CC BY
3
НАПРАВЛЕНИЕ ПУБЛИКАЦИИ - ХИРУРГИЯ
УДК 616.8-089
МЕТАТАРЗАЛГИЯ МОРТОНА КАК ПРИЧИНА БОЛЕЙ В СТОПЕ (АНАЛИЗ ЛИТЕРАТУРЫ И СОБСТВЕННЫЙ ОПЫТ)
Яриков А.В. 1(2(3, Горбатов Р.О. 4(5, Логутов А.О. б(7, Худошин И.А. б(7, Байтингер А.В. 8(9(10, Перльмуттер О.А2., Фраерман А.П. 2, Байтингер В.Ф. 8(9(10, Селянинов К.В. 810,
Цыбусов С.Н. 3
1ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр» ФМБА России, г. Нижний Новгород, Российская Федерация 2ГБУЗ НО «Городская клиническая больница №39», г. Нижний Новгород, Российская Федерация 3ФГАОУ ВО «Национальный исследовательский Нижегородский государственный университет имени Н.И. Лобачевского», г. Нижний Новгород, Российская Федерация 4 ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России,
г. Нижний Новгород, Российская Федерация 5 ООО «ГИТО-ИННОВАЦИЯ», г. Нижний Новгород, Российская Федерация 6ФГБУ «Федеральный Сибирский научно-клинический центр» ФМБА России, г. Красноярск, Российская Федерация 7ФГБУЗ «Клиническая больница № 51» ФМБА России, г. Железногорск, Российская Федерация 8АНО «НИИ микрохирургии», г. Томск, Российская Федерация 9ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России, г. Красноярск, Российская Федерация
10ФГБОУ ВО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России,
г. Томск, Российская Федерация
В статье обобщены сведения о метатарзалгии Мортона. Освещены этиология и основные факторы риска, выступающие пусковым звеном развития данной патологии. Раскрыты основные звенья патогенеза, представлена клиническая картина заболевания. Отражены современные представления о развитии патологического процесса и результаты морфологических исследований, говорящих о том, что при микротравматизации межплюсневого нерва на нем формируется псевдоневрома. Перечислены методы диагностики и критерии постановки диагноза. Представлена клиника заболевания с описанием характера болей и неврологической симптоматики. Описаны меры профилактики и консервативного лечения невромы Мортона, включая использование ортопедических стелек и других ортопедических пособий, уменьшающих или полностью нивелирующих компрессионное воздействие окружающих мягких тканей на нервный ствол. Указана значимость лечебно-диагностических блокад, регресс болевого синдрома после которых является убедительным подтверждением наличия у пациента невромы Мортона. Перечислены заболевания, с которыми необходимо дифференцировать описываемую патологию. Охарактеризованы главные методы хирургических вмешательств, выполняемых при невроме, локализующейся в III межплюсневом промежутке, с оценкой их результатов.
Ключевые слова: болевой синдром, неврома Мортона, туннельный синдром, морто-новская метатарзальная невралгия, неврома стопы, подошвенная межпальцевая неврома, межплюсневая неврома
Для цитирования: Яриков А.В., Горбатов Р.О., Логутов А.О., Худошин И.А., Байтингер А.В., Перльмуттер О.А., Фраерман А.П., Байтингер В.Ф., Селянинов К.В., Цыбусов С.Н. Метатарзалгия Мортона как причина болей в стопе (анализ литературы и собственный опыт) // Здравоохранение Югры: опыт и инновации. 2024. № 1. С. 30-44.
Введение
Неврома Мортона (НМ) - доброкачественное утолщение, представляющее собой разрастание фиброзной ткани на стопе в области n. plantaris, проявляющееся приступами невралгии в ее переднем отделе [1,2]. НМ имеет множество синонимов: метатарзалгия Мортона, подошвенная межпальцевая неврома, межпальцевый неврит, межплюсневая неврома, неврома стопы, болезнь Мортона, невропатия общих подошвенных пальцевых нервов, туннельный синдром стопы, компрессионная невропатия стопы, Мортоновская метатарзальная невралгия, подошвенная межпальцевая неврома, болевой синдром Мортона [3, 4, 5]. НМ относится к группе туннельных невропатий и по МКБ-10 представляет класс «Болезни нервной системы» (G57.6 -поражение подошвенного нерва: мета-тарзалгия Мортона) [6]. Впервые об этом заболевании сообщил F. Civinini в 1835 г., описывая веретенообразный отек n. digitalis plantaris communis в III межплюсневом промежутке. В 1845 г. L.A. Durlacher в своем трактате по болезням стопы упомянул о форме невралгического поражения [7]. В 1876 г. Morton T.G. описал синдром, наблюдавшийся у 12 пациентов с «необычным и болезненным поражением IV плюснефалангового сустава» [8]. При изучении данной патологии Morton T.G. предположил, что механическое сдавление нерва головками плюсневых костей является главным механизмом развития НМ [9]. В настоящее время НМ рассматривается как туннельный синдром, возникающий в переднем отделе стопы [8, 10, 11]. В литературе в последнее время стал активно употребляться термин «Civinini-Morton's syndrome» [12]. Для описания патологий, связанных с общими и n. digitalis
plantaris communis различных локализаций, используют ряд эпонимов [13]. Для заболеваний, связанных с медиальным собственным подошвенным пальцевым нервом, используют фамилию Joplin (Джоплин); с 1-м межплюсневым промежутком - Heuter (Хойтер); со 2-м межплюсневым промежутком -Hauser (Хаузер); с 3-м межплюсневым промежутком - Morton (Мортон) и Civinini (Чивинини); с 4-м межплюсневым промежутком - Iselin (Изелин) [14].
