CC BY
30
moved forward young and mean ages as compared with average rates of many authors. Established law to the effect that ages from 31 to 50, is considered as the most risky period of development of alcoholism and has clinicoprog-nostic significance to the patients with a complicated premorbid.
Keywords: alcoholism, complicated premorbid, risk cofactors, pathogenesis, prognosis, law, progression.
УДК: 616.832-004.2
МЕХАНИЗМЫ НЕЙРОПРОТЕКЦИИ У БОЛЬНЫХ РЕМИТТИРУЮЩЕЙ ФОРМОЙ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА, ПОЛУЧАЮЩИХ ТЕРАПИЮ ГЛАТИРАМЕРА АЦЕТАТОМ
О.А. Кичерова, Л.И. Рейхерт
ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень, Россия
Контактная информация:
Кичерова Оксана Альбертовна - доктор медицинских наук, доцент. Место работы и должность: заведующая кафедрой нервных болезней ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России. Адрес: 625023, г. Тюмень, ул. Одесская, д. 46. Электронный адрес: pan1912@mail.ru
Рейхерт Людмила Ивановна - доктор медицинских наук, профессор. Место работы и должность: профессор кафедры нервных болезней ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России. Адрес: 625023, г. Тюмень, ул. Одесская, д. 46. Электронный адрес: lir0805@gmail.com
Изучено влияние глатирамера ацетата (ГА) на структуру липидной фазы клеточных мембран эритроцитов, состояние процессов перекисного окисления липидов и систему антиоксидантной защиты у 46 больных ремиттирующей формой рассеянного склероза (РРС) в процессе двухлетнего наблюдения. На основании анализа динамики лабораторных показателей доказано мембранопротективное действие препарата.
Ключевые слова: рассеянный склероз, глатирамера ацетат, перекисное окисление липидов, система ан-тиоксидантной защиты, мембранопротектор.
Наиболее перспективным направлением в лечении нейродегенеративных заболеваний является нейропротективная терапия [7, 11]. В связи с тем, что в последнее время в патогенезе рассеянного склероза (РС) большое значение придают не только аутоиммунному компоненту, но и неизбежному развитию нейродегенерации, перспективным направлением лечения становится поиск препаратов, способных замедлить этот процесс и затормозить прогрессирование заболевания. В то же время раскрытие новых эффектов в механизме действия известных препаратов позволяет избежать полипрагмазии и сделать лечение наиболее рациональным с точки зрения патогенеза заболевания.
Одним из препаратов, способных замедлить прогрессирование рассеянного склероза путем подавления его аутоиммунных механизмов является глатирамера ацетат (ГА). В результате
ряда исследований в нашей стране и за рубежом установлено, что ГА достоверно снижает число обострений и замедляет прогрессирование инва-лидизации при рассеянном склерозе. У пациентов не возникает гриппоподобных симптомов, утомляемости, изменения лабораторных показателей [6, 11].
Установлены три основных направления действия препарата:
1. Известно, что препарат в месте инъекции связывается с тримолекулярной структурой основного комплекса гистосовместимости класса I. Предполагается, что он обладает большим сродством к данной структуре, чем основной белок миелина (ОБМ) и другие энцефалитогены, и способен конкурентно их вытеснять. Таким образом, ГА играет роль "ложной мишени", при взаимодействии с которой запускается пролиферация супрессорных Т-лимфоцитов, тормозится
выработка воспалительных цитокинов, что сдерживает развитие аутоиммунной реакции против ОБМ [4].
2. Под действием ГА активируются клоны Т-лимфоцитов, способные проникать через гемато-энцефалический барьер (ГЭБ) и вырабатывающие противовоспалительные цитокины [15].
3. ГА участвует в апоптозе активированных Т-лимфоцитов, при этом общими иммуносу-прессорными свойствами не обладает [6, 11. 15].
Задачей настоящего исследования явилось изучение влияния ГА на стратегические направления в патогенезе РС, к которым, несомненно, относятся мембранодестабилизирую-щие механизмы.
Материал и методы.
