CC BY
24
Original article
© Коллектив авторов, 2017
УДК 616.345-006.6-053.9-008-089.163
Савушкин А.В.1, Молчанов И.В.2, Хачатурова Э.А.1, Гридчик И.Е.2, Тачкулиева Д.К.2, Балыкова Е.В.1, Федоров Е.В.1, Ерошкина Т.Д.1
МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ ДИСФУНКЦИЯ У ПАЦИЕНТОВ СТАРШЕЙ ВОЗРАСТНОЙ ГРУППЫ С КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ В ПРЕДОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ
:ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» (директор — чл.-корр. РАН Ю.А. Шелыгин) Минздрава России, ул. Саляма Адиля, 2, Москва, 123423, Российская Федерация;
2ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» (ректор — академик РАН Л.К. Мошетова) Минздрава России, ул. Баррикадная, 2/1, стр. 1, Москва, 125993, Российская Федерация
Цель. Определить особенности метаболизма в предоперационном периоде у пациентов пожилого и старческого возраста с колоректальным раком.
Материал и методы. С помощью формулы Харриса—Бенедикта и метода непрямой калориметрии проанализирован уровень основного обмена у 24 больных (средний возраст 74,7 ± 7,4 года) с колоректальным раком накануне плановой операции (группа исследования) и у 14 волонтеров (контрольная группа, средний возраст 26,6 ±4,7 года). Результаты. Показатель основного обмена, определенный методом непрямой калориметрии, у пациентов старшей возрастной группы составил 1395 (1132—1489) ккал/сут, в группе волонтеров — 2056 (1914—2330) ккал/сут (р<0,0017). Дыхательный коэффициент в группе исследования составил 0,75, в контрольной группе — 0,94 (р < 0,017). Полученные данные указывают на преобладание в группе исследования, в отличие от группы волонтеров, расходования жиров (83 и 29% соответственно, p <0,0016) и снижение расхода углеводов (17 и 66% соответственно, р <0,0017).
Заключение. У пациентов пожилого и старческого возраста с колоректальным раком определен низкий уровень основного обмена, преобладание расходования жиров и снижение расхода углеводов. Данное наблюдение может оказать влияние на выбор не только нутритивной терапии в послеоперационном периоде, но и вида интраоперацион-ных инфузионных сред.
Ключевые слова: основной обмен; пациенты пожилого и старческого возраста; нутритивная недостаточность.
Для цитирования: Савушкин А.В., Молчанов И.В., Хачатурова Э.А., Гридчик И.Е., Тачкулиева Д.К., Балыкова Е.В., Федоров Е.В., Ерошкина ТД. Метаболическая дисфункция у пациентов старшей возрастной группы с колоректальным раком в предоперационном периоде. Анналы хирургии. 2017; 22 (5): 272—7. DOI: http://dx.doi.org/ 10.18821/1560-9502-2017-22-5272-277
Для корреспонденции: Савушкин Александр Владимирович, заведующий отделением анестезиологии и реанимации, E-mail: a.v.savushkin@bk.ru
Savushkin A.V.1, Molchanov I.V.2, Khachaturova E.A.1, Gridchik I.E.2, Tachkulieva D.K.2, Balykova E.V.1, Fedorov E.V.1, Eroshkina T.D.1
METABOLIC DYSFUNCTION IN ELDERLY AND SENIOR PATIENTS WITH COLORECTAL CANCER IN THE PREOPERATIVE PERIOD
1Ryzhikh State Scientific Center of Coloproctology, Moscow, 123423, Russian Federation;
2Russian Medical Academy of Continuing Postgraduate Education, Moscow, 123995, Russian Federation
Objective. To determine the metabolism peculiarities of elderly and senior aged patients with colorectal cancer in the preoperative period.
Material and methods. Using the Harris—Benedict formula and indirect calorimetry method the basal metabolic rate was assessed in 24 patients (74,7 ±7,4 years) a day before the elective colorectal surgery (study group) and in 14 volunteers (control group, 26,6 ± 4,7 years).