Эпидемиология
НМ в 4-10 раз чаще встречается у женщин в возрасте 40-60 лет [6, 15]. НМ составляет 1,9% среди заболеваний стоп и 7,3% в этиопатогенезе мета-тарзалгий [4]. Случаи развития НМ на одной стопе встречаются в 3-28%, а двухстороннее поражение - в 15-35% [16]. В большинстве случаев НМ локализуется между головками III и IV плюсневых костей [9, 17]. Лишь в единичных работах приводятся данные об одинаковой частоте распределения НМ между II и III межплюсневыми промежутками.
Этиопатогенез
Существует несколько гипотез, объясняющих возникновение данной патологии. Теория K.I. Nissen предполагает, что изменения n. plantaris являются следствием ишемии [18]. При гистологическом исследовании резецированной ткани во всех исследуемых препаратах наблюдались нарушение целостности артериальной стенки, тромбоз и неполная реканализация a. digitales plantares communes. Однако, N. Ringertz, M. Unan-der-Scharin в своем исследовании заметили, что сужение просвета артериальных сосудов часто присутствует и у пациентов контрольной группы [19]. J. Kim et al. полагают,
что повышенное давление, возникающее в переднем отделе стопы в результате плоскостопия, создает условия для постоянной травматизации n. digitales plantares communes с развитием фиброза и патологическим изменением участка нерва [20]. Также существует теория пронации, согласно которой при гиперпронации стопы происходят уменьшение III межплюсневого промежутка и сдавление нерва головками плюсневых костей [21]. Теория интер-метатарзального бурсита предполагает, что близкое расположение межплюсневой сумки к сосудисто-нервному пучку во II и III межплюсневых промежутках может быть фактором, способствующим развитию НМ. Это обусловлено тем, что при воспалительном бурсите возможно развитие последующего фиброза рядом проходящего нерва [6].
Факторами риска возникновения НМ являются ношение узкой неудобной обуви на высоком каблуке, повышенная масса тела, множественные травмы и дегенеративные заболевания стопы [18, 22]. В группе риска находятся люди, чья профессиональная деятельность связана с длительным пребыванием в положении стоя, спортсмены, занимающиеся силовыми видами спорта с осевой нагрузкой на нижние конечности, бурситы, тендиниты, больные с различными деформациями стоп, включая плоскостопие и Hallux valgus [23].
Преимущественная локализация процесса в III межплюсневом промежутке обусловлена анатомическими особенностями иннервации этой области. Если n. digitalis plantaris communis I и II межплюсневых промежутков являются ветвями медиального, а IV — латерального подошвенного нерва, то в III промежутке общий подошвенный пальцевой нерв формируется веточками из
латерального и медиального подошвенных нервов и почти сразу делится на собственно пальцевые нервы к наружному краю III и внутреннему краю IV пальцев [24]. Встречающуюся иногда другую локализацию процесса во II или IV межплюсневом промежутках можно объяснить индивидуальной особенностью анатомического строения [25]. Основу НМ составляет соединительная ткань (фиброз эпи-, пери- и эндоневрия, гиалиноз сосудов эндонервия, демие-линизация и аксональная дегенерация нерва) [26]. Элементы НМ не имеют признаков автономии или атипии, представляя собой реактивный процесс. Поэтому, к числу неоплазий данная патология не относится [9, 27]. Современные исследования показали, что средний размер НМ в длину составляет 0,951,45 см, а в ширину — 0,15-0,65 см., т. е. это образование вытянутой, веретенообразной формы [4, 10].
Клиническая картина
Бессимптомное протекание НМ возможно в случае, если ее размер <5 мм [4]. Однако, значимой корреляции выраженности болевого синдрома и размера НМ не выявлено в настоящее время. Прогрессирование заболевания ведет к появлению первоначально стреляющих, ноющих болей в области Ш-М пальцев стопы, возникающих после физической нагрузки, в сочетании с парестезиями, гиперпатией, аллодини-ей и другими расстройствами чувствительности [28, 29]. Боли связаны с активной нагрузкой на передний отдел стопы во время длительного стояния или ходьбе, сидения на корточках, занятий спортом и танцами. В ночное время дискомфортные ощущения в стопе практически не появляются. Если пациент вовремя не обращается за медицинской помощью, симптомы заболе-
вания нарастают. С течением времени увеличиваются частота и интенсивность болей, сокращается временной промежуток от момента начала нагрузки до возникновения симптомов. В итоге боли приобретают острый, жгучий, стреляющий, резкий характер, начинают появляться в состоянии покоя, часто формируется ощущение присутствия чужеродного предмета в обуви, но при этом внешних изменений в стопе не наблюдается [30]. Иногда пациенты ощущают чувство ходьбы по комку, онемение пальцев, иногда возможны судороги в области II, III и IV плюснефа-ланговых суставов. Симптомы могут усугубляться при ношении тесной обуви или обуви на высоких каблуках, что обусловлено сжатием и растяжением пальцевых нервов. Параллельно с про-грессированием боли возможно нарастание сенсорных расстройств, вплоть до анестезии [23]. У некоторых пациентов при длительном течении заболевания в межплюсневом промежутке может определяться припухлость.
