CC BY
67
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ, ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ЛЕЧЕБНЫЕ АСПЕКТЫ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЫ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ (ХИРУРГИЯ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЫ) СООБЩЕНИЕ 1
EPIDEMIOLOGICAL, DIAGNOSTIC AND MEDICAL ASPECTS
OF THE POLYTRAUMA IN THE CURRENT CONDITIONS (POLYTRAUMA SURGERY)
REPORT 1
Плеханов А.Н. Номоконов И.А. Шагдуров В.А.
Бурятский филиал Государственного учреждения «Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии» Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук,
Военным госпиталь № 324, Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко,
г. Улан-Удэ, Россия
Plekhanov A.N. Nomokonov I.A. Shagdurov V.A.
Buryat Filiation of the State Institution «Scientific Center of the reconstructive Surgery» of the Eastern-Siberian Scientific Center of the Siberian department of the Russian Academy of the Medical Sciences,
Military hospital № 324,
Republican Clinical hospital named for N.A. Semashko, Ulan-Ude, Russia
Сочетанная травма (СТ) представляет собой одновременное повреждение двух и более из семи анатомических областей тела одним травмирующим агентом. Она является не простой суммой повреждений нескольких органов или областей тела, это клиническое качество, обуславливающее кризис жизненных функций организма.
Достаточно большое количество публикаций в отечественной и зарубежной литературе по вопросам сочетанной травмы свидетельствует о том, что эта проблема в настоящее время имеет большую актуальность. По данным ВОЗ, травмы и травматизм занимают третье место в мире среди причин смерти, причем у лиц молодого возраста (до 40 лет) он занимает первое место в структуре летальности. Авторы предлагают обзор литературы по проблеме диагностики сочетанной травмы. Ключевые слова: сочетанная травма, травматизм.
Polytrauma represents the simultaneous injury of two and more from body seven anatomic regions by single traumatic factor. It is no simple amount injuries of several organs or body regions, it is clinical quality conditioned the crisis of the body vital functions. Sufficient quantity of the articles in the Russian and foreign literature on the polytrauma problems speaks for the substantial actuality of this subject at the moment. On the WHO evidence, the traumas and traumatism rank third among the death causes in the World moreover they are first in the lethality structure in patients at the age under 40 years old.
Authors propose the literature review on the polytrauma diagnosis. Key words: polytrauma, traumatism.
Сочетанная травма (СТ) представляет собой одновременное повреждение двух и более из семи анатомических областей тела одним травмирующим агентом [17]. Она является не простой суммой повреждений нескольких органов или областей тела, это клиническое качество, обуславливающее кризис жизненных функций организма [5].
Достаточно большое количество публикаций в отечественной и зарубежной литературе по вопросам сочетанной травмы свидетельствует о том, что эта проблема в настоя-
щее время имеет большую актуальность. По данным ВОЗ, травмы и травматизм занимают третье место в мире среди причин смерти [7], причем у лиц молодого возраста (до 40 лет) он занимает первое место в структуре летальности [17].
За последнее десятилетие частота сочетанных травм увеличилась вдвое, и колеблется в пределах 3,5-20 % [49]. По данным различных авторов, в общей структуре травматизма СТ выявляется в 22 % случаев, с летальностью в возрасте 40-60 лет и инвалидностью, составляющей 25-45 %. Летальность при
сочетанной травме в 3,1 раза выше, чем у больных с изолированной травмой [2, 29]. Гуманенко Е.К., имея достаточно большой опыт оказания помощи больным с СТ, отмечает, что летальность от нее составляет 43 %, причем, несмотря на внедрение новых методов диагностики и лечения, общего снижения летальности в последнее десятилетие не произошло, что связано с изменением структуры поступающих пострадавших. Эти больные доставляются в крайне тяжелом состоянии, нередко с необратимыми повреждениями жизненно-важных
^ 69
№ 3 [сентябрь] 2007
органов. Так, отмечается увеличение в полтора раза доли пострадавших с повреждением четырех областей тела, а с повреждениями пяти и более областей — почти в 2 раза [12].
