CC BY
20
10. Толоконин А.О. Разработка и обоснование диагностического комплекса для оценки функциональных резервов организма в практике восстановительной медицины: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Москва, 2007. 21 с.
Tolokonin A.O. Razrabotka i obosnovanie diagnosticheskogo kompleksa dlya ocenki funkcional'nykh rezervov organizma v praktike vosstanovitel'noy mediciny:avtoref. dis.... kand. med. nauk. Moskva, 2007. 21 s.
11. Медицинская реабилитация в ВС РФ: метод. пособие для врачей. Нервные и психические заболевания. Ч. 3. М.: Воениздат, 2004. 63 с.
Medicinskaya reabilitaciya v VS RF: metod. posobie dlya vrachey. Nervnye i psikhicheskie zabolevaniya. Ch. 3. M.: Voenizdat, 2004. 63 s.
12. Баевский Р.М., Сыркин А.Л. Оценка адаптационных возможностей организма и проблема восстановительной медицины. Вестник восстановительной медицины. 2004. № 2. С. 18-22.
Baevskiy R.M., Syrkin A.L. Ocenka adaptacionnykh vozmozhnostey organizma i problema vosstanovitel'noy mediciny. Vestnik vosstanovitel'noy mediciny. 2004. № 2. S. 18-22.
13. Космодемьянский Л.В., Башир-Заде Т.С. Межсистемные взаимодействия в организме - теория и практика оценки и коррекции профессиональ-
ного здоровья лиц опасных профессий. Медицина катастроф. 2010. № 3 (71). С. 55-58.
Kosmodem'yanskiy L.V., Bashir-Zade T.S. Mezhsistemnye vzaimodeystviya v organizme - teoriya i praktika ocenki i korrekcii professional'nogo zdorov'ya lic opasnykh professiy. Medicina katastrof 2010. № 3 (71). S. 55-58.
14. Марченко A.A. Невротические расстройства у военнослужащих: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Санкт-Петербург, 2009. 22 с.
Marchenko A.A. Nevroticheskie rasstroystva u voennosluzhaschikh: avtoref. dis.... kand. med. nauk. Sankt-Peterburg, 2009. 22s.
15. Белевитин A^., Цыган В.Н., Попов B.A., Фетюн A^. Особенности адаптации в экстремальных условиях военно-профессиональной деятельности. Боевой стресс. Медико-психологическая реабилитация лиц опасных профессий: сб. мат-лов Всеросс. науч.-практ. конф. М. 2010. С. 7-9.
Belevitin A.B., Cygan V.N., Popov V.A., Fetyun A.D. Osobennosti adaptacii v ekstremal'nykh usloviyakh voenno-professional'noy deyatel'nosti. Boevoy stress. Mediko-psikhologicheskaya reabilitaciya lic opasnykh professiy: sb. mat-lov Vseross. nauch-prakt. konf. M. 2010. S. 7-9. ц«
УДК: 614.2:616.21+616.9
ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО УЛУЧШЕНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОШИ НАСЕЛЕНИЮ С РЕСПИРАТОРНЫМ ХЛАМИДИОЗОМ
А.Н. Маркина, Т.А. Капустина, О.В. Парилова, Е.В. Белова,
ФГБНУ «Научно-исследовательский институт медицинских проблем Севера», г. Красноярск
Маркина Анжела Николаевна - e-mail: [email protected]
В настоящее время оптимальная организация и формы борьбы с внеурогенитальным хламидиозом, в том числе и респираторного тракта, еще не разработаны и требуют незамедлительного решения. В связи с появлением новых знаний о респираторном хламидиозе в статье представлены научное обоснование необходимости разработки комплекса мероприятий и основные направления, способствующие совершенствованию организации медицинской помощи населению с заболеваниями верхнего отдела дыхательных путей, ассоциированных с хламидийной инфекцией. Предложенная программа может составить основу для совершенствования системы медицинской помощи населению с респираторным хламидиозом и способствовать повышению эффективности лечебно-диагностических и профилактических мероприятий.
Ключевые слова: хламидийная инфекция верхнего отдела дыхательного тракта, медицинская помощь населению с респираторным хламидиозом.
