CC BY
159
С. 25-27| Том III. № 1. 2009
Место эпидуральных блокад в лечении боли нижней части спины
В. Э. Пятко, Т. А. Щербаносова, Е. В. Шиповалов, О. В. Дзундза
Краевая клиническая больница № 1 им. проф. С. И. Сергеева, Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения, Хабаровск
Place of epidural blocks in treatment of low-back pain
V. E. Pyatko, T. A. Scherbanosova, E. V. Shapovalov, O. V. Dzundza
S. I. Sergeev Regional clinical hospital, Postgraduate Medical Institute, Khabarovsk
Представлены результаты лечения 128 больных с острой болью в нижней части спины. Комплекс лечения включал в себя эпидуральное введение кортикостероидов. В эпидуральное пространство вводился раствор ропивакаина 2 мг / мл в объеме 10 мл с добавлением 1 мл дипроспана. Курс лечения составлял не менее трех-четырех блокад. Интервал между блокадами, с учетом времени действия дипроспана, составлял не менее 4-5 дней. Хороший результат в остром периоде дорсопатии был достигнут у 116 (90,6 %) больных, неудовлетворительный у 12 (9,4 %) больных. Сделан вывод об эффективности этого метода лечения в комплексной терапии острой боли в нижней части спины. Ключевые слова: дорсопатия, дипроспан, эпидуральное введение кортикостероидов.
Results of 128 patients with acute low-back pain are presented. The treatment complex included epidiral injection of corticosteroids. Ten milliliters of Ropivacaine (2 mg / ml) solution with addition of diprospane 1 ml were injected into epidural. Course of treatment consisted of not less than three-four blockade. The interval between blockade, taking into account diprospane action time, was not less than 4-5 days. The good result in the acute dorsopathy period was reached at 116 (90,6 %) patients, unsatisfactory at 12 (9,4 %) patients. The conclusion - we confirmed efficiency of this method of treatment in complex therapy of an acute low-back pain. Key words: dorsopathy, diprospane, epidural injection of corticosteroids.
Боль в нижней части спины (БНЧС)-одна из самых парадоксальных проблем современной медицины. Эта патология наиболее распространена и изучена, поскольку поясничные боли возникают не менее одного раза в жизни у 84-90% взрослого населения [2, 6]. В ее основе лежат нарушения в различных анатомических структурах позвоночного двигательного сегмента (ПДС): межпозвоночного диска, задней продольной связки, эпи-дуральных сосудов, спинномозговых нервов, оболочек спинного мозга, дугоотростчатых суставов, мышц, костей и связок. Иннервация перечисленных структур осуществляется за счет возвратной (нерв Люшка) и задней ветви спинномозгового нерва. И возвратная, и задняя ветви несут информацию, которая в дальнейшем распространяется по чувствительной порции нервного корешка в центростремительном направлении. Ежегодно боль в спине отмечают более трети населения. В большинстве случаев, примерно у 60% больных, БНЧС полностью или в значительной степени регрессирует в течение 1-го мес, а к концу 3-го
мес доля таких пациентов увеличивается до 90%. Тем не менее у 25-30% пациентов боль возобновляется на протяжении года. Даже при правильно подобранном консервативном лечении в течение месяца после начала обострения интенсивная боль сохраняется у 25% пациентов, а умеренная -у 50% [8]. На долю боли в спине приходится почти 25% случаев хронической боли в целом и почти 4% случаев стойкой утраты трудоспособности [3]. Именно хроническая боль в спине представляет наибольшие трудности в лечении.
