CC BY
64
случай из практики
УДК 616.61-006.6:616.45-006-06
г.а. поляковА, в.в. колосков, т.а. бритвин
Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского, 129110, г. Москва, ул. Щепкина, д. 61/2
Метахронный метастаз рака почки в контралатеральный надпочечник, мимикрирующий многокамерную кисту, у больного, страдающего множественной миеломой и ранее оперированного по поводу рака почки и метастаза в надпочечник (клиническое наблюдение)
полякова Галина Александровна — доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник патологоанатомического отделения, тел. +7-915-456-79-92, e-mail: koloskovvv@inbox.ru
колосков Бладимир Бладимирович — кандидат медицинских наук, младший научный сотрудник отделения хирургической эндокринологии, тел. +7-906-703-26-25, e-mail: koloskovvv@inbox.ru
Бритвин Тимур Альбертович — доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения хирургической эндокринологии, тел. +7-916-500-56-22, e-mail: t.britvin@gmail.com
Представлено наблюдение метахронного метастаза рака почки в контралатеральный надпочечник, мимикрирующий многокамерную кисту, у больного, страдающего множественной миеломой и ранее оперированного по поводу рака почки и метастаза в надпочечник. Морфологические критерии и иммуногистохимические маркеры помогли идентифицировать метахронный метастаз в контралатеральный надпочечник, мимикрирующий кисту.
Ключевые слова: надпочечник, почечно-клеточный рак, метастазы, иммуногистохимия.
G.A. POLYAKOVA, V.V. KOLOSKOV, T.A. BRITVIN
M.F. Vladimirsky Moscow Regional Scientific and Research Institute, 61/2 Schepkina St., Moskow, Russian Federation 129110
Metachronous metastasis of kidney cancer to the contralateral adrenal, mimicking the multilocular cyst, in patient suffering from multiple myeloma and previously operated for kidney cancer and adrenal metastasis (clinical observation)
PolyakovaGA — D. med. Sc.,Professor, chief researchassociate ofthedepartmentof morbidanatomy, tel. +7-915-456-79-92, e-mail:koloskovvv@inbox.ru
KoloskovV.V. — CandidateofMedical Science,juniorresearch associateof the departmentofendocrine surgery,tel.+7-906-703-26-25, e-mail: koloskovvv@inbox.ru
Britvin ТА — D. med.Sc., leadingresearch associate ofthedepartmentof endocrinesurgery,tel.+7-916-500-56-22, e-mail:t.britvin@gmail.com
Metachronous metastasis of kidney cancer to the contralateral adrenal, mimicking the multilocular cyst,, in patient with multiple myeloma and previously operated for kidney cancer and metastasis to the contralateral adrenal is discussed. Morphological criteria and immunohistochemical markers helped to identify metachronous metastasis to the contralateral adrenal mimicking cyst.
Key words: adrenal body, renal cell carcinoma, metastasis, immunohistochemistry.
158 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'7 (76) декабрь 2013 г.
Надпочечники занимают четвертое место по частоте метастазов в них после легких, печени и костей. Метастазы рака почки классифицируются по локализации на ипсилатеральные (на стороне пораженной почки), контралатеральные и билатеральные. По времени выявления они подразделяются на синхронные и метахронные. Первые обнаруживаются одновременно или в течение 6 месяцев после выявления первичной опухоли, вторые позже чем через 6 месяцев [1]. Метахронные метастазы, по данным МОНИКИ, наблюдались в сроки от 9 месяцев до 16 лет, а по данным литературы, до 23 лет [2].
