CC BY
16
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 9-10, 2016
твенная гиперплазия предстательной железы, которая не проявлялась клинически, и пациенты о ней не догадывались. Психиатрическая помощь оказывалась согласно Закону о психиатрии и с согласия и по просьбе пациентов.
Было выявлено несколько соматогенных психопатологических синдромов аффективного регистра.
Недержание мочи (императивная, ургентная, детрузорная уринация) во время ночного сна (никтурия) вызывало многократное прерывание сна с развитием хронического недосыпания.
Чувство вины перед близкими, родственниками, ухаживающим персоналом за добавленные перегрузки, перерывы сна.
Пациенты с адекватной самооценкой резко ограничивали прием жидкости, рискуя вызвать обезвоживание.
Пользование памперсами, введенными в практику сервиса за беспомощными пациентами в последние десятилетия и в нашей стране, не всегда доступно.
Их дефицит ограничивает выезд/вывоз пациентов в отдаленные поселки и деревни.
Чувство вины перед родными, накапливаясь, переходило в самообвинение, неперспективность фармакотерапии императивной уринации, намеренное препятствие засыпанию, включение будильника через час в общей палате провоцировало конфликты и требование пациентов с ургентной уринацией выписать из стационара о завершения курса лечения.
Многофакторные психотравмирующие стрессовые соматогенные и аутопсихогенные воздействия, накапливаясь месяцами, обеспечивали формирование депрессии, - чаще - маскированной, соматофорной: поверхностный, кратковременный (20-30 мин) сон с тревожными сновидениями, пониженное настроение, резкие ограничения желания следить за новостями в жизни родных и страны, мало-общительность, нежелание рассказывать о симптомах заболевания и отсутствие желания просить о лечении и помощи. Вместе с тем, была сохранена фиксационная память на текущие события.
Выраженная астения проявлялась замедленностью правильной речи, гипомимией, быстрой утомляемостью и ненастроенностью к диалогу, маловыраженностью эмоциональной реакции на встречи с родными, стремление «уйти» в экран телевизора, не вникаясь в суть информации.
Четко выраженной суицидальной патологии выявлено не было.
Психиатрическая помощь была в составе мультидисциплинарной программы, в которой была выработана единая с урологами, неврологами и психиатром тактика курации данных пациентов с учетом портрета личности, аутосоматогнозии конкретного попавшего в беду человека.
Важно психологическое адаптирование пациента к реальной ситуации, формирование новых навыков, способных облегчить жизнь без унижения и самоедства, переключение интересов по модели терапии творческим самовыражением (М.Е. Бурно, 200-206).
Рациональная психотерапия была направлена на сохранение/восстановление самоуважения, нейтрализацию чувства ложной вины перед здоровыми, на адаптацию к новым неожиданным реалиям, на дезактуализацию синдрома дефензивности.
Выводы: помимо синдромов выпадения (двигательные, чувствительные, речевые расстройства) инсульт часто приводит к императивной уринации. Неожиданностью для пациента оказывается неспособность удерживать малый (100 мл) объем мочи. Оказавшись вне дома, такой пациент становится уязвимым, и здоровое и малоэмпатийное людское окружение вместо предложения помощи и сопонима-ния, может превратиться в стрессогенную толпу. Многомесячные усилия по восстановлению самообслуживания, с выходом из дома и радостью мгновенно тускнеют в результате отмеченных биопсихических травмирующих реальных факторов. Пациент нуждается в поддерживающей психотерапии. Однако в ПНД он не обратится. А в поликлиниках должности психиатров упразднены в целях «оптимизации».
ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ ПРИ СОМАТОФОРМНОМ КАРДИОНЕВРОЗЕ У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ
П.П. Пырков
Европейская психиатрическая ассоциация, Московская психотерапевтическая академия, Центр повышения квалификации специалистов Департамента здравоохранения, Москва
Соматоформные психические расстройства (F45, ICD-10, 1992) объединяют сенесто-алгические симтомы различной локализации. Значительная доля таких пациентов, как в поликлиниках, так и в многопрофильных больницах требует разработки дифференциальной диагностики, в частности, ранней диагностики соматических заболеваний, необоснованной гипердиагностики несуществующей соматической патологии только на основании субъективных данных, а также своевременной диагностики и лечения соматоформной вегетативной дисфункции сердечно-сосудистой системы (F45.3) - кардионевроза.
Цели исследования включали изучение частоты соматоформного кардионевроза (cardiae neurosis) среди пациентов многопрофильной больницы. А также возможности психотерапии в условиях соматической больницы.
Материалы и методы: изучено 486 пациентов кардиологических отделений, госпитализированных с диагнозами: стенокардия, ише-мическая болезнь миокарда, гипертоническая болезнь. Более 89% пациентов были госпитализированы службой ургентной медицинской помощи. Плановая госпитализация была у 11%. Мужчин было 31% (150 пациентов), женщин - 69% (336 пациентов). По возрасту: 185 пациентов в возрасте 30-40 лет (38%) 301 пациент (62%) были в возрасте 40-50 лет.