Ряд авторов основными причинами сочетанной травмы отмечают: ДТП — в 46,4 %; бытовую травму — в 25,2 %; кататравму — в 15,7 % случаев [29]. Необходимо отметить, что за последние 5 лет летальность от ДТП в России увеличилась на 65 %, а число погибших стойко держится на уровне 33-35 тысяч человек в год [17]. В последние годы увеличился удельный вес тупой травмы живота, автодорожной травмы и колото-резаных ранений [1].
Среди пострадавших наибольший процент занимает закрытая травма (повреждение черепа, опорно-двигательного аппарата, груди) и наблюдается преимущественно у мужчин трудоспособного возраста. Тяжесть повреждений у погибших на догоспитальном этапе значительно выше, чем у погибших в стационарах, причем около трети больных погибают на догоспитальном этапе [10].
Особое место в последние годы занимают огнестрельные ранения. Особенностью проникающих огнестрельных ранений является то, что масштабы разрушения тканей во много раз превосходят размеры снаряда и проделанного им раневого канала, и сопровождаются массивной кровопотерей [45]. В наше неспокойное мирное время не теряет актуальности тяжелая мин-но-взрывная травма (МВТ). Более 80 % пострадавших поступали в стационар с клиникой травматического шока, что требовало проведения комплексных противошоковых мероприятий [35].
По данным Всемирной организации здравоохранения, ЧМТ имеет тенденцию к нарастанию в среднем на 2 % в год. Сочетание ЧМТ с травмой опорно-двигательного аппарата встречается в 58-78,8 % от общего числа политравм [38]. Черепно-мозговая травма относится к категории тяжелых и крайне тяжелых повреждений. При этом, в группе крайне тяжелых повреждений летальность достигает
88,6-91 % [11]. Летальность при изолированной ЧМТ составляет 8,6 %, при сочетанной — 22,2 % [2]. Сочетание тяжелой черепно-мозговой травмы с травмой органов живота составляет 38,8 %, сочетание ЧМТ с травмой грудной клетки и ее органов — 13,3 % [22]. Шапкин А.Н. и соавт. наиболее часто у детей встречали черепно-абдоминаль-ную травму и сочетанную абдоминальную травму с повреждением грудной клетки [52].
Отмечено, что основными причинами смерти при сочетанной ЧМТ и травмы опорно-двигательного аппарата являются: отек и дислокация головного мозга, пневмония, шок и кровопотеря, жировая эмболия и тромбоэмболия легочной артерии. Наличие у больных внутричерепной гематомы и ушиба головного мозга II-III степени ухудшают прогноз сочетанной ЧМТ и травмы опорно-двигательного аппарата на 40 % [39].
Без сомнения, диагностические манипуляции (рентгенография, КТ, УЗИ и др.), выполняемые у больных с СТ, должны быть информативны, занимать мало времени, быть одним из этапов лечебных мероприятий (пункции, дренажи, катетеры и др.). Важно помнить, что люмбальная пункция при тяжелой травме мозга, внутричерепной гематоме строго противопоказана из-за возможности дислокации. При СТ на первый план выступает остановка кровотечения, а затем уже — удаление внутричерепной гематомы (либо одновременное выполнение вмешательств несколькими бригадами) [16].
К важным диагностическим мероприятиям многие хирурги относят КТ и МРТ-исследования. Показаниями к их применению являются: ЧМТ, нарушение сознания, наличие очаговой неврологической симптоматики, верифицированный перелом костей черепа [39]. Авторы отмечают, что активная тактика выполнения раннего остеосинтеза у пострадавших с СТ головного мозга и опорно-двигательного аппарата позволяет улучшить исходы травм, снизить осложнения и летальность.
Оказание специализированной помощи при сочетании ЧМТ с че-люстно-лицевой травмой должно
осуществляться в комбинации врача-нейрохирурга с врачами отоларингологами, окулистами, челюст-но-лицевыми хирургами. Особенностями оказания помощи такой категории пострадавших являются: трудности диагностики характера челюстно-лицевой травмы у больных с глубоким расстройством сознания; сложность оказания помощи больным, находящимся в психомоторном возбуждении; опасность обильных кровотечений в полости рта и носа; наличие в полости рта инородных предметов, отломков костей и зубов у больных с расстройством сознания в первые часы после поступления [41].
Второе место в структуре травм занимает травма опорно-двигательного аппарата.
