CC BY
112
ОБЗОРЫ
УДК 618. 1 - 089. 8 - 06 : 616 - 007. 274 - 08
МЕСТО ПРОТИВОСПАЕЧНЫХ БАРЬЕРОВ В ОПЕРАТИВНОЙ
ГИНЕКОЛОГИИ
М.И. Мазитова
Кафедра акушерства и гинекологии № 2 (зав. - доц. Л.М. Тухватуллина) Казанской государственной медицинской академии последипломного образования
Одной из актуальных проблем в гинекологической и абдоминальной хирургии является спаечный процесс в брюшной полости и в малом тазу у женщин. По данным литературы [10, 18, 20], частота образования спаек после гинекологических операций колеблется от 55 до 100%. Основная причина спай-кообразования - послеоперационное или воспалительное травмирование мезотелиального слоя брюшины. Тазовые спайки у гинекологических больных служат факторами бесплодия, эктопической беременности, тазовой боли и кишечной непроходимости. К образованию послеоперационного спаечного процесса часто приводят такие оперативные вмешательства, как овариальная цистэктомия, миомэкто-мия, хирургическое лечение эндометриоза, адгезио-лизис, операции на трубах при эктопической беременности и др.
Увеличение продолжительности жизни и соответственно количества хирургических вмешательств ведут к росту случаев спаечных осложнений с последующими социально-экономическими издержками. Американскими аналитиками были произведены расчеты затрат на лечение спаечного процесса, осложненного кишечной непроходимостью, бесплодием и тазовыми болями. Эти затраты в пределах популяции составили за год приблизительно 1,2 млрд долларов. Оказалось, что потенциальное глобальное предотвращение спаек обходится более чем в 500 млн долларов ежегодно. Таким образом, спаечные процессы являются "дорогостоящей проблемой” [20].
Из анализа доступной литературы складывается представление, что формирование фибринозных сращений является защитной реакцией организма в ответ на инфекцию, травму, химические раздражители, и этот процесс рассматривается как вариант нормального акта заживления брюшины [8]. В отдельных случаях формирование спаек может быть выгодным для пациента, когда спайки закрывают область инфекции и предотвращают развитие перитонита. Но невозможно предсказать, когда спайко-образование полезно, а когда нет. Поэтому сокращение частоты формирования спаек, обусловливающих серьезные осложнения, является важной целью современной хирургической практики. Даже при прекрасной хирургической технике спайки имеют тенденцию к рецидиву. Если фактор, вызвавший образование спаек, быстро ликвидировать, то свежие фиброзные сращения, еще не подвергшиеся полной соединительнотканной организации, способны рассасываться. Когда же воспалительный процесс затягивается или имеется постоянный раздражитель, то фиброзные сращения подвергаются соединительнотканной организации и уже не способны лизиро-ваться. Образовавшиеся спайки брюшной полости могут подвергаться определенной эволюции, пере-
стройке, но исчезнуть, рассосаться они не могут [1]. Физиотерапия позволяет лишь размягчить спаечные структуры, сделать их более тонкими и растяжимыми.
Спайки могут быть единичными, множественными, рыхлыми, плотными, пленчатыми, плоскостными, тонкими и тяжевыми. Имеется несколько почти идентичных классификаций спаечного процесса. Так как сформировавшиеся спайки без хирургического вмешательства ликвидировать невозможно, то основное внимание исследователей направлено на профилактику и снижение частоты послеоперационного спай-кообразования. Для уменьшения первичного воспалительного процесса, ингибирования свертывающей системы крови, стимуляции фибринолиза, механического разделения поверхностей, покрытых фибрином, подавления пролиферации фибробластов были предложены разнообразные средства и методы [2-7, 14]. К ним относятся следующие способы.
I. Улучшение хирургической техники: 1) сокращение времени операции; 2) бережное обращение с тканями, минимальное использование хирургических инструментов (щипцов, клемм) на тканях, не предназначенных для удаления; 3) ограниченное введение в операционное поле инородных материалов; 4) тщательный гемостаз; 5) интраопераци-онная ирригация с целью минимизации серозного высыхания; 6) профилактика внутрибрюшной инфекции; 7) использование тонких ареактивных шовных материалов; 8) предотвращение ишемии и гипоксии тканей.
