CC BY
50
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2016 - V. 23, № 2 - P. 79-84
УДК: 618.3-008.6+612.1.111.3 DOI: 10.12737/20429
МЕХАНИЗМЫ ВЛИЯНИЯ ОКСИГЕНОБАРОТЕРАПИИ НА ЭРИТРОПОЭЗ И ОБМЕН
ЖЕЛЕЗА У БЕРЕМЕННЫХ С АНЕМИЕЙ
Н.С. СОЗОНОВА, А.Л. ЧЕРНОВА, И.П. ЛАЗАРЕВ, Т.П. ШЕВЛЮКОВА
Тюменский государственный медицинский университет, ул. Одесская, д. 54, Тюмень, 625023, Россия, e-mail: buch_2006_76@mail.ru
Аннотация. Несмотря на значительные успехи в области профилактики и лечения анемии, проблема железодефицитных состояний не теряет своей актуальности, а коррекция этого осложнения гестации продолжает оставаться одним из приоритетных направлений в современном акушерстве. Очевидно, что одной из актуальных задач акушерства на современном этапе остается поиск новых, высокоэффективных средств и способов лечения анемии при беременности. В последние годы в клинической медицине всё более широкое распространение получает метод гипербарической окси-генации, но сведения о его влиянии на эритропоэз и обмен железа недостаточны и весьма противоречивы. Обследовано и пролечено 67 беременных с железодефицитной анемией и 60 беременных с анемией хронических заболеваний. 49 соматически здоровых беременных составили контрольную группу. Предложен метод комплексного лечения анемии у беременных, включающий хроноферро-терапию и гипербарическую оксигенацию. При сочетании оксигенотерапии с препаратами железа клинический эффект реализуется через влияние эритропоэтина на резервное и транспортное железо. Вследствие усиленного эритропоэза, в условиях адекватного снабжения железом, повышается уровень гемоглобина, растут показатели гематокрита и эритроцитов, что достоверно больше, чем при лечении только препаратами железа. Установлено, что оксигенобаротерапия у беременных с анемией хронических заболеваний способствует повышению тира эритропоэтина, продукции эритроцитов и утилизации железа клетками-мишенями. Констатирован оптимальный курс оксигенобаротерапии при анемии у беременных - 5 сеансов (время компрессии - 10 минут, время экспозиции - 40 минут, время декомпрессии -10 минут) по 40 минут чистого медицинского кислорода при давлении 1,3-1,4 ата в утренние и полуденные часы (с 8 до 13 часов).
Ключевые слова: беременность, эритропоэз, железодефицитная анемия, анемия хронических заболеваний, оксигенобаротерапия.
MECHANISMS OF OXYGENOBAROTHERAPY EFFECTS ON ERYTHROPOIESIS AND THE IRON EXCHANGE IN THE PREGNANT WOMEN WITH ANEMIA
N. S. SOZONOVA. A.L. CHERNOVA, I.P. LAZAREV, T.P. SHEVLYUKOVA
Tyumen State Medical University, Odesskaya str., 54, Tyumen, 625023, Russia
Abstract. Despite significant advances in prevention and treatment of anemia, the problem of iron deficiency doesn't lose the relevance, and correction of this complication of a gestation continues to remain one of the priority directions in modern obstetrics. It is obvious that one of actual problems of obstetrics in the present stage still remains search of new, highly effective means and ways of treatment of anemia at pregnancy. In recent years a widespread method of hyperbaric oxygenation gets in clinical medicine. But data on its effects on erythropoiesis and an exchange of iron are insufficient and very contradictory. 67 pregnant women with iron deficiency anemia and 60 pregnant women with anemia of chronic diseases are surveyed and treated. 49 somatic healthy pregnant women made control group. The method of complex treatment of anemia of pregnant women includes a chronoferro-therapy and hyperbaric oxygenation. At an oxygenother-apy combination to iron preparations the clinical effect is realized through influence of an erythropoietin on reserve and transport iron. Due to the enhanced erythropoiesis under conditions of adequate iron supply,
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2016 - V. 23, № 2 - P. 79-84
hemoglobin is increased, hematocrit and red blood cells increase, which was significantly more than just the treatment of iron preparations. It is established that the oxygenobarotherapy of pregnant women with anemia of chronic diseases promotes increase of a titer of erythropoietin, production of erythrocytes and utilization of iron by target cells. The optimum course of oxygenobarotherapy in case of anemia of pregnant women is stated: 5 sessions (compression time - 10 minutes, exposition time -40 minutes, decompression time -10 of minutes) of 40 minutes of pure medical oxygen with a pressure of 1,3 - 1,4 atmospheres in morning and midday hours (from 8 to 13 o'clock).