Диагностика
При пассивных движениях передней части стопы можно определить скольжение НМ над глубокой поперечной плюсневой связкой и пальпаторно
ощутить щелчок (симптом Малдера). При пальпаторной компрессии III межплюсневого промежутка в течение 3060 сек. пациент начинает испытывать онемение и жжение [28]. Высокоспецифичным для диагностики НМ является компрессионный тест (Тинеля), когда сдавление (сближение) головок плюсневых костей воспроизводит характерный для данной патологии болевой синдром [25].
Ультразвуковое исследование (УЗИ) является эффективным методом в выявлении НМ [31, 32, 33]. При УЗИ основным диагностическим критерием является визуализация овального или округлого объемного образования с четкими контурами, гипоэхогенное и без васкуляризации (рис. 1) [34, 35]. Максимальное подошвенное сгибание пальцев при дорсальном доступе способствует расширению межпальцевых промежутков и, таким образом, улучшает обзор. Кроме того, УЗИ позволяет визуализировать различные мягкот-канные патологии окружающих тканей: синовит, бурсит, теносиновит, гигрома. Преимуществами УЗИ являются дешевизна, неинвазивность, простота в выполнении, возможность повторять исследования в динамике и отсутствие ионизирующего излучения.
Рис. 1. УЗИ-изображение НМ общего подошвенного пальцевого нерва III межплюсневого промежутка стопы (пунктирный эллипс). Подошвенный доступ. В-режим + ЦДК. Продольное сканирование. Образование полностью аваскулярно. В цветовом окне регистрируется допплеровский сигнал от общей подошвенной пальцевой артерии (стрелка) [6].
При проведении МРТ НМ определяется как нечетко отграниченный участок повышенной интенсивности сигнала (рис. 2) [36, 37, 38].
4
Рис. 2. МРТ стопы - НМ [39]
Рентгеновские методы не позволяют выявить НМ, но при этом имеют важное значение для дифференциальной диагностики с заболеваниями суставов и костей стопы [40]. КТ стопы редко дает какую-либо информацию в связи с отсутствием отложения минералов в данном мягкотканном образовании. Однако благодаря методам лучевой диагностики иногда можно определить узурацию кости в месте сдавле-ния НМ [23]. КТ и рентгенография позволяют исключить наличие аваскуляр-ного некроза, опухолей (хондромы, остеомы), а также травматических повреждений стопы и их последствий [41]. Регресс болей после диагностической блокады межплюсневого нерва раствором местного анестетика под УЗИ-навигацией является убедительным признаком, свидетельствующим в пользу НМ.
Дифференциальная диагностика проводится со следующими заболева-
ниями: подошвенный фасциит, синовит плюснефалангового сустава, стресс-переломы плюсневых костей, артрит плюснефаланговых суставов, ревматоидный узел, остеонекроз головок плюсневых костей, онкопатология, заболевания поясничного отдела позвоночника с иррадиацией боли в область межплюсневых промежутков, болезнь Фрейберга, тарзальный туннельный синдром, периферические невриты и нейропатии [3, 16].
Лечение
В лечении НМ используют консервативные и оперативные методы [42]. Первоначально пациенту рекомендуется нормализация распределения нагрузки на различные отделы стопы с использованием индивидуальных ортопедических стелек, а также ношение комфортной обуви с широким мыском и низким каблуком. Суть этих методов заключается в снижении давления на
нерв [3, 43]. Фармакотерапия включает в себя НПВП, по показаниям антикон-вульсанты, антидепрессанты и миоре-лаксанты. Возможно применение компрессов с димексидом, НПВП и местными анестетиками в комплексе с мануальной терапией. Физиотерапия включает в себя магнитотерапию, электрофорез и фонофорез с лекарственными препаратами. Кроме этого, рекомендуется проведение массажа, ЛФК [16]. При недостаточном эффекте от вышеперечисленных методов терапии выполняются инъекции глюкокортико-
стероидов в межплюсневый промежуток с тыльной стороны стопы, что в половине случаев приводит к улучшению течения заболевания, а в 1\3 случаев — к полному выздоровлению. Инъекции глюкокортикостероидов в сочетании с местными анестетиками под УЗИ-контролем проводятся коротким курсом (1 -3 инъекции). К интервенционным методам лечения относят радиочастотную нейроабляцию (РЧНА), крио-абляцию, инъекции капсаицина, боту-лотоксина и YAG-лазерную терапию (рисунок 3) [6, 7, 43].
