CC BY
31
В помощь практическому врачу
УДК 616.36-002
МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ И ИЗМЕНЕНИЯ СОСТАВА ТЕЛА КАК ФАКТОРЫ РИСКА ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА С
И. Г. Ситников1, доктор медицинских наук, В.Л.Розина1*
1 ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет» Минздрава России, 150000, Россия, г. Ярославль, ул. Революционная, д. 5
РЕЗЮМЕ Выявление индивидуальных факторов риска (ФР) прогрессирования хронического вирусного гепатита С (ХВГС) - важная проблема современной гепатологии. Такие модифицируемые ФР, как инсулинорезистентность, ожирение, стеатоз печени, метаболический синдром, в целом негативно влияют на результаты противовирусной терапии.
Приведены сведения о частоте и значении инсулирезистентности при ХВГС, нарушениях состава тела и методах его оценки.
Ключевые слова: хронический вирусный гепатит С, биоимпедансный состав тела, нутритивный статус.
* Ответственный за переписку (corresponding author): rvl090791@gmail.com.
Вирусные поражения печени на протяжении длительного времени остаются весьма актуальными для изучения. Заболеваемость вирусным гепатитом С (ВГС) в последние 10 лет находится на стабильно высоком уровне как в России, так и в мире. Согласно последним оценкам Всемирной организации здравоохранения, вирусом гепатита С инфицировано около 3% популяции (130-150 млн человек). Примерно у 80% лиц, перенесших острую форму, заболевание приобретает хроническое течение [6, 18]. Около 400 тыс. человек ежегодно умирают от ХВГС, в основном от цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы. По данным Роспотребнадзора, уровень заболеваемости гепатитами вирусной этиологии за последние пять лет не претерпел значительных изменений. Точные данные о распространенности их в России остаются неизвестными, однако общее число пациентов может достигать 4,9 млн [7, 8].
Установлены ФР прогрессирования ХВГС, которые могут влиять на эффективность лечения. К модифицируемым ФР относят инсулинорезистентность, метаболический синдром, ожирение и стеатоз печени [11, 20].
В настоящее время установлено, что вирус (ИСУ) обладает тропностью не только к гепатоцитам, но и к клеткам лимфатической системы, и является причиной развития не только гепатита, фиброза и цирроза печени, гепатоцеллюлярной карциномы, но и смешанного криоглобулинемического васкулита,
лимфомы, гломерулонефрита, синдрома Шегрена, сахарного диабета 2-го типа [19, 20, 36].
Считается, что инсулинорезистентность является основным патогенетическим механизмом, который приводит к неадекватному накоплению липидов в гепатоцитах, однако точно не определено, является ли она следствием особенностей макроорганизма, наличия вируса гепатита С или их сочетания [9, 19]. По данным ряда исследований, инсулинорезистентность связана с ВГС, сочетается с гиперинсулине-мией у пациентов с нормальным уровнем глюкозы в крови натощак и с повышенным риском развития сахарного диабета 2-го типа, сердечных заболеваний и неалкогольной жировой болезни печени [19, 21, 32].
Процесс репликации, сборки и высвобождения вируса из гепатоцитов зависит от тесного взаимодействия с липидными каплями и липопротеинами хозяина, что может привести к стеатозу печени, особенно у пациентов, инфицированных 3-м генотипом вируса [45].
Метаболические нарушения являются неотъемлемой частью патогенеза поражений печени. У пациентов с ХВГС частота встречаемости сахарного диабета 2-го типа колеблется от 24 до 50%, что примерно в пять раз выше, чем у лиц с циррозом печени [32, 35]. Инсу-линорезистентность часто наблюдается у пациентов с ХВГС (25%) и реже в случае других заболеваний печени, включая гепатит В (10%) [35]. Повышение
уровня глюкозы в крови связано с уменьшением устойчивого вирусологического ответа, который способствует резистентности к инсулину, что ведет к развитию стеатоза и гепатоцеллюлярной карциномы [9].