Key words: pregnancy, erythropoiesis, iron deficiency anemia, anemia of chronic diseases, oxygenoba-rotherapy.
Актуальность. Несмотря на положительные тенденции ряда показателей, характеризующих демографическую ситуацию в стране, в России отмечается прогрессивное снижение качества здоровья беременных. Отягощающим фактором, непосредственно воздействующим на состояние репродуктивного здоровья женщин, является анемия [5-7,9]. Перспективным является проведение комплексного лечения с уменьшением фармакологической нагрузки на единую систему «мать-плацента-плод» более широким применением немедикаментозных методов коррекции [1,3,11]. Использование кислорода для лечения и профилактики гипокси-ческих состояний у беременных насчитывает уже не одно десятилетие, однако до настоящего времени нет единого мнения о целесообразности его применения.На сегодняшний день не созданы алгоритмы и методы дифференеци-ального подхода к включению гипербарической оксигенации (ГБО) в комплекс профилактики и лечения анемии в группах беременных высокого риска по развитию данной патологии, а также оценки ее эффективности, что определяет актуальность проведения исследований в данном направлении [10,11].
Цель исследования - определить механизмы влияния гипербарической оксигенации на состояние эритропоэза и обмена железа при беременности, осложненной анемией.
Материалы и методы исследования. Клинические наблюдения и комплексное обследование беременных проводились на базе ГБУЗ ТО «Перинатальный центр» (главный врач - д.м.н., Заслуженный врач РФ Кукарская И.И.). Проведено проспективное биоритмологическое обследование 176 беременных с нарушениями обмена железа, получавших традиционную медикаментозную терапию и комплексное лечение с использованием ГБО: 67 беременные с железодефи-цитной анемией (ЖДА); 60 беременных с анемией
хронических заболеваний (АХЗ). 49 соматически здоровых беременных составили контрольную
группу.
Все пациентки были обследованы в сроке гестации - 28-32 недели (начало III триместра совпадает с максимумом объема циркулирующей крови и периодом кумуляции железа в тканях плода).
Для хроноферротерапии, согласно утвержденным стандартам медицинской помощи больным с ЖДА (приказ № 169 Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28.02.2005 г. «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным железодефицитной анемией»), использовали комплексные препараты сернокислого железа для перорального применения: «СорбиферДурулес» (EGIS PHARMACEUTICAL Ltd), содержащий в 1 таблетке 320 мг сульфата железа и 60 мг аскорбиновой кислоты или «Феррум-лек» (ЛЕК), содержащий в 1 таблетке 100 мг трехвалентного железа в течение 30-50 дней.
Курс ГБО в кислородной барокамере «БЛКС - 303МК» включал 5 сеансов длительностью 40 минут в режиме 1,3-1,4 ата чистого медицинского кислорода ежедневно. Время компрессии и декомпрессии составляло 10 мин.