Рис. 3. РЧНА НМ под УЗИ-навигацией
Классическим методом оперативного лечения НМ является ее радикальное удаление [44, 45]. Оперативное вмешательство может выполняться через дорсальный или подошвенный доступы [46, 47]. Преимуществами подошвен-
ного доступа являются близость расположения нерва, хороший обзор (рисунок 4). Его недостатки включают в себя: длительный срок реабилитации и ограничение опоры на стопу, риск образования болезненного рубца.
Рис. 4. Подошвенный доступ (III межплюсневый промежуток). а, Ь - выделение НМ.
с - удаление фрагмента общего подошвенного пальцевого нерва с НМ [6]
Дорсальный доступ технически более сложен и связан с более глубоким расположением НМ (рисунок 5). Необходимость высокой резекции общего пальцевого нерва (не менее 3 см. над бифуркацией) предполагает мобилизацию тканей и анатомических структур над ним. Преимущества дорсального доступа: возможность более ранней опоры на стопу и благоприятные условия для заживления раны. Межпальцевый доступ несет более высокий риск развития грибковых инфекционных осложнений [48]. Поскольку НМ включает в себя патологические изменения нерва, гипертрофированный и воспаленный его участок иссекается [49, 50]. В большинстве случаев это устраняет болевой синдром, но на стопе остается небольшой участок онемения, который почти не ощущается, пока пациент не дотронется до него [51]. Двигательная и опорная функции стопы не страдают. Процесс реабилитации в среднем составляет 2-4 нед., в течение которых больному рекомендуют уменьшить нагрузку на стопу и приме-
нять персонифицированные стельки. По данным систематических обзоров и мета-анализов, стойкий положительный результат при открытом оперативном вмешательстве достигается в среднем у 80 % пациентов [50].
Более щадящие методы предполагают локальную декомпрессию нерва за счет рассечения поперечной межплюсневой связки (рис. 6).
Их преимуществами являются: отсутствие неврологических расстройств, короткий период реабилитации. Операцию проводят через малоин-вазивный доступ или с помощью эндоскопии через 3-х портовый доступ. Исчезновение болей после декомпрессии отмечается в 83-95% случаях, а удовлетворенность результатами операции достигает 95% [46].
Остеотомия IV плюсневой кости является наименее используемым методом оперативного лечения данной патологии. Суть вмешательства состоит в том, чтобы после остеотомии, за счет смещения ее головки, достичь декомпрессии нерва. Такая манипуляция
А
В
С
Рис. 5. Дорсальный доступ (второй межплюсневый промежуток).
А -Рассечение межплюсневой связки. В,С - этапы выделения и удаления НМ [48].
выполняется под рентгеновским контролем через разрез или прокол кожи, не превышающий 2 мм.
Осложнения хирургического лечения
По данным литературы, частота встречаемости осложнений при оперативных вмешательствах по поводу НМ сильно варьируется — от 0 до 25 % [14]. Нами предложена следующая классификация осложнений хирургического лечения НМ:
I. Аллергические реакции:
- на шовный материал;
- на препараты для анестезии (местные анестетики);
- на апликационные средства (медицинский пластырь);
II. Осложнения, сопряженные с хирургическими манипуляциями:
- кровотечение;
- травматизация анатомических структур (артерий, вен, сухожилий);
Рис. 6. Декомпрессия НМ через дорсальный доступ
III. Осложнения эмболического характера:
- жировая эмболия;
- легочная эмболия;
IV. Инфекционные осложнения:
- поверхностные;
- глубокие;
V. Осложнения, связанные с болевым синдромом в области оперативного вмешательства:
1. нейропатическая боль:
- адгезия культи подошвенного нерва к рубцовой ткани, сформированной в области удаленной НМ;
- посттравматическая неврома пересеченного подошвенного нерва;
- остаточный фрагмент подошвенного нерва при неполном его иссечении;
- ошибочное удаление артерии вместо нерва;
2. боль другой этиологии:
- келоидный рубец в области вмешательства;
- рубцовая ткань в области подошвенного доступа с раздражением рефлексогенной зоны;
VI. Геморрагические осложнения:
- гематомы
- серомы.
Стопа является областью повышенного потоотделения и скопления различных микроорганизмов, поэтому за сутки до операции пациентам рекомендуется принимать теплые ножные ванны в мыльном растворе (5-7 мин.) с мытьем стоп и обязательной последующей их обработкой пролонгированными спиртовыми антиперспирантами [14].
Нейропатический болевой синдром в послеоперационном периоде связан с сохранением воздействия патогенетических факторов на подошвенный нерв в области оперативного вмешательства. В большинстве случаев у пациентов причиной таких болей явля-
лись рубцово-спаечные изменения с адгезией культи нерва к рубцовой ткани. Данное осложнение возникает через 1,5-2 мес. (по мере формирования рубцовой ткани) и проявляется возобновлением боли нейропатического характера в межплюсневом промежутке. При проведении УЗИ обнаруживаются рубцово-спаечные изменения в области оперативного вмешательства с включением в них культи подошвенного нерва. При проведении РЧНА n. plantaris часто отмечается регресс болей. Для профилактики данного осложнения прежде всего необходимо бережно обращаться с тканями в ходе операции, проводить максимально допустимую проксимальную нейротомию подошвенного нерва, чтобы его культя располагалась в подошвенном мышечном канале [2].
