CC BY
38
нейромышечного блока при проведении оперативных вмешательств. Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2013; (3): 44—55.
21. Лазарев В.В., Минорская Т.Ю. Применение сугаммадекса у детей (обзор литературы). Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2014; 4 (1): 72-8.
REFERENCES
1. Lebedeva M.N., Shevchenko V.P., Ageenko A.M. et al. Optimization of anesthetic protection during the extensive reconstructive surgery of severe scoliosis spinal deformities. Sibirskiy konsilium. 2008; (2): 46-8. (In Russian)
2. Novikov V.V., Novikova M.V., Tsvetovskiy S.B., Lebedeva M.N., Mikhaylovskiy M.V. et al. Prophylaxis of neurological complications in the surgical correction of rough spinal deformities. Khirurgiya poz-vonochnika. 2011; (3): 66-76.
3. Lebedeva M.N., Shevchenko V.P., Bykova E.V. et al. The technique of intraoperative awakening of patients during the anesthetic management of the surgical treatment of scoliosis in children and adolescents. In: Ural materials. Region. Med.-tehn. Seminar "Respiratory Support Modern Ventilator. " Ekaterinburg; 2001: 81. (in Russian)
4. Blusse van Oud-Alblas H.J., Peters J.W., de Leeuw T.G. A comparison in adolescents of composite auditory evoked potential index and bispectral index during propofol-remifentanil anesthesia for scoliosis surgery with intraoperative wake-up test. Anesth. Analg. 2008; 107: 1683-8.
5. Fung N.Y., Hu Y., Irvin M.G. et al. Comparison between sevoflurane / remifentanil and propofol / remifentanil anaesthesia in providing conditions for somatosensory evoked potential monitoring during scoliosis corrective surgery. Anaesth. Intensive Care. 2008; 36: 779-85.
6. Pajewski T.N., Arlet V., Phillips L.H. Current approach on spinal cord monitoring: the point of view of the neurologist, the anesthesiologist and the spine surgeon. Eur. Spine J. 2007; 16 (2): S115-29.
7. Penney R. Use of dexmedetomidine and ketamine infusions during sco-liosis repair surgery with somatosensory and motor-evoked potential monitoring: a case report. AANA J. 2010; 78: 446-50.
8. Lieberman A., Lyon R., Feiner J. et al. The effect of age on motor evoked potentials in children under propofol/isoflurane anesthesia. Anaesth. Analg. 2006; 103: 316-21.
9. Zhang C.H., Ma W.Q., Yang Y.L. et al. Median effective effect-site concentration of sufentanil for wake-up test in adolescents undergoing surgery: a randomized trial. BMCAnesthesiol. 2015; 8: 15-27.
10. Vauzelle C., Stagnara P., Jouvinroux P. Functional monitoring of spinal cord activity during spinal surgery. Clin. Orthop. Relat. Res. 1973; 93: 173-8.
11. Cammu G., De Kam P. J., De Graeve K., Van den Heuvel M., Suy K., Morias K. et al. Repeat dosing of rocuronium 1,2 mg kg-1 after reversal of neuromuscular block by sugammadex 4,0 mg kg-1 in anaesthetized healthy volunteers: a modelling-based pilot study. Br. J. Anaesth. 2010; 105 (4): 487-92. doi: 10.1093/bja/aeq167. Epub 2010 Jul 14.
12. Iwasaki H., Sasakawa T., Takahoko K., Takagi S., Nakatsuka H., Suzuki T. et al. A case series of re-establishment of neuromuscular block with rocuronium after sugammadex reversal. J. Anesth. 2016; Mar 7. [Epub ahead of print].
13. Gorobets E.S., Balandin V.V., Anisimov M.A., Gruzdev V.E., Bekyashev A.Kh. Myorelaxation tactic with sugammadex in surgery with neurophysi-ological monitoring. Anesteziol. i reanimatol 2012; (4): 80-1. (In Russian)
14. Gorobets E.S., Anisimov M.A. Emergency sugammadex reversal during the failed ventilation. Vestnik intensivnoy terapii. 2012; (3): 71-7. (In Russian)
15. Merck & Co Inc. BRIDION: EPAR - Product Information Annex I: Summary of Product Characteristics. London: European Medicines Agency; 2013. Available from: http://www.ema.europa.eu/docs/en_ GB/ document library/EPAR Product Information/human/000,885/ WC500052310. pdf. Accessed June 13, 2013.
16. Schaller S.J., Fink H. Sugammadex as a reversal agent for neuromuscular block: an evidence-based review. Core Evidence. 2013; 8: 57-67.