Для диагностики нарушений эритропоэза и обмена железа у всех обследованных беременных определяли суточную динамику содержания эритроцитов, гемоглобина и эрит-роцитарные индексы с помощью гематологического электронного анализатора «MINDRAYBC 5300» (Корея). Определение суточной продукции эритроцитов (СПЭ) и продолжительность жизни эритроцитов (ПЖЭ) проводили методом Е.Н. Мосягиной (1976). Количество ретикулоцитов определяли после окраски мазков 1% раствором бриллиант-крезилблау. Уровень сывороточного эритропоэтина (ЭПО) исследовали с помощью иммуноферментного анализа, ис-
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2016 - V. 23, № 2 - P. 79-84
пользуя тест-систему «ERYTHROPOIETIN -ELISA» фирмы IBL (Hamburg). Активность глю-козо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ) определяли методом количественной цитохимии в модификации Э.Н. Барковой и др. (1986) с подсчетом популяций эритроцитов с низкой (0-3 гранулы восстановленного формазана), средней (79 гранул) и высокой (10-14 гранул) активностью фермента, что свойственно для потомков неэффективного, нормального и терминального типов кинетики эритрона. Концентрацию железа в сыворотке крови и моче определяли бато-фенантролиновым методом (реактивы «LACHEMA»); концентрацию сывороточного ферритина (СФ) - иммуноферментным методом (наборы «ИРНО-ферритин», Минск). Содержание малонового диальдегида (МДА) в сыворотке крови и моче- способом И.Д. Стальной, Т.Г. Га-ришвили, (1977). Замеры изучаемых показателей в крови и моче проводили 4 раза в сутки через 6-часовые интервалы (06, 12,18 и 24 ч.). Статистический анализ проводили с использованием пакета прикладных программ: BIOSTAT for Windows. Данные в тексте и в таблицах представлены как M±m, где М - среднее арифметическое, m - средняя ошибка среднего арифметического. Функциональные связи между признаками проанализированы с помощью коэффициента корреляции. Для оценки достоверности различий использовали непарный t-критерий Стьюдента (при параметрическом распределении данных) и критерий Манна - Уитни (при непараметрическом распределении данных). Различие принималось достоверным при р<0,05. Результаты биоритмологических исследований оценены с помощью математической обработки данных по программе «Косинор» с определением следующих параметров циркадианных ритмов: мезор - среднесуточный уровень; ак-рофаза - время максимального значения показателя; амплитуда - отклонение максимального и минимального значений от мезора.
Результаты и их обсуждения. Представленные в табл. 1 результаты исследования периферического звена эритрона у беременных с АХЗ убеждают в том, что после курса хроно-ферротерапии выражена явная тенденция к росту всех показателей, однако достоверным было увеличение только концентрации гемоглобина (105,7±2,4 г/л). После проведения 5 се-
ансов ГБО отмечено статистически значимое повышение не только концентрации гемоглобина до 120,3±1,4 г/л, но и количества эритроцитов (3,71±0,06х1012/л) и показателя гематок-рита (34,7±0,5%), по сравнению с исходными данными. Значительное увеличение содержания ретикулоцитов до 72,9±3,9*109/л на фоне повышения объема суточной продукции эритроцитов (138,2±1,9*109/л) - убедительные доказательства стимуляции эритропоэза (табл. 1).
Сравнительный анализ результатов хроно-ферротерапии показал, что поступающее в организм экзогенное железо вначале депонируется, а затем используется, достоверно повышая концентрацию гемоглобина, гематокрит, число эритроцитов, а также уровень сывороточного ферритина по отношению к исходным значениям (табл. 2, 4). ГБО стимулирует эритропоэз, способствуя повышению титра эритропоэтина и утилизации костным мозгом железа РЭС. При сочетании ГБО с препаратами железа клинический эффект реализуется через влияние ЭПО на резервное и транспортное железо. Вследствие усиленного эритропоэза, в условиях адекватного снабжения железом, повышается уровень гемоглобина, растут показатели гематокрита и эритроцитов, что достоверно больше, чем при лечении только препаратами железа [6].
