Научная статья на тему 'К вопросу диагностики и лечения злокачественных опухолей надпочечников'

К вопросу диагностики и лечения злокачественных опухолей надпочечников Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
93
16
Поделиться
Журнал
Acta Medica Eurasica
Область наук
Ключевые слова
ФЕОХРОМОБЛАСТОМА / СИНДРОМ КОННА / СИНДРОМ КУШИНГА / МЕТАСТАЗЫ / ПОЧЕЧНО-КЛЕТОЧНЫЙ РАК В НАДПОЧЕЧНИКЕ / ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ / PHEOCHROMOBLASTOMA / CONN''S SYNDROME / CUSHING''S SYNDROME / METASTASES / RENAL CELL CANCER IN THE ADRENAL GLAND / SURGICAL TREATMENT

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Газымов Минвалей Мингалеевич, Филиппов Давид Станиславович, Иливанов Юрий Дмитриевич, Волков Анатолий Никандрович

За период с 2010 по 2016 год прооперированы 138 больных с гормонально-активными, 26 пациентов с гормонально-неактивными опухолями надпочечников и 38 с метастазом рака почки в надпочечнике. Среди 80 больных с катехоламинпродуцируемыми опухолями надпочечников у 10 (12,5%) была феохромобластома, среди 24 больных с синдромом Кушинга злокачественная форма болезни была у 12 (50%), среди 26 оперированных с гиперальдостеромой рак надпочечника был у 1 (2,9%) больного, среди 26 оперированных больных с большой инциденталомой (больше 5 см в диаметре) рак надпочечника оказался у 2 (7,7%). Всем перечисленным больным проведена адреналэктомия. 609 больным с почечно-клеточным раком проведена нефрэктомия, среди них у 34 (5,6%) был выявлен метастаз (инвазия) опухоли в надпочечнике, им выполнена нефрадреналэктомия.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Газымов Минвалей Мингалеевич, Филиппов Давид Станиславович, Иливанов Юрий Дмитриевич, Волков Анатолий Никандрович

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

REVISITING DIAGNOSIS AND TREATMENT OF ADRENAL MALIGNANT TUMORS

During the period from 2010 to 2016 138 patients with hormone-responsive adrenal tumours, 26 patients with hormone-irresponsive adrenal tumors and 38 patients with kidney cancer metastases to the adrenal gland were operated on. Among 80 patients with adrenal kateholamin producing tumors 10 patients (12,5%) had pheochromoblastoma, among 24 patients with Cushing's syndrome, a malignant form of the disease was in 12 (50%), among 26 patients operated for hyperaldosteroma 1 patient (2,9%) had adrenal cancer, among 26 operated patients with great incidentaloma (greater than 5 cm in diameter) cancer of the adrenal gland was revealed in 2 (7,7%). All listed patients underwent adrenalectomy. In 609 patients with renal cell carcinoma nephrectomy was performed, among them 34 (5,6%) were identified to have metastasis (invasion) of the tumor in the adrenal gland, they underwent nephradrenalectomy.

Текст научной работы на тему «К вопросу диагностики и лечения злокачественных опухолей надпочечников»

28

Acta medica Eurasica. 2017. № 1

УДК 616.45-006-089 ББК Р 569.457

М.М. ГАЗЫМОВ, Д.С. ФИЛИППОВ, Ю.Д. ИЛИВАНОВ, А.Н. ВОЛКОВ

К ВОПРОСУ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ НАДПОЧЕЧНИКОВ

Ключевые слова: феохромобластома, синдром Конна, синдром Кушинга, метастазы, почечно-клеточный рак в надпочечнике, оперативное лечение.

За период с 2010 по 2016 год прооперированы 138 больных с гормонально-активными, 26 пациентов с гормонально-неактивными опухолями надпочечников и 38 с метастазом рака почки в надпочечнике. Среди 80 больных с катехоламинпродуцируемыми опухолями надпочечников у 10 (12,5%) была феохромобластома, среди 24 больных с синдромом Кушинга злокачественная форма болезни была у 12 (50%), среди 26 оперированных с гиперальдостеромой рак надпочечника был у 1 (2,9%) больного, среди 26 оперированных больных с большой инциденталомой (больше 5 см в диаметре) рак надпочечника оказался у 2 (7,7%). Всем перечисленным больным проведена адрена-лэктомия. 609 больным с почечно-клеточным раком проведена нефрэктомия, среди них у 34 (5,6%) был выявлен метастаз (инвазия) опухоли в надпочечнике, им выполнена нефрадреналэктомия.