Вирус гепатита С влияет на метаболизм инсулина как прямо, так и косвенно. Существует несколько ретроспективных и проспективных исследований, в которых анализируется связь инфекции с нарушением толерантности к глюкозе, обнаружена положительная корреляция между наличием вируса и повышенным риском развития сахарного диабета 2-го типа по сравнению с общей популяцией [36]. Существуют некоторые свидетельства, подчеркивающие участие хронического воспаления, вызванного вирусом гепатита С, окислительного стресса, инсулинорезистент-ности, стеатоза печени в прогрессировании фиброза печени в гепатоцеллюлярную карциному. Возможно, инсулинорезистентность - это только один из шагов сложного взаимодействия факторов, ведущих к развитию гепатоцеллюлярной карциномы [19, 21, 35].
У пациентов с хроническими заболеваниями печени любой этиологии имеют место многочисленные патофизиологические изменения, нарушающие работу различных органов и систем, а также нарушения обмена веществ, сильное истощение скелетной мускулатуры и нарушения водно-солевого обмена. Непременной особенностью является дефицит макро-и микроэлементов различных уровней как из-за ката-болической направленности метаболизма, так и из-за соблюдения пациентами ограничительной диеты.
Объектом клинического интереса является оценка питания при хронических заболеваниях печени. Нарушение питания и саркопения были признаны важнейшими осложнениями хронических заболеваний печени, серьезно влияющими на прогноз и связанными с другими осложнениями цирроза, такими как асцит и высокая подверженность инфекциям [30].
Нарушения нутритивного статуса встречаются у 2050% пациентов с циррозом печени и связаны с про-грессированием печеночной недостаточности. Они могут быть менее выраженными у больных с компенсированным циррозом, но часто обнаруживаются при декомпенсации [30]. Недостаточное питание и потеря мышечной массы (саркопения) ассоциированы с более высокой частотой осложнений, таких как подверженность инфекциям, печеночная энцефалопатия и асцит, а также являются независимыми предикторами снижения выживаемости при циррозе и у пациентов, перенесших трансплантацию печени [31]. Учитывая эти данные, нарушения нутритивного статуса и саркопения могут быть признаны осложнениями цирроза, ухудшающими прогноз в целом. Однако следует помнить и об ожирении у пациентов с циррозом [1, 11, 16]. Сочетание потери мышечной массы и прироста жировой ткани называется сарко-
пеническим ожирением и наблюдается у значительного числа лиц с циррозом печени [30].
В настоящее время существуют только непрямые способы оценки состава тела. Оценка массы тела также может быть выполнена простыми антропометрическими методами, включая измерение окружностей, калиперометрии, которые просты в исполнении, быстры, дешевы и не зависят от задержки жидкости. Такой современный метод оценки состава тела, как рентгеновская абсорбциометрия (денситометрия), позволяет измерять минеральную плотность кости, массу жира и «тощую» массу (без жира, в основном массу скелетных мышц). Однако задержка жидкости может уменьшить точность расчета по формулам, применяемым для оценки состава тела [10, 14, 15]. Кроме того, необходимость радиационного облучения, высокая стоимость и сложная логистика метода ограничивают его широкое применение для оценки состава тела.
В многочисленных исследованиях показано, что оценка состава тела с помощью биоимпедансного анализа является точной, поскольку этот неинвазивный, недорогой, безопасный и легко воспроизводимый метод, который также используют для установления уровня основного обмена веществ, состояния клеточных мембран и общего направления и скорости метаболизма, подходит для широкого использования как в условиях стационара, так и в амбулаторной практике [10, 24, 27]. Биоимпедансметрия применяется для объективизации нутритивного статуса даже у пациентов, не имеющих визуальных признаков нарушения питания [12]. На основе измерения активного и реактивного сопротивления тела человека или его сегментов на различных частотах рассчитываются характеристики состава тела, такие как жировая, тощая, клеточная и скелетно-мышечная масса, объем и распределение жидкости в организме. Материальным субстратом активного сопротивления в биологическом объекте являются жидкости (клеточная и внеклеточная), обладающие ионным механизмом проводимости. Субстратом реактивного сопротивления (диэлектрическим компонентом импеданса) - клеточные мембраны. По величине активного сопротивления рассчитывается общее содержание воды в организме, высокая удельная проводимость которой обусловлена наличием в ней электролитов [14, 15]. Основная часть измерений выполняется по тетраполярной схеме с расположением электродов на голеностопном суставе и запястье. В биоимпедансном анализаторе используется зондирующий ток очень низкой, безопасной амплитуды, что обеспечивает возможность не ограничивать количество и длительность повторных измерений.