At present optimal organization and forms of control for extra genitourinary Chlamydiosis, including infected respiratory tract, have not been developed yet. These issues require immediate solutions. In accordance with the appearance of new knowledge on respiratory Chlamydosis, the article presents scientific groundings for the necessity to work out and develop the complex of measures and main directions, which facilitate the improvement of organization of medical assistance and care for patients with the diseases of upper respiratory tract associated with Chlamydia infection. The proposed program can become the basis for the enhancement of the system of medical assistance and care for the population with respiratory Chlamydiosis and contribute to the increase of the efficiency of treatment, diagnostics and prevention measures.
Key words: Chlamydia infection of upper respiratory tract, medical assistance and care for the population with respiratory Chlamydiosis.
Введение
Более ста лет прошло со времени открытия микроорганизмов семейства Chlamydiaceae, рода Chlamydia с двумя видами - Chlamydia psittaci, вызывающих орнитоз, и Chlamydia trachomatis, вызывающих трахому и венерическую лимфогранулему. В последние годы неоспоримо доказано участие хламидийной инфекции в этиопатогене-зе таких заболеваний, как болезнь Рейтера [1], артрит [2, 3], ишемическая болезнь сердца, атеросклероз [4, 5, 6, 7].
Активно в настоящее время проводятся исследования, посвященные поражению хламидиями различных отделов нервной системы, и определено участие этого возбудителя в развитии таких заболеваний, как менингит, энцефалит, инсульт, болезнь Альцгеймера, невралгии [8, 9].
На сегодняшний день в нашей стране внимание государственных органов управления здравоохранения к хлами-дийной инфекции ограничивается только проблемой уро-генитального хламидиоза, пути предупреждения которого
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
декларируются в ряде приказов Минздрава (№ 286 от 07.12.1993 г., № 91 от 27. 03. от 1998 г., № 315 от 07.08.2000 г., № 400 от 21.09.2000 г.). В связи с высокой распространенностью этой инфекции особенно важно проведение постоянного контроля, целенаправленного лечения больных и внедрения научно обоснованных мер профилактики.
На необходимость разработки мероприятий, направленных на улучшение качества медицинской помощи лицам с респираторным хламидиозом, указывают многочисленные исследования, проведенные в последние два десятилетия зарубежными и российскими учеными, которые доказали важную этиопатогенетическую роль хлами-дий в развитии воспалительных заболеваний верхнего отдела дыхательного тракта [10, 11, 12 ,13, 14].
Таким образом, в настоящее время крайне необходима разработка приказов и инструктивных рекомендаций, регламентирующих систему качественной и доступной медицинской помощи лицам с респираторным хламидиозом.
Цель исследования: обосновать необходимость разработки комплекса мероприятий и основных направлений, способствующих совершенствованию организации медицинской помощи населению с заболеваниями верхнего отдела дыхательных путей, ассоциированных с хла-мидийной инфекцией.
Материал и методы
Нами обследовано городское население в организованных коллективах (1329 человек, из них 846 детей и 483 взрослых), а также ЛОР-больные с заболеваниями верхнего отдела респираторного тракта (498 человек, из них 246 детей и 252 взрослых) в возрасте от 3 до 60 лет включительно. Репрезентативный объем групп определялся по методике В.И. Паниотто (1982) [15]. По полу и возрасту выборочные совокупности, сформированные по признаку наличия или отсутствия респираторного хламидио-за, были сопоставимы. Анализ качества работы поликлинического звена осуществлялся на основании опроса 245 стационарных ЛОР-больных по разработанной нами анкете. Частота выявления хламидий со слизистой оболочки верхнего отдела дыхательного тракта в очагах респираторного хламидиоза изучалась на примере 44 семей ЛОР-больных с идентифицированными хламидиями.