С точки зрения современной патогенетической классификации боли, учитывающей ведущий механизм формирования, БНЧС следует отнести в большинстве случаев к смешанным. Центральная часть межпозвоночного диска содержит большое количество фермента фосфо-липазы А2 (ФЛА2), который участвует в метаболизме арахидоновой кислоты, в результате чего образуются такие медиаторы боли, как проста-гландины и лейкотриены. Взаимодействуя с ноци-цепторами фиброзного кольца межпозвоночного
26
Регионарная анестезия и лечение острой боли
диска, задней продольной связки, твердой мозговой оболочки, они обеспечивают ноцицептив-ный компонент БНЧС. Кроме этого, в результате ущемления корешка, из окружающих задний рог спинного мозга сенсорных волокон могут освобождаться нейрогенные медиаторы боли, такие как субстанция Р, вазоактивный интестинальный пептид (ВИП) и пептид, регулируемый кальцито-ниновым геном (ПРКГ), которые вызывают формирование нейропатического компонента БНЧС [7]. Смешанный характер болевого синдрома, недостаточная эффективность купирования боли в острый период могут считаться основными факторами хронизации болевого синдрома [8]. Таким образом, важно, учитывая патофизиологические механизмы развития боли, в синдроме БНЧС, максимально эффективно купировать болевой синдром на ранних стадиях болезни, снижая вероятность перехода синдрома БНЧС в хроническую форму.
Одним из методов надежного снижения интенсивности боли в остром периоде заболевания и купирования воспаления в пораженном позвоночно-двигательном сегменте (ПДС) является введение в эпидуральное пространство смеси местного анестетика и глюкокортикоида. В литературе нет однозначных данных, свидетельствующих о ценности данного метода лечения БНЧС. Авторы [5, 9] считают недостаточными данные, подтверждающие эффективность эпидурального введения кортикостероидов (ЭВК) при острых БНЧС с корешковой компрессией. Умеренная доказательность эффективности ЭВК, по сравнению с плацебо, была получена на короткий период времени при хронических БНЧС. Эффект длился до года, через год никаких отличий по сравнению с больными контрольной группы уже не отмечали. Существует и другая точка зрения: авторы [1, 4] приходят к выводу об эффективности ЭВК в острой стадии БНЧС, продолжительной эффективности и возможности альтернативы оперативному лечению грыж межпозвоночного диска.
Существует три метода ЭВК: один - через крестцовое отверстие (hiatus sacralis), по Катлену; другой - трансфораминальный, через межпозвонковое отверстие; третий - интерламинарный, обычно применяемый в практической анестезиологии. В зарубежной литературе при ЭВК в остром периоде БНЧС отдается предпочтение трансфораминальному методу под флюро-скопическим контролем. Предпочтение транс-фораминального ЭВК обосновывается возможностью односторонней, селективной блокады
концентрированным раствором местного анестетика пораженного ПДС без развития моторного блока, с захватом возвратной (нерв Люшка) и задней ветви спинномозгового нерва в латеральных карманах эпидурального пространства. Мы отдаем предпочтение интерламинарному методу ЭВК, т. к. он позволяет проводить сегментарную блокаду в пораженном ПДС в отличие от ЭВК по Катлену. Увеличение объема раствора до 10 мл позволяет заполнить и латеральные карманы эпидурального пространства с захватом нерва Люшка и задней ветви спинномозгового нерва. Применение на практике известной сен-сомоторной диссоциации ропивакаина, снижение концентрации местного анестетика до 2 мг/мл (0,2%) позволяло достигать полноценной сенсорной блокады без развития моторной в 95% случаев. Из глюкокортикоидов мы отдаем предпочтение комбинированному препарату дипро-спан. Входящие в состав препарата бетаметазон динатрия фосфат и бетаметазон дипропионат, блокируя ФЛА2, обеспечивают быстрое и пролонгированное противовоспалительное и анальгези-рующее действие.
Материалы и методы
В 2006-2008 гг. у 128 больных, находившихся на стационарном лечении в отделении неврологии с острой БНЧС, в комплекс терапии включалась ЭВК. Всего выполнено 512 эпидуральных блокад. Отбор больных с острой БНЧС для ЭВК проводился при наличии отчетливых признаков, таких как радикулопатия (чувствительные дерматомные расстройства, двигательные нарушения, симптомы натяжения), выраженная интенсивность болевого синдрома - до 7-9 баллов по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), значительно ограничивающая движения и снижающая качество жизни. Показаниями для отбора были отсутствие значимого эффекта от системного приема НПВС и другой консервативной терапии в течение 7-8 дней, доказанная связь болевого синдрома с патологией межпозвоночного диска (МРТ, КТ) и отсутствие противопоказаний к ЭВК. Из 543 пациентов, находившихся на стационарном лечении в 2006-2008 гг. с диагнозом «дорсопатия», показания к ЭВК были выставлены у 128 (23,5%) больных. Уровень пункции эпи-дурального пространства зависел от поражения ПДС (L5-Th12). Эпидуральные блокады не проводились больным с хроническими дегенеративными процессами в люмбосакральном отделе
ш
Оригинальные работы
27
позвоночника, с поясничными болями без неврологической симптоматики.