17. Duvaldestin P., Kuizenga K., Saldien V. et al. A randomized, dose-response study of sugammadex given for the reversal of deep rocuroni-um- or vecuronium-induced neuromuscular blockade under sevoflurane anesthesia. Anesth. Analg. 2010; 110 (1): 74-82.
18. Otomo S., Iwasaki H., Takahoko K., Onodera Y., Sasakawa T., Kunisawa T. et al. Prediction of optimal reversal dose of sugammadex after rocuroni-um administration in adult surgical patients. Anesthesiol. Res. Pract. 2014; 2014: 848051. doi: 10.1155/2014/848051. Epub 2014 Feb 11.
19. Derkach E.V., Avksent'eva M.V., Rebrova O.Yu., Schifman E.M., Ignat'eva V.I., Nikolaenko E.M. Clinical and economic evaluation of the use of sugammadex (Braydan) for reversal of neuromuscular block during the surgical interventions. Meditsinskie tekhnologii. Otsenka i vybor. 2013; (3): 44-55. (in Russian)
20. S0rensen M.K., Bretlau C., Gätke M.R. et al. Rapid sequence induction and intubation with rocuronium-sugammadex compared with succinyl-choline: a randomized trial. Br. J. Anaesth. 2012; 108 (4): 682-9.
21. Lazarev V.V., Minorskaya T.Yu. The use of sugammadex in infants (the literature review). Rossiyskiy vestnik detskoy khirurgii, anesteziologii i reanimatologii. 2014; 4 (1): 72-8. (in Russian)
Поступила 05.03.17 Принята к печати 13.04.17
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2017 УДК 616.348-006.04-053.9-089.163
Савушкин А.В., Хачатурова Э.А., Балыкова Е.В.
ОСОБЕННОСТИ ПЕРИОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С КОЛОРЕКТАЛЬНЫМ РАКОМ
ФГБУГосударственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих Минздрава России, Москва
Цель - изучить возможность применения ряда положений методик fast-track/ERAS/ПУВ у пациентов пожилого и старческого возраста.
Материал и методы. В проспективное исследование включены 95 пациентов с колоректальным раком в возрасте от 60 до 89 лет. В основной группе (n = 47) в предоперационном периоде отказались от премедикации, продолжали кардиальную терапию, осуществляли последний прием жидкости за 2-3 ч до подачи в операционную. В интраоперационном периоде объем инфузии был сокращен до 1000-1500 мл, соотношение коллоидов: кристаллоидов составляло от 1:1 до 2:1. В послеоперационном периоде объем инфузии составил 1000-1500 мл (сбалансированные ионные растворы), осуществлялись прием жидкости через 3-4 ч, перорального питания через 6 ч после операции, мобилизация (подъем, ходьба) со 2 сут, продленная эпидуральная анальгезия на протяжении 4-5 сут. В контрольной (n = 48) группе объем инфузионной терапии во время и после операции рассчитывался согласно общепринятым рекомендациям. С целью обезболивания применялись опиоды и эпидуральная анальгезия. Оценка водного баланса осуществлялась с помощью биоимпедансометрии, уровень боли оценивался по ЦРШ, регистрировались объемы пероральной жидкости, энтерального питания, времени начала приема твердой пищи, времени первого стула.
Результаты. Ограничение инфузионной терапии у пациентов старшей возрастной группы в интра- и послеоперационном периоде не приводит к дисбалансу водного обмена. Ранний прием жидкости и энтерального питания после операции не приводит к клинически значимому увеличению побочных эффектов (тошнота, рвота), способствует раннему восстановлению приема пищи (р = 0,02). Применение в послеоперационном периоде продленной эпидуральной анальгезии способствует снижению интенсивности болевого синдрома и позволяет осуществлять в большем объеме физическую активность пациентов.
198
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(3)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-3-198-202 Оригинальная статья
Заключение. Продемонстрирована возможность успешного снижения объема инфузионной терапии, раннего назначения энтерального питания, продленной эпидуральной анальгезии, ранней активизации пациентов пожилого и старческого возраста.
Ключевые слова: колоректальный рак; пациенты пожилого и старческого возраста; ERAS; fast-track; инфузионная терапия; послеоперационные осложнения.