II. Фармакологическая интерференция: 1) фиб-ринолитические средства (плазмин, стрептокиназа, урокиназа, гиалуронидаза, химотрипсин, трипсин, пепсин, активаторы плазминогена); 2) антикоагулянты ( гепарин, НМГ, цитраты, оксалаты); 3) противовоспалительные средства (кортикостероиды, нестероидные противовоспалительные средства, антигистамины, прогестерон, колхицин); 4) антибиотики.
III. Противоспаечные барьеры, в том числе внут-рибрюшная инстилляция.
Эффективность использования большинства из традиционных методов профилактики спайкообра-зования является спорной, так как многие из них не выдержали строгую клиническую экспертизу или имеют ограничения из-за высокой частоты побочных эффектов и осложнений [11]. Отсутствие радикального средства, предотвращающего спайкооб-разование привело к созданию в 1996 г. Международного общества по спайкам, главная цель которого есть консолидация усилий в борьбе с послеоперационным спаечным процессом и его осложнениями. Из многочисленных предложенных препаратов внимание исследователей привлек тканевой активатор плазминогена ЙРЛ) [16, 18, 21], являющийся мощным тромболитическим агентом из-за своей строгой
специфичности к фибрину. Он был апробирован с целью предотвращения спайкообразования, однако из-за чрезвычайно короткой полужизни (приблизительно 5 мин) необходимо назначать его инфузию в высокой дозе, а это увеличивает вероятность системного кровотечения [18]. B. Palmieri et al. [21] экспериментально доказали, что применяя рекомбинантный тканевой активатор плазминогена (rtPA) можно получить хорошие результаты, но большая стоимость и потенциальная системная токсичность являются ограничивающими факторами для его широкого использования с целью предотвращения перитонеальных спаек.
Среди противосвертывающих средств, используемых для предотвращения спаек, наиболее широко исследован гепарин. Гепарин добавляли к перитонеальной жидкости при изучении образования спаек после хирургического вмешательства на животных, и он оказался весьма эффективным [12, 13], Sahin и Saglam [22] добавляли низкомолекулярный гепарин (НМГ) к раствору карбоксиметилцеллюло-зы и инстиллировали при лапаротомии у крыс, что позволило уменьшить послеоперационный спаечный процесс. R.C. Diamond et al. [9] сообщили, что при введении гепарина внутрибрюшным лаважем, внутривенным введением или внутрибрюшной инстилляцией формирование спаек не уменьшилось.
Противовоспалительные средства используются, чтобы уменьшить начальный воспалительный ответ на повреждение ткани и, следовательно, последующее формирование спаек. Эта цель, вероятно, достигается способностью противовоспалительных препаратов уменьшать проницаемость сосудов, ингибировать синтез и выход гистаминов. Антипростаглан-диновый эффект нестероидных противовоспалительных препаратов позволяет предположить, что внут-рибрюшная их инстилляция может блокировать адгезиогенетическое действие простагландинов. Есть мнение, что нестероидные противовоспалительные препараты влияют на функцию макрофагов, усиливая фагоцитоз остатков тканей и фибрина.
Антигистаминые средства ингибируют воспалительный ответ, стабилизируют лизосомальную мембрану и ингибируют пролиферацию фибробласта. Однако использование их с целью предотвращения спаек у людей оказалось неэффективным.
Рациональность применения антибиотиков с целью предотвращения послеоперационного спаечного процесса объясняется профилактикой инфекции и, следовательно, воспалительного ответа, приводящего к развитию спаек. К сожалению, не имеется достаточного количества опубликованных данных об исследованиях на животных или людях, подтверждающих это на практике. Напротив, было продемонстрировано увеличение частоты формирования перитонеальных спаек на моделях крыс при внут-рибрюшной ирригации растворов, содержащих антибиотики.
При изучении литературы нами прослежена современная тенденция в вопросе профилактики послеоперационного спаечного процесса - применение средств, ограничивающих раневую поверхность от окружающих тканей, позволяющее получить высокий профилактический результат. Достаточно эффективным считается применение растворов декст-ранов, состоящих из эфиров целлюлозы (метилцел-
люлоза, натрий-карбоксиметилцеллюлоза), обладающих высокой биологической инертностью. В дополнение к механическому разделению перитонеальных поверхностей кристаллоидные растворы разбавляют фибрин и фибринозный экссудат. Однако растворы быстро элиминируют из брюшной полости со скоростью 35 мл/ч, что требует их повторного введения. Поэтому в первые 6 дней после операции требуется около 5 литров раствора декстрана.