Results. The values of basal metabolism determined by the method of indirect calorimetry in the study group amounted to 1395 (1132-1489) kcal/day, in group of volunteers - to 2056 (1914-2330) kcal/day (p <0.0017). Respiratory coefficient was 0.75 in the study group and 0.94 in the control group (p < 0.017). The data obtained in the study group, unlike the volunteers, indicate the prevalence of fat consumption (83 and 29%, respectively, p <0.0016) and reduced consumption of carbohydrates (17 and 66%, respectively, p < 0,0017).
Conclusion. Elderly and senior patients with colorectal cancer have a low basal metabolic rate, a predominance of fat consumption and a decrease in carbohydrate consumption. This observation may have an impact not only on the selection of nutritional therapy in the postoperative period, but also on the choice of the type of intraoperative fluids. Keywords: basal metabolic rate; elderly and senior aged patients; malnutrition.
Оригинальная статья
For citation: Savushkin A.V., Molchanov I.Y, Khachaturova E.A., Gridchik I.E., Tachkulieva D.K., Balykova E.V., Fedorov E.V., Eroshkina TD. Metabolic dysfunction in elderly and senior patients with colorectal cancer in the preoperative period. Annaly Khirurgii (Russian Journal of Surgery). 2017; 22 (5): 272-7 (in Russ.). DOI: http://dx.doi.org/ 10.18821/1560-9502-2017-22-5-272-277
For correspondence: Savushkin Aleksandr Vladimirovich, Head of Anesthesiology and Intensive Care Department, E-mail: a.v.savushkin@bk.ru
Information about authors:
Savushkin A.V., https://orcid.org/0000-0001-6282-2569 Khachaturova E.A., https://orcid.org/0000-0003-3303-2546 Tachkulieva D.K., https://orcid.org/0000-0002-0857-512X Fedorov E.V., https://orcid.org/0000-0002-1948-9366
Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Введение
Известно, что метаболические расстройства, развивающиеся при онкологических заболеваниях, включают инсулинорезистентность, повышение активности липолиза при нормальном или повышенном окислении жиров с потерей жировой массы и метаболизма белков с потерей мышечной массы, увеличение образования белков острой фазы. Системная воспалительная реакция, которая развивается при многих видах онкологических процессов, является важной причиной потери аппетита (анорексии) и массы тела. Данный синдром называют раковой кахексией или раковой анорек-сией-кахексией [1, 2]. При раке толстой кишки к быстрому формированию этого состояния приводит одна из форм его метастазирования — пери-тонеальный карциноматоз [3, 4].
У лиц старшей возрастной группы прогрессирует так называемая саркопения старения: мышечная масса начинает снижаться, а жировая масса возрастает (в частности, в брюшной полости), снижается мышечная сила и выносливость [5, 6]. С возрастом также увеличивается резистентность к инсулину, что приводит к расстройству углеводного обмена и развитию сахарного диабета. В связи с этим следует помнить о возможности нарушения толерантности к глюкозе у пациентов пожилого возраста [7].
По данным Европейского общества клинического питания и метаболизма (ESPEN) 2000 г., частота нутритивной недостаточности у онкологических пациентов составляет от 46 до 88% [8]. Среди госпитализированных больных пожилого и старческого возраста распространенность этого нарушения колеблется от 25 до 65% [6, 8, 9]. По результатам исследований в нашей клинике, недостаточность питания в группе пациентов старше 60 лет была диагностирована в 82% случаев [10].
