CC BY
81
групп существенно не различалась (6,9 ± 1,6 сут против 7,2 ± 1,5 сут; р = 0,895).
Вместе с тем показатели азотемии на 3-и сутки после травмы были существенно выше у пациентов, получавших коллоиды (табл. 5). Так, в группе Г значения мочевины в 1,5 раза, а уровень креатинина в 1,6 раза были выше по сравнению с таковыми в группе С (р < 0,05). Частота транзиторной азотемии была незначительно больше в группе пациентов, получавших коллоидные растворы (38% против 10% соответственно; рТМФ = 0,362). Вместе с тем случаев развития острой почечной недостаточности, требовавшей применения экстракорпоральной детоксикации, у пациентов обследуемых групп не отмечено. По длительности пребывания пациентов в отделении интенсивной терапии, летальности выделенные группы достоверно не различались.
Таким образом, целенаправленная инфузионная терапия под контролем мониторинга PICCO позволила адекватно скорректировать первичные нарушения гемодинамики у пациентов с тяжелой сочетанной травмой. Респираторных осложнений, связанных с увеличенным объемом переливаемых растворов в основной группе пациентов, не зарегистрировано. При одинаковой тяжести травмы и исходного состояния целенаправленная инфузионная терапия выступила одним из факторов, позволивших снизить летальность у пациентов основной группы в 2,1 раза. При включении в схему инфузион-но-трансфузионной терапии гидроксиэтилкрахмалов (6% ГЭК 200/0,5) у пациентов наблюдались более высокие показатели транзиторной азотемии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гуманенко Е.К., Бояринцев В.В., Супрун Т.Ю., Ляшедько П.П. Объективная оценка тяжести травм: Учебное пособие. СПб.; 1999.
2. Киров М.Ю., Кузьков В.В., Суборов Е.В., Ленькин А.И., Недашковский Э.В. Транспульмональная термодилюция и волюметрический мониторинг в отделении анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии: методические рекомендации. Архангельск: Медицина; 2004.
3. Крафт Т.М., Аптон П.М. Ключевые вопросы и темы в анестезиологии. М.: Медицина; 1997.
4. Лебединский К.М., Басова В.А., Баутин А.Е., Бестаев Г.Г., Ваневский П.В., Васильева Г.Н. и др. Кровообращение и анестезия. СПб.: «Человек»; 2012.
5. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. М.: Медиасфера; 2003.
6. American Thoracic Society. Evidence-based colloid use in the critically ill: American Thoracic Society Consensus Statement. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2004; 170(11): 1247-59.
7. Coppola S., Froio S., Chiumello D. Fluid resuscitation in trauma patients: what should we know? Curr. Opin. Crit. Care. 2014; 20(4): 444-50.
8. Hess J.R., Brohi K., Dutton R.P., Hauser C.J., Holcomb J.B., Kluger Y. et al. The coagulopathy of trauma: a review of mechanisms. J. Trauma. 2008; 65 (3): 748-54.
9. Kirov М^., Kuzkov V.V., Bjertnaes L.J. Extravascular lung water as a target for goal-directed therapy. In: Annual Update in Intensive Care and Emergency Medicine / Ed. J.L. Vincent. 2014: 285-98.
10. Mohr A. M., Asensio J. A., García-Núñez L.M., Petrone P., Sifri Z.C.
Guidelines for the institution of damage control in trauma patients.
Trauma Care. 2005; 15 (4): 185-9.
11. Morse A. Major trauma care in England Report by the Comptroller and Auditor General. In: HC 213 Session 2009-2010, 5 February. London; 2010: 41-5.
12. Myburgh J.A., Finfer S., Bellomo R. Hydroxyethyl starch or saline for fluid resuscitation in intensive care. N. Engl. J. Med. 2012; 367(20): 1901-11.
13. Rivers E.P., Katranji M., Jaehne K.A., Braun S., Abou Dagner G., Cannon C. et al. Early interventions in severe sepsis and septic shock: a review of the evidence one decade later. Minerva Anestesiol. 2012; 78(6):712-24.
14. Sampalis J.S., Denis R., Frechette P. et al. Direct transport to tertiary trauma centers versus transfer from lower level facilities: impact on mortality and morbidity among patients with major trauma. J. Trauma. 1997; 43(2): 288-95.
REFERENCES
1. Gumanenko E.K., Boyarintsev V.V., Suprun T.Yu., Lyashed'ko P.P. Objective Assessment of the Severity of Injuries: [Uchebnoe posobie]. St-Petersburg; 1999. (in Russian)
2. Kirov M.Yu., Kuz'kov V.V., Suborov E.V., Len'kin A.I., Nedashkovskiy E.V. Transpulmonary Thermodilution and Volumetric Monitoring Department of Anesthesiology, Intensive Care: Guidelines. Arkhangel'sk: Meditsina; 2004. (in Russian)
3. Kraft T.M., Apton P.M. Key Issues and Topics in Anesthesiology. Moscow: Meditsina; 1997. (in Russian)
4. Lebedinskiy K.M., Basova V.A., Bautin A.E., Bestaev G.G., Vanevskiy P. V., Vasil'eva G.N. et al. Circulation and Anesthesia. St. Petersburg: "Chelovek"; 2012. (in Russian)
5. Rebrova O.Yu. Statistical Analysis of Medical Data. Moscow: Medias-fera; 2003. (in Russian)
6. American Thoracic Society. Evidence-based colloid use in the critically ill: American Thoracic Society Consensus Statement. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2004; 170(11): 1247-59.
7. Coppola S., Froio S., Chiumello D. Fluid resuscitation in trauma patients: what should we know? Curr. Opin. Crit. Care. 2014; 20(4): 444-50.
8. Hess J.R., Brohi K., Dutton R.P., Hauser C.J., Holcomb J.B., Kluger Y. et al. The coagulopathy of trauma: a review of mechanisms. J. Trauma. 2008; 65 (3): 748-54.
9. Kirov M.Y., Kuzkov V.V., Bjertnaes L.J. Extravascular lung water as a target for goal-directed therapy. In: Annual Update in Intensive Care and Emergency Medicine / Ed. J.L. Vincent. 2014: 285-98.