Собственный опыт
В центр лечения боли ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр» ФМБА России г. Н. Новгород обращаются пациенты с НМ. Вопрос о тактике лечения определяется из тесного взаимодействия врачей следующих специальностей: нейрохирург, травматолог-ортопед, невролог, физиотерапевт, психолог. Первым этапом проводится консервативное лечение (лекарственная терапия, коррекция факторов риска, использование ортопедических стелек и обуви, физиотерапия). Связь болей в стопе с НМ подтверждается путем тест-блокады под УЗ-контролем. При подтверждении НМ, как источника болей, и неэффективности консервативного лечения пациенту предлагается следующий этап лечения: интервенционное вмешательство или оперативное лечение. При сохранении болей после удаления НМ проводится коррекция лекарственной терапии и
нейродеструктивные вмешательства (РЧНА, криоабляция и т.д.). Эффективность лечения НМ при персонифицированном подходе в центр лечения боли ФБУЗ «ПОМЦ» ФМБА России составляет около 95-98%.
Выводы
1. НМ — компрессионно-тракционная невропатия общих подошвенных пальцевых нервов (наиболее часто III нерва). Чаще встречается у женщин в возрасте 40-60 лет.
2. Критериями для постановки диагноза НМ являются характерные боли, положительный симптом Малдера, Ти-неля, наличие НМ при УЗИ или МРТ исследовании стопы.
3. Основной метод лечения НМ — консервативный, который включает ношение рациональной обуви, ортопедическую коррекцию плоскостопия, интервенционные вмешательства.
4. Неэффективность консервативного лечения НМ является показанием для оперативного лечения.
Литература
1. Рамонова, Д.Р., Салтыкова, В.Г., Мить-ков, В.В. Возможности ультразвуковой диагностики у пациентов с невромой Мортона. В книге: Научно-образовательная школа: инновации в травматологии и ортопедии - мульти-дисциплинарный подход: сборник тезисов региональной научно-практической конференции. / Отв. редактор Г.Ш.ВДубровин [и др.]. 2018. - С. 76-77.
2. Шилец, Ю.Г., Шилец, О.Г., Ивасивка, А.Р., и др. Случай из клинической практики: сочетание невромы Мортона, межплюсневого бурсита и ревматоидного узла, как причина метатарзалгии. // Авиценна. - 2018. - № 18. - С. 65-69.
3. Шилец, Ю.Г., Шилец, О.Г., Ивасивка, А.Р., и др . Случай из клинической практики: сочетание невромы Мортона, межплюс-
невого бурсита и ревматоидного узла, как причина метатарзалгии. В сборнике: Современные медицинские исследования: сборник статей XX Международной научной медицинской конференции. 2018. - С. 67-71.
4. Лебедев, И.А., Безносов, Е.В., Колчанов, А.А., и др. Неврома Мортона. // Русский медицинский журнал. Медицинское обозрение. - 2018. - Т. 2. - № 5. - С. 3234.
5. Тертышник, С.С., Атманский, И.А., Пфей-фер, А.В., и др. Неврома Мортона // Актуальные вопросы хирургии: сборник научно-практических работ. - Челябинск, 2014. - С. 42-43.
6. Шпагин, М.В., Яриков, А.В., Горбатов, Р.О., и др. Неврома Мортона: этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика и современные принципы лечения. // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. - 2022. - № 10. -С. 751 -762.
7. Волков, Г.П., Бабаев, М.В. Случай практической диагностики невромы Мортона. // Медицинский вестник Юга России. - 2019. - Т. 10. - № 2. - С. 55-58.
8. Халимов, А.Р., Мирзабаев, М.Ж., Аргум-баев, М.Б., и др. Редкие причины хронических болевых синдромов конечностей: описание клинических случаев. // Нейрохирургия и неврология Казахстана. - 2020. - № 1 (58). - С. 36-40.
9. Коробков, В.Н., Филиппов, В.А. Дифференциальная диагностика и лечение невромы Мортона в амбулаторной хирургической практике. // Стационароза-мещающие технологии: Амбулаторная хирургия. - 2020. - № 1-2. - С. 89-94.
10. Лебедев, И.А., Болдырева, Ю.В., Захар-чук, Е.В., и др. Неврома Мортона. патогенез, клиника, лечение. // Уральский медицинский журнал. - 2020. - № 10 (193). - С. 81-84.
11. Майко, О.Ю., Ткаченко, И.В. Ультразвуковая визуализация в диагностике невромы Мортона в амбулаторных условиях. // Современные проблемы науки и образования. - 2021. - № 2. - С. 140.
12. Салтыкова, В.Г., Рамонова, Д.Р., Маки-нян, Л.Г., и др. Ультразвуковое исследование в дифференциальной диагностике образований метатарзального отдела стопы (неврома Мортона, липофиб-рома). // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2021. - № 1. -С. 65-88.