Для цитирования: Савушкин А.В., Хачатурова Э.А., Балыкова Е.В. Особенности периоперационного периода у пациентов пожилого и старческого возраста с колоректальным раком. Анестезиология и реаниматология. 2017; 62(3): 198-202. DOI: http://dx.doi. org/10.18821/0201-7563-2017-62-3-198-202
Savushkin A.V., Khachaturova E.A., Balykova E.V. SPECIAL FEATURES OF PERIOPERATIVE PERIOD OF ELDERLY PATIENTS WITH COLORECTAL CANCER
State Scientific Centre of Coloproctology, Moscow, 123423, Russian Federation
Objective. To study the possibility of the methods of "fast-track"/"ERAS" application for elderly patients. Material and methds. Prospective study enrolled 95 patients with colorectal cancer aged from 60 to 89 years. In the main group (n = 47) in the preoperative period sedation was cancelled, the cardiac therapy and fluid intake for 2-3 hours before submitting to surgery were carried out. In intraoperative period infusion volume was reduced to 1000-1500 ml, the ratio of colloids:crystalloids was 1:1-2:1. In the postoperative period infusion volume was 1000-1500 ml (balanced ionic solutions), fluid intake and oral diet in 3-4 and 6 hours after surgery, mobilization (lifting, walking) from 2nd day, continuous epidural analgesia for 4-5 days were carried out. In the control (n = 48) group during and after surgery the volume of infusion therapy were calculated according to the standard recommendations. Opioids and epidural analgesia were used. Monitoring of infusion therapy was made by bioimpendance, the level ofpain, the volume of oral liquid and enteral feeding, time of first taking of solid food and first defecation were assessed. Results. Infusion therapy limitation in patients of elder patients group in intra- and postoperative period didn't lead to water disbalance. Early fluid intake and enteral nutrition after surgery didn't lead to a clinically significant increase in side effects (nausea, vomiting), stimulated early food intake (p = 0,02). The use ofpostoperative epidural analgesia reduced the intensity of pain and allowed greater volume of physical activity of patients.
Conclusion. Our study demonstrated successful application of the reduced volume of infusion therapy, early enteral nutrition and mobilization, epidural analgesia in elderly patients.
Keywords: colorectal cancer; elderly patients; ERAS; fast-track; fluid administration; postoperative complications.
For citation: Savushkin A.V., Khachaturova E.A., Balykova E.V. Special features of perioperative period of elderly patients with colorectal cancer. Anesteziologiya i reanimatologiya (Anaesthesiology and Reanimatology. Russian journal). 2017; 62(3): 198-202. (In Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-3-198-202 Acknowledgments. The study had no sponsorship. Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Received 18 March 2017 Accepted 13 April 2017
Введение. В последнее 10-летие неуклонно растет заболеваемость колоректальным раком, а успехи хирургии и анестезиологии дают возможность проводить обширные хирургические вмешательства у пациентов старшей возрастной группы (60-90 лет). Характерная для лиц пожилого и старческого возраста полиморбидность осложняет послеоперационное течение и увеличивает летальность [1]. Проблема повышения эффективности лечения пациентов данной возрастной группы остро стоит как за рубежом, так и в России.
Все большую популярность приобретают методики оптимизации периоперационного периода: вначале «быстрого пути» (FT - fast track), затем «ускоренного восстановления после операции» (ERAS - Enhanced Recovery After Surgery) и, наконец, отечественная программа ускоренного выздоровления (ПУВ) [2]. Их целью является снижение ответа на хирургический стресс, уменьшение числа осложнений, а также снижение времени пребывания в стационаре и, возможно, стоимости лечения без возрастания риска для пациента. В основу протоколов включают современные малоинвазивные технологии хирургических вмешательств [3]. Однако значительное число операций при колоректальном раке по-прежнему осуществляется открытым способом, в том числе и у пациентов пожилого и старческого возраста. В этой группе отдельные положения, такие как снижение объема инфузионной терапии, раннее назначение энтераль-
Для корреспонденции:
Савушкин Александр Владимирович, зав. отд. анестезиологии и реанимации ФГБУ ГНЦК им. А.Н. Рыжих Минздрава России. E-mail: has_haski@mail.ru For correspondence:
Aleksandr V. Savushkin, State Scientific Centre of Coloproctology, Moscow, Russia. E-mail: has_haski@mail.ru
ного питания, операционное и послеоперационное обезболивание и активизация, требуют детального исследования, поскольку убедительных данных о целесообразности их применения у данной категории пациентов нет.
Цель - изучить возможность применения анестезиолого-реанимационной части ПУВ у пациентов старшей возрастной группы при хирургическом лечении колоректального рака.
Задачи: 1. Оценить возможности снижения объема инфузионной терапии в периоперационном периоде у пациентов пожилого и старческого возрасти при оперативном лечении колоректального рака; 2. Оценить возможность раннего (через 6 ч) энтерального питания у данной категории пациентов; 3. Выбрать и обосновать оптимальный вид обезболивания в раннем послеоперационном периоде у данной категории пациентов.
Материал и методы. В проспективное исследование включены 95 пациентов с колоректальным раком в возрасте от 60 до 89 лет. Критерии включения в исследование: пациенты старшей возрастной группы; резекция толстой и/или прямой кишки при колоректальном раке открытым методом; ASA II-III класс; отсутствие противопоказаний для регионарных методик анестезии (эпидуральной анестезии).
