CC BY
63
УДК 616.12-001.36-002.151-08:576.851.551
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ СТОЛБНЯЧНОГО АНАТОКСИНА В ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКОМ ПЕРИОДЕ У ПАЦИЕНТОВ ТОРАКАЛЬНОГО ПРОФИЛЯ
Дамир Ахметович Еникеев1, Андрей Валерьевич Чижиков2, Рим Мухарямович Гарипов2
‘Кафедра патологической физиологии (зав. — Д.А. Еникеев) и 2клиника (директор — проф. Р.М. Гарипов) Башкирского государственного медицинского университета, г. Уфа, e-mail: enikeyev@mail.ru
Реферат
Установлены лечебные эффекты иммунизации столбнячным анатоксином на восстановление организма пациентов в постгеморрагическом периоде, выражающиеся в улучшении показателей гемодинамики, обусловленном стимуляцией симпатического отдела вегетативной нервной системы, при участии гипота-ламо-гипофизарной и иммунной системы организма, повышающих стрессовую устойчивость в сравнении с неиммунизированными пациентами. В результате отмечено снижение послеоперационной летальности на 2,26% у плановых и на 2,98% у экстренных пациентов.
Ключевые слова: столбнячный анатоксин, иммунизация, геморрагический шок.
Проблема геморрагического шока остается актуальной для современной медицинской науки и практического здравоохранения [2, 7]. Массивная потеря крови — важнейшая причина летальности при хирургических операциях, заболеваниях, травмах [19]. Изменения со стороны сердечно-сосудистой и нервной системы влекут за собой каскады последовательно развивающихся патологических процессов, постреанимационной болезни [8]. В проведенных ранее на кафедре патофизиологии БГМУ экспериментальных исследованиях отмечено улучшение течения постреанимационного периода при иммунизации подопытных животных столбнячным анатоксином (АС), однако патогенетические механизмы и точки приложения этого влияния установлены не были [5, 6].
Проведен ретроспективный анализ историй болезни 364 пациентов, леченных в отделении торакальной хирургии клиники Башкирского государственного медицинского университета с 1998 по 2007 г. Выделены следующие клинические группы: 1-я — 188 экстренных больных, предварительно иммунизированных столбнячным анатоксином (АС) в дозе 20 ЕС (1 мл), оперированных на фоне кровопотери;
2-я — 73 экстренных пациента, неиммуни-зированных АС, оперированных на фоне кровопотери; 3-я — 40 плановых больных, иммунизированных АС перед оперативным вмешательством (титр антител > 1:160 в реакции РПГА); 4-я — 63 плановых оперированных больных, неиммунизиро-ванных АС (титр антител < 1:20 в реакции РПГА). Иммунизация проводилась при согласии больного.
Неврологический статус изучали с помощью шкалы «Glazgow Coma Scale» [11], тяжесть травмы и состояния пострадавших — по шкале TRISS [10, 11]. Проводили общеклиническое обследование, ЭКГ, допплер-эхокардиографию на ультразвуковом аппарате «LOGIQ 500» фирмы «General Electric» с расчетом основных показателей деятельности сердца: фракции выброса левого желудочка (ФВ), фракции изометрического укорочения левого желудочка (ФУ), ударного объема левого желудочка (УО), сердечного выброса (СВ), показателя общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС). Выполнялась кардиоинтервалография [3]. Определяли уровень гормонов гипофиза, щитовидной железы и надпочечников иммунорадиометрическим методом. Объем циркулирующей крови (ОЦК) рассчитывали по методу L.D. Petz [13]. Результаты исследований обрабатывались методами вариационной статистики на персональном компьютере с процессором «Pentium» с помощью программ Statistica 5.0, Microsoft Excel, вычислялись коэффициент Стьюдента (t), коэффициент корреляции Спирмена (rs), критерий соответствия х2 [4].