M. GAZYMOV, D. FILIPPOV, Yu. ILIVANOV, A. VOLKOV REVISITING DIAGNOSIS AND TREATMENT OF ADRENAL MALIGNANT TUMORS Key words: pheochromoblastoma, Conn's syndrome, Cushing's syndrome, metastases, renal cell cancer in the adrenal gland, surgical treatment.

During the period from 2010 to 2016 138 patients with hormone-responsive adrenal tumours, 26 patients with hormone-irresponsive adrenal tumors and 38 patients with kidney cancer metastases to the adrenal gland were operated on. Among 80 patients with adrenal kateholamin producing tumors 10 patients (12,5%) had pheochromoblastoma, among 24 patients with Cushing's syndrome, a malignant form of the disease was in 12 (50%), among 26 patients operated for hyperaldosteroma 1 patient (2,9%) had adrenal cancer, among 26 operated patients with great incidentaloma (greater than 5 cm in diameter) cancer of the adrenal gland was revealed in 2 (7,7%). All listed patients underwent adrenalectomy. In 609 patients with renal cell carcinoma nephrectomy was performed, among them 34 (5,6%) were identified to have metastasis (invasion) of the tumor in the adrenal gland, they underwent nephradrenalectomy.

Частота встречаемости феохромобластомы среди больных катехола-минпродуцирующими опухолями надпочечника до сих пор не изучена. Примерно в 20% случаев выявляются гистологические признаки злокачественного роста: клеточный ядерный полиморфизм, повышенная митотическая активность, ангиоинвазия, прорастание капсулы [7].

По мнению Т.А. Бритвина и Д.А. Тарасова, адренокортикальный рак, протекающий с синдромом Иценко - Кушинга, относится к числу редких опухолей надпочечников и характеризуется агрессивным ростом [1]. Возможно, этот и другие факторы являются причиной поздней их диагностики, нередко в стадии, когда уже имеются метастазы в других органах.

В структуре злокачественных новообразований почечноклеточный рак (ПКР) составляет 4,13%. По темпам прироста онкологической заболеваемости в России среди опухолей мочеполовой системы ПКР устойчиво занимает 2-е место (43,2%), уступая только раку предстательной железы.

Пути метастазирования рака почки в надпочечник до конца не изучены. Синхронные метастазы в надпочечник выявляются у 3,6% больных раком почки [5] и до 10% - при морфологическом исследовании операционного материала после нефрадреналэктомии [8]. По мнению J.M. Kozlovski, прямая инвазия опухоли является наиболее вероятным патогенетическим фактором [8].

Имеется единое мнение о необходимости адреналэктомии при гормонально-активных опухолях надпочечников, но при бессимптомно протекающих инциденталомах, раке почки необходимость адреналэктомии или неф-радреналэктомии дискутируется.

Цель исследования - анализ частоты злокачественных форм первичных опухолей и встречаемость метастатического рака надпочечников и хирургического лечения больных гормонально-активными и метастатическими (инва-зивными) опухолями и инциденталомами надпочечников.

Материалы и методы исследования. За последние 7 лет (2010-2016 гг.) нами прооперированы 138 больных с гормонально-активными и 26 пациентов с гормонально-неактивными опухолями и 38 c метастатическим раком надпочечников.

При первичных опухолях надпочечников кроме подробного изучения клиники мы проводили лабораторные исследования для подтверждения фео-хромоцитомы или синдрома Иценко - Кушинга. Для топической диагностики хромаффинномы и кортикостеромы часто было достаточно УЗИ надпочечника, так как к моменту диагностики опухоли чаще были размерами ближе к 5 см и больше. Использование других методов лучевой диагностики (КТ, МСКТ, МРТ) определялось в каждом конкретном случае индивидуально. Основными показаниями для их применения являлись нечеткие данные УЗИ, сомнения в отношении формы и размеров контрлатерального надпочечника, а также выявление взаимоотношений с соседними органами.

Результаты исследования и их обсуждение. Привлечение к обследованию больных с симптоматической артериальной гипертонией врачей-терапевтов, кардиологов, эндокринологов, специалистов лучевой диагностики в регионе позволило значительно чаще выявлять пациентов с объемными образованиями надпочечников. Широкое внедрение УЗИ, КТ, МРТ, МСКТ способствовало выявлению ПКР, заболеваемость которым имеет тенденцию к значительному росту.

При хромаффинномах одной из причин обследования было повышенное АД - постоянное, пароксизмальное или мочевой синдром. При синдроме Иценко - Кушинга, несмотря на наличие внешних проявлений болезни (лунообразное лицо, ожирение, наличие стрий на коже), больных продолжали лечить по поводу сахарного диабета, артериальной гипертензии, нарушений менструального цикла, о чем свидетельствуют большие размеры опухолей к моменту окончательного диагноза. И это является одной из причин того, что в Чувашской Республике ежегодно отказывается в радикальном лечении 2-3 пациентам ввиду выявления у них множественных метастазов к моменту диагностики.