Интересные данные были представлены А.В. Бондаренко и В.А. Пе-леганчуком, которые предлагают применение малоинвазивных способов остеосинтеза длинных трубчатых костей нижних конечностей и таза, что обуславливает активную раннюю мобилизацию пострадавших с СТ опорно-двигательного аппарата и позволяет добиться хороших результатов [4].
Травма груди занимает третье место в структуре травм, уступая лишь ЧМТ и травме конечностей. По данным судебно-медицинской экспертизы, частота травм грудной клетки составляет 43-54 % среди всех механических повреждений, причем на долю сочетанных повреждений груди приходится около 60-70 % от всего количества СТ. Торакоабдоминальные ранения составляют 8 % [31]. Сотниченко Б.А. и соавт. отмечают, что эти повреждения являются одними из самых тяжелых, причем повреждения жизненно важных структур со стороны других анатомических областей при СТ груди превалируют над торакальными. Объем операции у 80 % пострадавших сводится к ПХО, реинфузии крови и дренированию плевральной полости [42].
В последние годы в структуре повреждений возросла доля огнестрельных ранений груди. Шапот Ю.Б. и соавт. отмечают, что неблагоприятный прогноз таких ранений для оперативного лечения зависит от продолжитель-
ности реанимационных мероприятий выведения из шока. Чем этот период продолжительнее, тем хуже прогноз. У пострадавших с продолжительностью реаниматологического пособия более 24 часов операции производятся только в экстренном порядке по жизненным показаниям в минимальном объеме [53].
На долю сочетанной абдоминальной травмы приходится около 40 % от всего количества СТ, при этом примерно 35 % случаев повреждений живота являются доминирующими по тяжести и стоят на первом месте [37]. Сочетанная травма органов брюшной полости занимает 3-4 место среди всех соче-танных травм [32]. По данным разных авторов, летальность при СТ органов брюшной полости (ОБП) варьирует от 7 до 73,6 % [15, 23]. В прогностическом плане наиболее значимой является трехполостная травма, сочетанная с повреждением опорно-двигательного аппарата — летальность достигает 53 % [30]. По клинической картине повреждения ОБП при СТ значительно отличаются от изолированного повреждения ОБП, при котором доминируют признаки внутрибрюш-ного кровотечения или перитонита [20].
Обнаружение продолжающегося внутрибрюшного кровотечения основывается на положительной пробе Рувилуа-Грегуара. Время, затраченное на это инструментальное исследование, составляет 5-10 минут [18].
Большое значение для оценки тяжести состояния пострадавшего имеют определение частоты пульса, величины артериального давления, температуры тела, электрической активности мозга и сердца, а также частоты и глубины дыхания [6].
При подозрении на повреждение ОБП при СТ широко используется обзорная рентгенография [54]. При обследовании пострадавших с подозрением на повреждение ОБП А.Н. Кишковский и соавт. [21] в 30 % наблюдений выявили газ и жидкость. Для идентификации проникающего характера ранения применяют специальную рентгенологическую методику — контрастирование раневого канала (вуль-неографию), когда через катетер в
раневой канал вводится до 10 мл водорастворимого контрастного вещества и выполняется рентгенография в двух проекциях.
Из применяемых манипуляций для диагностики внутрибрюшной катастрофы в современных условиях наиболее широко применяются лапароцентез, лапароскопия и УЗИ. При этом чувствительность лапароцентеза составляет 66,7 %, УЗИ - 83,3 %, лапароскопии — 100 %. Точность методов составила: лапароцентеза — 69,6 %, УЗИ — 75,8 %, лапароскопии — 15,4 % [3]. На низкие диагностические характеристики указанных хирургических манипуляций, приведших к напрасным лапаротоми-ям, указывают и другие авторы [33, 48]. Все это свидетельствует о необходимости поиска новых диагностических методов. И, тем не менее, использование в клинической практике лапароцентеза и лапароскопии позволило снизить летальность при СТ ОБП до 29,4 % [8], а частоту диагностических ошибок — с 19 до 6,5 % [7], и сократить продолжительность дооперационного обследования в 3 раза [9].