Для подтверждения/исключения кардиоваскулярных заболеваний были использованы: электрокардиография, допплерография, эхо-электрокардиография, реоэнцелография, велоэргометрия и другие клинико-параклинические обследования. Психотерапевтическая помощь оказывалась индивидуально. Групповая терапия применялась 0,1% (10 пациентов) пациентов и только в тех случаях, если все пациенты находились в одной палате. Применялась рациональная психотерапия без гипноза, учитывался индивидуальный у каждого пациента банк биографической информации. Был использован также психоанализ, но только при индивидуальной психотерапии. Для оптимизации рациональной психотерапии был использован дидактический материал: результаты клинико-параклинических обследований, которые разъяснялись пациенту, сравнивая их со стандартами и принятыми в международной медицинской практике.
Результаты: у всех пациентов был получен терапевтический эффект: у 82% - исчезли кардиалгии, у 18% значительное снижение интенсивности алгий, пациенты поверили в благополучный исход лечения и в отсутствие заболеваний системы кровообращения.
МЕТФОРМИН - ПРЕПАРАТ МНОГОЦЕЛЕВОЙ МОНОТЕРАПИИ ДЛЯ КОРРЕКЦИИ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ И МЕТАБОЛИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТОВ
А.А. Рунова, Н.И. Жулина, Л.А. Калинникова, В.М. Оксютович, Г.В. Аратская, М.П. Смирнова
Нижегородская государственная медицинская академия, Нижегородский гериатрический центр, г. Нижний Новгород
Цель исследования: изучение влияния метформина на гемодинамические и метаболические нарушения у коморбидных больных пожилого и старческого возрастов с клиническими проявлениями метаболического синдрома: артериальной гипертензией (АГ), висцеральным ожирением (ВО) и ранними нарушениями углеводного обмена.
Материалы и методы: под наблюдением были 33 больных АГ в возрасте 69 ± 3,2 лет. Обследование включало: суточное монитори-рование артериального давления (СМАД); степень выраженности ВО по индексу массы тела (ИМТ) и окружности талии (ОТ). Состояние углеводного обмена оценивалось по уровню глюкозы венозной плазмы (ГП) натощак и после нагрузки при проведении перорального
XXI МЕЖДУНАРОДНАЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ
теста толерантности к глюкозе (ПТТГ), а также по индексу инсулинорезистентности (НОМА-ИР-индекс = ИРИ натощак х ГП натощак/22,5).
Больные разделены на 2 группы с учетом НОМА-ИР-индекса. В 1-ю группу включены больные с НОМО-ИР-индексом в пределах от 2,0 до 2,9 (1,6 ± 0,34) - 15 пациентов артериальной гипертензией (срСАДс = 139,2 ± 2,3 мм рт. ст., срДАДс = 82,4 ± 2,8 мм рт. ст.) без ВО (ИМТ < 27 кг/м2, ОТ < 94 см у мужчин и <80 см - у женщин) и с нормальными показателями ГП при проведении ПТТГ. Вторую группу составили 18 больных артериальной гипертензией с НОМА-ИР-индексом от 3,0 и выше (3,6 ± 0,34). Больные 2-й группы имели более высокие показатели АД (срСАДс = 160,7 ± 2,8 мм рт. ст., срДАДс = 88,5 ± 2,1 мм рт. ст.), страдали ВО (средние показатели: ИМТ = 34,1 ± 2,74 кг/м2 и ОТ > 96 см у женщин и ОТ > 106 см у мужчин), у 8-ми больных этой группы выявлена нарушенная гликемия натощак (НГН) - ГПнатощак = 5,9 ± 0,78 ммоль/л. С целью коррекции АД всем больным была подобрана комбинированная антигипертен-зивная терапия (ИАПФ или АРА + индапамид 1,5 мг в сутки, 4-м пациентам были добавлены препараты из группы дигидропиридинов 2-го поколения).
Результаты исследования: после 3-х недельной антигипертензивной терапии у больных 1-й и 2-й групп получено статистически достоверное снижение АД (р < 0,01), однако во 2-й группе не был достигнут целевой уровень АД. Добавление в лечение метформина в суточной дозе 1700-2000 мг пациентам 2-й группы позволило не только нормализовать показатели углеводного обмена (ГПнатощак до 5,3 ± 0,22 ммоль/л, НОМА-ИР-индекс снизился до 2,5 ± 0,62 (р < 0,01), но и получить дополнительный статистически достоверный гипотензивный эффект.
Заключение: включение метформина в лечение коморбидных больных артериальной гипертонией в сочетании с метаболическими нарушениями позволяет не только устранить ранние нарушения углеводного обмена, но и способствует более эффективной коррекции АД.