В 1992 г. Е.А. Dеitch отметил, что при критических состояниях белковый метаболизм характеризуется внутриорганной циркуляцией амино-
Molchanov I.V., https://orcid.org/0000-0001-8520-9468 Gridchik I.E., https://orcid.org/0000-0003-2575-5365 Balykova E.V., https://orcid.org/0000-0002-0836-2650 Eroshkina TD., https://orcid.org/0.000-0003-4596-2396
Recieved August 3, 2017 Accepted August 13, 2017
кислот, прежде всего перераспределением белков на уровнях «скелетная мускулатура — печень» и «мускулатура — кишечник» [11]. Возрастает синтез острофазных белков, активизируется печеночный гликонеогенез, усиливается мышечный про-теолиз с увеличением глюкозы и мобилизацией жира. Во взаимодействии «мускулатура — кишечник» при распаде скелетной мускулатуры происходит повышенное выделение глутамина. Как известно, глутамин является главным переносчиком азота из скелетной мускулатуры во внутренние органы. Глутамин также представляет собой важнейший субстрат для поддержания регенерации слизистой оболочки кишечника, эпителио-цитов, альвеолоцитов, лимфоцитов. Выброс глу-тамина в первую фазу катаболической реакции способствует продукции таких медиаторных субстанций, как цитокины, растет мышечный проте-олиз, прогрессирует катаболизм мышечных и висцеральных белков.
Со стороны липидного обмена нарушения характеризуются усилением липолиза. Активное образование в печени триглицеридов приводит к их отложению в печени и развитию стеатоза. При критических состояниях липиды являются наиболее расходуемым источником энергии [2, 9, 12].
Метаболические нарушения, сопровождающиеся снижением мышечной массы, увеличением массы жира и толерантности к глюкозе, приводят к ну-тритивной недостаточности, которая обусловливает ослабление физических и психических функций, ухудшение клинических исходов [5, 13, 14].
Для назначения адекватного лечебного питания и оценки энергетических затрат необходимо определить показатель основного обмена. Он отражает скорость метаболизма в состоянии покоя, когда организм тратит энергию на поддержание температуры тела, обновление клеточных структур. Известно, что расчетные методики, основанные на уравнении Харриса—Бенедикта, недооценивают энергопотребности пациента [5, 15]. Даже с учетом
Original article
поправок они используют инерционные критерии — рост, массу тела, возраст. При этом совсем не меняются рост и возраст больного, а вот изменение массы тела у реанимационного пациента, чаще в сторону увеличения, зачастую связано с накоплением жидкости в интерстициальном пространстве, а не с наращиванием белковой массы. Кроме того, не учитываются изменения скорости основного обмена и кислородтранспортной функции крови, скорость газообмена, степень диффузии газов, сдвиг кривой диссоциации оксигемо-глобина вследствие перемен в кислотно-щелочном состоянии.
Для более точного изучения основного обмена используется метод непрямой калориметрии. Он не только позволяет оценить затраты энергии, но и определяет долевое участие каждого из субстратов (углеводов, жиров, белков) в производстве энергии. Величина расхода энергии может варьироваться в зависимости от активности и физических возможностей организма, а в клинике — от характера заболевания, объема оперативного вмешательства, наличия осложнений и сопутствующих патологий, наличия и степени выраженности полиорганной недостаточности, необходимости респираторной или вазопрессорной поддержки. В клинической практике для первоначальной оценки расхода энергии рекомендуют использовать фиксированные величины, например 30 ккал/кг [5]. Однако эта величина в различных ситуациях может меняться.
В.М. Луфт и С.Ф. Багненко при расчете энергетических потребностей в послеоперационном периоде рекомендуют ориентироваться на усредненные показатели основного обмена, составляющие у женщин 20 ккал/кг, а у мужчин 25 ккал/кг в сутки исходя из формулы расчета величины основного обмена [2]. В то же время другие авторы считают, что энергозатраты у мужчин старше 60 лет колеблются в пределах от 2000 до 3000 ккал, у женщин — от 1900 до 2000 ккал [6]. В клинических рекомендациях ESPEN указана формула, согласно которой расход энергии и потребность в ней составляют приблизительно 25 ккал/кг идеальной массы тела [16]. Однако эти расчеты применимы для пациентов молодого или среднего возраста в условиях стрессового состояния. Вместе с тем при использовании величины 25 ккал/кг идеальной массы тела для расчета потребности в энергии у пациентов с ожирением полученный результат может значительно превышать истинную потребность в энергии [17].