10. Mohr A. M., Asensio J. A., Garcia-Nunez L.M., Petrone P., Sifri Z.C. Guidelines for the institution of damage control in trauma patients. Trauma Care. 2005; 15 (4): 185-9.
11. Morse A. Major trauma care in England Report by the Comptroller and Auditor General. In: HC 213 Session 2009-2010, 5 February. London; 2010: 41-5.
12. Myburgh J.A., Finfer S., Bellomo R. Hydroxyethyl starch or saline for fluid resuscitation in intensive care. N. Engl. J. Med. 2012; 367(20): 1901-11.
13. Rivers E.P., Katranji M., Jaehne K.A., Braun S., Abou Dagner G., Cannon C. et al. Early interventions in severe sepsis and septic shock: a review of the evidence one decade later. Minerva Anestesiol. 2012; 78(6): 712-24.
14. Sampalis J.S., Denis R., Frechette P. et al. Direct transport to tertiary trauma centers versus transfer from lower level facilities: impact on mortality and morbidity among patients with major trauma. J. Trauma. 1997; 43(2): 288-95.
Received. nocrynHHa 18.06.15
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2015
УДК 615.272.4.03:616.381-002-031.81].015.4
Орлов Ю.П., Лукач В.Н., Говорова Н.В., Глущенко А.В., Дмитрива О.Д.
МЕСТО РЕМАКСОЛА КАК ГЕПАТОПРОТЕКТОРА И АНТИОКСИДАНТА В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ РАСПРОСТРАНЕННОГО ПЕРИТОНИТА
ГБОУ ВПО Омский государственный медицинский университет МЗ РФ, 644099, г. Омск, Сибирский Федеральный округ, Омская область, Россия
Цель исследования: оценить эффективность ремаксолау пациентов с распространенным перитонитом. Материал и методы. Проведена оценка эффективности сбалансированного инфузионного препаратаремаксол при лечении 44 пациентов в возрасте от 18 до 50 лет. Больные рандомизированы на 2 группы методом конвертов. Все пациенты получали комплексную посиндромную терапию; 21 пациент 1-й группы в составе инфузион-ной терапии в послеоперационном периоде получал ремаксол в дозе 800 мл в сутки в течение 7 сут. Результаты. Проведена сравнительная оценка показателей системной гемодинамики, транспорта кислорода, КЩС, глюкозы, лактата и свободнорадикального окисления. У больных 1-й группы на фоне использования ремаксола отмечалось более быстрое купирование метаболических нарушений, эндотоксемии и печеночной дис-
функции по сравнению с показателями болънъх 2-й группы, отмечена более ранняя стабилизация показателей системной гемодинамики и транспорта кислорода. Это позволило сократить продолжительность респираторной и вазопрессорной поддержки, раньше начать парентеральное питание (p < 0,05).
Выводы. Исследование показывает, что применение препарата ремаксол с целью купирования печеночной дисфункции и профилактики лекарственного токсического поражения печени в условиях перитонита через 48 ч после операции обеспечивает положительную динамику и стабилизацию параметров центральной гемодинамики, способствуя отмене вазопрессорной поддержки и эффективной утилизации кислорода, давая при этом антиоксидантный эффект.
Ключевые слова: распространенный перитонит; ремаксол; эндотоксемия; полиорганная недостаточность. Для цитирования: Анестезиология и реаниматология. 2015; 60(6): 24-29.
PLACE REMAXOL AS A HEPATOPROTECTOR IN INTENSIVE THERAPY OF PERVASIVE PERITONITIS
Orlov Yu.P., Lukach V.N., Govorova N.V., Gluschenko A.V., Dmitriva O.D.
State Educational Institution for Higher Professional Education «The Omsk State Medical University», 644099, Omsk,
Lenin, 12, Siberian Federal District, Omsk region, Russia
Perpose of research: to evaluate the effectiveness ofRemaxol in patients with pervasive peritonitis. Materials and methods: assessed the effectiveness of a balanced infusion of the drug (Remaxol) in the treatment of 44 patients agedfrom 18 to 50 years. Patients were devided into 2 groups by the method of envelopes. All patients received a comprehensive differential therapy: 21 patient 1 group consisting of infusion therapy in the postoperative period received Remaxol at a dose of800 mg/day for 7 days.
Results: the comporative assessment of indicators of systemic hemodinamics, oxygen transport, asid base status, glucose, lactose and free radical oxydation. Patients on the first background was used Remaxol have experiensed a more rapid relief of metabolic disorders, endotoxemia and hepatic dysfunction compared with the indices of the 2 group patients. Noted earlier stabilization of rudicators of systemic hemodynamics and oxygen transport. This has reduced the duration of respiratory and vasopressor suppot, early start ofparenteral intreduction in case the power (p<0,05). Conclusions: this study shows that use of the drug for the purpose of relief Remaxol hepatic dysfunction and prevention of drug liver toxicity in conditions ofperitonitis, after 48 hours of operation, provides a positive dynamics and stabilization ofparameters of central hemodynamics, contributing to the abolition of vasopressor support, and contributes to the effective utilization of oxygen, while providing antioxidant effect.
Key words: pervasive peritonitis; Remaxol; endotoximia; polyorgan failure. Citation: Anesteziologiya i reanimatologiya. 2015; 60(6): 24-29. (in Russ.)
Введение. В последние годы в хирургическую практику внедряются новые антибактериальные препараты, совершенствуются хирургические методики лечения заболеваний органов брюшной полости с тяжелыми гнойно-септическими осложнениями, однако их лечение остается актуальной проблемой для современной медицины. Одним из тяжелейших заболеваний в ургентной хирургии является распространенный перитонит. Печально, что в последние годы уменьшения этой патологии не наблюдается [1]. Более того и к великому сожалению, большинство пациентов с перитонитом принадлежат к активному трудоспособному населению, а с учетом высокой летальности (по данным различных источников, 25-30%, а при присоединении полиорганной недостаточности (ПОН) достигает 80-90%), эта проблема приобретает большую социально-экономическую значимость [2, 3].
Развитие распространенного перитонита приводит к ги-поксической энтеральной недостаточности, проявляющейся парезом кишечника с нарушением резорбтивной и барьерной функции тонкой кишки. Желудочно-кишечный тракт становится не только источником мощной эндогенной бактериальной интоксикации, но и дисметаболических расстройств, где большое значение имеет активация процессов ПОЛ с последующим подавлением антиоксидантной защиты. Это является основой метаболического дисбаланса в различных органах и тканях, в том числе в печени [3].