Среди больных преобладали мужчины (92,3%) трудоспособного возраста (средний возраст в 1-й группе — 36,41±7,52 года, во 2-й — 44,84±8,13 года, в 3-й — 44,85±9,83 года,
839
Рис. 1. Гемодинамический портрет пациентов 1 и 2-й клинических групп на 1-е сутки после перенесенного оперативного вмешательства.
Рис. 2. Гемодинамический портрет пациентов 1 и 2-й клинических групп на 14-е сутки после перенесенного оперативного вмешательства.
в 4-й — 44,13±8,67). Статистически значимых различий по полу и возрасту среди изученных клинических групп выявлено не было. Показатель TRISS составил 92,24± ±0,42% для 1-й группы и 89,43±0,56% для 2-й. Чувствительность системы TRISS равнялась 50,8%, специфичность — 97,1%, число правильно прогнозируемых исходов — 90,9%.
В качестве оперативного доступа использовались торакотомия (69,8%), ви-деоассистированная миниторакотомия (15,9%) и видеоторакоскопический доступ (12,6%). Доля других вмешательств была незначительной (1,7%). Объем кровопоте-ри составил 22—30% ОЦК, рассчитываемого по формуле Petz,а, что соответствует геморрагическому шоку II—III ст., который корригировали реинфузией аутокрови и гемотрансфузией в объеме 11,5—14,2% ОЦК. Статистически значимых отличий по этим признакам между группами выявлено не было.
При анализе неврологического статуса средний балл в 1-й группе составлял 13,8±0,4, во 2-й — 13,7±0,4. В 3-й группе неврологический дефицит имел место у 2,5% больных, в 4-й — у 1,59%. У больных 1 и 3-й групп при ЭКГ оказались менее выраженные явления ишемии миокарда, нарушения процессов проводимости в виде синоатриальных и атриовентрикулярных блокад, суправентрикулярной и желудочковой экстрасистолии в сравнении с таковыми во 2 и 4-й группах. У пациентов 1-й группы в 1-е сутки после перенесенного геморрагического шока отмечались достоверно более высокие показатели СВ, ФВ и УО, снижение ОПСС на фоне увеличения активности симпатического отдела автономной нервной
840
системы, индекса напряжения (ИН), индекса вегетативного равновесия (ИВР), вегетативного показателя ритма (ВПР), вычисляемых по данным кардиоинтерва-лографии (рис. 1).
Восстановление кровообращения с достоверно более высокими показателями СВ за счет роста УО в 1-й группе происходило через 2 недели после перенесенного геморрагического шока (рис. 2). Различия в показателях центральной гемодинамики у экстренных и плановых пациентов объясняются, по нашему мнению, нейрогуморальным влиянием гипоталамо-гипофизарной
системы и реакцией коры надпочечников. Так, у больных 4-й группы с длительной предоперационной подготовкой уровень АКТГ в крови через 2 недели после перенесенного оперативного вмешательства составлял 42,3±5,2 пг/мл, что значительно выше аналогичных показателей во 2-й группе — 15,4±2,3 пг/мл ф<0,05). В то же время постгеморра-гические изменения уровня кортизола у них выражены несколько меньше (306,8±14,2 пг/мл против 325,8± ±19,5 пг/мл — различия статистически недостоверны). Возможно, предварительная иммунизация способствует увеличению продукции АКТГ в процессе предоперационной подготовки (у больных 3-й группы уровень этого гормона в крови составлял 116,4±9,7 пг/мл). У пациентов 1-й группы такого эффекта не наблюдалось в связи с небольшим предоперационным периодом: уровень АКТГ — 17,9± ±1,4 пг/мл ф<0,05), и гемодинамические эффекты были обусловлены влиянием иммунизации на ВНС, микроциркулятор-ное русло, проводимость и возбудимость
Рис. 3. Исходный гемодинамический портрет пациентов 3 и 4-й клинических групп.
Рис. 4. Гемодинамический портрет пациентов 3 и 4-й клинических групп на 14-е сутки после перенесенного оперативного вмешательства.