Критерии исключения: сахарный диабет.
В 2 случаях пациенты отказались от приема энтерального питания и были исключены из исследования. Основную 1-ю группу составили 47 пациентов, которым лечение осуществлялось по следующей методике: подготовка кишечника по выбору лечащего врача/оперирующего хирурга; прием гипотензивных препаратов в прежних дозировках (бета-блокаторы обязательно утром операционного дня); прием жидкости 200-400 мл вечером и 200 мл утром, прекращая прием за 2-3 ч до предполагаемого времени начала операции; отказ от премедикации (опиоиды, бензодиазепины) в предоперационном периоде; целевой ин-траоперационный объем инфузии 1000-1500 мл (~15-20 мл/кг)
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(3)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-3-198-202 Original article
199
Характеристика пациентов (М±а)
Характеристика
Основная группа
Контрольная группа
Возраст, годы Пол: мужчины женщины Масса тела, кг
Длительность операции, мин Кровопотеря, мл
Объем инфузии, мл, Ме (25-75%): операция
1-е сутки
2-е сутки
3-и сутки
Объем выпитой жидкости, мл, Ме (тш-тах):
1-е сутки
2-е сутки
3-и сутки
Объем жидкости общий, мл, Ме (25%-75%):
1-е сутки
2-е сутки
3-и сутки
Темп диуреза, мл/кг/ч: операция
1-е сутки
2-е сутки
3-и сутки
Объем энтерального питания, мл, Ме (тш-тах):
1-е сутки
2-е сутки
3-и сутки
Начало приема твердой пищи, сут Появление стула, сут
73,6±6,7 72,6±6,7
23 (49) 23 (48)
24 (51) 25 (52) 70,7±12,4 73,2±14,7
134±32 129±25
50(50-250) 50(50-500)
1000 (800-1100) 1500 (1175-1700)
1700(1400-1800) 2175 (1975-2500)
1650 (1400-1725) 2400 (2137,5-2625)
1400 (1200-1800) 2100 (1600-2300)
200 (0-500) 600 (150-2000) 750 (200-2200)
2800 (2650-3000) 2400 (2050-2750) 2350 (1900-2600)
1,3±0,6 0,6±0,2 1,0±0,5 1,3±0,8
200(0-400) 400(150-800) 500(0-1000) 3,88±0,9 2,55±1,22
0
950 (100-1750) 1050 (400-4000)
3900 (3200-4100) 3425 (2950-3850) 3325 (2825-3650)
1,2±0,7 1,0±0,5 1,4±0,6 1,4±0,6
4,57±1,12 3,29±1,49
с использованием современных сбалансированных кристалло-идных (стерофундин, йоностерил) и коллоидных (гелофузин, волювен) растворов в соотношении от 1:1 до 1:2; коррекция артериальной гипотензии на этапах анестезии с использованием симпатомиметиков (фенилэфрин, эфедрин, норэпинефрин); прием жидкости через 3-4 ч после операции в желаемом пациентом объеме; восстановление раннего перорального питания путем приема энтеральной смеси нутридринк (ООО «Нутриция Эдванс», Нидерланды) методом сипинга через 6 ч после операции; продленная эпидуральная анальгезия с помощью индивидуальных помп с подбором скорости и последующим контролем и при необходимости коррекцией скорости на всем протяжении анальгезии (4-5 сут); применение НПВП как компонентов муль-тимодальной анальгезии на протяжении 4-5 сут; на 2-е сутки целевой объем инфузии составлял 1000-1500 мл (сбалансированные ионные растворы стерофундин, йоностерил, растворы антибактериальных препаратов), при необходимости коррекция значимых потерь по дренажам. Изменение объема инфузии с учетом темпа диуреза. Увеличение объема перорального питания до 400-800 мл на 2-е сутки; прием твердой пищи с 3-х суток с сохранением указанного объема перорального питания на 3-4-е сутки; ранняя мобилизация (подъем, ходьба) со 2-х суток.
Во 2-й, контрольной, группе лечение проводилось по традиционной методике: голод за сутки до операции, прекращение приема жидкости за 8-10 ч до операции, бензодиазепины или опиоды с целью премедикации. Операционный объем инфузии составлялся согласно традиционным представлениям, где учитываются
Т а б л и ц а 1 дефицит жидкости за период голодания, осуществляется преинфузия перед пункцией и катетеризацией эпидурального пространства, восполняются потери воды с поверхности дыхательных путей и операционной раны. Соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов составляло не менее 1:2. В послеоперационном периоде объем суточной инфузии рассчитывался исходя из рекомендуемых 35-40 мл/кг/сут, возмещались потери по дренажам, а также с гипертермией.