По мнению В.С. Савельева и соавт. [2], «при распространенном перитоните и эндотоксиновой агрессии макрофаги вследствие мощной эндотоксинстимулированной активации вырабатывают избыточное количество оксида азота. Именно оксид азота, воздействуя на метаболизм эндотелия, ингиби-рует в нем 3 жизненно важных группы ферментов: митохон-дриальной дыхательной цепи, цикла Кребса и синтеза ДНК, в результате чего эндотелиоцит может погибнуть вследствие дефицита энергии».
Информация для контакта:
Орлов Юрий Петрович Correspondence to:
Orlov Yury; e-mail: orlov-up@mail.ru
В процессе гипоперфузии, развивающейся при перитоните, одним из первых органов после кишечника оказывается задействованной печень, что является весьма неблагоприятным фоном для прогрессирования ПОН [3]. На долю печени, как главного органа детоксикации и биотрансформации, приходится не только тяжесть собственно эндогенного воздействия, но и влияние большого числа лекарственных препаратов, в первую очередь антибактериальных, которые так или иначе обладают определенной гепатотоксичностью [4]. Таким образом, митохондриальный аппарат гепатоцита - главная мишень гепатотоксичности, а митохондриальная дисфункция признана определяющей в реализации повреждения клеток печени [5]. Поэтому необходимость присутствия в программе интенсивной терапии перитонита гепатопротекторных препаратов, на наш взгляд, вполне обоснована.
Целью нашего исследования являлось определение эффективности инфузионного антиоксиданта ремаксола, препарата с известным гепатопротекторным свойством, у пациентов с тяжелым распространенным перитонитом, получающих массивную лекарственную терапию. Интерес к ремаксолу был обоснован надеждой на известную множественность точек приложения препарата, направленную в том числе на снижение выраженности эндотоксемии [3], тяжести лекарственного токсического влияния на гепатоцит [4] и положительного влияния на репаративные процессы, как в кишечной стенке, так и в тканях печени [6].
Материал и методы. Исследование проведено у 57 пациентов с распространенным перитонитом, возникшим вследствие различных причин (деструкция червеобразного отростка, перфо-ративный дивертикулит, прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки) в период 2011-2013 гг. на базе БУЗОО ГК БСМП № 1 г. Омска. Основными условиями для включения в исследование являлись: непосредственное согласие пациента, отсутствие резекций участков кишки в процессе оперативного лечения, возраст пациентов не менее 18 и не более 50 лет, длительность заболевания не более 2 сут, отсутствие острой и хронической патологии печени, легких, сердца и явлений септического шока на момент госпитализации. В обеих группах проводили однотипные
Таблица 1
Объем и состав инфузионной терапии у пациентов обеих группах
Программа инфузионной терапии до операции
1-я группа (4550 ± 150 мл): 0,9% раствор NaCl 1000 мл 5% раствор глюкозы 500 ± 150 мл Гелофузин 2000 ± 140 мл
2-я группа (4350 ± 150 мл): 0,9% раствор NaCl 500 ± 150 мл Рингера раствор 500 ± 130 мл 5% раствор глюкозы 500 ± 150 мл Гелофузин 2000 ± 50 мл
Программа инфузионной терапии в интраоперационном периоде
Гелофузин 2000 ± 150 мл 0,9% раствор NaCl 1000 ± 150 мл
Гелофузин 2000 ± 150 мл 0,9% раствор NaCl 1000 ± 100 мл
Ежесуточная программа инфузионной терапии в послеоперационном периоде
Стерофундин 1000 ± 150 мл Рингера раствор 500 ± 150 мл Ремаксол 800 ± 100 мл
Стерофундин 1000 ± 140 мл Рингера раствор 500 ± 100 мл Гелофузин 1000 ± 150 мл
Примечание. Целевые параметры: ЦВД 6-8 см вод.ст., АДс > 75 мм рт. ст., диурез 0,7-1 мл/кг/ч.
мероприятия интенсивной терапии в соответствии с действующими протоколами, осуществлялось одинаковое анестезиологическое пособие: комбинированный эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами, продленная ИВЛ с учетом тяжести общего состояния, длительности анестезии и травматичности оперативного вмешательства.
После соответствующей рандомизации (по возрасту, тяжести общего состояния, длительности заболевания, исключения пациентов с тяжелой нефропатией) число включенных в исследование пациентов составило 44, которые в послеоперационном периоде были разделены на 2 группы методом «конвертов». В 1-ю группу вошел 21 пациент в возрасте 35,5 ± 5,3 года (оценка по шкале Мангеймера составила 27,4 ± 2,6 балла), где в программу лечения был включен ремаксол в раннем послеоперационном периоде в объеме 800 мл в сутки (по 400 мл через 12 ч со скоростью 2-3 мл в минуту) и продолжался до 7 сут. Во 2-ю группу были включены 23 пациента в возрасте 36,1 ± 4,9 года (оценка по шкале Мангей-мера составила 28,1 ± 2,1 балла), у которых ремаксол в программе интенсивной терапии не использовался. Септический шок развился в послеоперационном периоде у 36 из 44 пациентов, что составило в количественном отношении 17 пациентов в 1-й группе и 19 больных во 2-й группе (81 и 82% соответственно). Данный факт подчеркивает репрезентативность сравниваемых групп.
Объем до- и интраоперационной инфузионной терапии включал введение растворов кристаллоидов и коллоидов, которые в суммарном количестве составили 6080 ± 100 мл (табл. 1). Статистических различий между группами в объеме инфузионной терапии на данном этапе лечения не было.
Базовая терапия в раннем послеоперационном периоде в обеих группах включала растворы кристаллоидов (стерофундин, раствор Рингера, 0,9% раствор хлористого натрия), коллоиды (в виде раствора модифицированного желатина - гелофузин) в объеме 2500 ± 200 мл в сутки. Ввиду отсутствия норадреналина вазопрессорная поддержка в период манифестации септического шока осуществлялась дофамином (12,8 ± 2,1 мкг/кг/мин). Антибактериальная терапия проводилась с использованием карбопене-мов и цефалоспоринов III поколения. Осуществлялась профилактика ТЭЛА, защита слизистой желудка и ноцицептивная защита с использованием наркотических и ненаркотических анальгетиков.