Таблица 1
Влияние ферротерапии и ГБО на показатели периферического эритрона у беременных с АХЗ, (М±п)
Показатели До лечения Первая группа (после ферро-терапии) Вторая группа (после фер-ротерапии в комплексе с ГБО)
Гемоглобин, г/л 97,7±1,8 105,7±2,4 120,3±1,4*
Эритроциты, х1012/л 3,4±0,1 3,5±0,1 3,71±0,06*
Гематокрит, % 30,1±0,3 31,5±0,05 34,7±0,5*
Ретикулоци-ты, х109/л 21,1±2,8 31,1±3,2 72,9±3,9**
СПЭ, х109/л 56,9±3,3 67,3±4,5 138,2±1,9**
ПЖЭ, сут 47,7±2,6 55,7±3,4 60,5±2,8*
Примечание: * - достоверные отличия от показателей после ферротерапии (* - р<0,05; ** - р<0,01)
Эффективность лечения препаратами железа беременных при типичном варианте дефи-
цита железа (ЖДА) - оказалась выше, чем у беременных с атипичным вариантом - АХЗ. В частности, прирост среднего значения гемоглобина по отношению к исходному при ЖДА был достоверно выше (р<0,05), чем при АХЗ (табл. 2). Метаболизм железа в организме подчинён эритропоэзу. Эритропоэтин вырабатывается в почках, является физиологическим регулятором продукции эритроцитов и играет ключевую роль в приспособлении таковой к метаболическим потребностям в кислороде. Стимулом к увеличению синтеза ЭПО служит тканевая гипоксия, которая сопутствует всем видам анемий. Очевидно, что ЭПО является осциллятором метаболизма железа [2,8].
Таблица 2
Влияние ферротерапии и ГБО на показатели периферического эритрона у беременных с ЖДА, (М±т)
Примечание: * - достоверные отличия от показателей после ферротерапии (* - р<0,05; ** - р<0,01 )
В группе беременных с АХЗ, получавших комплексное лечение анемии (ферротерапия + ГБО), уровень ферритина достоверно снижался (34,7±0,5 нг/мл), уровень сидеремии достоверно возрос до 20,3±1,4 мкмоль/л, по сравнению с исходным (р<0,01).
Согласно полученным данным, в группе беременных, получавших только ферропрепараты, уровень сывороточного ферритина достоверно повысился (табл. 3). Следовательно, запасы железа в организме больных возросли. Однако увеличение содержания гемоглобина и клинический эффект от лечения у этих пациенток были незначительными. В группе пациенток, которым проводилась оксигенобаротерапия, выражен
рост сывороточного эритропоэтина более чем в 2 раза (42,9±3,9 мМЕ/мл) (табл. 3).
Таблица 3
Динамика феррокинетических и эритрокинети-ческих показателей у беременных с АХЗ на фоне ферротерапии и ГБО, (М±т)
Примечание: * - достоверные отличия от показателей после ферротерапии (* - р<0,05; ** - р<0,01 )
Таблица 4
Динамика феррокинетических и эритрокинетических показателей у беременных с ЖДА на фоне ферротерапии и ГБО, (М±т)
Примечание: * - достоверные отличия от показателей после ферротерапии (* - р<0,05; ** - р<0,01)
Как уже отмечалось, лечебная тактика манифестных проявлений дефицита железа - ЖДА при беременности - до настоящего времени достаточно аргументирована и поосновным направлениям терапевтического воздействия (железо, витамины, белковая диета) не вызывает
Показатели До лечения Первая группа (после ферротерапии) Вторая группа (после ферро- терапии в комплексе с ГБО)
СЖ, мкмоль/л 11,2±1,8 12,7±2,4 20,3±1,4*
КНТ,% 22,4±0,1 23,5±2,1 24,71±0,06
СФ, нг/мл 54,7±2,3 58,5±0,05 34,7±0,5*
ЭПО, мМЕ/мл 21,1±2,8 19,1±3,2 42,9±3,9**
Низкоактивные микроциты, % 22,9±3,3 19,3±2,5 13,7±1,9**
Среднеактивные нормоциты, % 67,7±2,6 68,7±3,4 60,5±2,8*
Высокоактивные макроциты, % 9,4±2,8 12.0±2,5 26.3±1,5**