миокарда. Исходно больные 3-й группы имели достоверно высокую активность симпатического отдела автономной нервной системы, что проявлялось в увеличении ИН (рис. 3). Через 2 недели после перенесенной операции у больных 3-й группы отмечались достоверно высокие значения ФВ и ФУ, ИН, восстановление СВ за счет роста УО (рис. 4). Корреляционный анализ по методу Спирмена показал сильную статистически значимую обратную зависимость между иммунизацией АС и летальностью. Летальность среди экстренных иммунизированных АС пациентов снизилась на 2,98% (с 10,96 до 7,98%), а среди плановых — на 2,26% (с 4,76 до 2,5%) в сравнении с неиммунизированными.
На основании проведенных исследований нами представлен механизм действия АС в постгеморрагическом периоде, сутью которого является ведущая роль содержания универсального Т-хел-перного эпитопа в молекуле АС. Вакцинация переключает Т-хелперный ответ с типа 1 на тип 2, активируя Т- клетки, подавляющие активность миелинреак-тивных Т-хелперов [12], что препятствует демиелинизации нервных волокон, имеющей ведущее значение в клинике пост-реанимационного периода с его нестабильной гемодинамикой, повторными нарушениями гематоэнцефалического барьера, эндотоксикозом и аутоиммунными поражениями органов и тканей [5, 6, 8]. Благодаря сохранению структуры нервных волокон стимулирующее влияние гипоталамо-гипофизарной системы, опосредованное симпатическим отделом ВНС, способствует адекватному восстановлению мозгового и периферического
кровообращения, уменьшает гипоксичес-кое повреждение органов и тканей, снижает летальность в постгеморрагическом периоде.
Таким образом, при исследовании влияния иммунизации АС на течение постгеморрагического периода у больных с травмами и заболеваниями грудной клетки, перенесших геморрагический шок, установлено улучшение восстановления показателей гемодинамики за счет высокого уровня активации симпатической нервной системы, стимулирующей сердечно-сосудистую систему, при непосредственном участии гипоталамо-гипофи-зарной системы организма, повышающих стрессовую устойчивость иммунизированного АС организма в сравнении с неим-мунизированными пациентами.
ЛИТЕРАТУРА
1. Абакумов М.М., Воскресенский О.В., Жестков К.Г. Торакоскопия в диагностике и лечении ранений легкого. // Хирургия. - 2007. - С.4—9.
2. Багдасарова Е.А., Ярочкин В.С., Чернооков А.И. и др. Инфузионная терапия при острой кровопотере. // Хирургия. — М., 2008. — № 8. — С.68—72.
3. Баевский Р.М., Иванов ГГ. Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и возможность клинического применения. — М., 2000. — 27 с.
4. Гланц С. Медико- биологическая статистика / Пер. с англ. — М.: Практика. — 1998. — 459 с.
5. Еникеев Д.А., Чижиков А.В., Александров М.А. Иммунизация анатоксинами и реанимация. — Уфа: Диалог, 2004. — 265 с.
6. Еникеев Д.А. Патофизиология экстремальных и терминальных состояний (учебное руководство). — Уфа: Диалог, 2005. — 500 с.
7. Завгоронаев С.В., Корниенко В.И., Русяева Т.В. и др. Видеоторакоскопия в лечении больной с сочетанной закрытой травмой груди, ушибом сердца и гемоперикардом. // Хирургия.— 2007. — № 2. — С. 55.
8. Золотокрылина Е.С. Постреанимационная бо-
лезнь // Анест. и реан. - 2000. - № 6. - С. 51-56.
9. Шлаин Б.И., Булеза И.М. Проведение операций на лёгких при массивных и сверхмассивных кровопоте-рях. // Укр. пульмон. журн. - 2005. - № 3. - С.44—47.
10. Boyd C.R., Tolson M.A., Copes W.S. Evaluating traume care: the TRISS method // J.Trauma. - 1987. -Vol.27. - Р. 370-377.