У всех пациентов в динамике наблюдения оценивали тяжесть общего состояния по шкале АРАСНЕ II и исследовали общеклинические анализы: на момент госпитализации, после оперативного вмешательства и на 2, 3, 5-е сутки лечения. Исследовали уровень активности АлАТ, АсАТ, концентрацию билирубина, основных электролитов, лактата (ферментативный колориметрический метод Триндера), общей антиоксидантной активности (ОАА) с помощью микропланшетного колориметрического теста с реактивами фирмы Labor Diagnostica Nord GmbH и вторичных продуктов перекисного окисления липидов (МДА - малонового диальде-гида). У всех пациентов оценивали индексы доставки кислорода (DO2I) и потребления (VO2I) расчетными методами на основании
общепринятых формул, показатели кислотно-основного состояния крови - c помощью аппарата Rapidlab Bayer (США).
Данные представлены в виде среднего значения исследуемых величин (М), средней ошибки (m) для каждого показателя. Все результаты были проверены на нормальность с помощью одновыборочного критерия Колмогорова-Смирнова. Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0 с использованием параметрических (t-критерий Стьюдента) и при негауссовом распределении непараметрических (Манна-Уит-ни) критериев, а также расчета относительного риска (для оценки влияния инфузии ремаксола на течение послеоперационного периода). Различия считали статистически значимыми при p<0,05.
Результаты исследования и их обсуждение. По исходных данным лабораторного исследования у пациентов обеих групп не выявлено достоверной статистической разницы (табл. 2).
Тяжесть общего состояния на момент госпитализации обусловлена в большей степени волемиче-скими расстройствами и эндотоксемией (количество лейкоцитов 21,2 ± 2,4^109), характерными для перитонита, смешанным метаболическим ацидозом, расстройствами доставки и утилизации кислорода, антиоксидант-ной напряженностью и высоким уровнем процессов ПОЛ, но при этом отчетливых явлений печеночной дисфункции не отмечалось.
После проведенной предоперационной подготовки, оперативного лечения и интраоперационной инфузионной терапии у всех пациентов прогрессировали артериальная гипотензия, явления ацидоза в сторону декомпенсации, отмечался прогрессивный рост концентрации лактата до 30% от исходного уровня.
Однако, несмотря на то что показатель гематокрита, общее количество эритроцитов соответствовали достаточной гемо-дилюции, зарегистрировано улучшение DO2I, но эффективного потребления кислорода на уровне тканей по-прежнему не отмечалось. Это подтверждалось низкими значениями сатурации смешанной венозной крови (SvO2) в обеих группах. У всех пациентов на этом фоне было отмечено увеличение в 4-5 раз активности печеночных ферментов от исходного уровня, что по всей видимости связано с эффектом реперфузии [6].
Через 48 ч интенсивной терапии (см. табл. 2) обращает на себя внимание существенная разница в динамике тяжести общего состояния, оцененная с помощью шкалы APACHE II, которая в 1-й группе составила 13,1 ± 2,2 балла против 16,4 ± 1,1 балла во 2-й (р < 0,05). При этом положительная динамика у пациентов 1-й группы отмечалась не только за счет восстановления и стабилизации параметров центральной гемодинамики, отмены вазопрессорной поддержки (что позволило проводить парентеральное питание), но и показателей кислотно-основного состояния, где регистрировалось отсутствие декомпенсированного ацидоза и уменьшение концентрации лактата более чем в 4 раза. На фоне выросшей DO2 у пациентов 1-й группы отмечено увеличение его потребления на 18%, что обеспечило восстановление показателя SvO2 до нормальных значений. Положительная динамика у пациентов 1-й группы сопровождалась стабилизацией уровня гликемии, снижением активности печеночных трансаминаз (на 63% по активности АлАТ и на 60% по уровню активности АсАТ). В этот же период мы зарегистрировали тенденцию к нормализации антиоксидантного статуса в виде увеличения общей антиоксидантной активности более чем на 50%, а также снижение концентрации МДА в 2,5 раза, что отражает существенное снижение активности процессов ПОЛ.
Во 2-й группе, несмотря на проводимую терапию и восстановление гемодинамических параметров, по-прежнему сохранялись явления субкомпенсированного метаболического ацидоза, высокая концентрация лактата. Это способствовало как низким значениям DO2I (на 20% ниже нормы), так и индекса его утилизации на уровне тканей, а SvO2 по-прежнему оставалась ниже 70%, что требовало продолжения вазопрес-сорной терапии.