Для решения поставленных задач было изучено влияние ГА на клинические проявления и ряд биохимических показателей в процессе двухлетнего применения препарата у 46 больных ремиттирующим рассеянным склерозом (РРС): 35 женщин и 11 мужчин. Контрольную группу составили 20 практически здоровых доноров аналогичного возраста.
В качестве модели для биохимических исследований выбран эритроцит периферической крови. Эритроциты получали из крови локтевой вены. Мембранный комплекс (тени эритроцитов) получали методом осмотического гемолиза. Для приготовления липидных экстрактов использовали 0,1 мл теней эритроцитов. Конечные результаты пересчитывали на миллиграмм ли-пидов, для чего в одном из экстрактов у каждого больного рассеянным склерозом определяли общее содержание липидов с помощью стандартных наборов Био-Ла-Тест.
Исследовали следующие биохимические параметры:
1. Уровень антиоксидантной защиты оценивали на основании:
а) определения содержания а-токоферола -жирорастворимого антиоксиданта [12];
б) исследования активности супероксиддис-мутазы - фермента антирадикальной защиты
[14];
в) исследования активности каталазы - фермента антиперекисной защиты [3];
г) исследования активности глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы [1].
2. Структуру липидной фазы эритроцитар-ных мембран оценивали на основании определе-
ния содержания фосфолипидов в мембранах эритроцитов методом тонкослойной хроматографии на силикагеле [8] и определения холестерина методом, основанном на реакции Злат-киса [10].
3. Активность процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) оценивали на основании изучения содержания продуктов ПОЛ в мембранах эритроцитов:
- определение концентрации диеновых конъюгатов (ДК) полиненасыщенных жирных кислот фосфолипидов [13];
- определение концентрации шиффовых оснований (ШО) [9].
4. Исследовали фосфолипазную активность эритроцитов (ФЛа2) [2].
Специальные исследования проведены у каждого больного группы сравнения дважды (перед началом исследований и по их завершению - через 2 года); у каждого больного группы наблюдения первые 6 месяцев исследования -один раз в месяц, в дальнейшем - каждые три месяца (всего 11 исследований у каждого больного в течение 2 лет). Здоровые (контрольная группа) исследованы однократно.
В качестве критериев для определения активности мембрано-дестабилизирующих процессов мы исследовали уровень функциональной активности эндогенных фосфолипаз и динамику накопления продуктов перекисного окисления липидов - диеновых конъюгатов и шиф-фовых оснований.
Результаты и обсуждение.
Результаты исследования представлены в таблице 1.
В процессе двухлетнего динамического наблюдения была установлена прогредиентная тенденция к снижению исходно повышенного уровня активности фосфолипазы-а2 и уменьшению содержания продуктов перекисного окисления липидов (диеновых конъюгатов и шиф-фовых оснований) в мембранах эритроцитов у пациентов на фоне лечения глатирамера ацетатом, наиболее выраженная к концу второго года наблюдения. У больных в группе сравнения, не получавших лечения ГА, сохранялись довольно высокие показатели активности фос-фолипазы и содержания продуктов перекисного окисления липидов, достоверно отличные от параметров нормы.