Широкое внедрение современных лучевых методов дооперационной визуализации (УЗИ, РКТ, МРТ) и накопление опыта их использования привели к резкому увеличению случайно выявленных опухолей надпочечников (инциденталом), среди которых до 30% являются метастатическими [3-5]. Для верификации метахронного метастаза почечно-клеточного рака в надпочечники возрастает значимость сопоставления гистологического строения опухоли в удаленной почке и удаленном надпочечнике. Дифференциальная диагностика метастазов рака почки в надпочечник является довольно сложной для патоморфологов. Гистоструктура адренокортикальных опухолей и светлоклеточного («гипернефроид-ного») почечно-клеточного рака имеет много «сходного». В то же время возможно метаста-зирование в надпочечник других морфологических форм почечно-клеточного рака, например, эозинофильно-клеточного или онкоцитарного, которые приходиться дифференцировать с адре-нокортикальными карциномами, адренокорти-кальными опухолями с неопределенным прогнозом малигнизации и даже с феохромоцитомами. В этих случаях дифференциальная диагностика еще труднее, хотя она базируется на тех же признаках, но тогда обязательно привлекаются им-муногистохимические маркеры.
Новообразования надпочечников (особенно двухсторонние) у пациентов с наличием в анамнезе онкологического заболевания должны рассматриваться как потенциально метастатические, при этом время, прошедшее после лечения первичной опухоли, не имеет существенного значения. В работах, посвященных визуализации данных опухолей, прослеживается мнение, согласно которому у такого пациента изолированная опухоль надпочечника менее 3 см и без признаков злокачественности, вероятнее всего, является аденомой. На основании анализа опыта работы рентгенологического отдела МОНИКИ и данных литературы можно утверждать, что УЗИ и РКТ (либо МРТ) позволяют выявлять прямые (инфиль-тративный рост, наличие других метастазов) и/ или косвенные (большие размеры, многоузловое строение, неоднородность структуры, нечеткие контуры, наличие кальцинатов) признаки злокачественности опухоли надпочечника. При РКТ отображением значительного липид-содержания в аденомах можно считать пониженную плотность этих образований, в то время как ткань метастазов обычно характеризуется средними денситометри-ческими значениями. Однако метастазы почечноклеточной карциномы гистологически схожи с тканью коры надпочечника, содержат в своем составе липиды и в отдельных случаях практически неотличимы от адренокортикальных аденом.
Метастазирование в надпочечники может быть выявлено раньше, чем установлена первичная опухоль. Поэтому при случайном обнаружении новообразования в надпочечниках следует думать о возможности его метастатического характера и в связи с этим проводить соответствующие исследования. Несмотря на то, что адрена-лэктомия не всегда выполняется одновременно с нефрэктомией, а часто бывает отсроченной, отмечаются хорошие отдаленные результаты, так как именно при данной локализации первичной опухоли метастаз в надпочечник может быть изолированным [5-7].
В 13 наших наблюдениях метастазы в надпочечниках выявлены в сроки от 9 месяцев до 16 лет после проведенного лечения (метахронные метастазы). Контралатеральные метастазы выявлены в 4 из них. В одном наблюдении метастаз диаметром 4,5 см. был обнаружен при УЗИ через 3 месяца после нефрэктомии и наиболее вероятно был пропущен при нефрэктомии. Наибольший интерес представляло наблюдение контралатерального метастаза, в котором адреналэктомия была выполнена через 14 лет после нефрэктомии, произведенной по поводу почечно-клеточного рака. Был удален правый надпочечник с опухолью весом 200 г. По данным гистологического исследования, строение опухоли надпочечника соответствовало светлоклеточному почечноклеточному раку с обширными очагами некроза. Это наблюдение иллюстрирует длительное развитие и относительно доброкачественное течение одиночного метастаза почечно-клеточного рака в контралатеральный надпочечник.
Приводим новое собственное наблюдение относительно длительного развития одиночного метастаза почечно-клеточного рака в контралатеральный надпочечник у пациента, страдающего миеломной болезнью.
Больной П., 63 года, поступил 07.06.2011 в отделение хирургической эндокринологии МОНИкИ с направительным диагнозом: Гормональнонеактивная опухоль левого надпочечника. Множественная миелома 3А стадия. При поступлении жаловался на периодически возникающие ощущения дискомфорта в левом подреберье. В анамнезе: в 2001 г. была произведена нефрэктомия и адреналэктомия справа по поводу светлоклеточного рака правой почки с метастазом в надпочечник. В 2001 г. также была диагностирована множественная миелома, по поводу которой больной получает химиотерапию согласно протоколу. В настоящее время по заключению гематолога МОНИКИ — ремиссия заболевания. В анамнезе плазмотрансфузия без осложнений, а также операция по поводу контрактуры Дюпюитрена и кистей обеих рук.