Таблица 2
Динамика лабораторных показателей пациентов с перитонитом (M ± m)
Исходные данные После операции 48 ч 72 ч 120 ч
Показатель 1-я группа (n = 21) 2-я группа (n = 23) 1-я группа (n = 21) 2-я группа (n = 23) 1-я группа (n = 21) 2-я группа (n = 23) 1-я группа (n = 21) 2-я группа (n = 20) 1-я группа (n = 21) 2-я группа (n = 20)
АРАСНЕ II 21,9 ± 1,1 20,6 ± 1,6 20,1 ± 2,4 20,2 ± 2,2 13,1 ± 2,2* 16,4 ± 1,1 12,4 ± 1,1* 15,1 ± 1,3 12,1 ± 1,3* 14,1 ± 1,5
Гемоглобин, г/л 171,3 ± 2,1 168,2 ± 4,4 118,4 ± 8,8 114,4 ± 7,8 113,4 ± 3,3 101,4 ± 3,6 98,4 ± 3,0* 91,4 ± 3,1 91,4 ± 2,2* 82,4 ± 3,1
Эритроциты, 1012 4,9 ± 0,8 5,2 ± 0,8* 2,4 ± 0,5 2,5 ± 0,4 3,1 ± 0,6 2,8 ± 0,7 2,6 ± 0,3 2,2 ± 0,5 2,4 ± 0,3 2,1 ± 0,3
т, % 56 ± 3 57 ± 4 30,1 ± 1,7 33,6 ± 0,9 33 ± 1,6 31 ± 0,9 33 ± 1,3 32 ± 1,1 32 ± 1,2 33 ± 1,4
рН, усл. ед. 7,21 ± 0,15 7,22 ± 0,11 7,12 ± 0,11 7,11 ± 0,13 7,28 ± 0,11* 7,16 ± 0,13 7,29 ± 0,08 7,28 ± 0,06 7,31 ± 0,04* 7,28 ± 0,05
ВЕ, моль/л -8,3 ± 0,65 -7,1 ± 0,45 -23,3 ± 2,44 -21,1 ± 2,25 -6,3 ± 0,32* -10,9 ± 1,61 -3,3 ± 0,9 -4,3 ± 0,9 -2,3 ± 0,4 -3,3 ± 0,3
SaO2, % 91,5 ± 2,2 92,2 ± 1,6 95,5 ± 1,1 95,3 ± 2,7 95,5 ± 1,1 95,3 ± 2,7 95,4 ± 1,4 95,2 ± 1,3 95,3 ± 2,7 95,5 ± 1,4
SvO2, % 61,6 ± 2,1 62,7 ± 2,4 66,4 ± 2,2 65,3 ± 2,5 74,4 ± 3,4* 62,3 ± 3,5 72,1 ± 2,5* 68,3 ± 2,7 72,3 ± 1,1 69,3 ± 3,1
ЧСС, в мин-1 128 ± 8 131 ± 5 108 ± 8 101 ± 5 108 ± 8 101 ± 5 106 ± 5 104 ± 5 104 ± 5 107 ± 5
АДс, мм рт.ст. 75,4 ± 5,2 72,5 ± 4,2 63,4 ± 5,2 62,5 ± 4,2 85,4 ± 5,2* 72,5 ± 4,2 85,2 ± 4,4* 71,5 ± 2,9 84,4 ± 3,3* 75,9 ± 4,1
DO2I, мл/мин/м2 203,2 ± 24,2 215,4 ± 26,5 442,2 ± 26,6 441,4 ± 22,7 582,2 ± 52,4* 488,4 ± 37,7 544,2 ± 22,1* 512,2 ± 32,1 573,2 ± 33,1 567,5 ± 57,1
VO2I, мл/мин/м2 91,3 ± 8,3 99,4 ± 7,7 112,3 ± 18,5 119,4 ± 9,5 132,8 ± 10,8* 111,5 ± 8,8 139,1 ± 9,9* 120,2 ± 9,8 136,8 ± 7,8* 122,2 ± 6,5
Глюкоза, моль/л 12,5 ± 2,5 12,9 ± 0,9 9,4 ± 0,5 9,2 ± 0,7 5,3 ± 0,3* 8,1 ± 0,5 5,5 ± 0,2* 7,2 ± 0,4 5,1 ± 0,2* 6,2 ± 0,3
Лактат, моль/л 4,6 ± 0,4 4,2 ± 0,3 5,7 ± 0,5 6,1 ± 0,5 1,5 ± 0,2* 4,3 ± 0,3 1,3 ± 0,2* 2,6 ± 0,3 0,8 ± 0,1* 2,1 ± 0,4
АлАТ, МЕ/л 13,3 ± 2,4 10,5 ± 2,6 63,3 ± 3,3 60,5 ± 2,9 23,3 ± 3,3* 39,5 ± 2,9 13,3 ± 0,9* 37,2 ± 2,2 10,3 ± 0,8* 29,4 ± 1,3
АсАТ, МЕ/л 10,6 ± 2,1 10,6 ± 2,7 50,6 ± 2,7 48,1 ± 2,2 20,6 ± 2,7* 58,1 ± 2,2 9,6 ± 1,2* 51,4 ± 2,9 5,9 ± 0,4* 31,2 ± 1,7
ОАА, МЕ/л 49,3 ± 1,2 45,1 ± 3,3 108,3 ± 4,2 104,3 ± 4,8 29,3 ± 2,2* 12,6 ± 0,5 44,6 ± 3,7* 9,1 ± 0,3 51,2 ± 3,3* 19,1 ± 0,3
МДА, ммоль/мл 3,9 ± 0,3 4,1 ± 0,2 5,4 ± 0,8 4,6 ± 1,2 2,1 ± 0,3* 6,5 ± 0,4 1,1 ± 0,2* 6,1 ± 0,7 1,2 ± 0,2* 4,4 ± 0,3
Примечание. * —р < 0,05 достоверно при сравнении с данными 2-й группы - здесь и в табл. 3.
На этом неблагоприятном метаболическом фоне у пациентов 2-й группы сохранялась тенденция к гипергликемии и высокий уровень активности печеночных трансаминаз, появилась тенденция к антиоксидантной недостаточности (ОАА на 50% ниже нормы) и динамическое увеличение активности процессов ПОЛ (так как концентрация МДА увеличилась в 1,3 раза).
Через 72 ч интенсивной терапии 3 пациента из 2-й группы умерли на фоне прогрессирования сердечно-сосудистой недостаточности от фатальной тромбоэмболии легочной артерии. Оставшиеся пациенты к периоду 72 ч были все дофа-минонезависимы, находились на спонтанном дыхании без дополнительной инсуффляции кислорода, а по тяжести общего состояния отмечена общая стабилизация на уровне 14 баллов по шкале АРАСНЕ II. Относительно параметров оценки кислотно-основного состояния (см. табл. 2), уровня доставки и потребления кислорода также не отмечалось существенных статистических различий. В частности, DO2I и VO2I стабилизировались на уровнях 541,6 ± 22,7 и 132,8 ± 10,8 мл/мин/м2 соответственно, а концентрация общего гемоглобина соответствовала анемии при воспалении [7], что укладывается в понятие «клинической стабильности пациента» с перитонитом.
Все пациенты к указанному сроку получали парентеральное питание. На этом фоне у пациентов 1-й группы активность печеночных ферментов была практически в норме и отмечалась стабильность (в сравнении с предыдущим периодом) концентрации глюкозы, лактата, МДА и ОАА.
Однако при оценке метаболического профиля у пациентов 2-й группы на фоне некоторой стабилизации общего состояния сохранялась гипергликемия (см. табл. 2), высокая активность печеночных ферментов, лактатемия и концентрация МДА. При этом ОАА прогрессивно уменьшалась, вплоть до нулевого значения у некоторых пациентов, аналогичная динамика регистрировалась нами у больных после перенесенного травматического шока [8].