Один из важных параметров - фазовый угол - получается из прямого измерения и рассчитывается как арктангенс отношения реактивного и активного сопротивлений [10]. Его можно интерпретировать как показатель электрического сопротивления и емкости
клеточных мембран тела человека. Теоретически фазовый угол может рассматриваться в качестве показателя питания, поскольку недоедание характеризуется изменениями в балансе жидкости и изменениями целостности клеточной мембраны [28, 36]. Было высказано предположение, что он представляет клеточную массу тела и указывает на состояние питания со значительной прогностической силой у ВИЧ-инфицированных пациентов, у больных на перитонеальном диализе, при боковом амиотрофическом склерозе и онкопатологии. Фазовый угол, полученный методом биоимпедансного анализа, является достоверным индикатором нутри-тивного статуса у пациентов с хроническими заболеваниями печени, может применяться как инструмент прогноза выживаемости при циррозе печени и гепато-целлюлярной карциноме [32].
При анализе пациентов с ХВГС и прогрессирующим фиброзом было показано, что фазовый угол является предиктором развития фиброза, так как для каждой единицы снижения имеется четырехкратное увеличение риска формирования фиброза [25, 28, 33, 34]. У лиц с ХВГС при противовирусном лечении снижение фазового угла сопровождалось усилением побочных эффектов этой терапии [27].
ЛИТЕРАТУРА
1. Абдурахманов, Д. Т. Стеатоз печени при хроническом гепатите С: механизмы развития и роль в прогресиро-вании поражений печени / Д. Т. Абдурахманов // Клин. гепатология. - 2005. - № 1. - С. 25-28.
2. Антонова, Т. В. Хронический гепатит с у больных с метаболическим синдромом / Т. В. Антонова, М. А. Романова, Е. Г. Сергеева // Журн. инфектологии. - 2011. -Т. 3, № 3. - С. 91-96.
3. Биоимпедансное исследование состава тела населения России / С. Г. Руднев [и др.]. - М. : РИО ЦНИИОИЗ, 2014. - 493 с.
4. Биоимпедансометрия как метод оценки компонентного состава тела человека (обзор литературы) / И. В. Гайворонский [и др.] // Вестн. СПбГУ. Серия 11. Медицина. - 2017. - № 4.
5. Буеверов, А. О. Инсулинорезистентность и болезни печени. Больше, чем просто стеатоз? / А. О. Буеверов // Материалы ежегодной конференции «Гепатология сегодня». - М., 17-19 марта, 2008.
6. Вирусные гепатиты в Российской Федерации. Аналитический обзор. - Вып. 10 / под ред. В. И. Покровского, А. А. Тотолян. - СПб. : ФБУН НИИЭМ имени Пастера, 2016. - 152 с.
7. Гепатит С в России: эпидемиологическая характеристика и пути совершенствования диагностики и надзора / Н. Н. Пименов [и др.] // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2012. - № 3. - С. 4-9.
8. Гепатит С и его исходы в России: анализ заболеваемости распространенности и смертности до начала программы элиминации инфекции / Н. Н. Пименов [и др.] // Инфекционные болезни. - 2018. - T. 16. - C. 37-45.
9. Гулинская, О. В. Влияние инсулинорезистентности и сахарного диабета 2 типа на течение и эффективность
Ряд исследований показал, что этиотропная терапия ХВГС препаратами интерферона и рибавирина в течение 24-48 недель вне зависимости от пола и генотипа пациента сопровождается значимыми изменениями состава тела, оцененного с помощью биоимпедансного анализа [27, 34]. Наблюдается снижение значений фазового угла, общей воды организма, жировой массы тела и активной клеточной массы [27]. Данные измерений доказывают, что отношение окружности талии и бедер, а также процентное содержание жировой массы находятся в обратной зависимости от частоты наступления устойчивого вирусологического ответа [22, 23, 26, 27].
