CC BY
26
ло клинические, лабораторные, рентгенологические исследования, а также, по показаниям, проведение диагностического лапароцентеза, лапароскопии и УЗИ.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Выявлено, что в зависимости от характера и масштабов повреждений наблюдалась различная по тяжести клиническая картина, определявшая, в конечном счете, различную тактику хирурга при решении вопроса о диагнозе и последующем лечении. Наряду с общими симптомами повреждений органов живота при изолированном разрыве селезенки (5 случаев — 14,7 %) на первый план выступают признаки внутреннего кровотечения и шока с быстрым ухудшением общего состояния, снижением АД и ослаблением пульса. На этом фоне нередкими симптомами повреждения селезенки были: максимальная болезненность в левом верхнем квадранте живота, симптомы Кера, «ваньки-встаньки», Вейнерга, Тренделенбурга, Грефе. Необходимо отметить отсутствие прямой связи между масштабом повреждения селезенки и степенью выраженности болевых ощущений. При рентгенологическом исследовании характерны высокое стояние левого купола диафрагмы, ограничение ее подвижности. Характер и локализация травмы (область левого подреберья или левой половины грудной клетки), сопутствующее повреждение ребер слева, левосторонний гемоторакс, исследование в динамике количества эритроцитов и гемоглобина, контроль за АД и пульсом нередко помогали в диагностике повреждения селезенки. Установлено, что у большинства пострадавших развивается анемия, однако падение гемоглобина и уменьшение числа эритроцитов наступает не сразу; показатели гематокрита начинают соответствовать истинной кровопотере через 8—10 ч после травмы, а максимальной выраженности анемия достигает к 3 — 5 суткам.
Особого внимания заслуживают случаи разрывов селезенки в сочетании с повреждением других паренхиматозных и полых органов живота. Клиническая картина таких повреждений отлича-
лась большей тяжестью и высокой (до 80 %) частотой шока. Наибольшие трудности в диагностике разрыва селезенки возникали у пострадавших с повреждением двух и более анатомических областей, т.е. при сочетании закрытых повреждений живота с травмой груди, таза, переломами костей черепа, ушибом головного мозга, повреждением позвоночника, переломами длинных трубчатых костей. У всех 29 таких пострадавших при поступлении диагностирован шок П — Ш степени. Трудность распознавания повреждения селезенки у них очевидна, поскольку на первый план в клинике выступают симптомы и синдромы тяжелых сопутствующих повреждений. Кроме того, неадекватность поведения части пострадавших или отсутствие сознания при черепно-мозговой травме, алкогольное опьянение создают дополнительные значительные трудности в выявлении отдельных симптомов повреждения селезенки. В случаях изолированной тупой травмы живота, а также сочетанных повреждений значительную диагностическую ценность приобретают диагностический ла-пароцентез, проведение лапароскопии как дополнительного или основного диагностического метода, а также УЗИ.
Исходы лечения пострадавших с изолированными и сочетанными повреждениями селезенки определялись, главным образом, сроками проведения оперативных вмешательств с момента травмы; они имели достаточно широкий диапазон (от 1 до 24 ч и более). У 24 пострадавших (70,6 %) пост-травматический период характеризовался развитием одиночных или множественных осложнений, взаимно отягощающих друг друга.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Проведенное исследование позволило получить достаточную информацию о структуре сочетанной травмы, важным компонентом которой, являлся разрыв селезенки. Трудности диагностики таких повреждений очевидны, как и очевидна необходимость использования максимально информативных методов обследования пострадавших с сочетанными повреждениями в сжатые сроки.
В.И. Макаров, Б.А. Сотниченко, О.Н. Дмитриев
МЕСТО ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЫ СЕЛЕЗЕНКИ
Владивостокский государственный медицинский университет (Владивосток)
При сочетанной травме живота число напрасных лапаротомий достигает 20 — 25 %. Одним из наиболее часто повреждаемых органов является селезенка.
Целью исследования явилась оценка эффективности применения ультразвукового исследования
(УЗИ), ангиографии и лапароскопии в диагностике и лечении закрытых повреждений селезенки.