У пациентов этой группы применялась продленная эпидуральная анальгезия в режиме болюс-ного введения препаратов по необходимости. Методика проведения анестезии была едина для всех: сочетанная эпидуральная и внутривенная анестезия в условиях миоплегии и ИВЛ. Эпидуральный катетер устанавливался от уровня ThX до LI в зависимости от объема оперативного вмешательства.
Применение короткодействующего анестетика пропофола позволяло осуществлять экстубацию в условиях операционной. Всем пациентам осуществлялась профилактика тромбоэмболических осложнений, низкомолекулярные гепарины (НМГ) за 12 ч до операции.
В послеоперационном периоде пациенты заполняли анкету, в которой они отмечали время начала, объем и характер поглощаемой жидкости и твердой пищи, суточную мочу, стул (самостоятельный или по стоме), время физической активности (в мин, кратно 5), уровень боли по 10-балльной цифровой рейтинговой шкале (ЦРШ).
Общий объем жидкости, получаемой пациентами обеих групп, рассчитывался при суммировании объема суточной инфузии и объема перораль-но принятой за этот же период времени жидкости.
Измерения объема внеклеточного сектора организма производили до операции, на 2, 5, 9-е сутки посредством биоимпедансометрии (КМ-АР-01 «Диамант», Санкт-Петербург). Анализ осложнений осуществлялся по классификации Clavien-Dindo.
Обработка данных проводилась с помощью программы Statistica (data analysis software system), version 6. StatSoft, Inc. 2001.
При проведении статистического анализа полученные данные с нормальным распределением представлены в виде среднее±стандартное отклонение (М±о). Для сравнения с нормальным распределением применяли /-критерий Стьюдента. При неправильном распределении данные описывали с помощью медианы (Ме), а для сравнения использовали тест Манна-Уитни. Для сравнения качественных величин применяли точный критерий Фишера или критерий х2 с поправкой Йетса. Значимыми считали результаты, при которых значение критерия соответствовало условиюр < 0,05.
Результаты. Гендерных, а также различий по полу, возрасту, длительности операции и интраоперационной кровопоте-ре не выявлено (табл. 1). Объем инфузионной терапии как в интраоперационном периоде, так и на 1, 2 и 3-и сутки в обследуемой группе был статистически и клинически значимо ниже соответствующих показателей в контрольной группе.
Средний объем введенной жидкости во время операции в 1-й группе был статистически достоверно ниже и составил 6,8±2,9 мл/кг/ч, во 2-й группе - 10,6±4,5 мл/кг/ч (р < 0,01). Средние значения общего объема жидкости в основной и контрольной группах в 1-е сутки составили 41,1 и 54,6 мл/кг (р < 0,01), во 2-е - 35,4 и 50,7 мл/кг (р < 0,01), в 3-и - 33,5 и 46,9 мл/кг (р < 0,01) соответственно (см. рисунок).
Снижение темпа диуреза отмечено только в 1-е сутки после операции в основной группе пациентов.
Выявленные изменения внеклеточного сектора воды в предоперационном периоде представляют собой умеренную степень гипергидратации (табл. 2). В послеоперационном периоде отмечается повышение жидкости внеклеточного сектора, наиболее выраженное на 2-е сутки, с последующим снижением до исходных значений на 9-е сутки. Полученная разница между группами не является статистически достоверной.
0,49 0,92
0,25 0,79 0,27
< 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,01
0,12 0,23
< 0,01 < 0,01 < 0,01
0,67 < 0,01 0,07 0,71
0,02 0,09
200
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(3)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-3-198-202 Оригинальная статья
мл/кг
Т а б л и ц а 4
50,7
Физическая активность пациентов
35,4
46,9
1-е сутки 2-е сутки 3-й сутки Основная группа ¡ЩЦ Группа контроля
Средний общий объем жидкости в 1-е-3-и сутки.
Назначение энтерального питания в основной группе показало, что пациенты были способны выпивать и усваивать его в среднем в объеме 200 мл уже в 1-е сутки, через 6 ч после операции. На 2-е и 3-и сутки средний объем энтерального питания увеличивался до 500 мл. У этих пациентов отмечалась отчетливая тенденция к более ранним срокам восстановления естественного приема пищи (р < 0,02).
Значимых статистических различий во времени появления первого стула в двух группах не выявлено.
Оценка уровня боли в послеоперационном периоде с использованием ЦРШ представлена в табл. 3.
Продленная эпидуральная анестезия в отличие от эпизодического болюсного введения при болях (по требованию) обеспечивала лучший уровень анальгезии в первые 4 сут послеоперационного периода (р < 0,01). Пациенты основной группы оценивали болевой синдром не более чем в 4 балла, в то время как в группе сравнения интенсивность боли достигала 7 баллов, что вызывало необходимость введения наркотических анальгетиков.