13. Samaila, E., Colo, G., Rava, A., Negri, S., et al.. Effectiveness of corticosteroid injections in Civinini-Morton's syndrome: a systematic review. Foot Ankle Surg. 2020: S1268-7731(20)30081 -3. DOI: 10.1016/ j.fas.2020.05.001
14. Федяков, А.Г., Древаль, О.Н., Горожанин, А.В., и др. Осложнения хирургического лечения невромы Мортона: классификация, диагностика, лечение и профилактика в помощь практическому врачу. // Российский нейрохирургический журнал им. профессора А.Л. Поленова. -2022. - Т. 14. - № 1-1. - С. 114-119.
15. Федяков, А.Г., Мухина, О.В., Древаль, О.Н., и др. Осложнения при хирургическом лечении невромы Мортона. В книге: IX Всероссийский съезд нейрохирургов: сборник тезисов. - М., 2021. -С. 340-341.
16. Федяков, А.Г., Мухин,а О.В., Древаль, О.Н., и др. Объем невромы Мортона как критерий выбора инвазивного вмешательства при данной патологии. В книге: IX Всероссийский съезд нейрохирургов: сборник тезисов. - М., 2021. - С. 339340.
17. Тертышник, С.С., Атманский, И.А., Пфей-фер, А.В., и др. Неврома Мортона. В сборнике: Актуальные вопросы хирургии. сборник научно-практических работ. Министерство здравоохранения и социального развития РФ, Региональная дирекция медицинского обеспечения на Южно-Уральской железной дороге, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «ЮжноУральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации. -Челябинск, 2014. - С. 173-174.
18. Пахомов, И.А., Садовой, М.А., Прохоренко, В.М., и др. Особенности диагностики и лечения пациентов с невромой Мортона. // Травматология и ортопедия России. - 2008. - № 3 (49). - С. 42-46.
19. Гончарова, Ю.А. Неврома Мортона. // Здравоохранение (Минск). - 2016. -№ 10. - С. 44-53.
20. Федяков, А.Г., Горожанин, А.В., Кузнецов, А.В., и др. Нейрохирургическая помощь пациентам с поражением периферических нервов в ГКБ им. С.П. Боткина. // Московская медицина. - 2019. -№ 6 (34). - С. 100.
21. Свирский, Д.А., Антипин, Э.Э., Бочкаре-ва, Н.А., и др. Криоанальгезия. Обзор литературы. // Вестник интенсивной терапии имени А.И. Салтанова. - 2020. -№ 4. - С. 58-73.
22. Larson, E.E., Barrett, S.L., Battiston, B., et al.. Accurate nomenclature for forefoot nerve entrapment: a historical perspective. J. Am. Podiatr. Med. Assoc. 2005; 95 (3): 298-306. DOI: 10.7547/0950298
23. Nissen, K.I. Plantar digital neuritis; Morton's metatarsalgia. J. Bone Joint Surg. Br. 1948; 30B (1): 84-94.
24. Ringertz, N., Unander-Scharin, M. Morton's disease: a clinical and pathoanatomical study. Acta Orthop. Scand. 1959; 19: 327.
25. Kim, J.Y., Choi, J.H., Park, J., et al.. An anatomical study of Morton's interdigital neuroma: the relationship between the occurring site and the deep transverse metatarsal ligament (DTML). Foot Ankle Int. 2007; 28 (9): 1007-1010. DOI: 10.3113/ fai.2007.1007
26. Root, M.L., Orien, W.P., Weed, J.H. Normal and Abnormal Function of the Foot. Los Angeles: Clinical Biomechanics Corporation, 1977. 478 p.
27. Бибикова, А.А., Пикалова, Л.П., Блинова, Н.В. Диагностическое значение в лечении периневрального фиброза. // Тверской медицинский журнал. - 2020. -№ 4. - С. 1-4.
28. Шайхутдинов, И.И., Масгутов, Р.Ф., Вале-ева, Л.Р., и др. Неврома Мортона как
причина болей в стопе - диагностика и тактика лечения. // Практическая медицина. - 2016. - № 4-1 (96). - С. 182-186.
29. Орлов, А.Ю., Назаров, А.С., Беляков, Ю.В., и др. Дифференцированная тактика хирургического лечения невром Морто-на. // Российский нейрохирургический журнал им. профессора А.Л. Поленова. -2022. - Т. 14. - № 2. - С. 108-111.
30. Истомина, И.С., Левин, А.Н., Кузьмин, В.И., и др. Болезнь Мортона как туннельный синдром интерметатарзально-го канала. // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2006. -№ 1. - С. 76-81.
31. Шелехова, К.В., Казаков, Д.В., Орлов, А.Ю., и др. Периневриомы и другие опухоли с периневральной дифференци-ровкой. // Архив патологии. - 2006. - Т. 68. - № 6. - С. 49-54.
32. Орлов, А.Ю., Кокин, Г.С. Виды оперативных вмешательств при удалении опухолей периферических нервов конечностей. // Российский нейрохирургический журнал им. профессора А.Л. Поленова. - 2012. - Т. 4. - № 2. - С. 22-27.