На сегодняшний день перспективным методом профилактики образования послеоперационных спаек считается применение барьерных методов из ареактивных, биодеградирующих материалов. Имеющиеся "барьеры" являются твердыми, полутвердыми или жидкими средствами. Многие"барьеры" разжижаются в организме через какое-то время. Био-совместимые, абсорбируемые гелевые барьеры безопасны и эффективны. Их легко применять и быстро приспособить к поврежденным тканям без фиксации. Использование барьеров отличается от других методов тем, что они сами по себе не влияют на процесс заживления, а потенциально разделяют противоположные поверхности во время заживления.
Барьерные средства помещаются интраперито-неально во время или в конце операции. В настоящее время в обращении имеются следующие барьерные средства:
2. Interceed™ (Johnson a. Johnson/Ethicon corporation) - оксид регенерированной целлюлозы. Интерсид имеет форму вязаной ткани с небольшими размерами пористости, не требует подшивания к поврежденным тканям и превращается в гель приблизительно через 8 часов. Материал обычно абсорбируется в пределах 4 дней; в случае размещения его несколькими слоями или пачками абсорбция происходит в пределах 4 недель. Interceed должен полностью закрыть травмированный участок, при этом требуются тщательный гемостаз и удаление промывной жидкости, иначе эффективность его теряется. В настоящее время он одобрен для употребления только при гинекологических хирургических процедурах [9].
2. Фибриновый клей - комбинация высококонцентрированного фибриногена, тромбина, кальция и фактора VIII. Благодаря уплотняющему эффекту фибриновый клей отделяет обнаженные поверхности. Однако использование человеческой крови для производства клея ограничивает его применение как хирургического лечебного средства.
3. Seprafilm™ (Gemnzyme corporation) - это модифицированная гиалуроновая кислота и карбок-симетилцеллюлоза, которая представляет собой био-резорбируемый, прозрачный, гибкий мембранный барьер и применяется к потенциально адгезиогенич-ной ткани во время операции перед закрытием брюшной полости. Он хорошо прилегает к влажным тканям, поэтому полный гемостаз необязателен. Seprafilm превращается в гель приблизительно за 24-48 часов после размещения, рассасывается в пределах 28 дней и не требует повторной операции для удаления. B. Hellebrekers et al. [17], изучая эффективность 5 различных барьеров, пришли к заключению, что Seprafilm может быть использован как стандарт контроля.
4. Preclude™ (Wl Gore corporation) сделан из Gore-Tex™ - политетрафторэтилена. Он не разжи-
жается и требует удаления путем повторной операции. Горетекс, по данным C. Farquhar et al. [13], превосходит Interceed в предотвращении формирования спаек, но полноценность его ограничена необходимостью наложения швов и в дальнейшем удалении мембраны.
5. Flo-Gel (Alliance Pharmaceutical corporation) -гель, состоящий в основном из Poloxamer 407, при температуре ниже температуры тела находится в форме жидкости, при температуре тела переходит в гель.
6. Hyskon™ (Medison Pharmaceuticalis corporation) - 32% раствор декстрана-70, водорастворимый полимер глюкозы, абсорбируется от 5 до 7 дней.
7. Adcon PTM (Gliatech) - гель, абсорбируемый в организме в пределах 4 недель.
8. Repel™ и Resolve (Life Medical Sciences company) - биорезорбируемая полимерная пленка и вязкий гель.
9. Intergel™ (Life Core Biomedical corporation) -комбинация железа и гиалуроновой кислоты, применяется только при гинекологических операциях, как и Interceed.
10. Incert™ (Anika Therapeutick Inc Woburn MA) - дериват гиалуроновой кислоты.
11. Seprocoat (Hal-C Grenzyme corporation) -раствор, применяемый после вскрытия брюшной полости, во время операции производится его ирригация каждые 30 минут.
12. Oxiplex™ (FzioMed) - оксид полиэтилена и карбоксиметилцеллюлозы в виде пленки, может применяться при лапароскопии через 5 мм троакар. Пленка легко прикладывается к тканям [19].
13. Adhibit™ (Angiotech Pharmaceuticals) -cамополимeзирующийся жидкий распыляемый гидрогель, уникально подходящий для эндоскопического применения. Гидрогель метаболизируется организмом менее чем за 30 дней и применяется в гинекологической практике при лапароскопических операциях.