Начало и общее время мобильности в течение дня в послеоперационном периоде представлены в табл. 4.
На 2-й день после операции в 1-й группе активизировалось большее число пациентов (25,5% в сравнении с 12,5% в контрольной), хотя разница эта не являлась достоверной. На 3-и и 4-е сутки число активных пациентов было одинаковым в обеих подгруппах - подавляющее число (90-100%) пациентов были мобильны. Однако общее время активности в течение дня на 3-и и 4-е сутки было соответственно в 1,5 и 2 раза (р < 0,01) выше в основной группе.
В послеоперационном периоде побочные эффекты в виде тошноты и рвоты встречались в равной степени в обеих группах: 5 (10,6%) в 1-й и 4 (8,3%) во 2-й (р > 0,05), см. табл. 4.
У пациентов основной группы в послеоперационном периоде в двух случаях отмечался пароксизм мерцательной
Т а б л и ц а 2
Динамика изменения внеклеточного сектора жидкости организма (процент отклонения от нормы)
Показатель
Основная группа Контрольная группа
До операции, % 13,6 15,3 > 0,05
2-е сутки, % 21,5 27,2 > 0,05
3-5-е сутки, % 19,5 19,2 > 0,05
7-9-е сутки, % 13,3 14,0 > 0,05
Т а б л и ц а 3
Оценка боли по ЦРШ
Срок, Ме (тш-тах) Основная группа Контрольная группа Р
2-е сутки 2(0-4) 4(2-7) < 0,01
3-и сутки 2(1-4) 4(2-5) < 0,01
4-е сутки 1 (0-4) 3(1-7) < 0,01
Послеоперационный период
Основная группа
Контрольная группа
2-е сутки:
время, мин* 0-30 0-10 0,23
% мобильных пациентов 25,5 (12/47) 12,5 (6/48) 0,16
3-и сутки:
время, мин** 15 (0-90) 10 (0-30) < 0,01
% мобильных пациентов 89,3 (42/47) 87,5 (42/48) 0,08
4-е сутки:
время, мин 45 (10-150) 20 (0-55) < 0,01
% мобильных пациентов 100% 93,7% (45/48) 0,24
Примечание. * - указаны min и max значения; ** - указаны Me (min-max).
аритмии. У 2 пациентов из-за явлений пареза кишечника на 3-5-е сутки инфузионную терапию продолжали до достижения положительного эффекта (7-9-е сутки). Кроме того, трем пациентам этой группы понадобилось проведение экстренных оперативных вмешательств по причине некроза низведенной кишки, дефекта мочевого пузыря, эвентрации кишечника.
В контрольной группе также в одном случае отмечался пароксизм аритмии, в другом - парез кишечника, потребовавший длительной инфузионной терапии. У одного пациента на 9-е сутки проведено экстренное оперативное вмешательство в связи с подозрением на перфорацию полого органа. При рела-паротомии патологических изменений не выявлено, дальнейший послеоперационный период без особенностей.
У 3 пациентов в каждой группе наблюдались явления атонии мочевого пузыря, устойчивые к консервативной терапии и потребовавшие плановой эпицистостомии. Таким образом, статистически значимых различий в частоте указанных осложнений не выявлено.
Обсуждение. Вопрос инфузионной периоперационной терапии пациентов старшей возрастной группы - один из наиболее актуальных. Опасность развития как гипергидратации, так и гипогидратации существенно ограничивает действия врача-анестезиолога. В течение последних полутора десятилетий в абдоминальной хирургии в проблеме интраопераци-онной инфузионной терапии сформировались такие понятия, как «либеральная», «рестриктивная» и «цельориентирован-ная» тактики инфузии [4]. Последняя, видимо, является наиболее физиологически обоснованной, так как рассчитывается по величине сердечного выброса, однако требует применения специального мониторинга показателей сердечно-сосудистой системы и недоступна для широкого применения [5]. Кроме того, рутинное внедрение подобных методов представляется избыточным. «Либеральная» и «рестриктивная» тактики предполагают расчет объема жидкости по потребности, причем во втором случае, как следует из названия, он существенно ниже. В клинической практике не существует пока четкого определения понятий «рестриктивного» и «либерального» протоколов, инфузионная терапия может различаться по объему, а часто и составу, так что ограниченный объем в одном ис-
Т а б л и ц а 5
Послеоперационные осложнения
Степень по Clavien-Dindo Основная группа Контрольная группа Р
I 5 (10,6%) 4 (8,3%) 0,74
II 4 (8,5%) 2 (4,2%) 0,43
Шб 5 (10,6%) 4 (8,3%) 0,74
Всего... 14 (29,8%) 10 (20,8%) 0,35
RUSSIAN JOURNAL of ANAESTHESIOLOGY and REANIMATOLOGY. 2017; 62(3)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-3-198-202 Original article
201
следовании соответствует традиционной «свободной», инфу-зионной тактике в другом [6]. Результаты исследований носят противоречивый характер. В большинстве работ отмечаются положительные эффекты ограничения инфузионной терапии во время операции и послеоперационном периоде. В то же время в работе Holte и соавт. [7, 8] традиционная, «либеральная» тактика сопутствовала снижению органной дисфункции и сокращению сроков пребывания в клинике. J. Boldt [9, 10] отмечал, что применение коллоидов в абдоминальной хирургии может улучшить микроциркуляцию и тканевую оксиге-нацию. Разделяя это мнение, мы включили их в программу интраоперационной инфузионной терапии основной группы в соотношении не менее 1:1. Выбранная нами интраоперацион-ная тактика инфузии (6,9 мл/кг/ч) в полной мере соответствовала рестриктивной модели [8].