До поступления в указанную клинику при УЗИ была выявлена опухоль левого надпочечника размером 7 см. Мультиспиральная рКт (рис. 1): в забрюшинном пространстве слева определяется объемное образование 67х49х51 мм округлой формы; структура негомогенна, с преобладанием выраженного кистозного компонента, окруженного неравномерной толщины стенкой и наличием выраженных септ; при контрастировании в артериальную фазу отмечалось накопление препарата стенкой образования до 77 ед.Н., в отсроченную фазу показатели плотности сохранялись высокими (45 ед.Н). Заключение:
Рисунок 1.
Компьютерная томограмма. Объемное образование в забрюшинном пространстве слева 67х49х51 мм, округлой формы; структура негомогенная, с преобладанием выраженного кистозного компонента, окруженного неравномерной толщины стенкой и наличием выраженных септ
M0NIKI
3639 M/63Y SIEMENS. Emotion 16
7-16 OMNIPAQUE 300-100ML Par 18 Apr, 201111.4)3:01.82
С nfc, ге - 21,00
г*-
R F L
Рисунок 2.
Макропрепарат. Обзорный снимок. Левый надпочечник с новообразованием округлоовальной формы и бугристой поверхностью, масса 76 г, размер 7,5х6,0х6,0 см
Рисунок 3.
Макропрепарат. Новообразование на плоскостных разрезах. Многокамерная киста. Наиболее крупная киста(->) диаметром 4,0х3,0 см с фиброзной стенкой толщиной 0,30,2 см, киста с тонкой стенкой диаметром 3,0 см(->), а также множественные мелкие кисты диаметром 0.1-0,2 см
опухоль забрюшинного пространства слева, исходящая, вероятнее всего, из надпочечника (с учетом анамнеза вторичного генеза). Гормональные исследования (АКТГ, кортизол, альдостерон и активность ренина; свободный кортизол и ме-танефрины в суточной моче) не выявили нарушений функциональной активности надпочечника. Диагноз: Гормонально-неактивная опухоль левого надпочечника; состояние после правосторонней нефрэктомии и адреналэктомии по поводу рака почки и метастатической опухоли надпочечника. Множественная миелома, стадия 3А. 07.06.2011 — левосторонняя тораколюмбото-мия (10-е межреберье). В верхнем полюсе левой почки обнаружена киста с прозрачным содержимым, диаметром 1,5 см; в левом надпочечнике выявлено опухолевидное образование округлоовальной формы диаметром 7 см с бугристой поверхностью, регионарные лимфатические узлы пальпаторно и визуально не изменены. Произведена адреналэктомия с удалением окружающей жировой клетчатки.
Макроскопически: поверхность новообразования бугристая, масса 76 г, размер 7,5х6,0х6,0 см (рис. 2). На разрезе многокамерная киста с плотной белесоватой стенкой диаметром 7 см, содержимым буроватого цвета мягкой консистенции (рис. 3). Толщина стенки наиболее крупной камеры с диаметром 4,0х3,0 см -0,3-0,2 см. Имеется также камеры с тонкой стенкой диаметром 3,0 см, а также множественные мелкие камеры диаметром 0,1-0,2 см. По периферии новообразования надпочечник неравномерно истончен. Вне кисты кора 0,1 см, мозговое вещество слабо выражено. Гистологически: кситозные полости заполненные кровью, в толще фиброзных стенок кисты выявлены «островки» ткани надпочечника (рис. 4). Стенки выстланы светлыми клетками (рис. 6, 8). По данным иммуногистохимического (ИГХ) исследования клетки, выстилающие камеры кисты, экспрессируют СД10, цитокератины АЕ1/АЕ3 и 8/18 (рис. 5, 7, 9). Реакция с СД34 отрицательная. Заключение: по совокупности данных гистологического и иммуногистохимического исследований — метастаз рака почки в надпочечник. Состояние после выписки удовлетворительное. В марте 2012 года проведено динамическое обследование: ремиссия миеломной болезни сохраняется, новые метастазы не выявлены, получает заместительную гормональную терапию (преднизолон, кортинеф).