Определение состава тела доступным методом биоимпедансного анализа у пациентов с ХВГС может иметь применение в практике и требует дальнейшего изучения.
В заключение стоит подчеркнуть, что выявление индивидуальных ФР прогрессирования ХВГС - важная проблема современной гепатологии. Такие модифицируемые ФР, как инсулинорезистентность, ожирение, стеатоз печени, метаболический синдром, в целом негативно влияют как на течение заболевания, так и на результаты противовирусной терапии [11, 20].
лечения хронического гепатита С / О. В. Гулинская, В. М. Цыркунов // Журн. ГрГМУ. - 2013. - Т. 41, № 1.
10. Диагностические возможности неинвазивной биоим-педансометрии / Ю. В. Торнуев [и др.] // Фундаментальные исследования. - 2014. - № 10-4. - С. 782-788.
11. Дуболазова, Ю. В. Стеатоз печени при хроническом гепатите С: две причины - два решения/ Ю. В. Дуболазова, А. О. Буеверов // Российские медицинские вести.
- 2008. - Т. XIII, № 3.
12. Кухар, И. Д. Ревю основных технологий по определению состава тела и их значение для медицинской науки и практики / И. Д. Кухар, Е. А. Бобровская // Biomedical and Biosocial Anthropology. - 2008. - № 10. - С. 160-165.
13. Маев, И. В. Хронический вирусный гепатит С - этиология, патогенез, лечение / И. В. Маев, Т. Е. Полунина, Е. В. Полунина // Клин. медицина. - 2009. - № 11. - С. 12-17.
14. Место биоимпедансного анализа в эпидемиологической оценке состояния нутритивного статуса взрослых и детей (обзор) / Л. В. Козлова, В. В. Бекезин, Т. В. Дружинина, О. В. Пересецкая // Смоленский медицинский альманах. - 2017. - № 4. - С. 13-22.
15. Биоимпедансный анализ состава тела человека / Д. В. Николаев, А. В. Смирнов, И. Г. Бобринская, С. Г. Руднев.
- М. : Наука, 2009. - 392 с.
16. Огурцов, П. П. Лечение хронического гепатита С у больных с избыточной массой тела / П. П. Огурцов // Гепатологический форум. - 2006. - № 3.
17. Оценка фактического питания и состава тела у больных ВИЧ-инфекцией / К. Ч. Емероле [и др.] // Инфекционные болезни. - 2017. - Т. 15, № 1. - С. 5-9.
18. Проблема вирусного гепатита С в Российской Федерации / Н. Д. Ющук, О. О. Знойко, К. Р. Дудина, П. А. Белый // Терапевт. арх. - 2014. - № 10. - С. 77-81.
19. Роль гепатотропных вирусов в патогенезе сахарного диабета / Л. Ю. Хамнуева [и др.] // Сибирский медицинский журн. (Иркутск). - 2002. - № 6.
20. Ткаченко, Л. И. Нарушение липидного обмена у больных хроническим вирусным гепатитом С / Л. И. Ткаченко, В. В. Малеев, Д. М. Сариева // Архивъ внутренней медицины. - 2015. - № 6.
21. Amino acid substitutions in the hepatitis C virus core region of genotype 1b are the important predictor of severe insulin resistance in patients without cirrhosis and diabetes mellitus / N. Akuta [et al.] // J. Med. Virol. - 2009. -Vol. 81, № 6 - Р. 1032-1039.
22. The relation of fibrosis stage with nutritional deficiencies and bioelectrical impedance analysis of body composition in patients with chronic hepatitis C / B. Mateos-Muñoz [et al.] // Ann. Hepatol. - 2016. - Jul-Aug, 15(4). - Р. 492-500.