Эндовидеоскопические методы исследования — новое направление в диагностике ранений живота, которые настолько «очаровали» хирургов своей кажущейся простотой и информативностью, что они стали повсеместно вытеснять все другие. При этом в ряде случаев метод используется не только как диагностический, но и как лечебный. Экстренная видеолапароскопия при ранениях органов живота позволяет в кратчайшие сроки диагностировать повреждения, сократить время предоперационного обследования, избежать диагностических лапароско-пий, избрать правильную лечебную тактику, выбрать оптимальный для конкретной ситуации способ лечения и хирургический доступ [18].
Для диагностики внутрибрюш-ных кровотечений и повреждений паренхиматозных органов используется ангиография, которая позволяет распознать ушибы, образование центральных гематом, а также способствует правильному выбору метода лечения. Артери-ографическим подтверждением нарушения целости внутренних
органов и магистральных сосудов живота служат экстравазация контрастирующего вещества в местах гематом либо выявление артерио-венозного шунтирования сразу после его введения [19, 23]. При СТ ОБП радионуклидная диагностика позволяет обнаружить в паренхиматозном органе зону ишемии, центральный некроз, а также абсцессы и гематомы [6].
Для диагностики повреждений ОБП при СТ широко применяется компьютерная томография [54]. Особенно она информативна в первые часы после травмы. Применение КТ может быть ограничено сложностью, длительностью и дороговизной исследования, наличием ряда противопоказаний (нестабильная гемодинамика). Тем не менее, КТ позволяет получить высокую диагностическую информацию: устанавливает факт повреждения внутреннего органа либо наличие забрюшинной гематомы [26].
При СТ ОБП был предложен единый диагностический алгоритм, который состоит из реанимационной и хирургической диагностики. Весь диагностический процесс складывается из последовательно выполняемых мероприятий. Мероприятия первой очереди — определение простых показателей гомео-стаза, общий осмотр пострадавшего, закрытый массаж сердца, проведение искусственного дыхания. Мероприятия второй очереди — правило пяти катетеров (вена, трахея, мочевой пузырь, желудок, лапаро-центез). Мероприятия третьей очереди — забор крови для анализов, измерение центрального венозного давления, начало инфузионной терапии, выполнение новокаиновых блокад. Мероприятия четвертой очереди — систематизированный осмотр, коррекция гемодинамики, газообмена и метаболизма, рентгенологическая и инструментальная диагностики, формулирование предоперационного диагноза, выбор оптимального срока выполнения операции с учетом факторов риска [6].
Одним из спорных вопросов в хирургии травмы органов брюшной полости является диагностика и лечение повреждений кишечника. Это обусловлено низкой специфич-
№ 3 [сентябрь] 2007
ностью существующих в настоящее время диагностических тестов. Так, чувствительность, специфичность и точность рентгенологического исследования составляет 30, 50 и 33 %, УЗИ - 27, 86 и 41 %, диагностического лапароцентеза — 92, 14 и 65 %, диагностической лапароскопии — 90, 33 и 63 %, соответственно [25]. Все это приводит, с одной стороны, к увеличению числа напрасных лапаротомий, с другой — к возрастанию количества поздних операций, выполняемых в условиях запущенного перитонита, что, безусловно, ухудшает их прогноз.
Тонкая кишка, как правило, повреждается в местах относительно прочной анатомической фиксации. Показаниями к ее резекции являются: выраженное сужение просвета кишки после ушивания травматического дефекта, большие размеры дефекта, продольные разрывы и раны большой протяженности, множественные ранения на протяжении ограниченного участка кишки, локализация дефектов и обширных гематом у брыжеечного края кишки [18].
Травматические повреждения толстой кишки требуют особой тщательности в определении хирургической тактики из-за повышенного риска несостоятельности накладываемых швов и анастомозов. Решение о первичном зашивании раны толстой кишки с оставлением поврежденного участка в брюшной полости принимается только при наличии следующих условий: изолированный характер колото-резаного ранения, протяженность дефекта не более 2 см, малые сроки ранения (не более 2 часов), а огнестрельные раны — не сопровождающиеся большой зоной контузии и некроза тканей [18].
Формирование колостомы является наиболее безопасным методом лечения больных с травмами ободочной кишки, что позволяет снизить летальность за счет исключения такого послеоперационного осложнения, как несостоятельность швов анастомоза [40].
