CC BY
36
Рис. 1. А — схема отбора проб (1 — Дацан, 2 — дома и зимовья, 3 — мосты, 4 — заборы, 6 — тропинки, 7 — ванны, 8 — радоновые ванны, 9 — грязевая ванна, 10 — общеоздоровительная ванна, 11 — травертивные реки), Б — фото источника № 24, В — фото источника № 58, Г — идентификация энтерококков на среде с эску-лином). Масштаб: 5 см (Б, В).
ЛИТЕРАТУРА
Наличие постоянного и свежего фекального загрязнения, в данном водном ресурсе, скорей всего, связано с доступностью к минеральным источникам животных (лошадей), близостью наличия несанкционированных туалетов туристов. Кроме того, создание благоприятных температурных условий для существования условно-патогенных микроорганизмов в местах выхода воды из источников, способствует сохранению высокой жизнеспособности этих микроорганизмов. По нашему мнению, минеральные источники, используемые в лечебных целях, необходимо максимально оградить от возможного попадания условно-патогенных бактерий в местах выхода минеральных вод.
Следует отметить, что минеральные источники Тункинских гольцов отнесены к особо охраняемой природной территории. Результаты, полученные в данной работе, могут быть положены в основу информационной базы для принятия решений по реализации природоохранных мероприятий, направленных как на снижение влияния загрязнения этих уникальных водных объектов, так и организацию постоянного контроля над их качеством.
Данная работа выполнена в рамках бюджетного проекта № У1.51.1.9 при поддержке гранта РФФИ№12-04-31823мол_а.
1. Вятчина О.Ф., Лопатовская О.Г., Кирина А.А. Гетеротрофные микроорганизмы почв, формирующихся в местах выхода минеральных источников долины реки Шумак. // Биология микроорганизмов и их научно-практическое использование. — Иркутск, 2008. — С. 128.
2. ГОСТ 18963-73 «Вода питьевая. Методы санитарно-бактериологического анализа». // Государственный контроль качества воды. — М: ИПК Изд-во стандартов, 2003. — С. 641-655.
3. МУК 4.2.1884 — 04. Санитарно-микробиологический и санитарно-паразитологический анализ воды поверхностных
водных объектов. — М.: Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора, 2005. — C. 25-58.
4. СанПиН 2.1.5.980-00 Гигиенические требования к охране поверхностных вод. — М.: Минздрав России, 2000.
5. EN ISO 7899-2: 2000. Detection and enumeration of intestinal enterococci. Part 2: Membran filtration method.
6. Suslova M.Yu., Parfenova V.V., Terkina I.A., et al. Bacillus in Ecosistems of Hot Springs of Pribaikalya and Zabaikalya. // Journal of International Scientific Publication: Ecology and Safety. — Bulgaria, 2008. — Part 2. — C. 54-60.
Информация об авторах: Суслова Мария Юрьевна — к.б.н., с.н.с. отдела микробиологии,
664033, г. Иркутск, ул. Улан-Баторская, 3, ЛИН СО РАН, тел. (3952) 425415, е-шаИ: msuslova1979@mail.ru: Кравченко Ольга Сергеевна — к.б.н., н.с. отдела микробиологии, е-шаП: ok.c@mail.ru:
Косторнова Татьяна Ярославовна — вед. спец. отдела микробиологии, е-шаП: kostornovat@lin.irk.ru: Парфенова Валентина Владимировна — к.б.н., доцент, заведующий отделом микробиологии, е-mail: parf@lin.irk.ru
© КАПУСТИНА Т.А., МАРКИНА А.Н., КИН Т.И., ПАРИЛОВА О.В., БЕЛОВА Е.В. — 2013 УДК 614.2:616.21:616.98
МЕРОПРИЯТИЯ ПО УЛУЧШЕНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ С ВЕРИФИЦИРОВАННОЙ ХЛАМИДИЙНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА РЕСПИРАТОРНОГО ТРАКТА
Татьяна Анатольевна Капустина, Анжела Николаевна Маркина,
Татьяна Ильинична Кин, Ольга Владимировна Парилова, Елена Валентиновна Белова (НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН, Красноярск, Россия, директор — чл.-корр. РАМН, д.м.н., проф.