Таблица 1
Активность фосфолипазы-а2 и содержание липоперекисей в мембранах эритроцитов у больных РРС (M±m)
Анализируемые периоды и клинические группы Величины анализируемых показателей
Показатели нормы ФЛа2, % гемолиза (4,43±0,21) ДК, Нмоль/мл (48,4±3,5) ШО, у.е.флюор. (18,3±1,02)
У больных РРС при первичном обследовании, n=46 19,1±0,21* 125,37±4,1* 28,5±3,5*
В основной группе в процессе лечения глатирамера ацетатом n=23 через 1 месяц 9,83±0,6* ** 107,2±5,1* ** 20,33±1,8**
через 2 месяц 5,65±0,1* ** 105,8±6,3 * ** 19,21±1,1**
через 3 месяцев 5,57±0,3* ** 106,2±3,5* ** 21,7±1,3**
через 4 месяца 5,65±0,2* ** 106,7±3,6* ** 18,7±1,2**
через 5 месяцев 6,8±0,1* ** 95,48±8,1* ** 21,3±1,0**
через 6 месяцев 6,14±0,1* ** 100,1±4,3* ** 19,0±1,3**
через 9 месяцев 5,35±0,2** 112,2±3,3* ** 19,1±1,0**
через 12 месяцев 6,6±0,1* ** 76,4±2,8* ** 20,3±1,1**
через 15 месяцев 7,4±0,2* ** 86,2±3,1* ** 19,6±1,2**
через 18 месяцев 5,62±0,16* ** 100,1±2,3* ** 20,0±1,4**
через 21 месяц 5,35±0,2** 98,3±3,2* ** 19,4±1,04**
через 24 месяца 6,11±0,17* ** 96,6±3,4* ** 18,8±1,01**
В группе сравнения через 2 года наблюдения, n=23 18,9±0,22* 128,4±3,8* 29,9±2,1*
Примечание: * - достоверность статистических различий между показателями у здоровых и больных РРС;
** - достоверность статистических различий между показателями до назначения глатирамера ацетата и на фоне применения глатирамера ацетата в разные периоды наблюдения
Данное положение свидетельствует о сохраняющейся дестабилизации клеточных мембран на фоне проводимой стандартной терапии и о способности ГА нивелировать данные изменения.
Анализ состояния отдельных звеньев системы антиоксидантной защиты у больных РРС позволил выявить положительные тенденции в результате применения ГА в комплексе лечебных мероприятий (табл. 2).
Так, при исходно сниженном уровне активности ферментов антиоксидантной защиты и истощении пула а-токоферола в мембранах эритроцитов у больных РРС, на фоне применения ГА отмечено повышение активности глю-козо-6-фосфатдегидрогеназы, супероксиддисму-тазы, каталазы, начиная с конца 1-2 месяца от начала лечения и далее стабильно в процессе двухлетнего наблюдения. Мы установили также постепенное повышение содержания а-
токоферола в мембранах эритроцитов больных РС на фоне применения ГА в комплексе лечебных мероприятий. В то же время в группе сравнения отмечен низкий уровень активности ферментов антиоксидантной защиты и истощение пула а-токоферола как на старте, так и в финале исследований (через 2 года от начала исследований).
В целом можно утверждать, что применение ГА в комплексе лечения позволяет уменьшить проявления «оксидантного стресса» в организме больных РРС. Применение ГА препятствует истощению пула альфа-токоферола в организме больных РРС, что оказывает косвенно мем-бранопротекторное действие.
Подтверждением мембранопротекторного действия ГА являются изменения в структуре липидной фазы эритроцитарных мембран у больных РРС на фоне применения препарата в комплексе лечебных мероприятий.
Таблица 2
Активность ферментов антиоксидантной защиты и содержание альфа-токоферола в мембранах эритроцитов у больных РРС на фоне лечения глатирамера ацетатом в динамике наблюдения (М±т)
Анализируемые периоды наблюдения Анализируемые показатели у больных РРС (у здоровых)
Г6ФДГ, ми мл (662,9±29,9) СОД, % торм. (45,3±2,9) Каталаза ммоль мин. мл (3,9±0,1) а-токоферол нмоль. мл (5,8±0,28)
до назначения глатирамера ацетат 485,3±15,6* 42,6±1,3 3,16±0,09* 4,4±0,17*
через 1 месяц 607,13±14,8* ** 48,36±1,2 ** 3,19±0,09* 4,0±0,18*
через 2 месяца 822,25±15,6* ** 59,1±1,6* ** 3,99±0,1 ** 4,02±0,19*
через 3 месяца 547,2±19,6 * ** 56,4±2,0* ** 3,70±0,08 ** 5,21±0,2 **