Данное наблюдение иллюстрирует возможность относительно доброкачественного течения и длительного по времени одиночного метастаза почечно-клеточного рака в контралатеральный надпочечник, у больного, ранее перенесшего нефрэктомию и адреналэктомию по поводу рака и метастаза в ипсилатеральный надпочечник. Дифференциальная диагностика метастатической опухоли с кистозными изменениями, мимикрирующую многокамерную кисту надпочечника, была возможна лишь после проведения ИГХ исследования с использованием маркеров широкого спектра. Особый интерес представляет то, что больной более 10 лет страдает множественной миеломой, по поводу которой проводилась химиотерапия. В литературе нам не встречались сообщения о двусторонних метастатических опухолях рака почки в надпочечники у больных с множественной миеломой.
ЫКУШЕРСТВО. гинекология. эн
Рисунок 4.
Микропрепарат. Кистозные полости, заполненные кровью(->). В толще фиброзных стенок определяются очаги ткани надпочечни-ка(->). Окраска гематоксилиоом и эозином. Увеличение 125
Рисунок 7.
Микропрепарат. Положите/иъная реакция с антителами к цятокератинам 8/18 -я маркеру почечно-ялеточного рака. Увеличяние 22ц
Рисунок 5.
Микропрепарат. Экспрессия цитокератинов АЕ1/АЕ3 в эндокриноцитах надпочечника. Увеличение 400
Рисунок 8.
Микропрепарат. Светлые клетки почечноклеточного рака. Окраска гематоксилином и эозином.Увеличение 400
Рисунок 6.
Микропрепарат. Светлые клетки почечноклеточного рака, выстилающее стенкукисты. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение —*120
Рисунок 9.
Микропрепарат. Положительная реа кция с СД10 — ИГХ маркером почечно-клеточного рака в клетках, выстилающих стенку кисты, увеличение 400
• - '
ТОЙ
d-TEPATYPA
l.MaTBeeB B.E., ^^i^c^hmh A.A. MeTacKaTei paKa co-pe Bnaflno4ep-hmkb. ToAbBflMP^-ap^'^t^a^Mip/Oa^pa^t^i^^.ooT^^T^;^. — №3 . — C. d^d^-15.
T. Ppane3HHA0BeM.Oa E-oaa/bipaB 3>.n.,EbiaebBaH.B. n up. MbTaCTa3bi oayxoHib aeokb b haflK0be4HHKax//yA0a0TiPfl. — 200BP — №c. E-C.K5-3B.
b.ETeuit b.M., aole-J.F. Adrepal incidentaloma // World J Surg. — 2001.- Vol. 25 (7). — Р. 905-913.
4. Lam K.Y., Lo C.Y. Metastatic tumors of the adrenal glands: a 30-year experience in ateachinghospital// Clin. Endocrinol. — 2002.— Vol.56. — P.95-101.
5. Murakami S., ciraksdo Mk Hcshimcto T.et al. Adrenal mettotasi-from reaCaIcaecer: le.ork ofo kasu // Ssro.Todaa. — 200T. -r Vol. 33. -r P. 12--130.
6, \C-^cEc T^F^.e L0351 W.E., Virgo K.S. et al. A comparison of addenclectomu wi2\i ot-1^1 ceui\:ion^ oC metasOutic csneer // Am J.Surc. - 13558. - 'Vol. 175, № 0. - P. 183-186.
F. V2e8ho8er P, Schott '31 Cosie A. ut al. Renal cell laaclcoma: unusual late metast-ses 14 and 23 :enrs afOer trannplanSo-tion 0/ l-t0aeir0Ud.t/1o<-SansclOS t ;?u)0U. m Vol. lU3t lt<r^-1-35.-P( I674il276.