Лабораторные методы исследования включали идентификацию двух видов хламидий: Chlamydia trachomatis и Chlamydophila pneumoniae. Верификации хламидийной инфекции осуществлялась одновременным использованием трех тестов: прямого иммунофлюоресцентного анализа (для выявления антигенов хламидий), полимеразно-цепной реакции (для выявления ДНК хламидий) и имму-ноферментного анализа (для выявления противохлами-дийных антител). Иммунофлюоресцентный анализ проводился с использованием тест-системы «ХламиСлайд» («Галарт»-Диагностикум), для полимеразно-цепной реакции и иммуноферментного анализа использовались тест-системы «ВекторХлами-ДНК-амли» и «ХламиБест-стрип» («Вектор-Бест»).
Обработка данных. Для описания бинауральных признаков вычислялись их относительные частоты и 95%-й доверительный интервал (95% ДИ). Оценка значимости различий относительных показателей проводилась с помощью t-критерия Стьюдента, точного критерия
Фишера и критерия х2. За максимально приемлемую вероятность ошибки 1 рода (р) была принята величина, равная или меньшая 0,05.
Результаты исследований
Нами были выделены ключевые основания, являющиеся предпосылкой для разработки путей по оптимизации медицинской помощи населению с респираторным хламидиозом. Одной из причин несвоевременного диагностирования и лечения хламидийного инфицирования верхнего отдела дыхательных путей являются недостатки в работе поликлинической службы, которые в определенной степени обусловлены низким финансированием учреждений здравоохранения, особенно в период социально-экономического кризиса, снижением обращаемости населения.
На несовершенство существующей на сегодняшний день системы амбулаторно-поликлинической службы лицам с респираторным хламидиозом косвенно указывали результаты проведенного нами опроса 245 человек, который показал, что только половина респондентов (49,4%) признала качество медицинской помощи «хорошим». Оценили качество медицинского обслуживания как «удовлетворительное» 47,7% (95% ДИ 40,3-55,1%), а как «неудовлетворительное» - 2,9% (95% ДИ 0,9-5,9%) респондентов. Основными причинами неудовлетворенности качеством оказания медицинской помощи, по мнению респондентов, являлись очереди к врачу (74,1%, 95% ДИ 67,4-80,4%).
Число лиц недовольных организацией медицинского обслуживания в целом составило 12,6% (95% ДИ 8,1-18%). При наличии острой и обострения хронической патологии носа и глотки только 57,5% (95% ДИ 50,1-64,7%) респондентов обращаются в поликлинику, остальные занимаются самолечением - 31,0% (95% ДИ 24,4-38,1%) или вообще ничего не предпринимают -5,8% (95% ДИ 2,8-9,7%).
Немаловажное значение имеет отсутствие минимальных знаний у врачей разных специальностей и среднего медицинского персонала по эпидемиологии, клинике, диагностике и осложнениям хламидийной инфекции респираторного тракта. Росту частоты респираторного хламидиоза также способствует недооценка больными серьезности имеющегося у них заболевания, игнорирование факта болезни, а также самолечение.
Но одной из ведущих причин, указывающей на важность разработки комплекса медико-социальных мероприятий, направленных на улучшение диагностики и лечения респираторного хламидиоза, является его высокая распространенность в различных группах населения. Так, согласно нашим исследованиям, хламидийная инфекция (Chlamydia trachomatis и Chlamydophila рneumoniae) среди организованного населения была верифицирована у 14,2% (95% ДИ 11,9-16,6%) детей и у 11,0% (95% ДИ 8,3-13,9%) взрослых (стандартизированные показатели составили соответственно 12,9% и 10,4%). У больных с различной патологией глотки, носа и околоносовых пазух, лечившихся в стационаре, вследствие неэффективного амбулаторного лечения хламидии в слизистой оболочке верхних дыхательных путей были обнаружены у 48,5-53,9% детей и у 33,0-40,7% взрослых [14].
РИС.
Направления по оптимизации медицинской помощи населению с респираторным хламидиозом.
Учитывая вышеизложенное, нами были выделены приоритетные направления мероприятий, ориентированные на улучшение медицинской помощи лицам с респираторным хламидиозом, сгруппированные в 4 раздела (рис.).