Особую проблему составляют повреждения двенадцатиперстной кишки (ДПК). Они встречаются
относительно редко, в 0,5-5 % случаев, и сопровождаются достаточно высокой летальностью, достигающей 70 % [14]. Это обусловлено, в первую очередь, трудностью диагностики закрытых повреждений ДПК. Нередко невозможно без операции диагностировать забрю-шинный разрыв ДПК. Правильная диагностика такого повреждения — скорее казуистика, чем правило [14]. Диагностическая значимость различных методов представляется следующим образом: обзорная рентгеноскопия с введением контрастного вещества, ФГДС, диагностическая лапароскопия, УЗИ, лапароцентез, КТ [43]. Опыт показывает, что при наличии трофических изменений в области раны ДПК, при перитоните, обширном разрыве кишки, а также малейшем сомнении в надежности наложенных швов необходимо выполнить отключение ДПК из пассажа [43, 47, 56].
Проблема диагностики и лечения сочетанных повреждений поджелудочной железы не менее актуальна в современных условиях. Она обусловлена особенностью данного вида травмы, недоступностью при пальпации ввиду анатомического расположения. Богатая вегетативная иннервация поджелудочной железы, ее соседство с солнечным сплетением обуславливают крайнюю тяжесть состояния больных и значительные трудности диагностики [44]. Среди всех повреждений поджелудочной железы частота сочетанных травм составляет 50-69 % [36, 54]. Как правило, они сочетаются с повреждением печени, ДПК, желудка, селезенки [44] и, нередко, с повреждениями магистральных сосудов [28]. Объем хирургических вмешательств по поводу ранений и повреждений поджелудочной железы до конца не определен, так как при указанной патологии выполняются до 18 различных видов операций [18]. Основными моментами при повреждении поджелудочной железы являются остановка кровотечения и дренирование [44]. Применяется также пломбировка протока поджелудочной железы или его дренирование [47]. При обширном повреждении, а также при полном
разрыве железы, наиболее целесообразна дистальная резекция органа. Существенную роль в исходах и травмах поджелудочной железы имеет поэтапная санация сальниковой сумки, для чего выполняют оментобурсопанкреатостомию.
Последние десятилетия отмечены значительным ростом числа тяжелых повреждений, усугубляющихся массивной кровопотерей, шоком. По данным литературы, частота повреждения селезенки при СТ составляет 41-88,5 % [46, 55]. Наиболее информативными инструментальными методами диагностики повреждения селезенки являются УЗИ, информативность которого составляет 80 %, селективная ангиография и лапароскопия [27]. Современная хирургическая тактика при ранениях селезенки предполагает изучение возможности выполнения органосохраняющих операций. Абсолютные показания к органосберегающей операции на селезенке имеют место у 39,4 % оперированных раненых, относительные — у 32 %, к спленэктомии с аутотрансплантацией селезеночной ткани — у 20 %, к спленэк-томии — у 9 % [18]. В последние годы все шире стала применяться операция при повреждении селезенки с использованием видеолапароскопической техники, например, пункционная аспирация подкап-сульной гематомы, коагуляция ран лазерным излучением, спленогра-фия и другие.
Среди внутренних органов при СТ повреждения печени составляют 33-75,3 % [24, 34]. Несмотря на существующие современные диагностические и лечебные манипуляции, повреждения печени сопровождаются высокой летальностью, достигающей 50-60 %, которая связана, прежде всего, с сочетан-ностью повреждений, декомпен-сированным шоком, кровопотерей, развитием гнойно-септических осложнений [50]. Пострадавшим с сочетанной травмой печени специализированная медицинская помощь должна заключаться, в первую очередь, в легочно-сердеч-ной реанимации, борьбе с шоком и гиповолемией, высокоинформативной быстрой диагностике всех имеющихся повреждений, мини-
мальных по объему операциях на печени, хирургической коррекции всех других повреждений органов брюшной полости [51].
Литература:
Диагностика сочетанной травмы, несмотря на применение современных методов исследования, представляет трудную задачу. Со-
вершенствование общепринятых, а также разработка новых диагностических методик, интенсивно продолжаются.
1. Апарцин, К.А. МОСТ: мониторинг травматизма при сочетан-ных механических повреждениях /К.А. Апарцин, А.П. Зайцев, А.В. Новожилов //Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2005. - № 3. - C. 112-114.