Для более точной оценки потребности в энергии проблемных больных (истощенных, пожилых, пациентов с ожирением или сахарным диабетом) данные методические рекомендации ориентируют на непрямую калориметрию (при ее доступности) как более точную методику [15]. По данным иссле-
дователей, среди особенностей метаболизма у пожилых больных была отмечена значительно более высокая активность окисления липидов и пониженное окисление углеводов [18].
Приблизительно у 25% пациентов с активным онкологическим процессом величина расхода энергии в покое, измеренная с помощью непрямой калориметрии, которая является «золотым стандартом», более чем на 10% выше величины расчетного расхода, у других же 25% больных она более чем на 10% ниже [19].
Имеющиеся, подчас противоречивые, данные об уровне основного обмена у пациентов пожилого и старческого возраста с колоректальным раком говорят об актуальности темы. В связи с этим целью настоящего исследования стала предоперационная оценка методом непрямой калориметрии метаболических нарушений у больных колорек-тальным раком старшей возрастной группы.
Материал и методы
Пилотное проспективное исследование выполнено у 38 человек. В исследуемую группу вошли 24 пациента старшей возрастной группы (от 60 до 89 лет, средний возраст 74,7 ±7,4 года) с физическим статусом не более III ст. по ASA и планируемым плановым оперативным вмешательством по поводу колоректального рака. Среди них было 14 мужчин и 10 женщин.
Контрольную группу составили 14 волонтеров (средний возраст 26,6 ± 4,7 года), среди них 10 мужчин и 4 женщины. Группа была создана для отработки методики определения основного обмена методом непрямой калориметрии.
Оценку уровня основного обмена выполняли как расчетным методом (уравнение Харриса—Бенедикта), так и при помощи непрямой калориметрии. Пациентам группы исследования не проводили премедикацию наркотическими, седативными и другими препаратами с целью исключения их негативного влияния на основной обмен.
Известно, что для определения основного обмена у здоровых людей применяется специальная формула Харриса—Бенедикта:
ОО (мужчин) = 66,5 + (13,7 х МТ) + (5 х Р)- (6,8 х В); ОО (женщин) = 65,5 + (9,5 х МТ) + (1,8 х Р)- (4,7 х В),
где ОО — основной обмен; МТ — масса тела, кг; Р — длина тела, см; В — возраст, лет.
В использованном нами метаболографе ССМ Express (рис. 1) значение основного обмена по данной формуле вычислялось автоматически. При непрямой калориметрии применяется косвенное, непрямое определение теплообразования в организме по его газообмену. Для этого вычисляется дыхательный коэффициент (ДК) — отношение объема выделившегося при окислении углекислого
Рис. 1. Метаболограф ССМ Express
газа к объему потребленного кислорода за единицу времени. ДК характеризует процессы окисления энергетических субстратов (углеводов, жиров, белков) в организме. Распад 1 г каждого из этих веществ требует неодинакового количества кислорода, в результате чего высвобождается различное количество тепла. Количество тепла, образующееся при потреблении организмом 1 л кислорода, носит название калорического эквивалента кислорода. Значение ДК больше 1,0 встречается при нестабильных состояниях, гипервентиляции, переедании. Если ДК равен 1,0, это указывает на преимущественное окисление углеводов, 0,85 — на смешанное окисление, 0,7 — преимущественное окисление липидов. Определенному дыхательному коэффициенту соответствует определенный калорический эквивалент кислорода, на основании чего и вычисляется расход энергии.
Обработку данных выполняли с помощью программы Statistica, версия 6.1 (StatSoft Inc., 2001). Для описания количественных данных использовали среднее (М) со стандартным отклонением (о) и медиану (Ме) с межквартильным интервалом 25—75-й процентили в случае параметров, распределение которых отличалось от нормального. Сравнение групп осуществляли с использованием i-критерия Стьюдента. В случае если выборки из переменных не подчинялись закону нормального распределения, использовали метод Манна—Уитни. Статистически значимыми считали результаты, при которых значение критерия соответствовало условию р <0,05.