Организационно-исполнительный раздел должен обеспечить медицинские учреждения инструктивными приказами, исходящими от государственных органов управления здравоохранения Российской Федерации и муниципальных образований, регламентирующими текущую и перспективную работу по развитию медицинской помощи населению с респираторным хламидиозом. Основной точкой приложения этих директив должно стать амбулаторно-поликлиническое звено, решающее задачи: а) ранней клинической и лабораторной диагностики респираторного хламидиоза; б) проведения комплексного лечения респираторного хламидиоза с обязательным назначением этио-тропной терапии определенными группами противомик-робных средств (макролидов, фторхинолонов); в) диспансерного наблюдения; г) первичной и вторичной профилактики респираторного хламидиоза.
Информационно-аналитический раздел ориентирован на планирование лечебно-профилактических мероприятий населению с респираторным хламидиозом на основе проведения систематического анализа сведений о частоте его выявления в различных группах населения и на создание единой электронной базы данных и документальной отчетной информации, отражающей уровень и территориальную динамику заболеваемости. Пути выявления лиц с респираторным хламидиозом должны осуществляться пассивно (при амбулаторном приеме из числа лиц, обратившихся за медицинской помощью) и активно (в ходе медицинских осмотров различных контингентов населения). Функционирование эффективной организационной системы оказания медицинской помощи населению с респираторным хламидиозом невозможно без постоянной оценки и системного анализа ее качества и доступности.
Лечебно-диагностический и профилактический раздел включает три группы мероприятий, направленных на разработку: а) системы отбора пациентов на лабораторную идентификацию хламидийной инфекции и диагностических лабораторных стандартов верификации респираторного хламидиоза, б) стандартов лечебной помощи населению с респираторным хламидиозом и тактики диспансерного наблюдения; в) мероприятий по устранению очагов
респираторного хламидиоза с акцентированием на борьбе с внутрисемейным инфицированием.
Лабораторная диагностика хламидий в виду отсутствия патогномоничной клинической симптоматики у больных с острыми и хроническими заболеваниями верхнего отдела респираторного тракта, ассоциированных с этой инфекцией, имеет первостепенное значение. Неравнозначная диагностическая значимость методов верификации хла-мидийного инфицирования, доступных на сегодняшний день для лабораторий медицинских учреждений, определяет необходимость их комплексного использования, что значительно повышает достоверность и качество лабораторной диагностики. На это указывают многие ученые [16, 17, 18], в том числе и результаты наших исследований.
Учебно-методический раздел предусматривает с целью повышения уровня знаний врачей различных специальностей и медицинских работников среднего звена введение в программы обучения студентов и курсантов ФПК материалов по эпидемиологии, клиническим проявлениям, диагностике и лечению респираторного хламидиоза, проведение регулярных обучающих семинаров и научно-практических конференций по различным проблемам хламидийной инфекции, внедрение новых медицинских технологий диагностики и лечения заболеваний, сопряженных с хламидиями.
Предупреждению распространения заболеваний верхних отделов дыхательных путей, инициированных хлами-дийной инфекцией, и снижению социально-экономических последствий, обусловленных этой патологией, будет способствовать активная профилактическая работа с населением, в первую очередь в группах повышенного риска инфицирования, особенно в семейных очагах хламидиоза [19, 20]. Так, наши исследования показали, что в 63,6% семей ЛОР-больных с идентифицированными хламидиями отмечалось заражение хламидиями и других членов семьи, а прирост инфицированных лиц составил 44,1%. Инфицированность всех членов семьи имела место в 42,9%, более двух третей от ее состава - в 46,4%, от 50 до 60% - в 10,7%. При этом в семейных очагах хламидиоза хроническая патология ЛОР-органов диагностировалась в 1,7 раза чаще по сравнению с семьями, не инфицированными хламидиями ЛОР-больных (в 73,2% против 42,6%) за счет большего числа членов семей, имеющих заболевания глотки (в 59,3% против 24,6%), таких как тонзиллит (в 20,3% против 5,7%) и фарингит (в 35,0% против 10,7%).