2. Благодатский, М.Д. Об организации экстренной помощи пациентам с сочетанной черепно-мозговой травмой в условиях городского травматологического стационара /М.Д. Благодатский, А.В. Семенов, Ю.А. Семенова //Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2005.
- № 3. - C. 131-132.
3. Бокарев, М.И. Диагностика повреждений органов брюшной полости при сочетанной травме головы и живота /М.И. Бокарев,
A.В. Варданян, Е.А. Киценко //Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2005.
- № 3. - C. 172-173.
4. Бондаренко, А.В. Ранняя активная мобилизация пострадавших с сочетанной травмой в профилактике осложнений II периода травматической болезни /А.В. Бондаренко, В.А. Пелеганчук //Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2005. - № 3. - C. 152.
5. Вагнер, Е.А. Клинико-экспериментальные материалы по изучению сочетанной травмы груди /Е.А. Вагнер //Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 1980. - № 10. - С. 117-121.
6. Голобородько, Н.К. Диагностика и лечение множественных и сочетанных повреждений живота: метод. рекомендации /Н.К. Голобородько. - Харьков, 1983. - 24 с.
7. Горшков, С.З. Закрытые повреждения тонкой кишки /С.З. Горшков, В.С. Волков //Сов. медицина. - 1976. - № 9. - С. 98-99.
8. Горшков, С.З. Закрытые повреждения живота /С.З. Горшков,
B.С. Волков. - М.: Медицина, 1978. - 214 с.
9. Горшков, С.З. Закрытые сочетанные повреждения живота и таза /С.З. Горшков, И.З. Козлов, В.С. Волков //Хирургия. - 1985.
- № 11. - С. 42-44.
10. Григорьев, Е.Г. Эпидемиология сочетанной травмы в промышленных центрах Восточной Сибири /Е.Г. Григорьев, К.А. Апарцин, Н.Г. Корнилов //Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2005. - № 3. - C. 109.
11. Григорьев, С.Е. Эпидемиология сочетанной черепно-мозговой травмы в промышленных центрах Восточной Сибири /С.Е. Григорьев, М.Н. Корнилов, А.В. Новожилов //Бюл. ВСНЦ СО РАМН.
- 2005. - № 3. - C. 128-129.
12. Гуманенко, Е.К. Достижения в лечении тяжелой сочетанной травмы за последние 20 лет /Е.К. Гуманенко, А.Б. Сингаевский //Скорая мед. помощь. - 2004. - Т. 5, № 3. - С. 153-154.
13. Гураль, К.А. Внешние системы в лечении переломов таза /К.А. Гураль, В.П. Попов, И.Г. Трухачев //Бюл. ВСНЦ СО РАМН.
- 2005. - № 3. - C. 154-155.
14. Девятов, В.Я. Трудности диагностики и осложнения закрытых повреждений двенадцатиперстной кишки /В.Я. Девятов //Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 1985. - № 1. - С. 87-90.
15. Егоров, В.И. Хирургическое лечение больных с закрытой травмой живота /В.И. Егоров, Г.П. Трусевич, Е.П. Гордеев //Воен.-мед. журн. - 1982. - № 9. - С. 53-54.
16. Ермолаев, Ю.Ф. Алгоритм диагностических и лечебных мероприятий у больных с сочетанной черепно-мозговой травмой при поступлении в стационар /Ю.Ф. Ермолаев, С.И. Пе-
тров, П.А. Петров //Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2005. - № 3. - C. 134-135.
17. Ермолов, А.С. Основные принципы диагностики и лечения тяжелой сочетанной травмы /А.С. Ермолов //50 лекций по хирургии: сб. - М.: Медиа Медика, 2003.
18. Ефименко, Н.А. Лечение огнестрельных ранений живота /Н.А. Ефименко //50 лекций по хирургии: сб. - М.: Медиа Медика, 2003.
19. Зингерман, Л.С. Ангиографическая диагностика травматических повреждений печени и селезенки /Л.С. Зингерман, Т.А. Ахадов, И.И. Рушанов //Хирургия. - 1984. - № 7. - С. 76-78.