Показатели До лечения Первая группа (после ферро-терапии) Вторая группа (после ферроте-рапии в комплексе с ГБО)
Гемоглобин, г/л 102±1,1 125,0±1,2* 120,3±1,4*
Эритроциты, х1012/л 3,3 ±0,06 4,4±0,07* 3,71±0,06*
Гематокрит, % 31,6±0,5 35,6±0,5* 34,7±0,5
Ретикулоциты, х109/л 54,5±3,6 58,7±3,1 72,9±3,9**
СПЭ, х109/л 112,7±5,1 120,3±3,4 138,2±1,9*
ПЖЭ, сут 52,3±3,2 58,1±3,0 60,5±2,8*
Показатели До лечения Первая группа (после ферро-терапии) Вторая группа (после ферро- терапии в комплексе с ГБО)
СЖ, мкмоль/л 9,7±0,8 17,2±1,6 20,3±1,4*
КНТ,% 12,7±1,1 16,2±1,7 18,2±1,9
СФ, нг/мл 9,3±1,2 37.7±1,9** 21,5±2,5*
ЭПО, мМЕ/мл 54,6±1.3 41,5±2,5 37.3±4,6
Низкоактивные микроциты, % 33,6±1,8 16.3±1,9 10,2±1,7*
Среднеактивные нормоциты, % 52,9±2,5 64,0±2,9 66,1±1,9
Высокоактивные макроциты, % 13,5±1,5 19,7±1,2 23,7±1,2*
существенных возражений у большинства авторов. Однако с учетом появившихся сравнительно недавно доказательств значения ЭПО в регуляции эритропоэза, а также данных, полученных в настоящем исследовании, считаем, что наступило время пересмотреть некоторые аспекты проблемы лечения анемии у беременных [4].
Таблица 5
Динамика показателей периферического звена и кинетики эритрона на фоне применения ГБО у беременных с АХЗ в разное время суток, (М±т)
Примечание: для достоверности отличий использован критерий Уилкоксона, достоверные отличия от показателей до лечения (* - р<0,5;**- р<0,01 )
Анализ особенностей периферического эритрона и эритрокинетических показателей у беременных с анемией позволил обнаружить их достоверные изменения при действии ГБО в разное время суток. Нами было выделено 2 группы беременных. 1 группе оксигенобароте-рапию назначали в интервале с 8 до 13 часов; 2 группе - с 15 до 18 часов.
Литература
Показатели содержания эритроцитов и концентрации гемоглобина в 1 группе достоверно выросли и составили - 3,71±0,06х1012/л и 120,3±1,4 г/л соответственно. Во 2 группе эти показатели составили: эритроциты -3,4±0,05х1012/л; гемоглобин - 105,0±3,2 г/л. До лечения эти показатели соответствовали значениям - эритроциты - 3,35±0,04х1012/л; гемоглобин - 97,7±1,8 г/л (табл. 5).
Установлено, что при оксигенобаротера-пии в утренние часы (1 группа) титр ЭПО достоверно возрастал (42,9±3,9 мМЕ/л) в отличие от 2 группы (29,8±3,1 мМЕ/л) и в 2 раза превысил показатель до лечения (21,1±2,8мМЕ/л) (табл. 5). Очевидно, использование ГБО в утренние часы ведет к увеличению продукции ЭПО и его интенсивной утилизации клетками-мишениями [3,12].
Применение оксигенобаротерапии в утренние и полуденные часы изменяет также интенсивность суточной продукции эритроцитов, достоверно увеличивая мезор показателя до 138,2±1,9х109/л (2 группа - 67,3±4,5х109/л, до лечения - 56,9±3,3х109/л) (табл. 5).
Выводы. Оксигенобаротерапия у беременных с анемией хронических заболеваний способствует повышению тира эритропоэтина, продукции эритроцитов и утилизации железа клетками-мишенями. Период терапевтического действия гипербарической оксигенации у беременных с анемией (утренние и полуденные часы) синхронизирован с наибольшей активностью терминального эритропоэза, обладающего максимальной антирадикальной и антипе-рекисной защитой. Включение гипербарической оксигенации в комплекс лечения анемиии у беременных позволяет повысить эффективность хроноферротерапии и снизить медикаментозную нагрузку, частоту осложнений беременности, родов и перинатальной патологии.