Результаты
В изучаемых группах статистически значимых различий как по индексу массы тела, так и по массе
Оригинальная статья Таблица 1 Возраст и антропометрические данные пациентов
Показатель Группа исследования (n = 24) Контрольная группа (n = 14) р
Возраст, лет 74,7 + 7,4 26,6 + 4,7 0,0001
Индекс массы тела, кг/м2 26,6 + 47,4 25,9 + 6,4 0,6900
Масса тела, кг 75,3 + 7,4 83,6 + 23,1 0,3700
2500-,
2000-
1500-
1000-
500-
p >0,05
Расчетный метод Непрямая калориметрия ■ Группа исследования ■ Контрольная группа
Рис. 2. Показатели основного обмена в группах
тела не наблюдалось за исключением более низкого возрастного показателя в контрольной группе (табл. 1). Индекс массы тела в основной и контрольной группах составлял 26,6 ±47,4 и 25,0 ± 6,4, что соответствует нормотрофии.
Показатели основного обмена пациентов старшей возрастной группы, определенные методом непрямой калориметрии, были статистически и клинически значимо ниже (1395 (1132—1489) ккал/сут, что соответствует энерготратам 18 ккал/кг в покое), чем у лиц, включенных в контрольную группу (2056 (1914—2330) ккал/сут, энерготраты 25 ккал/кг) (р <0,0017) (рис. 2). При сравнительном анализе результатов оценки уровня основного обмена расчетным методом с использованием уравнения Харриса—Бенедикта и методом непрямой калориметрии достоверных различий внутри каждой из групп не выявлено.
По данным непрямой калориметрии значения дыхательного коэффициента составили у пациентов старшей возрастной группы 0,75 (0,715—0,783), у волонтеров - 0,94 (0,865—0,985) (р<0,017) (табл. 2). Расход энергии у больных группы исследования происходил преимущественно за счет сгорания жиров: 83% (71—95%) против 29% (6,5—45%) в контрольной группе (р < 0,001). Утилизация углеводов составляла, соответственно, 17% (7—29%) в группе исследования и 66% (55—94%) в группе волонтеров (р < 0,001).
0
Original article
Таблица 2
Дыхательный коэффициент и структура расхода энергии
Показатель Группа исследования (n = 24) Контрольная группа (n = 14) р
Дыхательный коэффициент, Ме (25-75%) 0,75 (0,715-0,783) 0,94 (0,865-0,985) 0,0170
Углеводный обмен, Ме, % (25-75%) 17 (7-29) 66 (55-94) 0,0017
Жировой обмен, Ме, % (25-75%) 83 (71-95) 29 (6,5-45) 0,0016
Обсуждение
Обследованные пациенты, несмотря на принадлежность к старшей возрастной группе и наличие онкологического заболевания, отнесены к нормотрофическому статусу.
Вместе с тем проведенное исследование показало значимое снижение основного обмена у этих больных (1395 ккал/сут соответствуют энерготратам 18 ккал/кг в покое) по сравнению с лицами молодого возраста (2056 ккал/сут, соответствующие 25 ккал/кг). Кроме того, выявлено, что данная группа пациентов в предоперационном периоде имеет преобладание расхода энергии за счет жировой массы тела и выраженного снижения углеводного обмена. Выявленное снижение углеводного обмена подтверждает имеющиеся литературные данные об изменениях углеводного обмена как у пожилых пациентов, так и у больных с онкозаболеваниями. Рекомендуемые ESPEN для коррекции нутритивного статуса высокие значения энергетической потребности (25—30 ккал/кг) могут приводить к гипералиментации, гипергликемии, росту продукции углекислоты и развитию дыхательной недостаточности в послеоперационном периоде. Полученные нами результаты помогут в коррекции трофологического статуса на этапах хирургического лечения пациентов старшей возрастной группы с колоректальным раком.
Выявленные особенности заставляют более целенаправленно подходить к качеству инфузионных сред, используемых в периоперационном периоде, особенно растворов, содержащих глюкозу и крахмал. Данная группа пациентов требует тщательного контроля уровня гликемии в периоперацион-ном периоде.