через 4 месяца 440,8±18,2 * 52,6±2,1* ** 3,61±0,1 * ** 4,35±0,19*
через 5 месяцев 646,5±12,4 ** 64,0±1,7* ** 4,14±0,09 ** 4,16±0,21*
через 6 месяцев 706,25±21,4 ** 40,6±1,9 3,85±0,1 ** 4,95±0, **
через 9 месяцев 749,2±21,6 * ** 54,9±2,8* ** 3,82±0,0 ** 4,8±0,2 *
через 12 месяцев 623,8±18,5 ** 68,3±2,0* ** 3,7±0,09 ** 4,4±0,17 *
через 15 месяцев 783,2±24,3 * ** 55,6±2,3* ** 3,8±0,1 ** 4,77±0,21*
через 18 месяцев 843,1±18,9 * ** 59,9±1,8* ** 3,25±0,09* 5,5±0,21 **
через 21 месяц 940,1±27,9 * ** 58,3±1,9* ** 4,61±0,1 * ** 6,1±0,12 **
через 24 месяца 847,9±19,6 * ** 62,3±1,2* ** 4,52±0,08* ** 6,0±0,14 **
В группе сравнения через 2 года наблюдения 476, 2±13,5* 43,4±1,2* 3,21±0,07* 4,0±0,16*
Примечание: * - достоверность статистических различий между показателями у здоровых и больных РРС;
** - достоверность статистических различий между показателями до назначения глатирамера ацетата и на фоне применения глатирамера ацетата в разные периоды наблюдения
Точкой отсчета в наших исследованиях является состояние липидной фазы эритроцитар-ных мембран у больных РРС до начала лечения ГА. Эти изменения заключаются в повышении содержания в мембранах эритроцитов больных РРС как свободного холестерина, так и его эфи-ров с относительным преобладанием эфиров холестерина.
Было установлено, что начиная со второго месяца применения ГА в комплексе лечения, прослеживается тенденция к уменьшению относительного содержания в мембранах эритроцитов эфиров холестерина, а начиная с девятого месяца лечения, эта тенденция приобретает характер устойчивой закономерности. Выявленные изменения являются свидетельством мембрано-стабилизирующего действия ГА, поскольку эфиры холестерина не способны удерживаться в
Таблица 3
Соотношение свободный холестерин / эфиры холестерина в мембранах эритроцитов у больных РРС
Клинические группы Анализируемый коэффициент
Контрольная группа 4,0
До назначения глатирамера ацетата 3,5
через 1 месяц 2,8
через 2 месяца 5,3
через 3 месяца 3,5
через 4 месяца 4,0
через 5 месяцев 3,1
через 6 месяцев 1,98
через 9 месяцев 4,4
через 12 месяцев 5,1
через 15месяцев 5,2
через 18 месяцев 4,5
через 21месяц 6,7
через 24 месяца 6,0
мембранах, что значительно снижает микровязкость липидного бислоя (табл. 3).
В целом, полученные данные являются обоснованием мембранопротективного действия ГА при рассеянном склерозе, что существенно расширяет представления о механизме действия препарата. При этом основной механизм реализации мембранопротекции - ограничение мембранодестабилизирующих процессов
Литература:
1. Асатиани. Ферментные методы анализа. - Москва, 1969. - 740 с.
2. Брокерхоф Х., Дженсен Р. Липолитические ферменты. - М.: Мир. - 1978. - 398 с.
3. Дубинина Е.Е., Ефимова Л.Ф., Софронова Л.И., Геронимус А.Л. Сравнительный анализ активности супероксиддисмутазы и каталазы эритроцитов и цельной крови у новорожденных детей при хронической гипоксии // Лабораторное дело. - 1988. - № 8. - С. 10-19.
4. Жученко Т.Д., Шмидт Т.Е. Копаксон - новое средство для лечения рассеянного склероза // Вестник практ. невр. - 1998. - Вып. 4. - С. 194-196.
5. Кичерова О.А., Рейхерт Л.И., Соколова А.А. Влияние глатирамера ацетата на патогенетические механизмы ремиттирующей формы рассеянного склероза // Академический журнал Западной Сибири. - 2015. - Том 11, № 6 (61). - С. 51-54.
6. Кравцов Ю.И., Кичерова О.А. Современные тенденции клинического течения рассеянного склероза (10-летнее проспективное исследование) // Современные проблемы науки и образования. - 2012. - № 6. - С. 223.
7. Кравцов Ю.И., Кичерова О.А. Мембранопротек-торное действие глатирамера ацетата при рассеянном склерозе // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2013. - Том 113, № 3. - С. 69-71.