20. Караванов, А.Г. Ошибки в диагностике и лечении острых заболеваний и травм живота /А.Г. Караванов, И.Б. Данилов. - Киев: Здоров'я, 1975. - 343 с.
21. Кишковский, А.Н. Рентгенологическая диагностика закрытых повреждений органов брюшной полости /А.Н. Кишковский, Л.А. Тютин, В.М. Черемисин //Воен.-мед. журн. - 1982. - № 2.
- С. 22-27.
22. Кожевников, В.В. Принципы организации и пути совершенствования оказания медицинской помощи при тяжелой сочетанной травме /В.В. Кожевников, А.О. Занданов, А.Н. Плеханов //Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2005. - № 3. - C. 115-116.
23. Кузьмичев, А.П. Сочетанная травма груди /А.П. Кузьмичев, Е.А. Вагнер, В.Д. Фирсов //Хирургия. - 1980. - № 8. - С. 63-68.
24. Кулиев, Ч.Б. Закрытые повреждения печени, сочетанные с черепно-мозговой травмой у детей /Ч.Б. Кулиев //Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. - 1983. - № 2. - С. 94-97.
25. Лебезев, В.М. Диагностика и лечение закрытых повреждений кишечника /В.М. Лебезев, С.Р. Абдурахманов, М.И. Бокарев //Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2005. - № 3. - C. 191-192.
26. Лопаткин, Н.А. Компьютерная томография в диагностике травм почек /Н.А. Лопаткин, Е.А. Семченко, В.П. Козлов //Урология и нефрология. - 1984. - № 3. - С. 3-7.
27. Макаров, В.И. Место инструментальных методов в диагностике и лечении сочетанной травмы селезенки /В.И. Макаров, Б.А. Сотниченко, О.Н. Дмитриев //Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2005.
- № 3. - C. 188-189.
28. Махутов, В.Н. Хирургическое лечение сочетанных повреждений поджелудочной железы и ретропанкреального сегмента верхних брыжеечных сосудов /В.Н. Махутов, Р.И. Расулов, Е.Г. Григорьев //Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2005. - № 3. - C. 186-187.
29. Мункожаргалов, Б.Э. Эпидемиология сочетанной травмы /В.Э. Мункожаргалов, В.А. Домашевский, А.М. Очиров //Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2005. - № 3. - C. 109-110.
30. Мункожаргалов, Б.Э. Сочетанная травма живота /Б.Э. Мункожаргалов, А.Д. Козулин, В.А. Домашевский //Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2005. - № 3. - C. 176-177.
31. Новожилов, А.В. Сравнительный анализ сочетанных повреждений груди как элемента сочетанной травмы в промышленных центрах СФО /А.В. Новожилов, Е.Т. Рустамова, С.Е. Григорьев //Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2005. - № 3. - C. 156-157.
32. Петров, П.Н. Вопросы организации помощи в условиях специализированного отделения множественной и сочетанной травмы
№ 3 [сентябрь] 2007
/П.Н. Петров, В.А. Соколов, И.Л. Коваленко //Ортопедия, травматология и протезирование. - 1980. - № 10. - С. 62-66.
33. Протопопов, В.В. Визуализационные методы диагностики при травме живота /В.В. Протопопов, В.В. Агаджанян //Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2005. - № 3. - С. 174-175.
34. Райкевич, Н.П. Диагностические и лечебные ошибки в лечении травм печени и селезенки /Н.П. Райкевич, Г.Г. Лупанов, Н.Н. Захаров //Сов. медицина. - 1984. - № 9. - С. 99-104.
35. Решетников, Д.И. Опыт лечения раненых с взрывной травмой в мирное время /Д.И. Решетников, Ц.Д. Ешинимаев, З.Б. Цыбиков //Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2005. - № 3. - С. 122-123.
36. Романенко, А.Е. Закрытые повреждения живота /А.Е. Романен-ко. - Киев: Здоров'я, 1978. - 334 с.
37. Рустамова, Е.Т. Доминирующие повреждения живота в структуре сочетанной абдоминальной травмы в промышленных центрах Восточной Сибири /Е.Т. Рустамова, А.В. Новожилов, С.Е. Григорьев //Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2005. - № 3. - С. 170-171.
