CC BY
29© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ
МЕСТО ФУМАРАТСОДЕРЖАЩИХ АНТИГИПОКСИЧЕСКИХ ИНФУЗИОННЫХ РАСТВОРОВ В ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ШОКА НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Е.А. Селиванов, член-корр. РАМН, д.м.н., проф., Л.В. Слепнева, Н.Н. Алексеева, Г.А. Хмылова, М.Л. Герасимова
ФГУ «Российский НИИ гематологии и трансфузиологии Росмедтехнологий»
193024, Россия, г. Санкт-Петербург, 2-я Советская ул., д.16, Российский НИИ гематологии и трансфузиологии.
Резюме: Краткое сообщение для врачей скорой медицинской помощи, врачей приёмного отделения, анестезиологов-реаниматологов. Статья посвящена актуальной проблеме неотложной медицинской помощи - оказанию и возможностям инфузионной терапии на догоспитальном этапе.
Ключевые слова: скорая медицинская помощь, травматический шок, инфузионная терапия, догоспитальный этап.
Известно, что фактор времени во многом определяет успешность лечения шока и массивной кро-вопотери. Все действия по оказанию медицинской помощи таким пострадавшим должны начинаться на месте происшествия. Первостепенной задачей является борьба с угрожающими жизни последствиями травмы, такими, как развивающиеся гиповолемия и гипоксия. Установлено, что постгипоксические нарушения биоэнергетики во многом определяют границу обратимости шока, а также судьбу пострадавших на догоспитальных этапах эвакуации.
В соответствии с Протоколом действий по оказанию медицинской помощи пострадавшим с травматическим шоком на догоспитальном этапе для устранения дефицита объема циркулирующей крови рекомендуется вводить сбалансированные солевые растворы (ацесоль, трисоль, лактасол). В случае, когда не удается стабилизировать артериальное давление, проводятся инфузии небольших объемов коллоидных кровезаменителей (полиглюкин, желатиноль, гелофу-зин, стабизол, рефортан). Цель этих мероприятий -восстановить системную гемодинамику, и тем самым, обеспечить доставку кислорода тканям. По наблюдению клиницистов, на начальных стадиях шока такие меры оказываются вполне достаточными, чтобы поддерживать и энергетический обмен в клетке. Однако, на более поздних стадиях шока, когда повреждаются клеточные системы утилизации кислорода, восстановление транспорта О2 не сопровождается адекватным возрастанием выработки АТФ. В связи с этим необходимо применение препаратов, способных направленно коррегировать поврежденные звенья энергообмена. В ликвидации энергетического дефицита большое значение придается антигипоксантам.
В Российском НИИ гематологии и трансфузиологии разработаны и внедрены в медицинскую прак-
тику инфузионные кровезамещающие растворы ан-тигипоксического действия - солевой плазмозаме-щающий раствор «Мафусол» и коллоидный противошоковый кровезаменитель «Полиоксифумарин». Ан-тигипоксическим компонентом этих препаратов является фумарат натрия, который определяет целый ряд общих лечебных свойств мафусола и полиоксифума-рина. Опыт клинического применения этих инфузион-ных сред в стационарных условиях показал, что использование их при геморрагическом, травматическом и ожоговом шоке способствует устранению метаболического ацидоза. Ощелачивающие действие фумаратсодержащих растворов осуществляется двояко, включая химическую и метаболическую составляющие. По своей химической природе фумарат натрия - соль сильного основания и слабой кислоты, и подобно лактату и ацетату натрия, которые часто включают в ощелачивающие растворы, способствует ликвидации ацидемии путем химической нейтрализации кислых продуктов метаболизма в кровеносном русле. Однако преимущество фумарата перед лакта-том и ацетатом заключается в том, что он метаболи-зируется при тяжелой кислородной недостаточности, причем утилизация его сопровождается выработкой АТФ. Поэтому при введении фумаратсодержащих растворов не только нейтрализуются недоокисленные продукты обмена, но и снижается уровень их образования. Опосредованно фумарат натрия оказывает благоприятное действие на процессы перекисного окисления липидов, что проявляется снижением концентрации в крови промежуточных и конечных продуктов перекисного окисления липидов. Способность фумаратсодержащих сред поддерживать процессы выработки энергии в условиях гипоксии выгодно отличает их от зарубежных и отечественных аналогов. Улучшение энергетического потенциала клеток обус-
