, лимбическую и корково-таламическую [8]. Согласно этой теории, медленные волны связаны с биологическими моти-вациямии эмоциональными процессами, а быстрые ритмы отражают процессы «восприятия и распознавания паттернов окружающей среды».
№2 (40) 2016 СШюа1 Ме<Исте of Kazakhstan
Выводы
Вышеописанные изменения в соотношении частотных диапазонов на ЭЭГ свидетельствуют не просто о новом уровне корково-подкорковых взаимоотношений, но являются отражением построения высокодифференцированных
систем с качественно новыми функциональными возможностями формирования более адекватного двигательного стереотипа. Подобная динамика показателей ЭЭГ является косвенным признаком эффективности метода ДПК в лечении детей с ДЦП.
Литература
1. Aykardi Zhan. Zabolevaniya nervnoy sistemyi u detey (Diseases of the nervous system in children), M., 2013, T.1, 553 р.
2. Semenov I.V. Referativnyiy obzor. Voprosyi etiopatogeneza detskogo tserebralnogo paralicha (Patent review. Questions etiopathogenesis of cerebral palsy), М., 2010, 557 р.
3. Semenova K.A. Problema vosstanovitelnogo lecheniya detskogo tserebralnogo paralicha (The problem of rehabilitation treatment of cerebral palsy), Zhurn. nevrologii ipsihiatrii, 2012, No.7, pp.9-13.
4. Semenova K.A. Vosstanovitelnoe lechenie detey s perinatalnyimi porazheniyami nervnoy sistemyi detskitserebralnyi paralichom (Rehabilitation of children with perinatal lesions of the nervous system with cerebral palsy), M., 2007, 616 P.
5. Dotsenko V.I. Ispolzovanie v sovremennoy neyroreabilitatsii priemov remodelirovaniya pravilnyih dvigatelnyih stereotipov i sensornogo obraza dvizheniy (The use of modern techniques of neurorehabilitation remodeling correct movement patterns and motion sensory image), Kurortnyie vedomosti, 2010, No.4 (61), pp.33-41.
6. Palchik A.B. Lektsii po nevrologii razvitiya (Lectures on the development of neurology), M., 2012, 368 р.
7. Dmitriev A.L. Eksperimentalnaya gravitatsiya (Experimental gravity), S-Peterburg, 2014, 112 p.
8. Klitochenko G.V., Tonkonozhenko N.L., Guyvan O.I. et al. Issledovanie faktorov razvitiya razlichnyih form detskogo tserebralnogo paralicha v Volgograde (Research of factors of various forms of cerebral palsy in Volgograd), Meditsinskie nauki, 2014, No.11, pp.25-28.