Как видно из таблицы, среди 80 больных хромаффиномой после адренал-эктомии диагноз феохромобластомы был поставлен 10 (12,5%). Удаленные опухоли, как правило, имели размеры около или более 10 см в диаметре. Среди больных феохромобластомой женщин - 6, мужчин - 4. Всем больным раком коркового слоя и феохромобластомой проведена адреналэктомия.

Адреналэктомия проведена всем 26 больным с инциденталомой, так как опухоль надпочечника имела размер больше 5 см в диаметре и при динамическом наблюдении имела тенденцию к росту. Злокачественная форма инци-денталомы, установленная при гистологическом исследовании, оказалась у 2 (7,7%) больных.

30

АСаа швМса Еитан1са. 2017. № 1

Характеристика оперированных в 2010-2016 гг. больных с опухолями надпочечников

Заболевание Количество больных, %

Феохромоцитома, всего из них злокачественная форма 80 10 (12,5%)

Синдром Иценко - Кушинга, всего среди них рак коркового слоя надпочечника 24 12 (50%)

Синдром Конна, всего в том числе злокачественные 34 1 (2,9%)

Инциденталомы, всего в том числе злокачественные 26 2 (7,7%)

Почечно-клеточный рак, всего среди них с синхронным метастазом в надпочечнике: - ипсилатеральном - контрлатеральном 609 34 (5,6%) 2 (0,3%)

Переходно-клеточный рак и метастаз в ипсилатеральном надпочечнике Забрюшинная саркома с метастазом в почке и надпочечнике - проведена нефрадреналэктомия 1 1

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Среди оперированных по поводу почечно-клеточного рака синхронный ипсилатеральный метастаз (инвазия) опухоли в надпочечнике был у 34 (5,6%), им проведена нефрадреналэктомия. Метастаз опухоли в контрлатеральный надпочечник был у 2 (0,3%), им проведена адреналэктомия.

Метахронная адреналэктомия была выполнена через 4 и 8 лет после нефрэктомии по поводу светлоклеточного почечно-клеточного рака почки. При сравнении гистологического материала удаленных почек и надпочечников они оказались идентичными. К удалению надпочечников при раке почки ряд авторов относится сдержанно [3]. В то же время А.С. Переверзев при 432 нефрэктомиях по поводу рака выполнил 58 (13,9%) адреналэктомий [6]. Ад-реналэктомию, как правило, проводили в случаях выполнения радикальной нефрэктомии при локализации опухоли в верхнем сегменте почки и при больших ее размерах. Мы также придерживаемся подобной тактики.

Эффективная адъювантная химиолучевая терапия после адреналэктомии больных феохромобластомой и кортикостеромой пока еще не разработана, поэтому наши рекомендации этим больным ограничивались лишь систематическим диспансерным наблюдением. За период наблюдения после удаления феохромобластомы через год после адреналэктомии умер один больной из-за метастазов в различные органы. После удаления злокачественной кортикосте-ромы 4 больных умерли в течение 2-6-летнего наблюдения, остальные 4 больных, срок наблюдения за которыми не превышает 4 года, чувствуют себя удовлетворительно и признаков рецидива у них не отмечается.

Выводы. По нашим наблюдениям, злокачественным формам феохро-маффином свойственны большие размеры, и они имеют тенденцию к быстрому увеличению. Злокачественные опухоли коры надпочечников, несмотря на характерные клинические проявления, все еще диагностируются поздно, лишь при их больших размерах. Высокая частота синхронных метастазов (инвазий) ПКР в надпочечник требует улучшения дооперационной диагностики и длительного послеоперационного наблюдения ввиду возможности выявления метахронного метастаза в отдаленные сроки после нефрэктомии по поводу ПКР. При больших опухолях и расположении их в верхнем сегменте почки нефрадреналэктомию считаем оправданной и вполне обоснованной.

Литература

1. Бритвин Т.А., Тарасов Д.А. Отдаленные результаты хирургического лечения адрено-кортикального рака // Современные аспекты хирургической эндокринологии: материалы XVIII Рос. симпозиума с междунар. участием (Ижевск, 9-11 сентября 2009 г.) / Ижевская гос. мед. акад. Ижевск, 2009. С. 40-42.

2. Давыдов М.И., Матвеев В.Б. Хирургическое лечение местнораспространенного и метастатического рака почки: препринт / УМТ РОНЦ им. Н.Н. Блохина. М., 1999.