ловливает благоприятное влияние препаратов на функциональное состояние жизненно важных органов (сердце, печень, мозг и др.). Клинический опыт показывает, что применение мафусола и полиоксифума-рина снижает летальность больных и уменьшает частоту возникновения таких грозных осложнений, как инфаркт миокарда. При введении препаратов возникает постинфузионная гемодилюция, в результате которой уменьшается вязкость крови и улучшаются ее реологические свойства. Инфузии препаратов повышают диурез, способствуя активации дезинтоксика-ционных процессов. Оба препарата хорошо переносятся больными и не вызывают аллергических реакций. Важно отметить, что мафусол и полиоксифума-рин можно переливать без предварительного проведения биологической пробы, что особенно актуально при оказании неотложной помощи на догоспитальном этапе. Следует отметить, что солевой инфузионный раствор мафусол в настоящее время выпускается не только в стеклянной таре, но и в полиэтиленовой упаковке. Такая форма выпуска препарата позволяет оказывать экстренную помощь в любых условиях, в том числе на месте происшествия и в процессе транспортировки пациента.
Наряду с мафусолом и полиоксифумарином в РосНИИ гематологии и трансфузиологии разработан новый инфузионный раствор антигипоксического действия «Конфумин». Он представляет собой концентрированный раствор фумарата натрия, который можно использовать в качестве антигипоксического компонента в схемах инфузионно-трансфузионной терапии критических состояний. Концентрация фума-рата натрия в конфумине в 10 раз выше, чем в мафу-соле и полиоксифумарине, и для поддержания оптимальной дозы антигипоксанта в кровеносном русле достаточно инфузии 100 мл препарата. Это имеет особое значение при черепно-мозговой травме и других состояниях, когда вливание больших объемов жидкости ограничено. Препарат хорошо совместим с широко применяемыми в практической медицине
коллоидными и кристаллоидными растворами. Конфумин можно применять и как средство низкообъемной волюмокоррекции (или как еще называют препарат «малообъемного оживления») при проведении экстренной терапии различных стадий шока и терминальных состояний. Конфумин - это гипертонический раствор, при его введении вода, преимущественно из интерстициального пространства, быстро перемещается в сосудистое русло, увеличивая объем внутри-сосудистой жидкости. Препарат совместно с малыми объемами инфузий любого коллоидного кровезаменителя способен намного быстрее и эффективнее по сравнению с обычной большеобъемной терапией восстанавливать гемодинамику на месте происшествия не только при интенсивной терапии массивных кровопотерь, но при других критических состояниях с глубокой гипотензией. При этом освобождается достаточный интервал времени, который позволяет осуществить эвакуацию пострадавших и снизить процент летальных исходов. В настоящее время завершены клинические испытания препарата.
Несмотря на большой опыт применения фума-ратсодержащих растворов в клинической медицине, они еще не нашли применения для лечения шока на догоспитальном этапе. Вместе с тем, при оказании пострадавшим неотложной медицинской помощи предпочтение должно быть отдано растворам, в состав которых входят ингредиенты, повышающие устойчивость клетки к гипоксии (антигипоксанты). Использование этих препаратов патогенетически обосновано, так как они позволяют предотвратить или отодвинуть во времени развитие необратимых изменений.
Таким образом, целесообразно в Протокол действий по оказанию медицинской помощи пострадавшим с травматическим шоком на догоспитальном этапе внести дополнения о применении фумаратсодер-жащих препаратов: мафусола, полиоксифумарина и конфумина.
Статья поступила в редакцию 02.09.2009г.
Хемилюминисцентный анализ на автоматическом иммуноферментном анализаторе Architekt (США) реагентами Abbott (США):
* Онкомаркеры
* Гормональные исследования
* Биохимические исследования
* Лекарственный мониторинг
Стационар (ул.Павлова, 8) Ежедневно с 8.00 до 14.00, каб. 217 тел. 2-26-05, 5-25-33