8. Медди Э., Мэдди Э. Биохимическое исследование мембран. - М.: Мир, 1979. - С. 227-249.
9. Меерсон Ф.З. Патогенез и предупреждение стрес-сорных и ишемических повреждений сердца. - М. : Медицина, 1984. - 270 с.
10. Меньшиков В.В. Лабораторные методы исследования в клинике. - М.: Медицина, 1987. - 365 с.
11. Рассеянный склероз / Кичерова О.А., Рейхерт Л.И.. Быченко С.М. - Тюмень, 2007. - 152 с.
12. Рудакова-Шилина Н.К., Матюкова Л.Д. Оценка антиоксидантной системы организма // Лабораторное дело. - 1982. - № 1. - С. 19-22.
13. Стальная И.Д., Гаришвили Т.Г. Метод определения малонового диальдегида с помощью тиобар-битуровой кислоты // Современные методы в биохимии. - М.: Медицина. - 1977. - С. 66-68.
и обеспечение в организме больных антиокси-дантного эффекта.
Использованные в настоящих исследованиях биохимические методики информативны и могут применяться в качестве дополнительных критериев при решении вопроса о целесообразности мембраностабилизирующей терапии у больных рассеянным склерозом.
References:
1. Asatiani. Fermentnye metody analiza. - Moskva, 1969. - 740 s. (In Russ)
2. Brokerhof H., Dzhensen R. Lipoliticheskie fermenty. -M.: Mir. - 1978. - 398 s. (In Russ)
3. Dubinina E.E., Efimova L.F., Sofronova L.I., Geronimus A.L. Sravnitel'nyj analiz aktivnosti superoksiddismutazy i katalazy jeritrocitov i cel'noj krovi u novorozhdennyh detej pri hronicheskoj gipoksii // Laboratornoe delo. - 1988. - № 8. - S. 1019. (In Russ)
4. Zhuchenko T.D., Shmidt T.E. Kopakson - novoe sredstvo dlja lechenija rassejannogo skleroza // Vestnik prakt. nevr. - 1998. - Vyp. 4. - S. 194-196. (In Russ)
5. Kicherova O.A., Reykhert L.I., Sokolova A.A. Effect of glatiramer acetate on the pathogenetic mechanisms of relapsing forms of multiple sclerosis // Academic Journal of West Siberia. - 2015. - Tom 11, № 6 (61). - S. 51-54. (In Russ)
6. Kravcov Ju.I., Kicherova O.A. Sovremennye tendencii klinicheskogo techenija rassejannogo skleroza (10-letnee prospektivnoe issledovanie) // Sovremennye problemy nauki i obrazovanija. - 2012. - № 6. - S. 223. (In Russ)
7. Kravcov Ju.I., Kicherova O.A. Membranoprotektornoe dejstvie glatiramera acetata pri rassejannom skleroze // Zhurnal nevrologii i psihiatrii im. S.S. Korsakova. - 2013. - Tom 113, № 3. - S. 69-71. (In Russ)
8. Meddi Je., Mjeddi Je. Biohimicheskoe issledovanie membran. - M.: Mir, 1979. - S. 227-249.
9. Meerson F.Z. Patogenez i preduprezhdenie stressornyh i ishemicheskih povrezhdenij serdca. - M.: Medicina, 1984. - 270 s. (In Russ)
10. Men'shikov V.V. Laboratornye metody issledovanija v klinike. - M.: Medicina, 1987. - 365 s. (In Russ)
11. Rassejannyj skleroz / Kicherova O.A., Rejhert L.I.. Bychenko S.M. - Tjumen', 2007. - 152 s. (In Russ)
12. Rudakova-Shilina N.K., Matjukova L.D. Ocenka anti-oksidantnoj sistemy organizma // Laboratornoe delo. -1982. - № 1. - S. 19-22. (In Russ)
13. Stal'naja I.D., Garishvili T.G. Metod opredelenija malonovogo dial'degida s pomoshh'ju tiobarbiturovoj kisloty // Sovremennye metody v biohimii. - M.: Medicina. - 1977. - S. 66-68. (In Russ)
14. Чумаков В.С., Осинская Л.Ф., Активность цинк и медь-содержащей супероксиддисмутазы в тканях крыс в норме и при гипоксии // Вопросы мед. химии. - 1979. - № 8. - С. 261-265.