Общий объем жидкости пациентов основной группы в
1-е-3-и сутки приближается к физиологической потребности 30-35 мл/кг/сут, что для пациента массой тела 70 составляет 2100-2400 мл/сут. Объем инфузионной терапии в группе сравнения в этот же период практически в 1,5 раза выше, 45-55 мл/кг/сут, или 3150-3850 мл/сут. Можно отметить, что ограничение объема инфузионной терапии в основной группе, по результатам биоимпедансометрии, не привело к гипогидрата-ции.
Отмечается задержка жидкости, свойственная пациентам со значительной инфузионной терапией при обширных хирургических вмешательствах. Не отмечено существенных различий в темпе интраоперационного диуреза. Только в 1-е сутки операции средний диурез пациентов 1-й группы статистически значимо ниже, чем во 2-й (0,6 и 1 мл/кг/ч; р < 0,01), но не достигает критических значений 0,5 мл/кг/ч.
Как правило, в работах, посвященных методикам ускоренной реабилитации, указывается ориентировочный объем энтерального питания, рекомендуемый пациентам для приема в послеоперационном периоде. Оценить реальный объем эн-теральной терапии часто не представляется возможным. Проведенное исследование показало, что пациенты старшей возрастной группы способны пить воду, усваивать энтеральное питание уже в раннем послеоперационом периоде: воду через
2-4 ч после операции, энтеральное питание через 6 ч. В последующие сутки в половине случаев объем выпитого энтераль-ного питания превышал рекомендуемые 400-500 мл, доходя у ряда пациентов до 800-1000 мл. Вероятно, это также способствовало восстановлению естественного приема пищи в обследуемой группе в более ранние сроки. Можно утверждать, что прием жидкости и энтерального питания по предложенной нами методике является достаточно безопасным у пациентов старшей возрастной группы. Мы не отметили значимого увеличения случаев тошноты и рвоты, а также ни одного эпизода регургитации и аспирации желудочного содержимого.
Не стоит забывать, что наряду со всеми благоприятными эффектами для желудочно-кишечного тракта применение в указанных средних объемах, например, изокалорической энтеральной смеси гарантированно предоставляет пациенту не менее 500 ккал/сут, что вполне достаточно, согласно рекомендациям ESPEN (2009).
В нашем исследовании продемонстрирована высокая эффективность длительного, в течение 4-5 сут, использования регулируемых помп для эпидурального введения местных анестетиков. Залогом успеха является как полноценное информирование пациента о сути методики, ее возможностях, особенностях активизации в условиях сенсорного блока, так и обучение среднего персонала хирургических отделений. В основной группе удалось достичь хорошего уровня анальгезии и как следствие большего (в 2 раза) времени физической активности. В литературе обычно указывается рекомендуемое время физической активности, например, 2 ч вне кровати в день операции и 6 ч к моменту выписки (средний возраст в исследовании в группе fast-track 57,7 года) [11]. Подобная активность является труднодостижимой для пожилых и особенно пациентов старческого возраста. Уровень в 2 ч и более (максимально 150 мин) достигался только на 4-е сутки у 15% пациентов.
202
Заключение
Ограничение объема вводимой парентеральным путем жидкости в интра- и послеоперационном периоде не привело к дисбалансу водного обмена и может быть рекомендовано больным старшей возрастной группы при хирургическом лечении колоректального рака.
Восстановление естественного, более физиологичного приема жидкости энтеральным путем через 4-6 ч после операции является возможным и не привело к клинически значимому увеличению побочных эффектов (тошнота, рвота, парез кишечника).