В.Т. Манчук, клиническое отделение патологии ЛОР-органов, зав. — д.м.н. Т.А. Капустина)
Резюме. Хламидийная инфекция в настоящее время является серьезной медицинской и социальной проблемой для здравоохранения многих стран мира. При этом в России организационные медицинские мероприятия, направленные на снижение заболеваемости хламидиозом, разработаны только для урогенитальной хламидийной инфекции. Основными обстоятельствами, являющимися предпосылками для научного обоснования представленных в статье мероприятий по оказанию медицинской помощи населению с респираторным хламидиозом, являются результаты обследований 1329 человек, показавшие его высокую распространенность, отрицательное влияние этой инфекции на состояние здоровья населения, а также наличие недостатков в работе амбулаторно-поликлинической службы по выявлению, лечению и профилактике хламидийной инфекции верхнего отдела респираторного тракта.
Ключевые слова: хламидийная инфекция верхнего отдела дыхательного тракта, медицинская помощь населению с респираторным хламидиозом.
MEASURES FOR IMPROVING MEDICAL CARE FOR PATIENTS WITH VERIFIED CHLAMYDIA INFECTION OF UPPER RESPIRATORY TRACT
T.A. Kapustina, A.N. Markina, T.I. Kin, O.V. Parilova, E.V. Belova (Medical SRI for Northern Problems, SD RAMS, Krasnoyarsk, Russia)
Summary. At present Chlamydiae infection is a serious medical and social problem for health care in many countries of the world. In Russia organizational medicinal measures, aimed at the lowering of Chlamydiosis morbidity had been worked out only in regard to urogenital Chlamydiae infection. The main reasons are the bases for scientific rationale of the structure of providing medical assistance to patients with respiratory Chlamydiosis, which follow the results of examinations provided to 1329 patients. The research show high prevalence and negative influence of this infection on health state of the population, as well as defaults in the work of organized outpatient care in terms of revealing, treatment and prophylaxis of Chlamydiae infection of upper respiratory tract.
Key words: Chlamydia infection of upper respiratory tract, medical care for respiratory Chlamydiosis.
В последние два десятилетия во всем мире наблюдается рост числа воспалительных заболеваний респираторного тракта, во многом обусловленный перераспределением роли основных инфекционных агентов и повышением этиологической роли внутриклеточной инфекции, в том числе и хламидий [7, 10, 15, 16]. По степени опасности для человека хламидии относятся к абсолютным паразитам, обладающими всеми атрибутами патогенных микроорганизмов и, несмотря на вероятность многократного инфицирования, они не классифицируются как условно-патогенные микроорганизмы, составляющие факультативную часть микрофлоры нормального биоценоза слизистых оболочек [3]. Это обусловлено биологическими свойствами хламидий, которые являются облигатными внутриклеточными, энергетическими и метаболическими паразитами, способными вызывать первичную инфекцию, индуцировать или задерживать апоптоз инфицированной клетки, легко трансформироваться в L-формы со склонностью к персистенции, продуцировать белок теплового шока-60, являющийся доминантным белком у большинства патогенных микроорганизмов.
В России пристальное внимание государственных органов управления здравоохранения к хламидийной инфекции распространяется только на население с урогенитальным хламидиозом, пути предупреждения которого декларируются в ряде приказов Минздрава Российской Федерации (№286 от 07.12.1993 г., №91 от 27.03.1998 г., №315 от 07.08.2000 г., №400 от 21.09.2000 г.), хотя борьба с хламидиозом различной локализации уже во многих странах мира (США, Англия, Франция) возведена в ранг национальных программ. На необходимость разработки мероприятий, направленных на улучшение качества медицинской помощи лицам с респираторным хламидиозом указывает то, что многочисленные исследования, проведенные в последние два десятилетия зарубежными и российскими учеными, доказали важную этиопатогенетическую роль хламидий в развитии воспалительных заболеваний верхнего отдела дыхательного тракта [4, 8, 13, 14 и мн. др.]. Таким образом, разработка приказов и рекомендаций регламентирующих систему качественной и доступной медицинской помощи лицам с респираторным хламидиозом в настоящий момент времени крайне необходима.
Цель представленного исследования, состояла в разработке комплекса мероприятий, направленных на улучшение медицинской помощи лицам с заболеваниями верхнего отдела респираторного тракта, ассоциированными с хламидийной инфекцией.