3. Интегративная урология. Руководство для врачей / под ред. П.В. Глыбочко, Ю.Г. Аляева. М.: Медфорум, 2014. С. 111-112.

4. Клиническая онкоурология / под ред. Б.П. Матвеева. М.: Вердана, 2003. 716 с.

5. Матвеев В.Б., Боронин А.А. Метастазы рака в надпочечник. Роль адреналэктомии // Урология. 2002. № 3. С. 11-15.

6. Переверзев А.С. Хирургия опухолей почки и верхних мочевых путей. Харьков: Факт, 1997. С. 140-143.

7. Хирургическая эндокринология. Руководство / под ред. А.П. Калинина, Н.А. Майстерен-ко, П.С. Ветшева. СПб.: Питер, 2004. С. 463-532.

8. Kozlovwski J.M. Management of distant solitary recurrence in the patient with renal cancer. Urol. Clin. North. Am., 1994, Nov., vol. 21(4), pp. 601-624.

References

1. Britvin T.A., Tarasov D.A. Otdalennye rezul'taty khirurgicheskogo lecheniya adrenokortikal'no-go raka [Long-term results of surgical treatment for adrenocortical cancer]. Sovremennye aspekty khi-rurgicheskoi endokrinologii: materialy XVIII Ros. simpoziuma s mezhdunar. uchastiem (Izhevsk, 9-11 sentyabrya 2009 g.) [Modern aspects of surgical endocrinology. Articles XVIII Russian symposium with international participation. Izhevsk, 2009, Sept. 9-11]. Izhevsk, 2009, pp. 40-42.

2. Davydov M.I., Matveev V.B. Khirurgicheskoe lechenie mestnorasprostranennogo i metastati-cheskogo raka pochki: preprint [Surgical treatment of locally advanced and metastatic kidney cancer: Preprint]. Moscow, 1999.

3. Glybochko P.V., Alyaev Yu.G., eds. Integrativnaya urologiya. Rukovodstvo dlya vrachei [Integrative Urology. A Guide for Physicians]. Moscow, Medforum Publ., 2014, pp. 111-112.

4. Matveev B.P., ed. Klinicheskaya onkourologiya [Clinical Oncology]. Moscow, Verdana Publ., 2003, 716 p.

5. Matveev V.B., Boronin A.A. Metastazy raka v nadpochechnik. Rol' adrenalektomii [Cancer metastases in the adrenal gland. The role of adrenalectomy]. Urologiya [Urology], 2002, no. 3, pp. 11-15.

6. Pereverzev A.S. Khirurgiya opukholei pochki i verkhnikh mochevykh putei [Surgery of kidney tumors and upper urinary tract]. Kharkov, Fakt Publ., 1997, pp. 140-143.

7. Kalinin A.P., Maisterenko N.A., Vetshev P.S., eds. Khirurgicheskaya endokrinologiya. Rukovodstvo [Surgical Endocrinology. Guide]. St. Petersburg, Piter Publ., 2004, pp. 463-532.

8. Kozlovwski J.M. Management of distant solitary recurrence in the patient with renal cancer. Urol. Clin. North. Am., 1994, Nov., vol. 21(4), pp. 601-624.

ГАЗЫМОВ МИНВАЛЕИ МИНГАЛЕЕВИЧ - доктор медицинских наук, профессор курса урологии, Чувашский государственный университет, Россия, Чебоксары (urocheb@mail.ru).

GAZYMOV MINVALEY - Doctor of Medical Sciences, Professor of Urology Course, Chuvash State University, Russia, Cheboksary.

ФИЛИППОВ ДАВИД СТАНИСЛАВОВИЧ - кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной хирургии № 2, Чувашский государственный университет, Россия, Чебоксары.

FILIPPOV DAViD - Candidate of Medical Sciences, Associate Professor, Department of Hospital Surgery № 2, Chuvash State University, Russia, Cheboksary.

ИЛИВАНОВ ЮРИЙ ДМИТРИЕВИЧ - кандидат медицинских наук, заведующий хирургическим отделением, Республиканский клинический онкологический диспансер, Россия, Чебоксары.

ILIVANOV YURI - Candidate of Medical Sciences, Head of Surgical Department, Republican Clinical Oncological Dispansery, Russia, Cheboksary.

ВОЛКОВ АНАТОЛИЙ НИКАНДРОВИЧ - доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургических болезней, Чувашский государственный университет, Россия, Чебоксары.

VOLKOV ANATOLY - Doctor of Medical Sciences, Professor of Surgery Department, Chuvash State University, Russia, Cheboksary.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.