Мониторинг за количеством усвоения энтерального питания показал, что у лиц старшей возрастной группы он уже в 1-е сутки соответствовал 200 мл, во 2-е - 400 мл, в 3-и - 500 мл с одновременным началом приема твердой пищи к 3-м суткам.
Применение в послеоперационном периоде продленной эпидуральной анальгезии через дозатор при сравнении с методикой болюсного введения анестетика способствовало не только снижению интенсивности болевого синдрома, но и позволяло осуществить в большем объеме физическую активность пациентов (время мобильности 45 мин в основной и 20 мин в контрольной группах).
Таким образом, наша работа продемонстрировала возможность успешного применения снижения объема инфузионной терапии, раннего назначения энтерального питания и ранней активизации, продленной эпидуральной анальгезии у пациентов старшей возрастной группы при хирургическом лечении колоректального рака.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА (пп. 5-11 см. REFERENCES)
1. Севостьянов С.И., Подмаренкова Л.Ф., Назарова В.А, Панина М.В. Передняя резекция прямой кишки у пациентов пожилого и старческого возраста. Колопроктология. 2006; (3): 32-9.
2. Затевахин И.И., Пасечник И.Н., Губайдуллин Р.Р. и др. Ускоренное восстановление после хирургических операций: мультидисциплинарная проблема (Часть 1). Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015; (9): 4-8.
3. Лукашевич И.В., Ачкасов С.И., Сушков О.И., Савушкин А.В. Результаты внедрения оптимизированного протокола периоперационного ведения пациентов, перенесших резекцию ободочной кишки. Колопроктология. 2105; (3): 52-8.
4. Горобец Е.С. Периоперационная инфузионная терапия: модернизация подходов, спорные вопросы и новые проблемы. Вестник интенсивной терапии. 2014; (4): 30-8.
REFERENCES
1. Sevost'yanov S.I., Podmarenkova L.F., Nazarova V.A, Panina M.V. Anterior resection of the rectum in elderly patients. Koloproktologiya. 2006; (3): 32-9. (in Russian)
2. Zatevakhin I.I., Pasechnik I.N., Gubaydullin R.R. et al. Accelerated recovery after surgery: a multidisciplinary problem (Part 1). Khirurgiya. Zhurnal im. N.I. Pirogova. 2015; (9): 4-8. (in Russian)
3. Lukashevich I.V., Achkasov S.I., Sushkov O.I., Savushkin A.V. The results of the implementation of an optimized protocol for perioperative management of patients undergoing resection of the colon. Koloproktologiya. 2105; (3): 52-8. (in Russian)
4. Gorobets E.S. Perioperative infusion therapy: the modernization approaches, issues and new problems. Vestnik intensivnoy terapii. 2014; (4): 30-8. (in Russian)
5. Gómez-Izquierdo J.C., Feldman L.S., Carli F., Baldini G. Meta-analysis of the effect of goal-directed therapy on bowel function after abdominal surgery. Br. J. Surg. 2015; 102 (6): 577-89.
6. Doherty M., Buggy D.J. Intraoperative fluids: how much is too much? Br. J. Anaesth. 2012; 109 (1): 69-79.
7. Holte K., Klarskov B., Christensen D.S., Lund C., Nielsen K.G., Bie P., Kehlet H. Liberal versus restrictive fluid administration to improve recovery after laparoscopic cholecystectomy: a randomized, double-blind study. Ann. Surg. 2004; 240 (5): 892-9.
8. Holte K., Foss N.B., Andersen J., Valentiner L., Lund C., Bie P., Kehlet H. Liberal or restrictive fluid administration in fast-track colonic surgery: a randomized, double-blind study. Br-. J. Anaesth. 2007; 99 (4): 500-8.
9. Boldt J. Fluid management of patients undergoing abdominal surgery-more questions than answers. Eur. J. Anaesthesiol. 2006; 23 (8): 631-40.
10. Boldt J., Ducke M., Kumle B., Papsdorf M., Zurmeyer E.L. Influence of different volume replacement strategies on inflammation and endo-thelial activation in the elderly undergoing major abdominal surgery. Intensive Care Med. 2004; 30 (3): 416-22.
11. Li K., Li J.P., Peng N.H., Jiang L.L., Hu Y.J., Huang M.J. Fast-track improves post-operative nutrition and outcomes of colorectal surgery: a single-center prospective trial in China. Asia Pac. J. Clin. Nutr. 2014; 23 (1): 41-7.
Поступила 18.03.17 Принята к печати 13.04.17
АНЕСТЕЗИОЛОГИЯ И РЕАНИМАТОЛОГИЯ. 2017; 62(3)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0201-7563-2017-62-3-198-202 Оригинальная статья