Заключение
Таким образом, разработанная программа, включающая 4 раздела (организационно-исполнительный, информационно-аналитический, лечебно-диагностический и профилактический, учебно-методический), может составить основу для совершенствования системы медицинской помощи населению с респираторным хламидиозом и способствовать повышению эффективности лечебно-диагностических и профилактических мероприятий. В качестве диагностических стандартов хламидийной инфекции респираторного тракта врачам различного профиля (оториноларингологам, терапевтам, педиатрам, врачам общей практики, инфекционистам и др.) рекомендуется использовать разработанные нами алгоритмы диагностики.
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
ЛИТЕРАТУРА
1. Ковалев Ю.Н., Лысенко О.В., Глазырина Г.А. Хламидийная инфекция и ее лечение у детей с болезнью Рейтера. III Росс. нац. конгресс «Человек и лекарство»: тез. сообщ. М. 1996. С. 136.
Kovalev Yu.N., Lysenko O.V., Glazyrina G.A. Khlamidiynaya infekciya i ee lechenie u detey s bolezn'yu Reytera. III Ross. nac. kongress «Chelovek i lekarstvo»: tez. soobsch. M. 1996. S. 136.
2. Дорошенко Ю.А., Никонова Е.Н. Реактивные артриты: современные особенности и роль хламидийной инфекции в формировании клинической картины. Терапевт. арх. 2001. № 11. С. 40-43.
Doroshenko Yu.A., Nikonova E.N. Reaktivnye artrity: sovremennye osobennosti i rol' khlamidiynoy infekcii v formirovanii klinicheskoy kartiny. Terapevt. arkh. 2001. № 11. S. 40-43.
3. Разанова В.В. Особенности диагностики и лечения хронических артритов, ассоциированных с хламидийной инфекцией, у детей: автореф. дис. ... канд. мед. наук. В.В. Разанова. Самара, 2003. 23 с.
Razanova V.V. Osobennosti diagnostiki i lecheniya khronicheskikh artritov, associirovannykh s khlamidiynoy infekciey u detey: avtoref. dis. ... kand. med. nauk. V.V. Razanova. Samara, 2003. 23 s.
4. Kuo C., Shor A., Campbell L.A. et al. Demonstration of Chlamydia pneumoniae in atherosclerotic lesions of coronary arteries. J. Infect. Dis. 1993. Vol. 167. P. 841-849.
5. Valtonen V.V. Infection as a risk factor for infarction and atherosclerosis. Ann. Med. 1991. Vol.23, № 5. P. 539-543.
6. Щербакова М.Ю., Самсыгина Г.А., Мурашко Е.В. и др. Инфекция Chlamydia pneumoniae: фактор риска развития атеросклероза. Педиатрия.
1999. № 1. С. 27-29.
Scherbakova M.Yu., Samsygina G.A., Murashko E.V. i dr. Infekciya Chlamydia pneumoniae: faktor riska razvitiya ateroskleroza. Pediatriya. 1999. № 1. S. 27-29.
7. Яковлев В.М., Новиков А.И. Сосудистый эндотелий и хламидийная инфекция В.М. Яковлев. М.: Медицина, 2000. 172 с.
Yakovlev V.M., Novikov A.I. Sosudistiy endoteliy i khlamidiynaya infekciya V.M. Yakovlev. M.: Medicina, 2000. 172 s.
8. Борзенко О.В. Патология периферической нервной системы хламидийной этиологии: автореф. дис. ... канд. мед. наук. Санкт-Петербург, 1998. 20 с.
Borzenko O.V. Patologiya perifericheskoy nervnoy sistemy khlamidiynoy etiologii:avtoref. dis.... kand. med. nauk. Sankt-Peterburg, 1998. 20s.
9. Wimmer M.L. Association of Chlamydial infection with cerebrovascular disease. Stroke. 1996. Vol. 27. № 12. P. 2207-2210.
10. Демченко Е.В., Иванченко Г.Ф., Прозоровская К.Н. и др. Клиника и лечение хламидийного ларингита с применением амиксина. Вестник оториноларингологии. 2000. № 5. С. 58-60.
Demchenko E.V., Ivanchenko G.F., Prozorovskaya K.N. i dr. Klinika ilechenie khlamidiynogo laringita s primeneniem amiksina. Vestnik otorinolaringologii.
2000. № 5. S. 58-60.