Материалы и методы
раторного тракта осуществлялось обследованием 1329 организованных лиц (детей — 846, взрослых — 483), 498 больных с различной патологией верхнего отдела дыхательных путей. Частота выявления хламидий со слизистой оболочки верхнего отдела дыхательного тракта в очагах респираторного хламидиоза изучалась на примере 44 семей ЛОР-больных с идентифицированными хламидиями. Анализ работы поликлинического звена осуществлялся на основании опроса 245 стационарных ЛОР-больных по анкете, включающей вопросы по качеству амбулаторного обслуживания населения. Репрезентативный объем групп определялся по методике В.И. Паниотто [11]. По полу и возрасту выборочные совокупности, сформированные по признаку наличия или отсутствия респираторного хламидиоза, были сопоставимыми. Научное исследование было одобрено на заседании комитета по биомедицинской этике ГУ НИ-ИмПс СО РАМН (протокол №4 от 16 мая 2005 года). Всеми обследуемыми лицами было подписано информационное согласие на участие в научном исследовании по форме, утвержденной на заседании комитета.
Верификация Chlamydia trachomatis и Chlamydophila pneumoniae осуществлялась одновременным использованием 3 тестов: прямого иммунофлюоресцентного анализа (для выявления антигенов хламидий), полимеразно-цепной реакции (для выявления ДНК хлами-дий) и иммуноферментного анализа (для выявления противохламидийных антител). Иммунофлуоресцент-ный анализ проводился с использованием тест-системы «ХламиСлайд» («Галарт»-Диагностикум), для полимеразно-цепной реакции и иммуноферментного анализа использовались тест-системы «ВекторХлами-ДНК-амли» и «ХламиБест-стрип» («Вектор-Бест»). Биологическими образцами для проведения анализов являлись слизистое отделяемое глотки и носа и венозная кровь для определения показателей клеточного и гуморального иммунитета.
Для описания бинауральных признаков вычислялись их относительные частоты и 95% доверительный интервал (95% ДИ). Для описания количественных данных использовались медиана, нижний и верхний квартили. Сравнение бинауральных признаков проводилось с использованием t-критерия Стьюдента и точного критерия Фишера. Для сравнения количественных данных применялись критерии Крускала-Уоллиса и Манна-Уитни, За максимально приемлемую вероятность ошибки 1 рода (р) была принята величина уровня статистической значимости, равная или меньшая 0,05.
Результаты и обсуждение
Установление частоты выявления хламидийной ин- Одной из ведущих причин, указывающей на важ-
фекции со слизистой оболочки верхнего отдела респи- ность разработки комплекса мероприятий, направлен-
ных на улучшение диагностики и лечения респираторного хламидиоза, является его высокая распространенность в различных группах населения. Так, согласно нашим исследованиям, хламидийная инфекция у детей дошкольного и школьного возрастов и у служащих различных учреждений была верифицирована соответственно в 14,2% (95% ДИ 11,9-16,6%) и в 11,0% (95% ДИ 8,3-13,9%). Стандартизированные показатели составили соответственно 12,9% и 10,4% [9].
При этом хламидийное инфицирование верхнего отдела респираторного тракта у этой категории населения определяет склонность к более частому возникновению ЛОР-патологии по сравнению с неинфицированными лицами (в 72,5% против 38,6% у детей, в 52,8% против 33,0% у взрослых лиц, р<0,01) за счет превалирования острых (в 37,5% против 12,3%, р<0,001) и хронических (в 35,0% против 26,3%, р=0,05) заболеваний у детей, хронических заболеваний (в 41,5% против 27,2%, р=0,04) у взрослых лиц. Различия в частоте выявления хронической патологии обусловливались патологией глотки за счет аденоидита и гипертрофии небных миндалин у детей и за счет тонзиллита у взрослых лиц.
У пациентов с острым верхнечелюстным синуситом, обострением хронического гнойного верхнечелюстного синусита, различными формами хронического ринита, обострением хронического аденоидита, лечившихся в стационаре, вследствие неэффективного амбулаторного лечения, хламидии в слизистой оболочке верхних дыхательных путей были обнаружены у 48,5%-53,9% у детей и в 33,0%-40,7% у взрослых лиц [2, 12].
Нами было установлено, что клиническая картина заболеваний носа и околоносовых пазух, ассоциированных с хламидийным инфицированием, характеризуется более тяжелым течением, чем у пациентов с неподтвержденной хламидийной инфекцией. Это проявляется большим числом пациентов, имеющих обострение хронического верхнечелюстного синусита один раз в год и чаще (в 67,9% против 4,3%, р=0,02), непре-рывно-рецидивирующее течение хронического гипертрофического ринита (в 83,3% против 64,3%, р=0,02), неспецифическую реакцию в виде интоксикации и субфебрильной температуры при остром и обострении хронического синусита, аденоидите.