33. Орлов, А.Ю. Реконструктивные операции при опухолях периферических нервов. // Российский нейрохирургический журнал им. профессора А.Л. Поленова. - 2015. - Т. 7. - № S. - С. 63-64.
34. Орлов, А.Ю. Рецидивы и продолженный рост опухоли периферических нервов после хирургического лечения. // Российский нейрохирургический журнал им. профессора А.Л. Поленова. -2016. - Т. 8. - № 2. - С. 38-45.
35. Беспальчук, П.И., Боровская, О.С. Особенности диагностики болезни Мортона. В сборнике: Современная медицина: новые подходы и актуальные исследования: сборник статей по материалам VI международной научно-практической конференции. 2017. - С. 75-79.
36. Torres-Claramunt, R, Gines, A, Pidemunt, G. MRI and ultrasonography in Morton's neuroma: Diagnostic accuracy and correlation. Indian J Orthop. 2012;46(3):321-325. doi:10.4103/0019-5413.96390
37. Gougoulias, N, Lampridis, V, Sakellariou, A. Morton's interdigital neuroma: instructional review. EFORT Open Rev. 2019;4(1):14-24. Published 2019 Jan 23. doi:10.1302/2058-5241.4.180025
38. Долгушин, А.А., Мурзаева, Д.А., Орлов, А.Ю., и др. Хирургическое лечение рецидивов опухолей оболочек периферических нервов. // Российский нейрохирургический журнал им. профессора А.Л. Поленова. - 2022. - Т. 14. - № 1-2. - С. 53-58.
39. Долгушин, А.А., Орлов, А.Ю., Назаров, А.С., и др. Опыт хирургического лечения рецидивов и продолженного роста опухолей из оболочек периферических нервов конечностей. // Российский нейрохирургический журнал им. профессора А.Л. Поленова. - 2021. - Т. 13. - № S1. -С. 23.
40. Орлов, А.Ю., Долгушин, А.А., Назаров, А.С., и др. Большие и гигантские опухоли оболочек периферических нервов. // Российский нейрохирургический журнал им. профессора А.Л. Поленова. -2020. - Т. 12. - № 3. - С. 22-30.
41. Орлов, А.Ю., Комков, Д.Ю., Джигания, Р., и др. К вопросу о состоянии кровотока по микрососудистому руслу периферических нервов конечностей при туннельных невропатиях. // Российский нейрохирургический журнал им. профессора А.Л. Поленова. - 2018. -Т. 10. - № 3-4. - С. 55-60.
42. Бутовская, Д.А., Орлов, А.Ю., Комков, Д.Ю. Особенности интраневрального кровотока при сочетанных повреждениях нервов и магистральных артерий. // Российский нейрохирургический журнал им. профессора А.Л. Поленова. -2017. - Т. 9. - № S. - С. 37.
43. Каурова, Т.А., Орлов, А.Ю. Особенности клиники, диагностики и лечения туннельных невропатий нижних конечностей. // Российский нейрохирургический журнал им. профессора А.Л. Поленова. - 2016. - Т. 8. - № S. - С. 20-21.
44. Орлов, А.Ю., Кокин, Г.С., Даминов, Р.Г., и др. Методы обследования больных с
опухолями периферических нервов. // Профилактическая и клиническая медицина. - 2010. - № 2 (35). - С. 63-65.
45. Орлов, А.Ю., Кокин, Г.С. Оперативные доступы при удалении опухолей периферических нервов. // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2009. - Т. 168. -№ 2. - С. 93-96.
46. Берснев, В.П., Кокин, Г.С. Хирургия нервов нижних конечностей. // Травматология и ортопедия России. - 2006. -Т. 3. - С. 862.
47. Мурзаева, Д.А., Забродская, Ю.М., Симонов, А.В., и др. Анализ встречаемости опухолей нервов по данным федерального центра нейрохирургии. // Российский нейрохирургический журнал им. профессора А.Л. Поленова. - 2022. -Т. 14. - № 1-1. - С. 76-79.
48. Салтыкова, В.Г., Левин, А.Н. Возможности ультразвуковой диагностики невромы Мортона. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2007. -№ 5. - С. 91-99.
49. Привалов, А.М. Опыт лечения хронического болевого синдрома переднего отдела стопы различного генеза. // Казанский медицинский журнал. - 2017. -Т. 98. - № 6. - С. 1053-1057.
50. Вергасова, Е.В., Сильванович, О.А., Круп-ко, Т.Л., и др. Ультразвуковой контроль при выполнении внутрисуставных и пе-риартикулярных вмешательств у пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата. В сборнике: Современные проблемы науки и образования: сборник статей III Международной научно-практической конференции. - Пенза, 2022. - С. 101-107.
51. Боровская, О.С. Диагностические особенности синдрома Мортоновского пальца. В сборнике: Современные медицинские исследования: сборник статей XVII Международной научной медицинской конференции. 2018. - С. 14-15.