Только через 5 сут интенсивной терапии у пациентов 2-й группы отмечалась незначительная положительная динамика в метаболическом профиле (см. табл. 2), но по-прежнему сохранялись явления печеночной дисфункции с высоким уровнем МДА, лактата и низкой ОАА. У пациентов 1-й группы,
напротив, существенных изменений исследуемых параметров в сравнении с периодом 3-х суток не отмечалось, что указывает на стабильность достигнутых показателей к 48-часовому периоду интенсивной терапии.
Сравнивая результаты лечения к периоду 5 сут в двух группах пациентов (табл. 3), получавших массивную терапию в виде токсичных для печени лекарственных препаратов, можно отметить, что наиболее эффективной оказалась схема лечения, проводимая у пациентов 1-й группы. Так, например, сроки продленной ИВЛ, вазопрессорной поддержки, купирования печеночной дисфункции, как и сроки проведения раннего парентерального питания, были достижимы гораздо в более короткий период времени, чем у пациентов 2-й группы.
Актуальность гепатопротекторов возрастает в условиях критического состояния, когда на организм влияют как эндогенные продукты расстроенного метаболизма, так и экзогенные в виде различных по токсичности лекарственных препаратов.
Предполагается, что основное действие многих гепатопро-текторов направлено на повышение устойчивости печени к
Таблица 3
Сравнительные результаты лечения пациентов с распространенным перитонитом через 72 ч после операции (М ± т)
Показатель 1-я группа (n=21) 2-я группа (n = 20) ОШ
Продолжительность 37,2 ± 2,2* 66,2 ± 2,5 1,412
продленной ИВЛ, ч ДИ 95% (0,275-7,257)
Продолжительность 36,4 ± 2,1* 58,6 ± 3,8 3,353
вазопрессорной ДИ 95% (0,318-35,366)
поддержки, ч
Срок купирования 38,5 ± 2,2* 66,5 ± 2,8 4,471
печеночной ДИ 95% (0,454-44,013)
дисфункции, ч
Срок раннего 2,2 ± 0,5* 3,2 ± 1,1 3,167
парентерального питания, сут
ДИ 95% (0,301-33,312)
Примечание. ОШ - отношение шансов.
воздействию патогенных факторов, предотвращение поражения и фиброзирования, восстановление гомеостаза в органе, нормализацию функциональной активности и стимуляцию репаративно-регенеративных процессов [9].
Ремаксол - оригинальный препарат, сочетающий свойства сбалансированного полийонного раствора (в состав которого дополнительно введены метионин, рибоксин, никотинамид и янтарная кислота) и гепатотропного средства. Метионин, по мнению J.M. Mato и соавт.[10], превращаясь в S-аденозил-Ь-метионин (SAM) под влиянием метионинаденозилтрансферазы, активно включается в синтез холина, лецитина и других фосфолипидов.
Кроме того, предполагается, что янтарная кислота может выступать как паракринный агент, выделяемый поврежденными гепатоцитами (например, при ишемии) и оказывающий воздействие на перициты в печени через специфические рецепторы (GPR91 или SUCNR1). Это обусловливает активацию перицитов, обеспечивающих синтез компонентов внеклеточного матрикса, участвующих в метаболизме и регенерации клеток печеночной паренхимы [11].
Терапевтическое действие ремаксола на функционально-метаболическое состояние гепатоцитов обусловлено его способностью корригировать последствия гипоксии. На фоне возрастающей DO2 его утилизация также возрастает на 18% в условиях гипоксии тканей уже через 48 ч. Это обеспечивает снижение уровня лактата в процессе возвращения привычного анаэробного окислительного фосфорилирования.
Наше исследование показало высокую способность ремак-сола быстро восстанавливать функционально-метаболический статус не только за счет уменьшения проявлений гипоксии, но и степени интенсивности процессов ПОЛ, что подтверждается динамическим снижением концентрации МДА.
Стабилизация уровня ОАА у наших пациентов, получавших ремаксол, по всей видимости связана со способностью инозина (входящего в его состав) подавлять активность ксанти-ноксидазы, уменьшая тем самым продукцию высокоактивных форм и соединений кислорода [11]. Янтарная кислота в данной рецептуре также оказывает прямое антигипоксическое действие (поддержание активности сукцинатоксидазного звена) и непрямое антиоксидантное (сохранение пула восстановленного глутатиона), а никотинамид активирует НАД-зависимые ферментные системы [11]. Благодаря этому, на наш взгляд, и происходит как активация синтетических процессов в гепато-цитах, так и поддержание их энергетического обеспечения.
Снижение активности ферментов (АлАТ, АсАТ) в указанный период времени (через 48 ч) является следствием восстановления функций гепатоцитов за счет мембраностабилизиру-ющего эффекта ремаксола, обеспечивающего в свою очередь условия для начала парентерального питания, что согласуется с данными других клинических и экспериментальных исследований [12, 13]. Следует отметить, что увеличение активности печеночных ферментов всегда сопровождается снижением активности сукцинатдегидрогеназы, так как одним из патогенетических звеньев увеличения активности указанных ферментов является нарушение образования макроэргических соединений [14]. В данном случае мы можем говорить о протезировании одного из путей анаэробного синтеза сукцинатов, что позволило затормозить прогрессирующую деэнергезацию митохондрий гепатоцитов.
Наше исследование лишний раз подтверждает гепато-протекторный эффект ремаксола, установленный в процессе клинического изучения препарата у больных туберкулезом легких, где в условиях поражения печени противотуберкулезными препаратами выявлено заметное действие ремаксо-ла на проявления токсемии, а также цитолиза и холестаза [4]. Например, у больных раком яичников включение ремаксола в состав инфузионных периоперационных программ способствовало редукции цитолитического и холестатического синдромов, восстановлению белково-синтетической функции печени, уменьшению проявлений смешанных форм гипоксии, эндогенной интоксикации [15].
ВЫВОДЫ
1. Проведенное исследование показывает, что применение антиоксиданта/антигипоксанта ремаксола с целью купирова-
ния печеночной дисфункции и профилактики лекарственного токсического поражения печени в условиях перитонита патогенетически обосновано.