Заключение
Метаболическая дисфункция, выявленная с помощью непрямой калориметрии и связанная с выраженным снижением углеводного обмена (17%) в группе исследования заставляет с осторожностью относиться к введению растворов, содержащих глюкозу и крахмалы, и тщательно контролировать гликемию в послеоперационном периоде.
При сравнении в предоперационном периоде двух способов оценки основного обмена (непрямой калориметрии и расчетного метода) у пациен-
тов пожилого и старческого возраста с колорек-тальным раком достоверных различий в полученных результатах получено не было. Это позволяет при невозможности проведения непрямой калориметрии использовать расчетную для определения основного обмена в предоперационном периоде формулу Харрисона—Бенедикта.
Очевидна необходимость продолжения данного исследования с изучением степени нарушения метаболизма не только до, но и после операции с целью разработки схем коррекции выявленных отклонений с помощью подбора как инфузионных сред, так и адаптированных питательных смесей.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература
1. Lundholm K., Holm G., Schersten T. Insulin resistance in patients with cancer. Cancer Res. 1978; 38 (12): 4665-70.
2. Луфт В.М., Багненко С.Ф. Руководство по клиническому питанию. 2-е изд. СПб.: Арт-Экспресс; 2013.
3. Сушков О.И., Ачкасов С.И. Перитонеальный карциноматоз при раке толстой кишки. Подходы к лечению (обзор литературы). Колопроктология. 2016; 4: 69-79.
4. Шелыгин Ю.А., Ачкасов С.И., Сушков О.И., Пономарен-ко А.А. Роль циторедуктивной хирургии и внутрибрюшной интраоперационной химиотерапии в лечении рака толстой кишки с перитонеальным карциноматозом. Колопроктология. 2017; 1: 53-8.
5. Соботка Л. (ред.) Основы клинического питания. 4-е изд. М.: МедЭкспертПресс; 2015.
6. Прощаев К.И., Ильницкий А.Н., Коновалов С.С. Избранные лекции по гериатрии. СПб.: Прайм-Еврознак; 2008.
7. Morley J.E. Nutrition in the elderly. Curr. Opin. Gastroenterol. 2002; 18 (2): 240-5.
8. Хорошилов И.Е., Панов П.Б. Клиническая нутрициология (под редакцией Шабронова А.В.). СПб: ЭЛБИ-СПб; 2009.
9. Allison S.P. Malnutrition, disease and outcome. Nutrition. 2000; 16 (7-8): 590-3.
10. Савушкин А.В., Хачатурова Э.А., Капитанов М.В., Ерошки-на Т.Д. Оценка нутритивной недостаточности у пациентов пожилого и старческого возраста, страдающих колоректальным раком. Колопроктология. 2016; 3: 43-7.
11. Deitch E.A. Multiorgan failure. Pathophysiology and potential future therapy. Ann. Surg. 1992; 216 (2): 117-34.
12. Мартинчик А.Н., Маев И.В., Янушевич О.О. Общая нутри-циология. М.: Медпресс-информ; 2005.
13. Попов Д.Е. Факторы риска несостоятельности колоректаль-ных анастомозов у больных раком прямой кишки. Колопроктология. 2014; 2: 48-56.
14. Хавинсон В.Х., Коновалов С.С. Избранные лекции по геронтологии. СПб.: Прайм-Еврознак; 2009.
15. Бахман А.Л. Искусственное питание. М.: Бином; 2001. 7.
16. Weimann A., Braga M., Carli F., Higashiguchi T., Hübner M.,
Klek S. et al. ESPEN guideline: Clinical nutrition in surgery. Clin. 8. Nur 2017; 36 (3): 623-50. DOI: 10.1016/j.clnu.2017.02.013
17. Iovinelli G., Marsili I., Varrassi G. Nutrition support after total 9. laryngectomy. J. Parenter. Enteral. Nutr. 1993; 17 (5): 445-8. DOI: 10.1177/0148607193017005445 10.
18. Al-Jaouni R., Schneider S.M., Rampal P., Hébuterne X. Effect of age on substrate oxidation during total parenteral nutrinion. Nutrition. 2002; 18 (1): 20-5.