38. Рябов, М.П. Алгоритм прогнозирования исходов сочетанной черепно-мозговой травмы и опорно-двигательного аппарата /М.П. Рябов, Г.А. Краснояров, Т.И. Лелявина //Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2005. - № 3. - С. 133-134.
39. Рябов, М.П. Оказание специализированной помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой и травмой опорно-двигательного аппарата /М.П. Рябов, Г.А. Краснояров, Е.Н. Цыбиков //Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2005. - № 3. - С. 136.
40. Сафронов, Д.В. Лечение травм ободочной кишки в специализированном отделении /Д.В. Сафронов, Н.И. Богомолов //Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2005. - № 3. - С. 192-193.
41. Семенов, А.В. Особенности лечения черепно-мозговой травмы сочетанной с челюстно-лицевыми повреждениями в условиях нейрохирургического стационара /А.В. Семенов, О.В. Новикова //Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2005. - № 3. - С. 138-139.
42. Сотниченко, Б.А. Сочетанные ранения груди /Б.А. Сотниченко, О.Б. Калинин, А.Б. Сотниченко //Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2005.
- № 3. - С. 159-160.
43. Сухоруков, А.М. Диагностика и хирургическое лечение повреждений двенадцатиперстной кишки при сочетанной травме /А.М. Сухоруков, А.Е. Попов, С.В. Маслов //Бюл. ВСНЦ СО РАМН.
- 2005. - № 3. - С. 181-182.
44. Сысолятин, А.А. Диагностика и лечение травм поджелудочной железы и сочетанного повреждения других органов брюшной
полости /А.А. Сысолятин, А.А. Назаров, В.Н. Торбик //Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2005. - № 3. - С. 185-186.
45. Толстокоров, И.Г. Проникающие огнестрельные ранения мирного времени в отделениях неотложной хирургии /И.Г. Толсто-коров, А.М. Яцын //Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2005. - № 3. - С. 121-122.
46. Усов, Д.В. Лечение закрытых повреждений селезенки /Д.В. Усов, Г.В. Копысов, В.А. Махнеев //Вестн. хирургии им. И.И. Грекова.
- 1982. - № 1. - С. 86-91.
47. Хальзов, В.Л. Сочетанное повреждение поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки, особенности клиники и хирургического лечения /В.Л. Хальзов, К.В. Хальзов, С.Г. Штофин //Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2005. - № 3. - С. 184-185.
48. Цыбиков, С.Г. Результаты диагностики повреждений живота при сочетанной травме /С.Г. Цыбиков, В.Ф. Соботович, Ю.К. Усольцев //Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2005. - № 3. - С. 173-174.
49. Цыбуляк, Г.Н. Хирургия повреждений за рубежом /Г.Н. Цыбуляк //Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 1985. - № 7. - С. 127131.
50. Чепурных, Е.Е. Сочетанные повреждения печени /Е.Е. Чепур-ных, Е.Г. Григорьев //Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2005. - № 3. - С. 177-180.
51. Чихачев, Е.А. Результаты лечения и ошибки при оказании помощи пострадавшим с закрытой сочетанной травмой печени /Е.А. Чихачев, И.А. Рябков, П.Т. Жиго //Бюл. ВСНЦ СО РАМН.
- 2005. - № 3. - С. 183-184.
52. Шапкин, А.Н. Сочетанная травма у детей /А.Н. Шапкин, В.В. Шапкин, А.П. Пилипенко //Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2005.
- № 3. - С. 109-110.
53. Шапот, Ю.Б. Хирургическая тактика шокогенных огнестрельных ранений груди мирного времени /Ю.Б. Шапот, С.Ш. Тания //Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2005. - № 3. - С. 158-159.
54. Шапошников, Ю.Г. Повреждения живота /Ю.Г. Шапошников, Е.А. Решетников, Т.А. Михопулос. - М.: Медицина, 1986.
- 254 с.
55. Шеляховский, М.В. Особенности диагностики и лечения закрытых повреждений селезенки /М.В. Шеляховский, В.И. Пашкевич //Воен.-мед. журн. - 1983. - № 1. - С. 58-60.
56. Шерцингер, А.Г. Диагностическая и лечебная тактика при травме двенадцатиперстной кишки /А.Г. Шерцингер, А.Э. Макаров //Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2005. - № 3. - С. 182-183.
а
■ ■ 4
ПОЛИТРАВМА