23. Bioelectrical impedance analysis for the evaluation of hepatic fibrosis in patients with chronic hepatitis C infection / F. Antaki, M. M. French, D. K. Moonka, S. C. Gordon // Dig. Dis. Sci. - 2008. - Vol. 53, № 7. - Р. 1957-1960.
24. Cichoz-Lach H. A Comprehensive review of bioelectrical impedance analysis and other methods in the assessment of nutritional status in patients with liver cirrhosis / H. Cichoz-Lach, A. Michalak // Gastroenterol. Res. Pract. - 2017. - Vol. 2017. - Р. 1-10.
25. Phase angle is associated with advanced fibrosis in patients chronically infected with hepatitis C virus / M. de S. Dorna [et al.] // Life Sci. - 2016. - Vol. 154. - Р. 30-33.
26. Nutritional status in patients with Hepatitis C / W. Ismail [et al.] // J. Coll. Physicians Surg. Pakistan. - 2012. - Vol. 22, № 3. - Р. 139-142.
27. Bioelectrical impedance analysis in clinical practice: implications for hepatitis C therapy BIA and hepatitis C / A. Kahraman [et al.] // Virol. J. - 2010. - Vol. 7, № 1. - Р. 191.
28. Phase Angle Bioelectrical Impedance Analysis (BIA) as a Biomarker Tool for Liver Disease / C. A. Marroni, D. Miranda, L. Boemeke, S. Alves Fernandes. - Springer Science+Business Media Dordrecht, 2016. - P. 1-18.
29. EASL Clinical Practice Guidelines on nutrition in chronic liver disease / M. Merli [et al.] // J. Hepatol. - 2019. - Vol. 70, № 1. - P. 172-193.
30. Sarcopenic obesity and myosteatosis are associated with higher mortality in patients with cirrhosis / A. J. Montano-Loza [et al.] // J. Cachexia. Sarcopenia Muscle. - 2016. -Vol. 7, № 2. - P. 126-135.
31. Clinical utility of bioimpedance analysis in liver cirrhosis / H. Nishikawa [et al.] // J. Hepatobiliary. Pancreat. Sci. -2017. - Vol. 24, № 7. - P. 409-416.
32. Hepatitis C Virus Infection: Molecular Pathways to Insulin resistance / F. Parvaiz [et al.] // Virol. J. - 2011. - Vol. 8, № 1. - P. 474.
33. Phase angle as a nutritional evaluation tool in all stages of chronic liver disease / A. Peres, W. A. F. Lento, D. F. Baluz, K. Ramalho // Nutr. Hosp. - 2012. - Vol. 27, № 6. -P. 2072-2078.
34. Selberg, O. Norms and correlates of bioimpedance phase angle in healthy human subjects, hospitalized patients, and patients with liver cirrhosis / O. Selberg, D. Selberg // Eur. J. Appl. Physiol. - 2002. - Vol. 86, № 6. - P. 509-516.
35. Sites and mechanisms of insulin resistance in nonobese, nondiabetic patients with chronic hepatitis C / E. Vanni [et al.] // Hepatology. - 2009. - Vol. 50, № 3. - P. 697-706.
36. White, D. L. Hepatitis C infection and risk of diabetes: A systematic review and meta-analysis / D. L. White, V. Ratziu, H. B. El-Serag // J. Hepatol. - 2008. - Vol. 49, № 5. - P. 831-844.
METABOLIC DISORDERS AND BODY COMPOSITION ALTERATIONS AS RISK FACTORS FOR CHRONIC VIRAL HEPATITIS C PROGRESSION
I. G. Sitnikov, V. L. Rozina
ABSTRACT The detection of individual risk factors (RF) of chronic viral hepatitis C (CVHC) progression is an important problem of current hepatology. Such modified RF as insulin resistance, obesity, liver steatosis, metabolic syndrome as a whole negatively impact the results of antiviral therapy.
Some data concerning incidence and significance of insulin resistance in CVHC, body composition disorders and methods of its evaluation are adduced.
Key words: chronic viral hepatitis C, body impedance composition, nutritive status.