2. Ремаксол через 48 ч обеспечивает положительную динамику и стабилизацию параметров центральной гемодинамики, способствуя отмене вазопрессорной поддержки (что позволило осуществлять парентеральное питание), способствует эффективной утилизации кислорода по более привычному для тканей пути, оказывая при этом антиоксидантный эффект.
3. Своевременная коррекция гипоксии тканей (отсутствие через 48 ч декомпенсированного ацидоза и уменьшение более чем в 4 раза концентрации лактата предупреждает дальнейшее прогрессирование повреждения в тканевых печеночных структурах, что является важнейшим патогенетическим аспектом действия ремаксола, который уменьшает активность процессов липопероксидации и стабилизирует липидный спектр биомембран клеток печени.
ЛИТЕРАТУРА
1. Зайцев А.В., Зайцева О.Б., Фадеев Б.М. Методы профилактики и интенсивной терапии синдрома энтеральной недостаточности у больных с абдоминальным сепсисом. Вестник новых медицинских технологий. 2008; 1: 205-7.
2. Савельев В.С., Лубянский В.Г., Петухов В.А. Дисметаболические последствия синдрома кишечной недостаточности в абдоминальной хирургии. Анналы хирургии. 2005; 6: 39-42.
3. Яковлев А. Ю. Коррекция метаболизма больных перитонитом -к вопросу о средствах и тактике применения антигипоксантов. Вестник интенсивной терапии. 2007; 1: 91-4.
4. Суханов Д. С., Романцов М. Г. Эффекты гепатопротектора при поражении печени у больных туберкулезом органов дыхания. Успехи современного естествознания. 2008; 10: 40-50.
5. Correa P. R., Kruglov E. A., Thompson M. еt al. Succinate is a paracrine signal for liver damage. J. Hepatol. 2007; 47(2): 262-9.
6. Саватеева-Любимова Т.Н., Лесиовская Е.Е., Сивак К.В., Стосман К.И., Шевчук М.К., Дагаев С.Г. и др. Доклиническое изучение безопасности препаратов реамберин и ремаксол. Экcпеpименталъная и кл^те^ая фаpмакология. 2010; 73 (11): 41-3.
7. Борисов В.С., Смирнов С.В. Ожоговая анемия, причины возникновения и трудности лечения на современном этапе (обзор литературы). Неотложная медицинская помощь. 2013; 3: 28-34.
8. Иванов А.В., Орлов Ю.П., Лукач В.Н., Притыкина Т.В., Иванова А.М. Расстройства микроциркуляции и антиоксидантного потенциала как следствие нарушенного обмена железа при травматической болезни. Вестник травматологии и ортопедии им. В.Н. Приорова. 2012; 1: 64-9.
9. Оковитый С. В., Гайворонская В. В., Куликов А. Н., Шульгин С. Н. Клиническая фармакология антигипоксантов. В кн.: Избранные лекции по клинической фармакологии. М.: ГЭОТАР-МЕДИА; 2009: 484-539.
10. Mato J. M., Martnez-Chantar M. L., Lu S. C. Methionine metabolism and liver disease. Ann. Rev. Nutr. 2008; 28: 273-93.
11. Власов А.П., Бунятян Н.Д., Баранова О.Н., Шибитов В.А., Власов П.А., Анаскин С.Г. Патогенетический подход к коррекции энтеральной недостаточности. Клиническая фармакология и терапия. 2012; 21 (2): 79-82.
12. Власов А.П., Шибитов В.А., Власов П.А., Аброськин Б.В. Кудрявцев П.В. Индукторный репаративный эффект метаболической терапии при острой кишечной непроходимости. Фундаментальные исследования. 2014; 4: 68-71.
13. Шидловский А.С., Салтанов А.И. Варианты механизмов изменения активности трансаминаз: клиническая интерпретация. Вестник интенсивной терапии. 2015; 1: 22-32.
14. Weinberg J. M., Venkatachalam M. A., Roeser N. F., Nissim I. Mitochondrial dysfunction during hypoxia/reoxygenation and its correction by anaerobic metabolism of citric acid cycle intermediates. Proc. Natl. Acad. Sci. US A. 2000; 97(6): 2826-31.
15. Туманян С.В., Ярцева Д.В. Пути оптимизации инфузионной терапии у больных раком яичников. Анестезиология и реаниматология. 2015; 1: 55-8.
REFERENCES
1. Zaytsev A.V., Zaytseva O.B., Fadeev B.M. Methods of prevention and intensive care syndrome of enteral insufficiency in patients with abdominal sepsis. Vestnik novykh meditsinskikh tekhnologiy. 2008; 1: 205-7. (in Russian)
2. Savel'yev V.S., Lubyanskiy V.G., Petukhov V.A. Dysmetabolic consequences of intestinal insufficiency syndrome in abdominal surgery. Annaly khirurgii. 2005; 6: 39-42. (in Russian)
3. Yakovlev A.Yu. Correction of metabolic patients with peritonitis - the question of means and tactics of antihypoxants. Vestnik intensivnoy terapii. 2007; 1: 91-4. (in Russian)
Sukhanov D. S., Romantsov M. G. Effects hepatoprotector when liver damage in patients with tuberculosis of the respiratory system. Uspekhi sovremennogoyestestvoznaniya. 2008; 10: 40-50. (in Russian) Correa P. R., Kruglov E. A., Thompson M. et al. Succinate is a paracrine signal for liver damage. J. Hepatol. 2007; 47: 2: 262-9. Savateyeva-Lyubimova T.N., LesiovskayaYe.Ye., Sivak K.V., Stosman K.I., Shevchuk M.K., Dagayev S.G. et al. Preclinical safety studies of drugs and reamberin remaxol. Eksperimental'naya i klinicheckayafar-makologiya. 2010; 73 (11): 41-3. (in Russian)
Borisov V.S., Smirnov S.V. Burn anemia, causes and treatment of difficulties at the present stage (review). Neotlozhnaya meditsinskaya po-moshch'. 2013; 3: 28-34. (in Russian)
Ivanov A.V., Orlov Yu. P., Lukach V.N., Pritykina T.V., Ivanova A.M. Microcirculation disorders and antioxidant potential as a result of impaired iron metabolism in traumatic disease. Vestnik travmatologii i ortopedii im. V.N. Priorova.2012; 1: 64-9. (in Russian) Okovityy S. V., Gayvoronskaya V. V, Kulikov A. N., Shul'gin S. N. Clinical pharmacology antihypoxants. In: [Izbrannyye lektsii po klin-icheskoy farmakologii]. Moscow: Geotar-MEDIA; 2009: 484-539. (in Russian)
10. Mato J. M., Martnez-Chantar M. L., Lu S. C. Methionine metabolism and liver disease. Ann. Rev.Nutr. 2008; 28: 273-93.