Кроме этого на фоне гематологических и иммунологических изменений, характерных для воспалительного процесса инфекционного генеза, у больных с острым и хроническим верхнечелюстным синуситом, хроническим гипертрофическим ринитом, ассоциированных с хламидийной инфекцией, были установлены особенности, проявляющиеся повышением активности неспецифического клеточного иммунитета за счет увеличения относительного и абсолютного содержания CD16+-лимфоцитов и депрессией системного гуморального ответа за счет снижения сывороточного IgG.
Результаты по идентификации хламидий в семьях инфицированных хламидиями ЛОР-больных показали, что в 63,6% семей отмечалось заражение ими других членов семьи, прирост инфицированных лиц составил 44,1%. Инфицированность всех членов семьи имела место в 42,9%, более двух третей от ее состава — в 46,4%, от 50 до 60% — в 10,7% [5].
Хламидийная инфекция верхних отделов дыхательных путей в значительном большинстве случаев не является единственным этиологическим фактором воспалительного процесса, а сочетается с разнообразными внеклеточными патогенами. Это было подтверждено нашими исследованиями качественного и количественного состава микрофлоры у больных с синуситами. У лиц с верифицированной хламидийной инфекцией было выявлено обеднение видового состава микрофлоры при остром синусите, снижение концентрации условно-патогенных и патогенных внеклеточных бакте-
рий и усиление факторов вирулентности у выделенных штаммов стафилококков при остром и хроническом синусите. Эти факты объясняются межвидовой конкуренцией и проявлением антагонизма между хламидиями и другими микроорганизмам в целях сохранения своей экологической ниши.
Результаты проведенного анкетирования показали, что половина респондентов (51,6%) признала качество медицинской помощи неудовлетворительным. Основными причинами являлись очереди к врачу (74,1%, 95% ДИ 67,4-80,4%) и недостатки в работе регистратуры (47,7%, 95% ДИ 40,3-55,1%). При наличии острой и обострения хронической патологии носа и глотки только 57,5% (95% ДИ 50,1-64,7%) респондентов обращаются в поликлинику, остальные занимаются самолечением (31,0%, 95% ДИ 24,4-38,1%) или вообще ничего не предпринимают (5,8%, 95% ДИ 2,8-9,7%).
Таким образом, учитывая вышеизложенное нами была разработана программа по оптимизации медицинской помощи населению с хламидийным инфицированием верхнего отдела дыхательных путей, включающая комплекс мероприятий, основные направления которых представлены 4 разделами.
I. Организационно-исполнительный раздел ориентирован на разработку инструктивных приказов, исходящими от государственных органов управления здравоохранения Российской Федерации и муниципальных образований, регламентирующих текущую и перспективную работу по развитию медицинской помощи населению с респираторным хламидиозом. Основной точкой приложения этих директив должно стать амбулаторно-поликлиническое звено, решающее задачи по: а) ранней клинической и лабораторной диагностике респираторного хламидиоза; б) проведению комплексного лечения респираторного хламидиоза; в) диспансерному наблюдению; г) первичной и вторичной профилактике респираторного хламидиоза.
II. Информационно-аналитический раздел ориентирован на планирование лечебно-профилактических мероприятий населению с респираторным хламидио-зом на основе проведения систематического анализа сведений о частоте его выявления в различных группах населения и на создание единой электронной базы данных и документальной отчетной информации, отражающей уровень и территориальную динамику заболеваемости.
III. Лечебно-диагностический и профилактический раздел включает три группы мероприятий, направленных на разработку: а) диагностических лабораторных стандартов верификации респираторного хла-мидиоза и порядка отбора пациентов на лабораторную идентификацию хламидийной инфекции; б) стандартов лечебной помощи населению с респираторным хлами-диозом и тактики диспансерного наблюдения; в) мероприятий по устранению очагов респираторного хлами-диоза с акцентированием на борьбу с внутрисемейным инфицированием.
В качестве стандарта лабораторной диагностики хламидийной инфекции нами была разработана модель, включающая два прямых метода и один непрямой метод индикации возбудителя [6]. В качестве стандарта лечения можно использовать разработанную нами схему этиотропного лечения, включающую цикловое использование двух антибиотиков макролидной группы (джозамицин и азитромицин) с обязательным включением иммунокорригирующих средств разной направленности [1].