11. Лобзин Ю.В., Ляшенко Ю.И., Позняк А.Л. Хламидийные инфекции. СПб.: Фолиант, 2003. 396 с.
Lobzin Yu.V, Lyaschenko Yu.I, Poznyak A.L. Khlamidiynye infekcii. SPb.: Foliant, 2003. 396 s.
12. Тимошенко П.А., Скороход Г.А., Буцель А.Ч. и др. Хламидии при ЛОР-заболеваниях. Вестн. оториноларингологии. 2002. № 1. С. 70-72.
Timoshenko P.A., Skorokhod G.A., Bucel' A.Ch. i dr. Khlamidii pri LOR-zabolevaniyakh. Vestn. otorinolaringologii. 2002. № 1. S. 70-72.
13. Капустина Т.А., Парилова О.В., Маркина А.Н., Кин Т.И. Хламидийная инфекция верхнего отдела респираторного тракта. Новосибирск, 2012.
Kapustina T.A., Parilova O.V., Markina A.N., Kin T.I. Khlamidiynaya infekciya verkhnego otdela respiratornogo trakta. Novosibirsk, 2012.
14. Маркина А.Н., Капустина Т.А., Кин Т.И. Распространенность респираторного хламидиоза в организованных взрослых коллективах. Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. 2007. № 1. C. 226-228.
Markina A.N., Kapustina T.A., Kin T.I. Rasprostranennost' respiratornogo khlamidioza v organizovannykh vzroslykh kollektivakh. Byulleten' VSNC SO RAMN. 2007. № 1. S. 226-228.
15. Паниотто В.И., Максименко В.С. Количественные методы в социологических исследованиях. Киев: Здоровье, 1982. 160 с.
Paniotto V.I., Maksimenko V.S. Kolichestvennye metody vsociologicheskikh issledovaniyakh. Kiev: Zdorov'e, 1982. 160 s.
16. Киселев В.И., Дмитриев Г.А., Латыпова М.Ф. Полимеразная цепная реакция в диагностике урогенитальных инфекций. М.: Б.и., 2000. 16 с.
Kiselev V.I., Dmitriev G.A., Latypova M.F. Polimeraznaya cepnaya reakciya v diagnostike urogenital'nykh infekciy. M.: B.i., 2000. 16 s.
17. Ridgway G.I., Mumtaz G., Robinson A.J. et al. Comparison of the ligase chain reaction with cell culture for the diagnosis of Chlamydia trachomatis infections in women. J. Clin. Pathol. 1996. Vol. 49. P 116-119.
18. Белова Е.В., Капустина Т.А., Маркина А.Н., Парилова О.В. Алгоритм лабораторной диагностики хламидийной инфекции у больных хроническим синуситом. Вестник оториноларингологии. 2015. Т. 80. № 4. С. 61-64.
Belova E.V., Kapustina T.A., MarkinaA.N.,Parilova O.V. Algoritmlaboratornoy diagnostiki khlamidiynoy infekcii u bol'nykh khronicheskim sinusitom. Vestnik otorinolaringologii. 2015. T. 80. № 4. S. 61-64.
19. Капустина Т.А., Маркина А.Н., Лопатникова Е.В., Парилова О.В. Семейный хламидиоз верхнего отдела респираторного тракта. Якутский медицинский журнал. 2011. № 3. С. 39-41.
Kapustina T.A., Markina A.N., Lopatnikova E.V., Parilova O.V. Semeynyy khlamidioz verkhnego otdela respiratornogo trakta. Yakutskiy medicinskiy zhurnal. 2011. № 3. S. 39-41.
20. Маркина А.Н., Капустина Т.А., Кин Т.И., Парилова О.В. Эпидемиологические особенности семейного хламидиоза верхних дыхательных путей. Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. 2007. № 1. С. 228-229.
Markina A.N., Kapustina T.A., Kin T.I., Parilova O.V. Epidemiologicheskie osobennosti semeynogo khlamidioza verkhnikh dykhatel'nykh putey. Byulleten' Vostochno-Sibirskogo nauchnogo centra Sibirskogo otdeleniya Rossiyskoy akademii medicinskikh nauk. 2007. № 1. S. 228-229. ___