11. Vlasov A.P., Bunyatyan N.D., Baranova O.N., Shibitov V.A., Vlasov P.A., Anaskin S.G. Pathogenetic approach to the correction of enteral insufficiency. Klinicheskaya farmakologiya i terapiya. 2012; 21 (2): 79-82. (in Russian)
12. Vlasov A.P., Shibitov V.A., Vlasov P.A., Abros'kin B.V., Kudryavtsev P. V. Inductor-reparative effect of metabolic therapy in acute intestinal obstruction. Fundamental'nyye issledovaniya. 2014; 4: 68-71. (in Russian)
13. Shidlovskiy A.S., Saltanov A.I. Options for changing the activity of transaminases: clinical interpretation. Vestnik intensivnoy terapii. 2015; 1: 22-32. (in Russian)
14. Weinberg J. M., Venkatachalam M. A., Roeser N. F., Nissim I. Mitochondrial dysfunction during hypoxia/reoxygenation and its correction by anaerobic metabolism of citric acid cycle intermediates. Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 2000; 97(6): 2826-31.
15. Tumanyan S.V., Yartseva D.V. Ways to optimize fluid management in patients with ovarian cancer. Anesteziologiya i reanimatologiya. 2015; 1: 55-8. (in Russian)
Received. Поступила 18.05.15
© СТАКАНОВ, МУСАЕВА Т.С., 2015
УДК 615.357:577.175.823].03:616.348-007.271-089.168.1-06-084
Стаканов А.В., Мусаева Т.С.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ СЕРОТОНИНА АДИПИНАТА В УПРЕЖДЕНИИ КИШЕЧНОЙ ДИСФУНКЦИИ У ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ КОЛОРЕКТАЛЬНЫХ ОПЕРАЦИЙ
МБУЗ Городская больница №1 им. Н.А. Семашко г. Ростова-на-Дону, Ростов-на-Дону, Российская Федерация; ГБОУ ВПО Кубанский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации, 350063, Краснодар, Российская
Федерация
Ретроспективно был проведен анализ 291 истории болезней пациентов, оперированных по поводу острой толстокишечной непроходимости, обусловленной раком толстой кишки. Были выделены группы: 1-я - контрольная (123 пациента с базисной терапией), группа риска развития кишечной дисфункции; 2-я - группа сравнения, представленная 57 пациентами, которым были предприняты меры по оптимизации послеоперационного периода с включением в схему базисной терапии серотонина адипината. Применение серотонина адипината для упреждающей терапии кишечной дисфункции позволяет к 3-м суткам полностью восстановить моторику кишки. Ключевые слова: острая толстокишечная непроходимость; уровень постоянного потенциала; послеоперационные осложнения.
Для цитирования: Анестезиология и реаниматология. 2015; 60(6): 29-32.
EFFICIENCY OF SEROTONIN ADIPINATE IN INTESTINAL DYSFUNCTION IN PATIENTS AFTER COLORECTAL
OPERATIONS
StakanovA.V., Musaeva T.S.
MBUZ "City hospital№1 N.A. Semashko of Rostov-on-Don"Rostov-on-Don, Russian Federation; GBOU VPO "Kuban State Medical University" Ministry of Health of the Russian Federation, 350063, Krasnodar, Russian
Federation;
We performed a retrospective analysis of case histories of acute colonic obstruction due to colon cancer. A total of 291
patients were divided on two groups: 1 - a control group (patients presenting risk of developing intestinal dysfunction
with 'basic' therapy, n = 123); 2 - the comparison group (n = 57) represented patients who were taken to optimize the
post-operative period with the inclusion in the scheme of the basic treatment of serotonin adipinate.
The use of serotonin adipinatein treatment of intestinal dysfunction allows fully restore bowel motility to 3rd day.
Key words: acute colonic obstruction; direct current potential level; postoperative complications.
Citation: Anesteziologiya i reanimatologiya. 2015; 60(6): 29-32. (in Russ.)
Введение. Оперативное лечение острой толстокишечной непроходимости (ОТКН) сопровождается высокой частотой послеоперационных осложнений - от 20 до 51%, а также летальных исходов, достигающих 20-50% [1-3].
Парез желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) является 2-м по частоте наблюдаемым послеоперационным осложнением [4, 5]. Патогенез его весьма сложен и, видимо, имеет не одну, а несколько причин развития [6]. Чаще всего парез ЖКТ встречается после обширных абдоминальных операций [7]. Это может быть следствием того, что при подобных оперативных вмешательствах травмируется богатая рецепторами брюшина,
Для корреспонденции:
Мусаева Татьяна Сергеевна Correspondence to:
Musaeva Tatiana, e-mail: musayeva_tanya@mail.ru
вследствие чего развиваются циркуляторные расстройства в стенке органов ЖКТ, повышается тонус симпатической нервной системы с выбросом в кровь большого количества катехо-ламинов [8]. В связи с этим большинство авторов оценивают развитие послеоперационного пареза ЖКТ как защитную реакцию на операционную травму в ближайшие 2-3 дня после операции [9]. Известно, что серотонин играет важную роль в регуляции функций ЖКТ.
В литературе имеются сведения о роли серотонина и серо-тониновых рецепторов в генезе дисфункции гладкой мускулатуры, являющейся составной частью клинического синдрома серотониновой недостаточности у хирургических пациентов. Наибольший запас серотонина в организме находится в ЖКТ, составляя более 95% от серотонина во всем организме. Серо-тонин действует как медиатор межнейрональных связей в мышечной оболочке тонкой кишки. В клинических наблюдениях