References
Показатели До лече-че-ния, n=56 Первая группа (хронофер-ротерапия+ ГБО с 8 до 13 часов), n=30 Вторая группа (хронофер-ротерапия+ ГБО с 15 до 18 часов), n=26
Гемоглобин, г/л 97,7± 1,8 120,3±1,4** 105,0±3,2*
Эритроциты, х1012/л 3,4±0, 1 3,71±0,06* 3,4±0,05
ЭПО, мМЕ/л 21,1± 2,8 42,9±3,9** 29,8±3,1*
СПЭ, х109/л 56,9± 3,3 138,2±1,9** 67,3±4,5 *
Низкоактивные-микроциты, % 22,9± 3,3 13,7±2,5** 20,5±1,4
Среднеактивные-нормоциты, % 67,7± 2,6 60,0±3,4* 64,5±2,3
Высокоактивные макроциты, % 9,4±2, 8 26,3±2,5** 15,0±1,2*
1. Белоцерковцева Л.Д., Буданов П.В. Проблемы эф- Belotserkovtseva LD, Budanov PV. Problemy effek-фективности терапии железодефицитной анемии у tivnosti terapii zhelezodefitsitnoy anemii u beremen-беременных // Вопросы гинекологии, акушерства и nykh. Voprosy ginekologii, akusherstva i perinatologii. перинатологии. 2012. N 3. С. 80-84. 2012;3:80-4. Russian.
2. Бобров С.А., Репина М.А., Клиценко О.А. Сыворо- Bobrov SA, Repina MA, Klitsenko OA. Syvorotochnyy точный ферритин как фактор прогноза развития ferritin kak faktor prognoza razvitiya zhelezodefitsit-железодефицитной анемии у беременных женщин // noy anemii u beremennykh zhenshchin. Zhurnal Журнал акушерства и женских болезней. 2011. Т. LX, akusherstva i zhenskikh bolezney. 2011;LKh(3):34-9. № 3. С. 34-39. Russian.
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2016 - V. 23, № 2 - P. 79-84
3. Дворянский С.А., Мурашко А.В., Гречканев Г.О., КлементеАпумайта Х.М., Пак С.В., Путинский Э.М. Влияние озонотерапии и гипербаротерапии на гор-монопродуцирующую функцию фетоплацентарно-го комплекса, состояние свертывающей системы крови и морфологию плаценты у больных с хронической плацентарной недостаточностью // Российский вестник акушера-гинеколога. 2010. N 2. С. 35-38.
4. Иванян А.Н., Никифорович И.И., Литвинов А.В. Современный взгляд на анемию беременных // Росс.вестник акушера-гинеколога. 2009. №1. С. 17-20.
5. Петриченко Н.В., Баркова Э.Н. Оценка эффективности комплексной хроноферротерапии ЖДА беременных в условиях севера и юга Тюменской области // Медицинская наука и образование Урала. 2012. № 3. С. 53-55.
6. Петриченко Н.В., Баркова Э.Н. Динамика микроэлементов и активности ферментов-антиоксидантов при физиологической беременности // Медицинская наука и образование Урала. 2013. № 2. С. 78-81.
7. Петриченко Н.В., Баркова Э.Н. Пространственно -временная организация эритропоэза и обмена эс-сенциальных микроэлементов у беременных с дефицитом железа // Медицинская наука и образование Урала. 2014. № 2. С. 75-77.
8. Репина М.А., Клиценко О.А., Бобров С.А. Сывороточный ферритин как фактор прогноза развития железодефицитной анемии у беременных женщин // Журн. акуш. и женских болезней. 2011. N 3. С. 49-55.