СТАБИЛОМЕТРИЯ КАК ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ КРИТЕРИЙ ВОЗРАСТ-АССОЦИИРОВАННОЙ САРКОПЕНИИ Ю.А. Сафонова1,2, Е.Г. Зоткин1,2, В.Д. Емельянов1
1 ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Минздрава России,
г. Санкт-Петербург;
2 СПб ГБУЗ «Клиническая ревматологическая больница № 25», г. Санкт-Петербург
Актуальность: саркопения характеризуется потерей скелетной мышечной массы и силы с одновременным снижением функциональной активности, нарушением балансировки и проявляется падениями. Разработаны EWGSOP в 2010 году критерии оценки сарко-пении: скорость походки, динамометрия и определение аппендикулярной мышечной массы. Для оценки устойчивости человека применяются компьютерные стабилографы. Анализ немногочисленных исследований показал, что среди падающих пациентов постуральная нестабильность (нарушение балансировки) была в 68% (КК = 1,68, 95% ДИ = 1,01-2,80) чаще, чем непадающих пациентов.
Цель исследования: провести анализ стабилометрического исследования у людей старше 65 лет и выявить взаимосвязь стабило-метрических параметров с результатами диагностических методов оценки саркопении у людей с падениями и без них.
Задачи: выявить взаимосвязь стабилометрических показателей с показателями динамометрии и скорости передвижения у людей старше 65 лет и оценить влияние результатов стабилограммы на риск падений.
Материалы и методы: проспективное когортное исследование 308 пациентов, средний возраст 77 ± 6,49 лет. Мышечная масса оценивалась на аппарате ДХА. Мышечная сила - динамометрией, постуральная стабильность - на стабилометрической платформе ST-150.
Результаты: у 67,82% обследованных пациентов выявлена саркопения, увеличивавшаяся к возрасту 85 лет и старше до 82,35%. У 56,58% пациентов старше 65 лет имелось не менее одного случая падения за 12 месяце наблюдения. В возрасте 85 лет и старше достоверно увеличивалась длина и скорость центра давления (ЦД) в пробе с открытыми глазами (р < 0,01) и закрытыми глазами (р < 0,05) по сравнению с более молодыми пациентами. Выявлена корреляционная связь между частотой падений и увеличением сагитальных колебаний ЦД с открытыми глазами, а также с площадью стабилограммы с открытыми и закрытыми глазами (гху = 0-0,3, р < 0,05). У пациентов с саркопенией отмечалось изменение длины, скорости (р < 0,05) и площади ЦД в пробе с закрытыми глазами (р < 0,01). Низкая скорость походки оказавала влияние на увеличение сагитальных колебаний ЦД (р < 0,001). У пациентов с низкой мышечной силой колебания ЦД в сагиттальной плоскости, коэффициент ковариации и среднее направление колебаний в пробе с закрытыми глазами достоверно больше (р < 0,05), чем у людей с достаточной мышечной силой.
Заключение:
1. В возрасте 85 лет и старше достоверно увеличивается длина и скорость центра давления (ЦД), что соответствует высокой частоте падений в данной группе пациентов.
2. Выявлено нарушение постуральной стабильности у пациентов с саркопенией.
3. Обнаружена высокая девиация колебаний ЦД и риска падений у пациентов со сниженной мышечной силой и скоростью передвижения.
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ МОДЕЛИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
А.Ш. Сененко, В.И. Вечорко
ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения»
Минздрава России, Москва
Результаты: рост продолжительности жизни и постарение населения обусловливают необходимость поиска эффективных моделей организации медицинской помощи пациентам пожилого и старческого возраста (ПСВ). Известно, что у лиц ПСВ в среднем выявляется от 3 до 6-7 диагнозов, совокупно влияющих на самочувствие пациента, взаимно отягощающих друг друга и усложняющих лечение. Поэтому сегодня, когда решается задача переноса основных объемов оказания медицинской помощи на первичное звено здравоохранения, особенно необходим поиск оптимальных организационных решений в части оказания первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) этой категории пациентов. В настоящее время в большинстве медицинских организаций, оказывающих ПМСП, работа организована по принципу «1 врач-терапевт участковый (реже врач общей практики) + 1 медицинская сестра на приеме». Отрицательными сторонами являются прежде всего наличие единого потока пациентов, в котором смешиваются более молодые и пожилые пациенты, разной сложности и с различными поводами к обращению. Положительным моментом является то, что врач и медицинская сестра работают с представителями разных возрастных групп прикрепленного населения, что создает почву для целостного видения ситуации на обслуживаемом участке. Переход к расширению функций среднего медицинского персонала создал условия для того, чтобы с врачом-терапевтом участковым (или врачом общей практики) работало две-три медицинские сестры. Из их числа может быть выделена медицинская сестра для работы с лицами ПСВ. Ее функции - прежде всего планирование диспансерной работы, плановое наблюдение, работа с пациентами на дому. При достижении стабилизации состояния пациента основными задачами становятся выполнение планового лечения и контроль показателей, поэтому целесообразной может быть организация самостоятельного приема медицинской сестрой. В этом случае практически нивелируются описанные выше отрицательные стороны. Более редкими являются модели с выделением отдельного врача для лечения пациентов с хроническими заболеваниями, работающего с 1-2 медицинским сестрами на приеме, а также организация работы отдельных врачей (или отделений) для пациентов старше 60 лет. В первом случае реализация целесообразна при