11. Champion H.R., Sacco W.J., Copes W.S. A revision of the Traume Score // J.Trauma. - 1989.- Vol.29. - Р.623.
12. Hernan M.A., Alonso A., Hem6ndez-Dmz S. Tetanus vaccination and risk of multiple scle-rosis. // Neurology. -2006. - Vol. 67. - P.212-215.
13. Petz L.D. Platelet Transfusions. In: Petz L.D., Swisher S.N., Kleinman S. ed. Clinical Practice of Transfusion Medicine, 3rd ed. - New York: Churchill- Livingstone, 1996. - P. 359-412.
Поступила 26.02.09.
УДК 618.19-00 6.6-089.8-07
THE MECHANISM OF ACTION OF A TETANUS ANATOXIN IN THE POSTHEMORRHAGIC PERIOD IN PATIENTS WITH THORACIC DISEASE
D.A. Enikeev, A.V. Chizhikov, R.M. Garipov
Summary
Established were the therapeutic effects of immunization with a tetanus anatoxin on the rehabilitation of the patients in the posthemorrhagic period, reflected in the improvements in hemodynamics due to stimulation of the sympathetic nervous system, participation of the hypothalamic-pituitary and immune systems which increase the stress resistance in comparison with non-immune patients. As a result, there was a decrease of postoperative lethality by 2.26% for the patients with planed hospitalization and by 2,98% for patients with emergency hospitalization.
Key words: tetanus anatoxin, immunization,
hemorrhagic shock.
КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ОТДАЛЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Гульнара Наилевна Хусаинова, Ильгиз Габдуллович Гатауллин, Олег Борисович Дружков,
Миляуша Расиховна Мухитова
Кафедра онкологии и хирургии (зав. — проф. Р.Ш. Хасанов) Казанской государственной медицинской академии последипломного образования, e-mail: ilgizg@list.ru
Реферат
Проанализированы сведения о 409 больных раком молочной железы в возрасте от 23 до 89 лет, получавших комбинированное и комплексное лечение. Выявлено, что низкие уровни лютеинизирующего гормона, эстрадиола и тестостерона коррелировали с опухолями, позитивными по статусу Иег-2/пеи, и с наличием эстро-геновых и прогестероновых рецепторов в опухоли.
Ключевые слова: рак молочной железы, гормоны, эстрогеновые и прогестероновые рецепторы, онкомаркер ИЕК-2/пеи.
Раком молочной железы (РМЖ) ежегодно в мире заболевают около миллиона женщин. Данная нозологическая форма является ведущей причиной смерти женщин в возрасте 35—54 лет, достигая 20%, а после 55 лет становится второй по значимости причиной смерти после группы сердечно-сосудистых заболеваний. Анализ динамики заболеваемости РМЖ женщин в Республике Татарстан показал её прогрессирующий рост с 41,78 случая в 1995 г. до 55,14 на 100 тысяч женского населения в 2004 г. [1]. Определение прогноза любого онкологического заболевания, в том числе рака молочной железы, предполагает идентификацию маркеров, которые в той или иной степени связаны 842
с биологическими особенностями опухоли и позволяют прогнозировать развитие «естественной истории», подбирать оптимальную лечебную тактику.
Целью нашего исследования являлась оценка отдаленных результатов лечения больных раком молочной железы на основе исследования гормонального статуса пациенток и тканевых биомаркеров опухоли.
Нами проанализированы сведения о 409 больных раком молочной железы стадий Т1-4 N0-3 М0-1 в возрасте от 23 до 89 лет. Пациентки получали комбинированное и комплексное лечение, основанное на результатах анализа клинических, лабораторных методов диагностики, иммуногистохимического исследования гормональных рецепторов и опухолевого тканевого маркера Нег-2/пеи. Использовались следующие методы до- и интра-операционных исследований первичных опухолей и регионарных лимфатических узлов: УЗИ первичных опухолей и регионарных лимфатических узлов на доопера-ционном этапе; цитологическое исследование пунктатов первичных опухолей и регионарных лимфатических узлов; ин-