14. Adept™ (Shire Pharmaceuticals Ltd) - невискозный раствор 4% икодекстрина, новый полимер раствора глюкозы, используется во время и после вмешательства для орошения и вливания при лапароскопических и лапаротомных операциях. Невязкая жидкость не ослабляет видимость при работе. Эффективный расход - в пределах 500 мл для орошения и 1000 мл для вливаний. Adept предполагает значительные преимущества над конкурирующими средствами.
Имеющиеся "барьеры" не являются панацеей, поиск новых средств продолжается. K.H.Treutner et al. [23] предлагают направлять научные усилия на поиск жидких субстанций для однократного ин-траперитонеального применения, которые значительно уменьшат частоту послеоперационных спаек при разумной их стоимости без неблагоприятных эффектов на свертывающую систему крови и процессы заживления раны.
Идеальное противоспаечное средство должно быть безопасным, эффективным, легким в использовании и способным подавлять процесс формирования спаек в брюшной полости. На сегодняшний день в большей степени этим требованиям отвечает Adept.
Метод профилактики послеоперационного спаечного процесса зависит от паритета операции, на-
личия сопутствующего воспалительного процесса, экстрагенитальных очагов инфекции, неотложности хирургического вмешательства, стоимости и доступности метода. Поиски более эффективных компонентов и средств на уровне молекулярной биологии клеток продолжаются [15].
ЛИТЕРАТУРА
1. Блинов Н.И. Спаечная болезнь, ее профилактика и лечение. - Л., 1968.
2. Гатауллин Н.Г., Хунафин С.Н. // Клин. мед. -
1986.- № 10. - С.20-25.
3. Женчевский Р.А. Спаечная болезнь.-М., 1989.
4. Иванюта Л.И., Вовк И.Б., Рощина А.Г., Сте-пурко Л.И.//Акуш. и гин. -1985. - № 3. - С. 30-31.
5. Мазитова М.И. Госпитальный этап реабилитации при хирургическом лечении трубной беременности: Автореф. дисс. ...канд. мед. наук. -Казань, 1998.
6. Хусаинова В.Х., Федорова Т.А., Волков Н.И. // Бесплодие. - 2003. - № 2. - С.54-59.
7. Consensus in adhesion reduction management // Obstet. Gynec. -2004. - Vol. 6. P.-1 -Suppl.
8. Diamond M.P., DeCherney A.H. // Microsurgery. -1987. -Vol. 8. - P.103-107.
9. Diamond M.P.,Pines E., Linsky C.B. et al. // Fertil. Steril. -1991. - Vol.55. - Р.389.
10. diZerega G.S. // Fertil. Steril. -1994. -Vol. 61. - P. 219-235.
11. diZerega G.S. Peritoneal surgery. - Hardcover, 2000.
12. El-Chalabi H.A. Otubo JAM.// Int. J. Fertil. -
1987. - Vol.46. - Р.213.
13. Farquhar C., Vandekerckhove P., Watson A. et al.// Cochrane Database Syst. Rev.- 2000.- № 2. -P. CD 000475.
14. Fukysawa M., Girgis W., diZerega G.S. // Int. J. Fertil. - 1991. - Vol. 36. - № 5. - P. 296-301.
15. Green L.K., Kott M.L. // Int. J. Gynecol. Pathol. -1989. - Vol. 8. - P. 255-262.
16. Hellebrekers B.W., Trimbos-Kemper T.C., Trimbos J.B. et al.// Fertil. Steril.- 2000. -Vol. 74. -P. 203-212.
17. Hellebrekers B.W., Trimbos-Kemper G.C., van Beitterswijk C.A. et al. // Hum. Reprod. - 2000. -Vol. 15. - P. 1358-1363.
18. Katoh M., Hayamizu K. // Nippon Yakurigaku Zasshi. -2000. - Vol.115.- P. 237-243.
19. Liakakos T., Thomakos N., Fine P.M. et al. // Dig. Surg. - 2001. - Vol. 18. - P. 260-273.
20. Luijendijk R.W., Wanters C.C., Voormo-len M.N. et al. // Ned. Tijdschr. Genesskd. -1994. -Vol. 138. - P. 717-721.
21. Palmieri B., Gozzi G., Rosini C. Trasciatti S. // Minerva Chir. - 1998. -Vol. 53. - P. 953-952.
22. Sahin Y, Saglam A.// Acta Obstet. Gynec. Scand. -1993. - Vol. 18. - P. 57.
23. Treutner K.H., Schunpelick V. // Chirurg. -2000. - Bd. 71. - S. 510-517.
Поступила 23.01.07.
1S6