15. Sela M., Teitelbaum D. Glatiramer acetate in the treatment of multiple sclerosis // Exp. Opin Pharma-cother. - 2001. - Vol. 2, № 7. - Р. 1149-1165.
14. Chumakov V.S., Osinskaja L.F., Aktivnost' cink i med'-soderzhashhej superoksiddismutazy v tkanjah krys v norme i pri gipoksii // Voprosy med. himii. -1979. - № 8. - S. 261-265. (In Russ)
15. Sela M., Teitelbaum D. Glatiramer acetate in the treatment of multiple sclerosis // Exp. Opin Pharma-cother. - 2001. - Vol. 2, № 7. - P. 1149-1165.
MECHANISMS OF NEUROPROTECTION IN PATIENTS WITH RELAPSING-REMITTING FORM OF MULTIPLE SCLEROSIS RECEIVING TREATMENT WITH GLATIRAMER ACETATE
O.A. Kicherova, L.I. Reykhert
Tyumen state medical University, Tyumen, Russia
The influence of glatiramer acetate (GA) on the structure of the lipid phase of cell membranes of erythrocytes, processes of lipid peroxidation and antioxidant defense system in 46 patients with relapsing-remitting form of multiple sclerosis (RRS) during two years of observation. Based on the analysis of the dynamics of laboratory parameters proven membraneprotective effect of the drug.
Key words: multiple sclerosis, glatiramer acetate, lipid peroxidation, antioxidant protection system, mem-braneprotective.
УДЮ 616.12-008.46
ЛИТЕРАТУРНЫЙ ОБЗОР ДИУРЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ В ЛЕЧЕНИИ ХСН
М.В. Малишевский, А.Ю. Кукарский, В.В. Сидоренко, И.С. Шелягин
ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России, г. Тюмень, Россия
Контактная информация:
Малишевский Михаил Владимирович - доктор медицинских наук, профессор. Место работы и должность: заведующий кафедрой факультетской терапии ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России. Адрес: 625023, г. Тюмень, ул. Одесская, д. 46. Электронный адрес: malishevsky06@mail.ru
Кукарский Александр Юрьевич - клинический интерн кафедры факультетской терапии ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России. Адрес: 625023, г. Тюмень, ул. Одесская, д. 46. Электронный адрес: kukarsky@bk.ru
Сидоренко Валентина Васильевна - студент 416 группы лечебного факультета ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России. Адрес: 625023, г. Тюмень, ул. Одесская, д. 46. Электронный адрес: sidorenkovalentma@outlook.com
Шелягин Иван Сергеевич - студент 416 группы лечебного факультета ФГБОУ ВО «Тюменский государственный медицинский университет» Минздрава России. Адрес: 625023, г. Тюмень, ул. Одесская, д. 46. Электронный адрес: sheliaginivan@outlook.com
ХСН - весьма распространенное заболевание, так как многие ССЗ в своём исходе вызывают сердечную недостаточность. ХСН влечет за собой стойкую утрату трудоспособности и госпитализацию пациентов, поэтому лечение ХСН является актуальным вопросом. С учетом того, что наиболее распространенным проявлением ХСН является отечный синдром, возникновение которого может грозить серьезными осложнениями и отёком внутренних органов или общим отеком, важным вопросом в лечении ХСН остается диуретическая терапия, а точнее, выбор наиболее безопасных и эффективных препаратов. Чаще всего применение диуретиков вызывает пикообразный натрийурез или феномен «рикошета», характеризующийся резким увеличением концентрации натрия в дисталь-ных канальцах почек, что приводит к острому поражению клубочков большим количеством натрия, особенно при использовании высоких доз препаратов. Отчасти, эти процессы могут обусловливать рефрактерность отёков к диуретической терапии. Проблемой является выбор препарата, не обладающим феноменом «рикошета», но имеющим высокую эффективность и возможность поддержания постоянной концентрация препарата в крови без