© Яриков А.В., Горбатов Р.О., Логутов А.О.,
Худошин И.А., Байтингер А.В., Перльмуттер О.А., Фраерман А.П., Байтингер В.Ф., Селянинов К.В.,
Цыбусов С.Н., 2024
Информация об авторах
Яриков Антон Викторович - кандидат медицинских наук, нейрохирург/ травматолог-ортопед ФБУЗ
«Приволжский окружной медицинский центр» ФМБА и ГБУЗ НО «Городская клиническая больница №39; ассистент кафедры хирургических болезней ФГАОУ ВО «Национальный исследовательский Нижегородский государственный университет имени Н.И. Лобачевского», г. Нижний Новгород e-mail: an-ton-yarikov@mail.ru, SPIN-код: 8151-2292. https://orcid.org/0000-0002-4437-4480
Горбатов Роман Олегович - кандидат медицинских наук, научный сотрудник ООО «ГИТО-ИННОВАЦИЯ», доцент кафедры травматологии, ортопедии и нейрохирургии им. М.В. Коло-кольцева ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» Минздрава России. e-mail: gorba-tov.ro@yandex.ru; eLibrary SPIN: 43282363. https://orcid.org/0000-0001 -69200770.
Логутов Антон Олегович -
нейрохирург ФБУЗ «Федеральный Сибирский научно-клинический центр» Федерального медико-биологического агентства; г. Красноярск; ФГБУЗ «Клиническая больница № 51» ФМБА России, г. Железногорск. е-mail: logutov.anton.neurosurge1on@gmail.com
Худошин Иван Андреевич - травматолог-ортопед ФБУЗ «Федеральный Сибирский научно-клинический центр» Федерального медико-биологического агентства; г. Красноярск; ФГБУЗ «Клиническая больница № 51» ФМБА России, г. Железногорск. е-mail: logutov. Ivan_kh96@mail.ru.
Байтингер Андрей Владимирович - кандидат медицинских наук, пластический хирург АНО «НИИ микрохирургии» (г. Томск). Ассистент кафедры
оперативной хирургии и топографической анатомии ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» г. Красноярск; ассистент кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ФГБОУ ВО «Сибирский государственный медицинский университет» г. Томск. е-таП: drbaitinger@gmail.com.
Перльмуттер Ольга Александровна - доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный врач РФ, нейрохирург ГБУЗ НО «Городская клиническая больница №39»; SPIN-код: 1243-9601. https://orcid.org/0000-0002-7934-1437.
Фраерман Александр Петрович -доктор медицинских наук, профессор. Заслуженный деятель науки РФ. Нейрохирург ГБУЗ НО «Городская клиническая больница №39», г. Нижний Новгород, SPIN-код: 2974-3349. orcid.org/0000-0003-3486-6124.
Байтингер Владимир Фёдорович -доктор медицинских наук, профессор, президент АНО «НИИ микрохирургии», г. Томск; профессор кафедры оперативной хирургии и топографической анато-
мии ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» г. Красноярск, профессор кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ФГБОУ ВО «Сибирский государственный медицинский университет» г. Томск. https://orcid.org/0000-0002-5845-588Х.
Селянинов Константин Владимирович - доктор медицинских наук, доцент, зам. директора по лечебной работе АНО «НИИ микрохирургии» (г. Томск). Доцент кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии ФГБОУ ВО «Сибирский государственный медицинский университет» г. Томск. https://orcid.org/0000-0002-0850-6140.
Цыбусов Сергей Николаевич -доктор медицинских наук, профессор, руководитель медицинского факультета ФГАОУ ВО «Национальный исследовательский Нижегородский государственный университет имени Н.И. Лобачевского», г. Нижний Новгород. SPIN-код: 2974-3349. https://orcid.org/0000-0002-3376-6132.
MORTON'S METATARSALGIA AS A CAUSE OF FOOT PAIN (LITERATURE ANALYSIS AND OWN EXPERIENCE)
Yarikov A.V., Gorbatov R.O., Logutov A.O. , Khudoshin I.A., Baitinger A.V., Perlmutter O.A., Fraerman A.P., Baitinger V.F., Selyaninov K.V., Tsybusov S.N.
The article summarizes information about Morton's metatarsalgia. The etiology and the main risk factors that act as a trigger for the development of this pathology are highlighted. The main links of pathogenesis are revealed, the clinical picture of the disease is presented. Modern ideas about the development of the pathological process and the results of morphological studies are reflected, which indicate that pseudoneuroma is formed on it during microtraumatization of the interplatural nerve. Diagnostic methods and diagnostic criteria are listed. The clinic of the disease is presented with a description of the nature of pain and neurological symptoms. The measures of prevention and conservative treatment of Morton's neuroma are described, including the use of orthopedic insoles and other orthopedic aids that reduce or completely neutralize the compression effect of the surrounding soft tissues on the nerve trunk. The significance of therapeutic and diagnostic blockades is indicated, the regression of pain syndrome after which is a convincing confirmation of the presence of Morton's neuroma in the patient. The diseases with which it is necessary to differentiate the described pathology are listed. The main methods of surgical interventions performed with neuroma localized in the III interplatelet interval, with an assessment of their results, are characterized.
Key words: pain syndrome, Morton's neuroma, tunnel syndrome, Morton's metatarsal neuralgia, foot neuroma, plantar interdigital neuroma, interdigital neuroma