9. Серов, В.Н., Бурлев В.А., Коноводова Е.Н. Профилактика манифестного дефицита железа у беременных и родильниц (медицинская технология). Разрешение (серия АА №0000150) федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития на применение новой медицинской технологии ФС №2010/004 от 18 января 2010 г., М.: Мед-ЭкспертПресс, 2010. 16 с.
10. Arija V., Ribot B., Aranda N. Prevalence of iron deficiency states and risk of haemoconcentration during pregnancy according to initial iron stores and iron supplementation // Public Health Nutr. 2013. № 11. Р. 1-8.
11. Bencaiova G., Burkhardt T., BreymannC. Anemia-prevalence and risk factors in pregnancy // Eur. J. Intern. Med. 2012. Vol. 23, № 6. Р. 529-533.
12. Bergamaschi G., Markopoulos K., Albertini R., Di Sabatino A., Biagi F., Ciccocioppo R. [et al.] Anemia of chronic disease and defective erythropoietin production in patients with celiac disease // Haematologica. 2008. Vol. 93, № 12. Р. 1785-1791.
Dvoryanskiy SA, Murashko AV, Grechkanev GO, KlementeApumayta KhM, Pak SV, Putinskiy EM. Vliyanie ozonoterapii i giperbaroterapii na gormonoprodutsiruyushchuyu funktsiyu
fetoplatsentarnogo kompleksa, sostoyanie
svertyvayushchey sistemy krovi i morfologiyu platsenty u bol'nykh s khronicheskoy platsentarnoy nedostatochnost'yu. Rossiyskiy vestnik akushera-ginekologa. 2010;2:35-8. Russian.
Ivanyan AN, Nikiforovich II, Litvinov AV. Sovremen-nyy vzglyad na anemiyu beremennykh. Ross. vestnik akushera-ginekologa. 2009;1:17-20. Russian. Petrichenko NV, Barkova EN. Otsenka effektivnosti kompleksnoy khronoferroterapii ZhDA beremennykh v usloviyakh severa i yuga Tyumenskoy oblasti. Meditsinskaya nauka i obrazovanie Urala. 2012;3:53-5. Russian.
Petrichenko NV, Barkova EN. Dinamika mikroelemen-tov i aktivnosti fermentov-antioksidantov pri fiziologi-cheskoy beremennosti. Meditsinskaya nauka i obrazovanie Urala. 2013;2:78-81. Russian. Петриченко НВ, Баркова ЭН. Пространственно -временная организация эритропоэза и обмена эс-сенциальных микроэлементов у беременных с дефицитом железа. Медицинская наука и образование Урала. 2014;2:75-7. Russian.
Repina MA, Klitsenko OA, Bobrov SA. Syvorotochnyy ferritin kak faktor prognoza razvitiya zhelezodefitsit-noy anemii u beremennykh zhenshchin. Zhurn. akush. i zhenskikh bolezney. 2011;3:49-55. Russian. Profilaktika manifestnogo defitsita zheleza u beremen-nykh i rodil'nits (meditsinskaya tekhnologiya). Razre-shenie (seriya AA №0000150) federal'noy sluzhby po nadzoru v sfere zdravookhraneniya i sotsial'nogo razvi-tiya na primenenie novoy meditsinskoy tekhnologii FS №2010/004 ot 18 yanvarya 2010 g., Moscow: MedEks-pertPress; 2010. Russian.
Arija V, Ribot B, Aranda N. Prevalence of iron deficiency states and risk of haemoconcentration during pregnancy according to initial iron stores and iron supplementation. Public Health Nutr. 2013;11:1-8. Bencaiova G, Burkhardt T, Breymann C. Anemia-prevalence and risk factors in pregnancy. Eur. J. Intern. Med. 2012;23(6):529-33.
Bergamaschi G, Markopoulos K, Albertini R, Di Sabatino A, Biagi F, Ciccocioppo R, et al. Anemia of chronic disease and defective erythropoietin production in patients with celiac disease. Haematologica. 2008;93(12):1785-91.