IV. Учебно-методический раздел предусматривает с целью повышения уровня знаний врачей различных специальностей и медицинских работников среднего звена введение в программы обучения студентов и курсантов факультета повышения квалификации материа-
лов по эпидемиологии, клиническим проявлениям, диагностике и лечению респираторного хламидиоза, проведение регулярных обучающих семинаров и научнопрактических конференций по различным проблемам хламидийной инфекции, внедрение новых медицинских технологий диагностики и лечения заболеваний, сопряженных с хламидиями.
Представленная программа может являться основой для разработки органами здравоохранения субъектов Российской Федерации системы медицинской помощи населению с респираторным хламидиозом, способствующей повышению эффективности лечебно-диагностических и профилактических мероприятий.
ЛИТЕРАТУРА
1. Белова Е.В. Клинико-эпидемиологические аспекты хла-мидийного инфицирования верхнего отдела респираторного тракта у детей: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Красноярск, 2008. — 22 с.
2. Белова Е.В., Манчук В.Т., Капустина Т.А., Маркина А.Н. Хламидийное инфицирование верхних отделов дыхательных путей у детей, посещающих организованные коллективы // Сибирский медицинский журнал (Иркутск) — 2008. — № 1. —
С. 48-50.
3. Борисов Л.Б. Медицинская микробиология, вирусология и иммунология. — М.: МИА, 2002. — 734 с.
4. Гавалов С.М. Хламидиоз — дисбиоз, интегральные взаимоотношения. — Новосибирск: РТФ, 2003. — 220 с.
5. Капустина Т.А, Маркина А.Н., Парилова О.В., Кин Т.И. Внутрисемейное хламидийное инфицирование верхних ды-хательых путей // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. — 2012. — №1(83). — С. 23-25.
6. Капустина Т.А., Савченко А.А., Парилова О.В. и др. Иммунопатологические нарушения у больных с хроническим риносинуситом, сопряженным с хламидийной инфекцией // Якутский медицинский журнал. — 2010. — №3. — С. 31-35.
7. Лайко А.А., Бредун А.Ю., Яновская В.Г. Роль хламидийной инфекции в хронической патологии околоносовых пазух у детей // Журнал ушных, носовых, горловых болезней. — 2004. — №1. — С. 40-43.
8. Лобзин Ю.В., Ляшенко Ю.И., Позняк А.Л. Хламидийные инфекции. — СПб.: Фолиант, 2003. — 396 с.
9. Маркина А.Н. Совершенствование медицинской помо-
щи населению с хламидиозом верхнего отдела респираторного тракта: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — Красноярск, 2011. — 23 с.
10. Пальчун В.Т., Гуров А.В., Чиквин В.Ю. Роль хламидийной и микоплазменной инфекции в заболеваниях верхних дыхательных путей // Вестник оториноларингологии. — 2006. — №5. — С.60-61.
11. Паниотто В.И., Максименко В.С. Количественные методы в социологических исследованиях. — Киев: Здоровье, 1982. — 160 с.
12. Парилова О.В., Капустина Т.А., Коленчукова О.А. и др. Хронические гаймориты хламидийной этиологии: частота выявления, клинико-иммунологические особенности // Тихоокеанский медицинский журнал. — 2007. — №4. — С. 5457.
13. Bartolome C., Bernardez I., Mata M. Importance of Chlamydia pneumoniae as a new respiratory pathogen // J. Microbiol. — 1996. — Vol.12, №1. — P. 51-54.
14. Coock P.J., Honeybourue D. Clinical aspects of Chlamydia pneumoniae infection // Presse Med. — 1995. — V.24, № 5. — P. 278.
15. Hammerschlag M.R. Diagnosis of chlamydial infection in the pediatric population // Immunol. Invest. — 1997. — №26 (l-2). Suppl. — P. 151-156.
16. Principi N., Esposito S. Mycoplasma pneumoniae and Chlamydia pneumoniae cause lower respitory tract disease in paediatric patients // Curr. Opin. Infect. Dis. — 2002. — №15(3). Suppl. — P. 295-300.
Информация об авторах: Капустина Татьяна Анатольевна — д.м.н., научный руководитель, e-mail: ТАК34@ yandex.ru; Маркина Анжелa Николаевна — к.м.н., старший научный сотрудник тел. (3912) 2125288, e-mail: аngel. lor.ru@mail.ru; Кин Татьяна Ильинична — к.м.н., старший научный сотрудник; Парилова Ольга Владимировна — к.м.н., ведущий научный сотрудник; Белова Елена Валентиновна — к.м.н., старший научный сотрудник, e-mail:
belova.ev@bk.ru.