Пункция эпидурального пространства выполнялась в асептических условиях, с соблюдением принципов сегментарности, после инфильтрации кожи, подкожной клетчатки и межостистой связки местным анестетиком. Для эпидуральной блокады использовали наборы Portex Epidural Minipack 1. Предпочтение отдавалось наборам Portex Epidural Minipack 1 16-го калибра, т. к. больший диаметр иглы обеспечивал более отчетливый тест потери сопротивления после прохождения иглой желтой связки. В эпидуральное пространство вводили раствор ропивакаина 2 мг/мл в объеме 10 мл с добавлением 1 мл дипроспа-на. После ЭВК пациента укладывали на 15 мин на «больную» сторону, что позволяло большей части лечебной смеси фиксироваться на пораженном корешке. Интервал ЭВК, с учетом времени действия дипроспана, составлял не менее 4-5 дней. Курс эпидуральных блокад составлял не менее 3-4 дней. Снижение интенсивности боли, увеличение объема движений у больных позволяло быстрее переводить пациентов на амбулаторное лечение, после 1-2 ЭВК. Необходимо подчеркнуть, что при ЭВК отменялся системный прием нестероидных противовоспалительных средств, при продолжении традиционной
Литература
1. Благодатский М. Д. и др. Диагностика и лечение пояснично-крестцового радикулита. Иркутск: Изд-во Иркут. ун-та, 1987. 272 с.
2. Кисель С. А. Боль в пояснице (обозрение журнала «Spine» за 1994-1995 гг.) // Неврологический журнал. 1996. № 2. С. 53-56.
3. Подчуфарова Е. В. Боль в пояснично-крестцовой области: диагностика и лечение // Русский медицинский журнал. 2004. № 10. С. 581-584.
4. Butterman G. R. Treatment of lumbar disc herniation: epidural steroid injection compared wit discectomy. A prospective, randomiside study // J. Bone Joint Surg. Am. 2004; A (4): 670-679.
консервативной терапии. Хорошим считался результат, если отмечалось снижение интенсивности болевого синдрома с исходных 7-9 баллов ВАШ до 1-2 баллов ВАШ при физической нагрузке. Хороший результат в остром периоде БНЧС достигнут у 116 (90,6%) больных, неудовлетворительный - у 12 (9,4%) больных. Осложнением при выполнении ЭВК было снижение систолического артериального давления на 20% от исходного у 5 (3,9%) больных, перевод больных в горизонтальное положение купировал симптомы системной гипотонии.
Заключение
Обобщая накопленный опыт в лечении БНЧС, можно сделать вывод об эффективности ЭВК в комплексной терапии острой БНЧС. Строгий отбор больных для ЭВК с учетом показаний обеспечивает раннее купирование острого болевого синдрома, расширение объема движений, предупреждает хронизацию болевого синдрома. Следует согласиться с многочисленными авторами, приводящими данные о кратковременной эффективности ЭВК в случаях хронической БНЧС, которая обусловлена по большей части процессами естественного, эволюционного развития человеческого организма.
5. Carette S. et al. Epidural corticosteroids injections for sciatica due to herniated nucleus pulposus // N. Eng. J. Med. 1997; 1 (1).
6. Dionne C. E. Low back pain // Epidemiology of pain/ed. by I. K. Crombie. Seattle: IASP Press, 1996; 68.
7. Freynhagen R. et al. Pseudoradicular and radicular low-back pain - a disease continuum // Pain. 2007; 5: 4.
8. Harwod M. I. Low-bac pain: primary carre approach // Clinics in femili practice. 2005; 279-303.
9. Van Tulder et al. Cochrane Reviev // The Cochrane Library. Oxford: Update Software. 2001. Is. 4. Carette S. et al. Epidural corticosteroids injections for sciatica due to herniated nucleus pulposus // N. Eng. J. Med. 1997; 1 (1).