19. Arends J., Bachmann P., Baracos V., Barthelemy N., Bertz H., 11. Bozzetti F. et al. ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients. Clin. Nutr. 2017; 36 (1): 11-48. DOI: 10.1016/j.clnu. 12. 2016.07.015
13.
References
1. Lundholm K., Holm G., Scherstén T. Insulin resistance in patients 14. with cancer. Cancer Res. 1978; 38 (12): 4665-70.
2. Luft V.M., Bagnenko S.F. Guidance on clinical nutrition. 2nd ed. 15. Saint Petersburg: Art-Ekspress; 2013 (in Russ.).
3. Sushkov O.I., Achkasov S.I. Peritoneal colorectal carcinomatosis. 16. Approaches to treatment (review). Koloproktologia (Coloproctology).
2016; 4: 69-79 (in Russ.).
4. Shelygin Y.A., Achkasov S.I., Sushkov O.I., Ponomarenko A.A. The 17. role of cytoreductive surgery (CRS) and intraperitoneal intraoperative chemotherapy (IIC) in the treatment of peritoneal carcino-matosis from colorectal origin. Koloproktologia (Coloproctology). 18. 2017; 1: 53-8 (in Russ.).
5. Sobotka L. (Ed.) Basics in clinical nutrition. 4th ed. Prague: Galén;
2011. 19.
6. Proshchaev K.I., Il'nitskiy A.N., Konovalov S.S. Selected lectures on geriatrics. Saint Petersburg: Praym-Evroznak; 2008 (in Russ.).
Оригинальная статья
Morley J.E. Nutrition in the elderly. Curr. Opin. Gastroenterol. 2002; 18 (2): 240-5.
Khoroshilov I.E., Panov P.B. Clinical nutrition science (edited by Shabronov A.V.). Saint Petersburg: ELBI-SPb; 2009 (in Russ.). Allison S.P. Malnutrition, disease and outcome. Nutrition. 2000; 16 (7-8): 590-3.
Savushkin A.V., Khachaturova E.A., Kapitanov M.V., Eroshki-na T.D. Assessment of malnutrition in elderly and senior patients with colorectal cancer. Koloproktologia (Coloproctology). 2016; 3: 43-7 (in Russ.).
Deitch E.A. Multiorgan failure. Pathophysiology and potential
future therapy. Ann. Surg. 1992; 216 (2): 117-34.
Martinchik A.N., Maev I.V., Yanushevich O.O. General nutrition
science. Moscow: Medpress-inform; 2005 (in Russ.).
Popov D.E. Risk factors of anastomotic leakage in patients with
rectal carcinoma. Koloproktologia (Coloproctology). 2014; 2: 48-56
(in Russ.).
Khavinson V.Kh., Konovalov S.S. Selected lectures on gerontology. Saint Petersburg: Praym-Evroznak; 2009 (in Russ.). Buchman A., Klish W.J. Handbook of nutritional support. Baltimore: Williams & Wilkins; 1997.
Weimann A., Braga M., Carli F., Higashiguchi T., Hübner M., Klek S. et al. ESPEN guideline: Clinical nutrition in surgery. Clin. Nutr. 2017; 36 (3): 623-50. DOI: 10.1016/j.clnu.2017.02.013 Iovinelli G., Marsili I., Varrassi G. Nutrition support after total laryngectomy. J. Parenter. Enteral. Nutr. 1993; 17 (5): 445-8. DOI: 10.1177/0148607193017005445
Al-Jaouni R., Schneider S.M., Rampal P., Hébuterne X. Effect of age on substrate oxidation during total parenteral nutrinion. Nutrition. 2002; 18 (1): 20-5.
Arends J., Bachmann P., Baracos V., Barthelemy N., Bertz H., Bozzetti F. et al. ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients. Clin. Nutr. 2017; 36 (1): 11-48. DOI: 10.1016/j.clnu.2016.07.015
Поступила 03.08.2017 Принята к печати 13.08.2017