В клинике факультетской хирургии с курсом эндоскопии за последние 19 лет находилось на лечении 297 пострадавших с закрытой травмой жи-
188
Хирургия сочетанных повреждений
вота и подозрением на повреждение селезенки в возрасте от 7 до 68 лет. Из них у 234 (79 %) пострадавших имели место сочетанные повреждения других областей тела. 261 пациенту выполнено УЗИ, 54 — лапароскопия и 25 — селективная ангиография.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Информативность УЗИ во многом зависит от разрешающей способности аппарата и опыта специалиста. В исследуемой группе УЗИ оказалось информативным у 80,5 % поступивших. В остальных 19,5 % случаев получены недостоверные данные.
Всем пострадавшим выполнен лапароцентез методом «шарящего катетера». При разрывах селезенки различной степени он оказался эффективным в 95,3 % случаев.
Из 297 поступивших 243 (82,3 %) оперированы традиционным способом. Им выполнены различные по объему вмешательства.
25 пациентам выполнена селективная ангиография. При этом были выявлены внутриорганные гематомы селезенки (8 пострадавших), подкап-сульные гематомы (6), ушибы (7), небольшие чрес-
капсульные разрывы (4). Всем больным выполнен рентгенэндоваскулярный гемостаз раствором аминокапроновой кислоты, аутосгустками или ге-мостатической губкой.
54 пострадавшим выполнена лапароскопия. У 20 пациентов выявлен ушиб селезенки, у 9 — небольшие подкапсульные гематомы, у 6 — отмечено увеличение размеров селезенки (при УЗИ и ангиографии у них выявлены гематомы), у 11 обнаружены ушибы брюшной стенки. В 4 наблюдениях отмечены небольшие чрескапсульные разрывы органа и минимальный гемоперитонеум. Этим больным выполнена клеевая аппликация большого сальника к месту разрыва. У 4 пострадавших обнаружен чрескапсульный разрыв селезенки с большим, окружающим орган, сгустком. Им выполнена спленэктомия.
Таким образом, инструментальные методы позволяют решать наиболее сложные дифференциально-диагностические задачи у пострадавших с сочетанной травмой и подозрением на наличие повреждений селезенки и определить правильную тактику ведения этой группы больных.
А.А. Филиппов, Р.К. Валитов, Л.И. Фадина
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПАРЕНХИМАТОЗНЫХ ОРГАНОВ ПРИ СОЧЕТАННЫХ ТРАВМАХ
Омская государственная медицинская академия (Омск)
В клинике общей хирургии ОмГМА проведено исследование 589 больных с сочетанными травмами за период с 1992 по 2001 гг.
Травмы живота среди 238 пострадавших с сочетанными травмами в наших исследованиях составили 100 случаев (42,06 %). Несколько чаще эти повреждения наблюдались у пострадавших при падении с высоты, однако в абсолютном исчислении половина пострадавших с абдоминальными травмами приходится на долю «пешеходов». Повреждения паренхиматозных органов (176 случаев — 73,95 %) преобладали над травмами полых (54 наблюдения — 22,68%). О трудностях диагностики закрытых повреждений внутренних органов свидетельствует тот факт, что у 7,2 % пострадавших диагностика запаздывала. Активное использование в последние годы лапароцентеза заметно снизило процент диагностических ошибок.
В структуре повреждений травма живота занимает 3 — 4 место, формируя основную летальность в первые часы и сутки после катастрофы. Начиная со 2 — 3 суток смерть наиболее вероятна от травматического перитонита.
В мирное время изолированные повреждения брюшной стенки встречаются реже, чем повреждения, сочетанные с травмой органов брюшной полости.
Одной из причин ошибок, приводящих к летальному исходу у раненых, являются слепые раны брюшной полости, при которых входное отверстие находится вне топографо-анатомических границ живота: в области ягодицы, таза, промежности, мошонки, верхней трети бедра, поясничной области и грудной клетки. Эти ошибки чаще встречаются при большом поступлении экстренных больных, когда врач обращает внимание главным образом на локализацию раны.
Чаще всего проникающие ранения живота не диагностируются при слепых повреждениях ягодичных областей.
Время, истекшее от момента ранения до поступления больного в операционную для лапаро-томии, имеет большое значение. Однако показания к лапаротомии зависят не только от времени, а главным образом, от общего состояния раненого и всей клинической картины. На первый план здесь выступают нарушения сердечно-сосудистой деятельности. У раненых в живот в первые часы после травмы нередко развивается шок, который затрудняет диагностику проникающего ранения живота.
Повреждения печени возникают вследствие непосредственной травмы и ранения печени, сдавлений и тяжелых сотрясений; от противоудара,
Хирургия сочетаннык повреждений
189
